На сегодняшний день наследственные и врожденные заболевания почек являются одной из ведущих причин инвалидизации детей и взрослых [1–3]. Более чем у 70 % пациентов хроническая почечная недостаточность (ХПН) обусловлена именно этой группой заболеваний [4]. Актуальность диагностики и активного наблюдения за врожденными и наследственными заболеваниями в нефрологии обусловлена потенциальным развитием хронического заболевания почек (ХЗП) с формированием хронической почечной недостаточности [3, 5, 6].
По данным статистики, более 50 % детей и 15 % взрослых получают заместительную почечную терапию в связи с ХПН, развившейся на фоне наследственно детерминированных заболеваний почек [7, 8]. Последние встречаются гораздо чаще, чем обычно представляется. Это связано с недостаточной осведомленностью практических врачей с клиническими проявлениями наследственных заболеваний и немногочисленностью эпидемиологических исследований, посвященных данному вопросу, поздней диагностикой [4, 6].
В зависимости от структуры поражений наследственные и врожденные заболевания проявляются на органном уровне (как аномалии почек и органов мочевой системы), тканевом (как почечные дисплазии), клеточном (как тубулопатии), хромосомном (аномалии аутосом и половых хромосом) как наследственные заболевания в классическом понимании и на генном уровне как редкие синдромы [9–11].
В свою очередь, наследственные нефропатии — заболевания почек, развитие которых связано с мутациями одного или нескольких генов, передающихся по наследству [4, 12, 13].
Выделяют следующие группы генетических болезней почек:
1. Моногенно-наследуемые — поломка одного гена, проявление мутации не связано с влиянием факторов внешней среды. Выделяют 3 типа наследования нефропатий: аутосомно-доминантные (почечная глюкозурия, некоторые варианты синдрома Альпорта), аутосомно-рецессивные (цистинурия, болезнь де Тони — Дебре — Фанкони, синдром Барттера, первичная оксалурия), сцепленные с полом нефропатии (гипофосфатемический рахит, классические формы синдрома Альпорта, несахарный диабет).
2. Полигенно наследуемые нефропатии — поломка нескольких генов, проявляющаяся при неблагоприятном воздействии внешней среды. К ним относятся дисметаболические нефропатии, связанные с патологией триптофанового обмена, пуринов, обмена щавелевой кислоты и др. Последние развиваются при неправильном питании, длительном ограничении жидкости, поступающей в организм, повторных инфекционных заболеваниях, токсических, аллергических воздействиях.
3. Заболевания, при которых этиологическими факторами являются внешние воздействия (микробы, вирусы, токсины), но реализация их воздействия происходит у индивидуумов с генетической предрасположенностью к болезням почек. Так, развитие гломерулонефрита у члена семьи, в которой имеются другие родственники с иммунодефицитными состояниями, может быть расценено как развитие патологии при наличии генетической предрасположенности.
Генетические заболевания почек проявляются в раннем возрасте, нередко комбинируются с пороками других органов, а для некоторых вариантов патологии (дисплазия почек, тубулопатии, почечный амилоидоз) характерно формирование почечной недостаточности уже в детском возрасте [10, 14].
Особую группу заболеваний почек составляют нефро- и уропатии, развивающиеся при хромосомных болезнях, связанных с хромосомной или геномной мутацией [3, 6].
Акроренальный синдром — редко встречающийся дефект развития конечностей в сочетании с аномалией почек. Аномалии костей конечностей носят двусторонний характер, с расщеплением кистей или ступней (эктродактилии), в более редких случаях наблюдаются дефекты лучевой и локтевой, а также большеберцовой и малоберцовой костей. Аномалии почек чаще включают агенезию, поликистоз. Клиническая картина часто дополняется патологией полости рта и нижней челюсти, трахеи и бронхов. Распространенность составляет 1 случай на 1 000 000, тип наследования аутосомно-рецессивный [15, 16]. В литературе описано около 20 пациентов с подобным синдромом.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим собственное клиническое наблюдение.
Ребенок Б., 11 лет, мужского пола, поступил в многопрофильный стационар ОДКБ с жалобами на многократную рвоту, резкую вялость, заторможенность, снижение массы тела, сонливость, снижение диуреза. Указанные жалобы, со слов родителей, появились через 3 недели после погрешности в диете. За медицинской помощью не обращались, лечились на дому. Через неделю от начала заболевания появились пастозность нижних конечностей, отеки на лице, шее. В течение последующих двух недель нарастала вялость, отмечалось снижение аппетита, появились многократная рвота, головные боли. Ребенок госпитализирован в отделение многопрофильного детского стационара.
Анамнез жизни: мальчик от 4-й нормально протекавшей беременности, 4-х срочных родов в сроке гестации 39–40 недель. Родился с массой тела 3000 г, закричал сразу, на грудном вскармливании до 2 лет. Начал ходить с двухлетнего возраста, что было обусловлено аномалией строения нижних конечностей. На первом году жизни при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) было обнаружено уменьшение почек в размерах, однако в дальнейшем ребенок не наблюдался у нефролога, УЗИ не проводилось, на диспансерном учете не состоял в связи с желанием родителей. Семейный анамнез отягощен: первый ребенок умер на вторые сутки жизни, диагноз «множественные врожденные пороки развития (патология верхних и нижних конечностей, патология почек)». Два брата (16 и 19 лет) здоровы. Родители на диспансерном учете у специалистов не состоят. Аллергический анамнез у данного пациента отягощен, отмечается пищевая аллергия.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание сомнолентное, продуктивному контакту не доступен; бледность, иктеричность, сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Физическое развитие дисгармоничное, ниже среднего по массе. Выражены отеки на лице, животе, бедрах, нижних конечностях. Имеет место эктродактилия верхних и нижних конечностей. Грудная клетка обычной формы, обе ее половины одинаково задействованы в акте дыхания. Умеренный S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника. Частота дыхания — 28 в 1 мин, тип дыхания смешанный. При перкуссии легких выявлено укорочение легочного звука в базальных отделах. Аускультативно дыхание ослаблено, справа выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, определяется мягкий систолический шум в точке Боткина — Эрба. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление — 140/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Селезенка не увеличена. Реакция зрачков содружественная; чувствительность сохранена. Сухожильные глубокие рефлексы симметричные.
Данные лабораторного исследования
В клиническом анализе крови: Нb — 91 г/л, эр. — 3,5 × 1012/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 9,0 × 109/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 1 %, сегментоядерные нейтрофилы — 90 %, лимфоциты — 6 %, моноциты — 2 %, скорость оседания эритроцитов —
48 мм/ч.
В клиническом анализе мочи: количество — 50,0 мл, цвет — светло-желтый, прозрачность — слабомутная, рН — слабокислый, относительная плотность — 1,011, белок — 7,65 г/л, лейкоциты — 20–25 в п/з, эритроциты измененные — 4–6 в п/з, слизь — много, бактерии — нет.
При биохимическом исследовании крови: общий белок — 51 г/л, А/Г = 0,9, холестерин — 5,2 ммоль/л, фосфор — 1,8 ммоль/л, кальций — 1,8 ммоль/л, ферритин — 90 нг/мл (целевое значение при ХПН — более 100 нг/мл); уровень азотистых шлаков: креатинин — 0,947 ммоль/л (норма — 0,027–0,062 ммоль/л), мочевина — 91,0 ммоль/л (норма — 1,8–6,4 ммоль/л), скорость клубочковой фильтрации — 8 мл/мин.
Данные допплерографии почек представлены в табл. 1.
Заключение: уменьшение линейных размеров почек, почки неправильной формы с неровными контурами, корково-мозговая дифференциация отсутствует. Кровоток в почках не определяется.
Электрокардиография: синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 103 в 1 мин. Вольтаж умеренно снижен. Нарушения реполяризации по задней стенке левого желудочка.
Допплер-эхокардиография: диастолическая длина левого желудочка = 40,5 мм, систолическая длина левого желудочка = 42,4 мм, толщина задней стенки левого желудочка = 6,1 мм, толщина межжелудочковой перегородки = 7,0 мм, диастолическая длина правого желудочка = 19,2 мм. Митральная регургитация II ст. Снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса = 52 %). Выпот в перикарде до 4 мм.
Консультации специалистов:
— окулист — ангиопатия сетчатки;
— невропатолог — церебрастенический синдром;
— генетик — акроренальный синдром (гипоплазия почек, почечная недостаточность, эктодактилия).
На основании вышеизложенного был установлен клинический диагноз «акроренальный синдром. Эктродактилия верхних и нижних конечностей. Хроническое заболевание почек V ст. Почечная дисплазия (вторично сморщенные почки). Хроническая почечная недостаточность IV ст. (терминальная стадия). Вторичная артериальная гипертензия. Вторичная кардиомиопатия. Уремическая энцефалопатия. Уремический пульмонит, гидроторакс. Асцит».
С учетом тяжести состояния больного, анурии, артериальной гипертензии, высокого уровня азотистых шлаков проводилась заместительная почечная терапия (хронический гемодиализ), а также симптоматическая терапия. Спустя 10 месяцев от начала проведения заместительной почечной терапии ребенку выполнена родственная трансплантация почки от отца в Харьковском областном клиническом центре урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала. Послеоперационный период протекал благоприятно. Выписан домой через 1 месяц после оперативного лечения с нормальными показателями азотистого обмена. Наблюдается в условиях специализированного стационара, нефрологом-трансплантологом ведется строгий контроль выполнения пациентом протокола иммуносупрессивной терапии.
Особенность данного клинического наблюдения заключается в малосимптомном начале заболевания, отсутствии адекватного наблюдения, прогредиентном течении хронического заболевания почек, что обусловило позднюю диагностику ХПН IV ст. у ребенка с акроренальным синдромом. Последнее свидетельствует о недостаточной настороженности/осведомленности медицинских работников относительно критериев диагностики высокого риска развития ХЗП, ХПН и лечения данной патологии у детей с генетическими нефропатиями.
Вышесказанное обосновывает целесообразность усовершенствования критериев ранней диагностики и современных методов лечения ХПН у детей с наследственно детерминированной патологией почек. Дети с хорошо функционирующим трансплантатом имеют высокие шансы оптимальной физической и социальной реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Riabov SI, editor. Nefrologija. Rukovodstvo dlja vrachej [Nephrology. Guidelines for physicians]. Vol. 2, Pochechnaja nedostatochnost [Renal insufficiency]. Saint-Petersburg: SpecLit; 2013. 232 p. (In Russian).
2. Shilov EM, Smirnov AV, Kozlovskaya NL, editors. Nefrologija. Klinicheskie rekomendacii [Nephrology. Clinical guideleines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 816 p. (In Russian).
3. Levey AS, de Jong PE, Сoresh J, et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2010 Jul;80(1):17-28. PMID: 21150873. doi: 10.1038/ki.2010.483.
4. Harambat J, Van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol. 2012;27(3):363-73. PMID: 21713524. PMCID: PMC3264851. doi: 10.1007/s00467-011-1939-1.
5. U.S. Renal Data System (USRDS) 2010. Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, Md: National Institutes of Health, national Institute of Diabetes and Digestion Kidney Disease. 2010;1.
6. Daminova MA. Chronic renal diseases in children: etiology, classification and factors for progression. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2016;9(2):36-41. (In Russian). doi: 10.20969/VSKM.2016.9(2).36-41.
7. Whyte DA, Fine RN. Chronic Kidney Disease in Children. Pediatr Rev. 2008 Oct;29(10):335-41. doi: 10.1542/pir.29-10-335.
8. Blackeley S. Renal failure and replacement therapies (Competency-based critical care). Begachev AV, Stetsiuk EA, editors, translators. Moscow: Vidar; 2013. 160 p. (In Russian).
9. Hildebrandt F. Genetic kidney diseases. Lancet. 2010 Apr 10; 375(9722):1287–1295. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60236-X.
10. Vyalkova AA, Zorin IV, Gordienko LM, Meshcheryakova AI, Egorochkina MS, Savelyeva EV. Problems of diagnosis of chronic kidney disease in children. Prakticheskaja medicina. 2013;6(75):72-7. (In Russian).
11. Sheiman DA. Patofiziologija pochki [Kidney Pathophysiology]. Moscow: Binom; 2015. 206 p. (In Russian).
12. Deltas C, Pierides A, Voskarides K. The role of molecular genetics in diagnosing familial hematuria. Pediat Nephrol. 2012 Aug;27(8):1221-31. doi: 10.1007%2Fs00467-011-1935-5.
13. Detskaja nefrologija: Rukovodstvo dlja vrachej [Pediatric Nephrology: Guidelines for Physocians]. Ignatova MS, editor. 3rd ed. Moscow: MIA; 2011. 696 p. (In Russian).
14. Prakticheskoe rukovodstvo po detskim boleznjam [Practical guidelines for childhood diseases management]. Vol. 6, Nefrologija detskogo vozrasta [Pediatric Nephrology]. Mukhina YuG, Belmer SV, Osmanov IM, Dlin VV, Chugunova OL, editors. Moscow: Medpraktika-M; 2010. 736 p. (In Russian).
15. Miltényi M, Balogh L, Derte Z, et al. A new variant of the acrorenal syndrome associated with bilateral oligomeganefronic hypoplasia. European journal of Pediatrics. 1984 Apr;142(1):40-3. PMID: 6714259.
16. Miltényi M, Czeizel AE, Balogh L, Detre Z. Autosomal recessive acrorenal syndrome. Am J Med Genet. 1992 Jul;43(5):789-90. PMID: 1344975. doi: 10.1002/ajmg.1320430506.