Газета «Новости медицины и фармации» 9 (621) 2017
Вернуться к номеру
Сучасні проблеми фібриляції передсердь
Авторы: Денесюк В.І., д.м.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Денесюк О.В., к.м.н., доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Соталол (теж препарат ІІІ класу) призначають у дозі 80–100–320 мг/добу упродовж місяців і років, але він менш ефективний, ніж аміодарон.
ААП ІС класу пропафенон (пропанорм) у дозі 300–450 мг/добу за ефективністю поступається двом попереднім препаратам цього класу, які нерідко викликає проаритмічні ефекти, тому тривало його застосовувати не потрібно (оскільки він сприяє зростанню смертності). Проте при комбінації пропанорму з ІАПФ та БРА побічні реакції виникають рідше.
Алгоритм вибору антиаритмічного препарату залежно від патології серця, що є у пацієнта, для контролю синусового ритму подано на рис. 7.
/18-1.jpg)
Лікування кровотеч при застосуванні НПАК має свої особливості (рис. 8).
/18-2.jpg)
Терапевтичні заходи у випадку незначних або тяжких кровотеч у пацієнтів, які отримують терапію НПАК
Проведені багатоцентрові дослідження з профілактики ФП свідчать про те, що бета-адреноблокатори (БАБ) бісопролол, атенолол, карведилол, метопролол ретард можуть бути корисними для підтримання синусового ритму після кардіоверсії у деяких хворих із ФП. Однак є повідомлення, що бісопролол не покращує виживання хворих із ХСН або навіть може збільшувати смертність.
При відновленні синусового ритму важливо враховувати симптоматику, що характерна для цього стану та збереження постійної форми ФП (табл. 24).
/18-3.jpg)
При вирішенні питання про відновлення синусового ритму необхідно зважувати всі «за» і «проти», зважаючи на критерії, подані в табл. 23. В основному при невідновленні синового ритму в стаціонарі здійснюється контроль ЧШС за допомогою лікарських засобів.
Тактика лікування хворих на СН і постійну форму ФП залежно від тривалості комплексу QRS наведена на рис. 9.
/19-1.jpg)
Диференційоване лікування ФП залежно від структурних змін у міокарді подане на рис. 10.
/19-2.jpg)
Термін «нестабільна» вказує на декомпенсацію роботи серця у попередні 4 тижні. Знак запитання (?) вказує на те, що доказові дані щодо upstream-терапії для запобігання ремоделюванню передсердя все ще залишаються суперечли–вими.
Вибір лікарських засобів залежить від особливостей способу життя пацієнта та супутнього серцевого захворювання. Контроль ЧСС при ФП у хворих на СН і ХОЗЛ за допомогою препаратів поданий на рис. 11.
/19-3.jpg)
Останні досягнення профілактики ФП
1. Останні дані свідчать про те, що інгібітори АПФ і БРА ІІ є ефективними засобами щодо запобігання виникненню ФП у хворих на цукровий діабет із систолічною дисфункцією ЛШ (однак вони не завжди ефективні). Крім того, в комплексі з ААП ці препарати сприяють підтриманню синусового ритму у хворих із ФП після кардіоверсії. У хворих похилого віку з гіпертонічною хворобою та супутнім цукровим діабетом БРА ІІ та інгібітори АПФ більш ефективно перешкоджають виникненню ФП, ніж БАБ та АК (!). Поряд з цим блокатори рецепторів ангіотензину ІІ більше запобігають виникненню ФП, ніж ІАПФ, у хворих на гіпертонічну хворобу. У комплексі з ААП вони сприяють підтриманню синусового ритму у хворих із ФП після кардіоверсії, а також знижують імовірність негайних рецидивів під час електричної кардіоверсії.
2. Нами доведено, що при часто рецидивуючій формі ФП БРА ІІ (лозартан) у дозі 100 мг/добу та інгібітор АПФ лізиноприл у дозі 20 мг/добу підвищують ефективність проти рецидивної дії аміодарону (200 мг/добу при ФП протягом 6 міс. терапії). При цьому більшу ефективність має лозартан у монотерапії [11, 14, 15].
3. Отримані важливі дані з лікування аритмій серця у хворих на гіперхолестеринемію, застосування статинів супроводжується зниженням імовірності рецидиву ФП після кардіоверсії.
Отже, інгібітори АПФ, БРА ІІ та статини теж можуть знижувати ймовірність виникнення ФП або його рецидивування після кардіоверсії. Поряд із цим слід підкреслити, що при ФП АК верапаміл і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ посилюють профілактичну ефективність ААП ІА, ІС і ІІІ класів (зокрема, аміодарону, пропафенону та хінідину) [12, 13].
У хворих із ФП за допомогою підтримання синусового ритму при постійному прийомі ААП і повторних електричних кардіоверсіях не знижується підвищений ризик розвитку ішемічного інсульту та інших тромбоемболічних ускладнень. Декілька рандомізованих досліджень показали, що підхід, спрямований на підтримання синусового ритму, не призводить до зниження ймовірності тромбоемболічних ускладнень, але значно підвищує ризик небезпечних для життя аритмогенних побічних ефектів ААП. Однак профілактична антиаритмічна терапія після кардіоверсії у зв’язку з ФП більш виправдана у чоловіків і хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Отже, для останньої категорії хворих ААП — єдиний надійний засіб знизити ризик розвитку інсульту та інших тромбоемболічних ускладнень на фоні застосування антикоагулянту варфарину у хворих з хронічною (перманентною, постійною) ФП (табл. 25).
/20-11.jpg)
Резюме
Згідно з даними проведених багатоцентрових досліджень необхідно впроваджувати такі рекомендації доказової медицини для вторинної профілактики ФП:
1. Серед ААП перше місце в профілактиці ФП посідають препарати ІІІ класу — аміодарон у дозі 200–400 мг/добу (ефективність наближається до 80 %), дофетилід (70 %), азимілід (60 %), соталол у дозі 160–960 мг/добу запобігає виникненню рецидивів ФП у 50–55 % хворих.
2. Серед ААП І класу найбільш ефективно запобігає виникненню рецидивів ФП пропафенон у дозі 450–600 мг/добу (ефективність — 70 %), дещо йому поступається флекаїнід (ефективність у дозі 200–300 мг/добу досягає 60–65 %), ефективність хінідину та інших препаратів ІА класу становить близько 50 %.
3. При рецидивах ФП на фоні органічних захворювань серця краще застосовувати ААП ІІІ класу, а на фоні неорганічних захворювань серця — ААП І класу.
4. У хворих із рецидивами ФП на фоні клінічних проявів ХСН слід застосовувати ААП ІІІ класу (аміодарон) або їх комбінацію з БАБ. Дронедарон зменшує смертність, розвиток ІМ, інсультів, проте є повідомлення, що його необхідно обмежувати в тривалому застосуванні і він може сприяти розвитку електричної нестабільності міо–карда, особливо при ХСН ІІІ–ІV класів.
5. При вивченні впливу на розвиток смертності двох методів лікування ФП встановлено, що нормалізація ритму серця у таких пацієнтів з подальшим застосуванням антиаритмічної терапії не має суттєвих переваг перед переведенням персистуючої в постійну форму ФП із подальшим застосуванням препаратів, що регулюють ЧСС, і антикоагулянтів.
Висновки
— У хворих із персистуючою формою ФП віком понад 65 років і тих, хто має високий ризик смерті або хоч один фактор ризику розвитку інсульту, стратегія контролю синусового ритму не має переваг перед стратегією контролю ЧСС за умови постійної антикоагулянтної терапії (однак наш власний багаторічний досвід і останні публікації свідчать, що тактика контролю ритму при лікуванні ФП має переваги перед контролем ЧСС).
— У хворих із ФП віком понад 65 років, які мають фактори ризику розвитку ішемічного інсульту, незважаючи на відновлений і підтримуваний на фоні постійної антиаритмічної терапії синусовий ритм, необхідно проводити постійну анти–коагулянтну терапію варфарином із цільовим значенням МНВ 2,0–3,0.
Отже, складається враження, що у хворих із персистуючою формою ФП жодна із двох стратегій лікування не має вірогідних переваг. Проте з’являються публікації і наш досвід свідчить, що краще нормалізувати ритм серця у таких пацієнтів, у яких поліпшується якість життя і зменшується прогресування СН. Майбутні дослідження через деякий час дадуть змогу остаточно вирішити це питання.
У своїй практичній діяльності ми частіше використовуємо при ФП нормалізацію ритму серця з подальшим застосуванням антиаритмічної та антиагрегантної (у деяких випадках антикоагулянтної) терапії, що більше покращує якість життя пацієнтів, ніж друга методика контролю ЧСС.
6. У хворих із постійною формою ФП дигоксин зменшує ЧСС тільки у спокої, а БАБ — як у спокої, так і при фізичному навантаженні. Для нормалізації ЧСС у таких пацієнтів зазвичай застосовується дигоксин у поєднанні з БАБ.
7. Препарати І ряду при ФП використовують у хворих:
— без органічних уражень міокарда (ідіопатична ФП) — ААП С і ІА класів, які застосовують нетривало;
— на ІХС із вираженими структурними змінами і дисфункцією ЛШ — ААП ІІІ класу аміодарон;
— на гіпертонічну хворобу з ГЛШ, — аміодарон, дронедарон; без ГЛШ — пропафенон, етацизин, дизопірамід (упродовж нетривалого періоду);
— із ХСН — ААП ІІІ класу.
Такий диференційований підхід до вторинної профілактики ФП зменшує первинні кінцеві точки та покращує якість життя.
Згідно з даними доказової медицини, при ФП тривалістю понад 7 діб рекомендують 5 ААП: дофетилід, аміодарон, ібутилід, флекаїнід, пропафенон, серед них тільки 4 ААП є в Україні: аміодарон, дронедарон, пропафенон і хінідин. Пер–оральний прийом аміодарону при персистуючій формі ФП, застосований у дослідженні GEFACA, показав, що препарат відновлював синусовий ритм у 48 % пацієнтів. Пропафенон відновлював ритм серця при персистуючій ФП у 40,6 %, але він більш часто, ніж аміодарон, викликав проаритмогенний ефект.
8. Для профілактики виникнення нападів ФП доцільно застосовувати БРА ІІ або інгібітори АПФ, особливо в комбінації з аміодароном, для яких характерна непряма антиаритмічна та посилююча дія внаслідок покращення нейрогуморальних факторів. Це новий напрямок запобігання виникненню рецидивів ФП, який тепер активно розробляється та впроваджується в практичну кардіологію.
Вторинна (спеціалізована) медична допомога (ЄТК, 2015; ААУ, 2016)
Перелік і обсяг медичних послуг при ФП
Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:
1. АСК, що показана всім хворим протягом невизначеного тривалого часу за відсутності показань до прямих антикоагулянтів.
2. Непрямі антикоагулянти під конт–ролем МНВ за таких умов:
— Вік ≥ 60 років, при наявності ЦД, ІХС (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5).
— Вік ≥ 75 років, жіноча стать (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5).
— Хронічна СН та/або ФВ ≤ 35 % (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5).
— Тиреотоксикоз (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5).
— АГ (МНВ 2,0–3,0; цільова величина 2,5).
— Ревматичний мітральний стеноз (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3).
— Протеговані клапани серця (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3).
— Тромбоемболії в анамнезі (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3).
— Тромбоутворення в порожнинах серця за даними трансторакальної зміни ЕхоКГ і черезстравохідної ЕхоКГ (МНВ 2,5–3,5; цільова величина 3).
Профілактична антикоагулянтна терапія: антагоніст вітаміну K (АВK) (варфарин) показаний хворим із персистуючою формою ФП (тривалістю понад 48 годин), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсія, протягом трьох тижнів і до чотирьох — після кардіоверсії. При наявності факторів високого ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих із постійною формою ФП показана профілактична антикоагулянтна терапія АВK. У хворих із підвищеним ризиком кровотечі, але за відсутності протипоказань для проведення антикоагулянтної терапії (з цільовими показниками МНВ 2,0–3,0), цільове значення МНВ повинно відповідати інтервалу 1,6–2,5.
Оцінку МНВ необхідно проводити щотижня з початку пероральної анти–коагулянтної терапії та щомісяця після досягнення необхідного рівня МНВ (!).
Однією з багатьох проблем, з якою доводиться зустрічатися при антикоагулянтній терапії за допомогою АВK, є високі міжіндивідуальні та внутрішньо–індивідуальні варіації рівнів МНВ. Поряд з цим при застосуванні АВK спостерігаються суттєві взаємодії цих препаратів з іншими лікарськими засобами, харчовими продуктами та алкоголем. За даними контрольованих клінічних досліджень, пацієнти можуть утримуватися в межах цільового діапазону МНВ 2,0–3,0 в середньому протягом 60–65 % усього часу лікування, але чимало досліджень у реальних клінічних умовах показують, що ця цифра може становити < 50 %.
Протромбіновий індекс
З метою оцінки стану системи згортання крові при застосуванні АВK показник МНВ є надійнішим, ніж протромбіновий індекс, тому що не залежить від якості реагенту. На жаль, документація, що додається до тромбопластинів, які використовуються сьогодні в більшості українських лабораторій, не містить інформації щодо чутливості реагенту. Тому протромбіновий індекс залишається єдиним показником, за яким може здійснюватися контроль антикоагулянтної терапії. Його традиційно розраховують за формулою: ПТІ = (контрольний протромбіновий час/протромбіновий час пацієнта) × 100 %.
При ФП оптимальний протромбіновий індекс становить 50–60 %, що приблизно відповідає МНВ 2,0–3,0.
1. Обов’язковий 3-тижневий період застосування пероральних антикоагулянтів перед процедурою кардіоверсії може бути скорочений, якщо при ТЕ ЕхоКГ не виявлені тромби в ЛП або вушку ЛП. ТЕ ЕхоКГ може не лише виявити тромби у вушку ЛП. Стратегія кардіоверсії під контролем ТЕ ЕхоКГ рекомендована як альтернатива кардіоверсії з попередньою 3-тижневою антикоагулянтною терапією, якщо є досвідчений персонал і належне устаткування, а також при необхідності раннього проведення кардіоверсії за умови, якщо попередня терапія пероральними антикоагулянтами (ПАК) не може бути використана через відмову пацієнта приймати таке лікування або через високий ризик геморагічних ускладнень, чи при наявності високого ризику утворення тромбу в ЛП/вушку ЛП.
2. Якщо при ТЕ ЕхоКГ тромб у ЛП не виявляється, перед процедурою кардіо–версії необхідно розпочати введення НФГ або НМГ і продовжувати введення цього препарату до того часу, поки ПАК не дозволить досягнути цільового рівня МНВ. Як альтернатива при проведенні кардіоверсії, можливе використання НПАК (ривароксабан, дабігатран та ін.).
Якщо при ТЕ ЕхоКГ виявляється тромб у ЛП або у вушку ЛП, показаний принаймні 3-тижевий прийом АВK (МНВ 2,0–3,0) або НПАК, після чого виконується повторна ТЕ ЕхоКГ. Якщо при цьому підтверджується зникнення тромбу, можна виконати кардіоверсію, після якої пожиттєво призначається ПАК. У тому випадку, коли тромб все ще залишається, стратегія контролю серцевого ритму може бути змінена на стратегію контролю ЧСС, особливо якщо симптоми ФП контролюються, оскільки у таких пацієнтів відзначається високий ризик тромбоемболічних ускладнень у випадку проведення кардіоверсії. Про високий ризик тромбоемболій свідчить наявність феномену спонтанного контрастування 3 ± – 4+ за даними ТЕ ЕхоКГ.
3. Для контролю частоти шлуночкових скорочень при ФП застосовують:
— у хворих без допоміжних шляхів проведення (ДШП) — в/в БАБ та АК (верапаміл, дилтіазем);
— при СН — в/в БАБ + дигоксин; аміо–дарон + дигоксин;
— у хворих із ДШП — пропафенон, аміодарон;
— у хворих із ХОЗЛ — дилтіазем, верапаміл, препарати наперстянки, селективні БАБ.
4. ААП показані для відновлення синусового ритму: пропафенон, аміодарон.
5. ААП показані для збереження синусового ритму:
— при ідіопатичній ФП (у хворих без структурних захворювань серця) — –профілактика ремоделювання, ІАПФ/БРА/статини, БАБ; за показаннями дронедарон, пропафенон, етацизин, соталол; при неефективності цих препаратів — аміодарон;
— при ФП у хворих на АГ при відсутності гіпертрофії ЛШ — пропафенон, етацизин, соталол; при відсутності ефекту — аміодарон. За наявності значної гіпер–трофії ЛШ — аміодарон;
— при ФП на фоні ІХС — соталол, аміодарон;
— при хронічній СН — аміодарон.
6. Препарати, що застосовуються при постійній формі ФП для контролю ЧШС:
— дигоксин — у пацієнтів із СН та дисфункцією ЛШ, а також пацієнтам, які ведуть малорухомий (неактивний) спосіб життя (в комбінації з БАБ);
— БАБ — при ІХС, АГ, СН (в комбінації з дигоксином);
— антагоністи кальцію — при АГ, ІХС, ХОЗЛ;
— соталол, аміодарон — при неефективності препаратів або при наявності ДШП.
7. Електрична кардіоверсія:
1) Планова електрична кардіоверсія показана:
— при неефективності медикаментозної терапії;
— непереносимості ААП або при ризику, пов’язаному з їх призначенням;
— прогресуванні серцевої недостатності, погіршенні кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, що пов’язане з тахіаритмією;
— наявності даних про те, що лише кардіоверсія була раніше ефективна для відновлення синусового ритму при ФП.
2) Невідкладна електрична кардіоверсія показана:
— при пароксизмі ФП, з високою ЧШС, на фоні ГІМ, нестабільної стенокардії;
— при пароксизмі ФП, який супроводжується симптоматичною гіпотензією, гострою або прогресуючою ХСН;
— тяжкому пароксизмі ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню.
8. Черезстравохідна ЕКС при ТП з метою його купірування (за умови насичення ААП).
9. В амбулаторних умовах уведення прокаїнаміду для відновлення синусового ритму протипоказане (!), оскільки може значно понизитись АТ.
Перелік додаткових медичних послуг
1. Хворим, які не переносять АСК, замість неї показані тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати (клопідогрель).
2. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі при наявності супутніх порушень АВ-провідності та СССВ.
3. Катетерне лікування:
— при неефективності медикаментозної терапії, що проводиться в адекватних дозах;
— аритмогенній дії ААП;
— нападах ФП і ТП з погіршенням гемодинаміки;
— поєднанні ФП із синдромом передчасного збудження шлуночків;
— ізольованому ТП.
Пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, АГ, уражень щитоподібної залози та ЦД.
Завдання стаціонарного етапу:
1. Лікування ускладнень, пов’язаних з тахіаритмією (зменшення ознак серцевої недостатності та ішемії міокарда, якщо такі мали місце).
2. Вирішення питання про доцільність відновлення синусового ритму для кожного пацієнта індивідуально.
3. Підбір адекватної (можливо комбінованої) ААТ для утримання синусового ритму.
4. Підготовка хворого до планової електричної кардіоверсії.
Тривалий контроль частоти серцевих скорочень
Нерегулярний ритм і висока частота скорочень шлуночків при ФП можуть викликати різні симптоми, такі як відчуття посиленого серцебиття, задишка, підвищена втомлюваність та запаморочення. Адекватний контроль ЧШС може зменшити цю симптоматику та покращити гемодинаміку, забезпечуючи достатньо часу для наповнення шлуночків та запобігаючи розвитку тахікардіо–міопатії.
Інтенсивність контролю частоти серцевих скорочень
Рівень контролю ЧСС, який є оптимальним щодо захворюваності, смертності, якості життя та симптоматики, невідомий. У попередніх керівництвах рекомендувався жорсткий контроль ЧСС, який має на меті забезпечити ЧСС на рівні 60–80 уд/хв у стані спокою та 90–115 уд/хв під час помірного фізичного навантаження, що ґрунтувалося на типі терапії, що застосовувалася у дослідженні AFFIRM.
Фармакологічний контроль частоти серцевих скорочень
Лікарські засоби, які використовуються для фармакологічного контролю ЧСС
Головними факторами, які визначають частоту скорочень шлуночків при ФП, є характер проведення імпульсу, рефрактерність АВ-вузла та тонус симпатичної і парасимпатичної нервової систем. Часто використовуються такі ААП: БАБ, АК (верапаміл, дилтіазем), серцевий глікозид дигоксин та аміодарон.
Аміодарон може бути корисним для деяких пацієнтів, у яких ЧСС рефрактерна до інших лікарських засобів. У пацієнтів із СН може мати переваги застосування комбінації БАБ і препарату наперстянки.
До лікарських засобів, які дозволяють контролювати ЧСС, належать:
1. β-адреноблокатори можуть бути особливо корисними на фоні високого адренергічного тонусу або при АГ, СН, симптоматичній ішемії міокарда, що розвивається при ФП.
2. Антагоністи кальцію (верапаміл і дилтіазем) ефективні для контролю ЧСС при ФП як у гострий період, так і для тривалої терапії ФП. Цих лікарських засобів слід уникати у пацієнтів з систолічною СН, оскільки вони чинять негативний інотропний ефект.
3. Дигоксин ефективний для контро–лю ЧСС у стані спокою, але не під час фізичного навантаження. У комбінації з β-адреноблокатором він може бути ефективним у пацієнтів як із СН, так і без неї. Дигоксин може викликати (небезпечні для життя) побічні ефекти і тому повинен призначатися з обережністю.
4. Аміодарон є ефективним лікарським засобом для контролю ЧСС. Внутрішньовенне застосування аміодарону є ефективним та добре переноситься пацієнтами з порушеннями гемодинаміки. Аміодарон також може призначатися для тривалого лікування ФП, коли звичайні підходи виявляються неефективними, але він може викликати тяжкі екстракардіальні побічні ефекти. Для профілактики застосовують ІАПФ, БРА, препарати магнію [6, 12, 13, 15].
Інші ААП І класу не ефективні для контролю ЧСС. Соталол не повинен використовуватися для контролю ЧСС як монотерапія, хоча його додаткові ефекти блокади β-адренорецепторів щодо конт–ролю ЧСС можуть бути корисними, якщо він використовується в першу чергу для контролю ритму (!).
Як здійснювати контроль частоти серцевих скорочень
Результати, отримані у дослідженні RACE II, та раніше зроблені спостереження за даними нерандомізованих досліджень свідчать про те, що спочатку слід використовувати гнучкий контроль ЧСС, спрямований на утримання ЧСС на рівні < 110 уд/хв у стані спокою. Дози лікарських засобів, які використовуються для контролю ЧСС, можуть збільшуватися, і ці препарати можуть комбінуватися один з одним, поки цей цільовий рівень не буде досягнутий. Якщо при цьому пацієнт продовжує скаржитися на надмірну ЧСС або нерегулярний серцевий ритм, необхідно орієнтуватися на більш жорсткі цільові рівні ЧСС. ЧШС має зменшуватися, поки не зникнуть симптоми або поки симптоми не стануть такими, що легко переносяться, або поки не стане зрозумілим, що симптоми обумовлені супутнім захворюванням, а не ЧСС чи серцевим ритмом. Якщо застосовується стратегія жорсткого контролю ЧСС (цільова ЧСС < 80 за 1 хв у стані спокою та < 110 за 1 хв при помірному фізичному навантаженні), слід виконати 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ для оцінки наявності пауз, епізодів асистолії та брадикардії. Якщо симптоми пов’язані з фізичним навантаженням, необхідно виконати дослідження з навантажувальними пробами. Вибір лікарських засобів для контролю ЧСС залежить від віку пацієнта, наявності серцевого захворювання та цілей лікування. У пацієнтів, які залишаються симптомними при застосуванні стратегії жорсткого контролю ЧСС, може стати доцільність застосування терапії, орієнтованої на контроль серцевого ритму.
Вибір проаритмічних препаратів
Необхідно відмовитися від більш ефективного, але не менш безпечного лікування. ФП, яка розвивається у пацієнтів без серцево-судинного захворювання або з невираженим ураженням серця, може лікуватися за допомогою майже будь-якого ААП, схваленого для терапії ФП. Більшість пацієнтів з ФП будуть спочатку отримувати БАБ для контролю ЧСС. Аміодарон є резервним препаратом для тих пацієнтів, у яких лікування іншими ААП виявилося неуспішним або які мають виражене органічне ураження серця.
Пацієнти з фібриляцією передсердь та мінімальною або відсутньою патологією серця (ізольована фібриляція передсердь). Призначення БАБ є логічною першою спробою профілактики рецидивів ФП, коли аритмія чітко пов’язана із психічним або фізичним перенапруженням (адренергічна ФП). Оскільки БАБ не дуже ефективні у багатьох інших пацієнтів з ізольованою ФП, то призначаються флекаїнід, пропафенон, соталол або дронедарон.
Пацієнти із захворюванням серця. Серцево-судинне захворювання традиційно включає в себе різноманітні патофізіологічні субстрати: гіпертрофію, ішемію та застійну СН. При кожному з цих уражень рекомендується уникати певних лікарських засобів. У дослідженнях за участю пацієнтів із ФП або іншими аритміями було показано значну токсичність флекаїніду та пропафенону, що була визначена як наслідок проаритмічного та/або негативного інотропного ефекту цих препаратів. Відомо, що соталол подовжує інтервал QT і сприяє виникненню torsades de pointes у вразливих пацієнтів, до яких, імовірно, належать особи з вираженою гіпертрофією ЛШ і СН. Дослідження за участю пацієнтів, які перенесли ІМ, показали, що соталол може відносно безпечно застосовуватися у пацієнтів з коронарним атеросклерозом. Для більшості пацієнтів із значущими органічними захворюваннями серця, особливо із СН і гіпертрофією ЛШ, в Україні доступний лише аміодарон. Починають з’являтися повідомлення про те, що аміодарон може не бути безпечним для довготривалого застосування у пацієнтів із СН ІІІ ФК за NYHA.
Електричну кардіоверсію, якщо ФП триває понад 48 годин, можна проводити у таких випадках:
1. За умови відсутності тромбів за даними черезстравохідної ЕхоКГ.
2. У разі екстреної кардіоверсії (нестабільна гемодинаміка).
3. Болюсно вводиться гепарин у дозі 5–10 тис. ОД з подальшим збільшенням дози, необхідній для подовження АЧТЧ у 1,5–2 рази від контрольних значень (у нормі 25–42 с).
4. Після відновлення ритму на 3–4-й тиж. призначають варфарин (МНВ 2,0–3,0) або НПАК.
Третинна (високоспеціалізована)|медична допомога (ЄТК, 2015; ААУ, 2016)
Перебіг ФП асоціюється з виникненням таких небезпечних ускладнень, як розвиток тромбоемболій, дестабілізація гемодинаміки, зниження систолічної функції серця і, як наслідок, підвищення рівня летальності хворих.
Головною метою терапії персистуючої форми ФП є відновлення та утримання синусового ритму (СР). Припинення ФП призводить до відновлення АВ-синхронізації і фізіологічного конт–ролю за ритмом, до нормальних співвідношень між провідністю та рефрактерністю (зникнення дисперсії електрофізіологічних показників), поліпшення гемодинаміки, запобігання розвитку дилатації ЛП і дисфункції ЛШ, усунення загрози тромбоемболічних ускладнень, підвищення толерантності до фізичних навантажень і поліпшення якості життя хворих.
Відновлення СР можливе за допомогою електричної або фармакологічної кардіоверсії, а також їх поєднання. Всі ААП, що використовуються для фармакологічної кардіоверсії, є потенційно небезпечними і можуть викликати різні серйозні кардіальні та некардіальні побічні ефекти. Фармакологічна кардіоверсія буває ефективна лише у 40–70 % хворих. Крім того, відновлення СР відбувається протягом тривалого часу. Електрична кардіоверсія є найбільш ефективним і керованим методом відновлення СР, ефективність методу становить понад 90 % хворих із ФП.
Показання до відновлення синусового ритму
1. Усі пацієнти з першим епізодом, у яких не відбувається спонтанне відновлення СР протягом 48 год.
2. Пацієнти, у яких ФП, імовірно, викликана гострою патологією (наприклад, пневмонією, гіпертиреозом, вживанням алкоголю або інших токсичних продуктів, електролітними порушеннями).
3. Пацієнти, у яких після відновлення СР існує вибір способу підтримки СР.
Успіх кардіоверсії сумнівний, якщо є такі маркери зменшення ймовірності досягнення та/або підтримання СР: ЛП збільшене в діаметрі понад 50 мм; швидкість вигнання з вушка ЛП менше 20 мм/с, тривалість хронічної ФП понад 12 міс., наявність тяжкої лівошлуночкової недостатності; вади серця; хвороби легенів; похилий вік; документована дисфункція синусового вузла.
Показання до електричної кардіоверсії
1. Непереносимість ААП.
2. Відсутність ефекту медикаментозної антиаритмічної терапії.
3. Прогресуюча внаслідок тахіаритмії СН, симптоми погіршення кровопостачання серця, головного мозку, порушення периферичного кровообігу.
4. Вказівка в анамнезі на позитивний ефект ЕІТ при лікуванні тахіаритмії.
Протипоказання до процедури
1. Можливий тромб у ЛП:
— тривалість ФП > 48 год без застосування антикоагулянтів;
— відсутні дані черезстравохідної ЕхоКГ;
2. Електролітний дисбаланс.
3. Глікозидна інтоксикація.
4. Протипоказання до анестезії з боку дихальної системи.
5. Маніфестний гіпертиреоз.
6. Алкогольна інтоксикація.
7. Гостра інфекція.
8. Декомпенсація застійної СН.
9. Документований СССВ без ШВР.
10. Безперервно рецидивуюча ФП.
Підготовка до процедури
Антикоагулянтна терапія
Проведення кардіоверсії може ускладнюватися системними емболіями (так звані нормалізаційні емболії), що можуть виникати як у момент нанесення розряду, так і протягом декількох тижнів після кардіоверсії. З метою зменшення ризику розвитку тромбоемболій хворим перед плановою кардіоверсією призначається антикоагулянтна терапія.
Черезстравохідна ехокардіографія
При підготовці хворих до кардіоверсії виявлення тромбів, феномену спонтанного контрастування в порожнині серця за допомогою ЧС ЕхоКГ дозволяє оцінити ризик хворого та уникнути тривалої антикоагулянтної терапії, допускаючи замість цього використання антикоагулянтів безпосередньо перед кардіоверсією і продовження терапії протягом 4 тиж. –після неї до відновлення механічної функції передсердь. ЧС ЕхоКГ дозволяє також визначити швидкість вигнання крові з вушка ЛП, що є незалежним маркером утримання синусового ритму.
Проведення операцій на коронарних артеріях у хворих на ІХС і ФП
1. Спеціальних клінічних досліджень за участю таких пацієнтів не проводилося (!).
2. При черезшкірних втручаннях на коронарних артеріях зазвичай доводиться переривати антикоагулянтну терапію або знижувати її інтенсивність.
3. Відміна варфарину за 1 тиж. до операції.
4. Після операції на коронарних артеріях призначається клопідогрель, що забезпечує прохідність коронарних артерій.
5. Приєднання АСК до варфарину підвищує ризик кровотеч більшою мірою, ніж користь (!).
6. Але якщо зберігається ФП, лікування варфарином слід відновити якомога швидше.
7. Використовується клопідогрель у дозі 75 мг/добу + варфарин (МНВ 2,0–3,0) терміном 9–12 міс.
8. У подальшому може бути продовжена монотерапія варфарином.
При планових ЧКВ застосування стентів із покриттям має обмежуватися деякими клінічними ситуаціями та/або анатомічними особливостями, наприклад, ураження досить великих фрагментів артерій, дрібних судин, наявність ЦД та ін., коли від застосування таких стентів очікуються суттєві переваги порівняно із звичайними металевими стентами без покриття; при цьому потрійна антитромботична терапія (АВK або НПАК + АСК + клопідогрель) повинна призначатися протягом 4 тиж.
Після ЧКВ з використанням стентів без покриття пацієнти з ФП та стабільним коронароатеросклерозом повинні отримувати тривалу терапію (протягом 12 міс.): ПАК + клопідогрель 75 мг/добу або, як альтернатива, АСК ≤ 100 мг/добу, гастропротективні засоби — інгібітори протонної помпи, залежно від ризиків геморагічних і тромботичних ускладнень у кожного окремого пацієнта. Потрійна антитромботична терапія (ПАК + АСК + клопідогрель) повинна призначатися протягом принаймні 1 міс. після імплантації стента без покриття, але значно довше після імплантації стента з покриттям (≥ 3 міс. для стентів із покриттям засобами групи «-олімус» (сіролімус, еверолімус, такролімус) та протягом 6 міс. для стентів з покриттям паклітакселом), після чого призначається комбінація ПАК + клопідогрель 75 мг/добу або, як альтернатива, АСК ≤ 100 мг/добу, плюс можна продовжувати застосування гастро–протективної терапії.
Якщо у пацієнтів з ФП, які отримують антикоагулянту терапію, спостерігається помірний або високий ризик тромбоемболічних ускладнень, при виконанні ЧКВ можна віддати перевагу стратегії безперервної антикоагулянтної терапії, і навіть на фоні терапевтичної антикоагуляції (МНВ 2–3) як втручання першого вибору слід використовувати ЧКВ з радіальним доступом.
ЧШС вважається контрольованою, коли варіює між 60 і 80 уд. за 1 хв у стані спокою і 90–110 уд. за 1 хв — при помірному фізичному навантаженні.
Якщо у пацієнта відновився синусовий ритм, або він госпіталізований у стаціонар з таким, то при виборі ААП рекомендується діяти згідно з такими алгоритмами, оскільки пацієнти з ФП і відновленим синусовим ритмом можуть бути віднесені до тієї чи іншої групи.
Алгоритм вибору стратегії профілактичної антиаритмічної терапії при фібриляції передсердь
Група І. Пацієнти з першим або вперше виявленим пароксизмом ФП.
А. У пацієнта відбулося спонтанне відновлення синусового ритму.
Б. Пароксизм ФП купіруваний за допомогою фармакологічної або електричної кардіоверсії.
Коментар: імовірність рецидиву ФП невідома, тривала антиаритмічна терапія нє виправданаю.
— Таким пацієнтам на 1 міс. призначається ААП з метою утримання синусового ритму.
— На 1 міс. призначається антитромботичний препарат, за умови відсутності факторів ризику тромбоемболій, про які буде зазначено нижче. Якщо ризик тромбоемболічних ускладнень високий або середній, то застосування непрямих антикоагулянтів довічне.
Група ІІ. Пацієнти з рецидивуючими пароксизмами ФП (без попередньої антиаритмічної терапії).
А. Пацієнти з безсимптомними пароксизмами ФП (за результатами ХМ ЕКГ).
Коментар: роль антиаритмічної терапії в профілактиці рецидивів пароксизмів ФП/ТП вірогідно не визначена, але рекомендується постійний прийом антитромботичної терапії.
Б. Пацієнти з епізодами ФП, що супроводжуються клінічною симптоматикою, але рідше 1 разу на 3 міс.
Коментар: купірування нападу ФП або контроль ЧШС.
С. Пацієнти з нападами ФП і клінічною симптоматикою, але частіше 1 разу на 3 міс.
Коментар: виправдане тривале призначення антиаритмічної терапії для профілактики пароксизмів у ФП, застосовуються антикоагулянти або розглядається хірургічне лікування.
Група ІІІ. Пацієнти з рецидивуючими пароксизмами ФП і неефективною антиаритмічною терапією.
А. Пацієнти з безсимптомними пароксизмами ФП.
Коментар: спроба підбору більш ефективних ААП (клінічні дослідження проводяться), застосовуються антикоагулянти, можливе хірургічне лікування.
Б. Пацієнти з пароксизмами та клінічною симптоматикою під час ФП, але рідше 1 разу на 3 міс.
Коментар: спроба підбору ААП, антитромботична терапія, доцільне хірургічне лікування.
С. Пацієнти з пароксизмами ФП частіше 1 разу на 3 міс., що супроводжується клінічною симптоматикою.
Коментар: необхідне хірургічне лікування, антитромботична терапія. При неможливості хірургічного лікування — контроль ЧШС.
Клінічна ефективність ААП в утриманні синусового ритму
Метааналіз 35 рандомізованих досліджень з використанням восьми ААП показав, що найбільшу ефективність для профілактики пароксизмів ФП мають аміодарон, соталол і пропафенон. При тривалому призначенні зазначених лікарських засобів слід пам’ятати про побічні ефекти (особливо при терапії аміодароном) і разом з регулярним ЕКГ-моніторингом контролювати стан органів-мішеней препарату.
Необхідні дії
При виборі препарату необхідно враховувати основне захворювання, що стало причиною ФП, а також його перебіг і ускладнення, пов’язані з ним (інтервал QT до призначення ААП, порушення внутрішньошлуночкової провідності, ФК ХСН та ін.).
1. Якщо ФП виникла у хворих без патології серця або з його мінімальними структурними змінами (наприклад, пролапс мітрального клапана, вегетативно-дизоваріальна кардіоміопатія та ін.), то профілактичну ААТ слід починати з ААП ІС класу пропафенону.
2. Якщо ААП не запобігає рецидивам ФП або його використання супроводжується побічними ефектами, потрібно переходити до призначення аміодарону або комбінованої ААТ, або обговорювати питання щодо хірургічного лікування тахіаритмії.
3. Лікування ФП і ТП у хворих з ІХС та застійної СН, як правило, обмежується використанням аміодарону.
4. АГ, що призводить до ГЛШ, збільшує ризик розвитку поліморфної ШТ типу «пірует». У зв’язку з цим для запобігання рецидивам ФП віддається перевага ААП ІС класу, наприклад пропафенону, що істотно не впливає на тривалість реполяризації та інтервал QT.
5. Алгоритм фармакотерапії при ФП і АГ такий: 1) якщо ГЛШ > 1,4 см, то використовується аміодарон; 2) якщо ГЛШ немає або вона менше 1,4 см, то лікування слід розпочинати з пропафенону, а при його неефективності використовувати аміодарон або соталол (!).
Досягнення аритмології у комбінованому застосуванні антиаритмічних препаратів при фібриляції передсердь
За останні 30 років відбулись величезні зміни у розробці й удосконаленні методів лікування та профілактики ФП. Умовно можна виділити такі нові напрямки лікування та профілактики ФП:
1) вивчення порівняльної ефективності нових і старих ААП;
2) вибір тактики лікування застосування, контролю ритму та частоти серцевих скорочень;
3) застосування засобів, які посилюють ефективність і безпеку ААП;
4) удосконалення старих і розробка нових хірургічних методів лікування ФП (відображено в підрозділах вторинної та третинної медичної допомоги).
Власні результати дослідження у цих напрямках ми навели нижче.
Застосування ААП ІС класу при лікуванні ФП
За даними РКД RHYTM AF, у реальній клінічній практиці співвідношення фармакологічної та електричної кардіоверсії в кардіологічній практиці становить відповідно 69 і 31 %. Отже, фармакологічна кардіоверсія до цих пір займає визначальне місце у відновленні синусового ритму при ФП, хоч відомо, що електрична кардіоверсія більш ефективна, безпечна і менш матеріально витратна.
Незважаючи на великий арсенал сучасних методів лікування ФП, вибір ААП викликає труднощі через недостатню ефективність і побічні реакції лікарських засобів. Серед багатьох сучасних ААП особливе місце посідає пропафенон.
Пропафенон — один із найбільш ефективних і безпечних препаратів, що використовується для лікування надшлуночкових і шлуночкових порушень ритму серця [28, 33]. Антиаритмічні властивості пропафенону обумовлені не тільки блокадою швидких натрієвих каналів, але і повільних кальцієвих каналів і β-адренорецепторів, що дозволяє широко застосовувати його при різних порушеннях ритму серця.
Пропафенон зазвичай застосовується для лікування та профілактики виникнення ФП. Доведено, що персистуюча форма ФП зустрічається у понад 40 % випадків. Застосування пропафенону у таких хворих призводить до частого відновлення синусового ритму, сприйнятливого впливу на функціональний стан міокарда, покращення прогнозу захворювання та якості життя [32].
При гострому епізоді ФП пропафенон уводять внутрішньовенно болюсно в дозі 2 мг/кг маси тіла і досягають нормалізації ритму серця в 43–88 %, а при продовженні введення препарату внутрішньовенно — до 93 %.
Застосування пропафенону в таблетках дозволяє купірувати напад ФП не тільки в стаціонарі, але й в амбулаторних умовах. Пропафенон є препаратом вибору для купірування ФП у хворих зі збереженою скоротливою функцією ЛШ, коли ФВ перевищує 40 % (клас рекомендацій І, рівень доказовості А).
Фармакодинаміка пропафенону дозволяє застосовувати препарат у таблетках як навантажувальну дозу 450–600 мг одноразово, що призводить до купірування нападу ФП, за різними даними, в 56–83 % випадків. Для купірування нападу ФП застосовували флекаїнід, пропафенон та аміодарон. Протягом перших 6 год синусовий ритм відновився в 72 % — у групі з флекаїнідом, у 55 % — в групі з пропафеноном і тільки в 30 % пацієнтів, які отримували аміодарон. Після прийому 600 мг пропафенону синусовий ритм при ФП в перші 4 год відновився у 41 % хворих, що було вірогідно вище, ніж при застосуванні аміодарону.
Сприятливим фактором при тривалому застосуванні пропафенону є його безпечність і низька органотропність порівняно з іншими антиаритміками. Період напіввиведення пропафенону становить у середньому 10 год, препарат не акумулюється в тканинах на відміну від аміодарону і добре переноситься хворими. Поряд з цим пропафенон у дозі 450 мг є ефективним і безпечним у профілактиці виникнення нападів ФП і збереженні синусового ритму.
У дослідженні «Прометей», проведеному в Росії, було доведено, що доза пропафенону 600 мг/добу при ФП безпечна і ритм серця відновився в 80 % випадків. Тяжких побічних реакцій і ШТ типу «пірует» не зареєстровано, в 4,9 % хворих визначалось зниження АТ до 110/70 мм рт.ст. У дослідженні «Простор» встановлено, що через 6 міс. лікування пропафеноном синусовий ритм утримувався в 67,4 % хворих, через 12 міс. — в 54,2 % (після призначення аміодарону — відповідно в 2,7 та 52,9 %). У хворих на АГ, ІХС, ХСН зі збереженою систолічною функцією ЛШ не погіршувались показники внутрішньосерцевої гемодинаміки [25].
На підставі проведених досліджень в ННЦ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України було встановлено, що пропафенон per os у навантажувальній дозі 600 мг (запропонована схема: 300 мг → 1 год (150 мг) → 1 год (150 мг)) є ефективним (86 %) і безпечним методом відновлення синусового ритму у хворих із ФП. Використання методу «таблетка в кишені» вперше необхідно використовувати в стаціонарних умовах. Використання способу швидкого насичення препаратом і відновлення синусового ритму в амбулаторних умовах дозволяє проводити лікування не в стаціонарних, а в амбулаторних умовах, що значно покращує якість життя пацієнтів і зменшує матеріальні засоби на медичне обслуговування [32]. У другому дослідженні, проведеному в стаціонарних умовах, було встановлено, що ФП у хворих із пароксизмальною ФП тривалістю до 48 год з мінімальною структурною патологією серця або без неї (91 % пацієнтів) ААП ІС класу пропафенон вводили внутрішньовенно. Синусовий ритм відновився у 67 % хворих при болюсному введенні препарату або протягом 60 хв після початку його застосування. Максимальне відновлення синусового ритму відбулось при болюсному та інфузійному введенні пропафенону. Чим раніше розпочате введення препарату, тим вищий був фармакологічний ефект кардіоверсії. Мінімізувати проаритмічний ефект пропафенону можна у пацієнтів з мінімальними структурними змінами в міокарді або без них [33].
Слід підкреслити, що з ААП ІС при ФП застосовують флекаїнід і пропафенон, у той час як алапінін та етацизин ще не мають достатнього наукового обґрунтування і доказової бази. Тим більше, що під органічними захворюваннями серця є різні поняття, а саме: ураження міокарда без структурних змін у міокарді, та ураження міокарда зі структурними змінами в міокарді. Це дві різниці, на які необхідно зважати в науковій та практичній роботі. У хворих на ССЗ без структурних змін у міокарді ААП ІС класу застосовувати можна (!). У деяких випадках ААП ІС класу бувають більш ефективними, ніж препарати ІІІ класу.
Доцільно відзначити, що ААП І класу протипоказані у таких випадках:
— будь-які гострі форми ІХС;
— перенесений ІМ у перші 6–12 міс.; ААП ІС класу протипоказані, однак досліджень про те, чи можна їх призначати через 2–3 роки після перенесеного ІМ, ще мало;
— стенокардія високого ФК, особливо при доказаному коронарному атеросклерозі;
— ХСН ІІ–ІV ФК або ІІ–ІІІ стадії, або ФВ ЛШ менше 35 %;
— виражена ГЛШ, коли ТЗС ЛШ і ТМШП становить понад 14 мм, або гіпер–трофія ПШ;
— виражена дилатація ЛШ, кардіоміо–патія;
— злоякісні ШЕ за класифікацією J. Bigger;
— синдром Бругада (за винятком хінідину).
Проведені наукові дослідження свідчать, що профілактична антиаритмічна ефективність пропафенону при пароксизмальній і персистуючій формі ФП через 12 міс. терапії становить 61,4 %, що не поступається аміодарону. Поряд з цим відзначається, що базисна терапія АГ, ІХС, ХСН у поєднанні з пропафеноном покращує діастолічне наповнення ЛШ і це підтверджується змінами характеру трансмітрального діастолічного потоку. Пропафенон більш безпечний, ніж аміодарон, у хворих на АГ, ІХС і ХСН зі збереженою ФВ ЛШ, коли частота небажаних явищ була відповідно 1,5 проти 45,6 % [25].
Згідно з європейськими і вітчизняними рекомендаціями (2006, 2010, 2012, 2015), пропафенон належить до препаратів першого ряду для проведення фармакологічної кардіоверсії при персистуючій формі ФП (клас рекомендацій І, рівень доказовості А) у пацієнтів із мінімальними структурними змінами в міокарді або без них.
Застосування ААП ІІІ класу дронедарону
Відомо, що ААП ІІІ класу аміодарон синтезований як антиангінальний засіб у 1962 році, проте його унікальні електрофізіологічні властивості були відкриті в 1970 р., однак ААП ІІІ класу стали застосовувати тільки через 10 років.
Дронедарон — це аміодарон без йоду, що не накопичується в організмі. Він блокує калієві, швидкі натрієві, повільні кальцієві канали та має α- та β-блокуючу властивість. Препарат збільшує рефрактерний період передсердь і шлуночків. У низці експериментальних досліджень під впливом дронедарону відзначено підвищення порогу ФШ [24, 39, 43, 57, 62]. У РКД EURIDIS дронедарон був ефективним у пацієнтів з органічними ураженнями міокарда, при АГ, СН. Препарат не подовжував інтервал QT, що пояснює низький ризик проаритмічного ефекту, який понижує ЧСС на 12–15 уд/хв. РКД ANDROMEDA було призупинено, оскільки препарат вірогідно збільшував смертність внаслідок зниження канальцевої абсорбції креатиніну, що призводить до збільшення кількості його в плазмі, відміни лікарями ІАПФ та БРА, що могло спричинити прогресування СН. У РКД PALAS [38, 56] при застосуванні дронедарону при ФП було зареєстровано збільшення смертності вдвічі від ССЗ, у тому числі від ІМ та інсультів. Поряд з цим у дослідженні відмічались потенційна токсичність дронедарону щодо печінки та легень [23, 38].
На підставі вивчення впливу дронедарону при ФП на розвиток побічних ефектів доведено, що застосування дронедарону порівняно з плацебо у хворих із ФП призводило до статистично значимого зниження комбінованого показника — частоти госпіталізацій ускладнень ССЗ і загальної смертності [41].
При аналізі РКД PALAS можна зробити висновок, що дронедарон за структурою близький до аміодарону, але відрізняється від нього [3]:
— низьким ризиком розвитку тиреоїдних, пульмональних і нейропсихічних ефектів;
— суттєвим менш тривалим періодом напіввиведення;
— значною меншою взаємодією з варфарином.
Згідно з рекомендаціями ЕSС (2010), застосування дофетиліду при ФП не рекомендується [37]. Запропонований ААП дронедарон протипоказаний пацієнтам з ІІІ–ІV ФК ХСН і не рекомендований для пацієнтів ІІ ФК і недавньою декомпенсацією. Безумовно, виникає чимало питань при застосуванні дронедарону, який при тяжкій ХСН і шлуночкових аритміях підвищує смертність порівняно з групою плацебо. Після призначення дронедарону з метою профілактики ФП у менш тяжких хворих на ХСН І–ІІ ФК призвело до вірогідного зниження кардіальної смертності [24]. Однак американські експерти у більшості випадків віддають перевагу дофетиліду або дронедарону; аміодарон застосовується як перший ААП у пацієнтів з ФП і ХСН у зв’язку з тим, що він більш ефективний у профілактиці повторних нападів ФП. Однак перевагою дофетиліду та аміодарону є те, що вони рідше викликають ШТ типу «пірует» [25].
Застосування серцевого глікозиду дигоксину при ФП
Протягом багатьох років проводиться дискусія про призначення серцевого глікозиду дигоксину при СН, а також у хворих із ФП. Результати найбільш великого дослідження DIG study свідчать, що дигоксин не впливав на смертність, але призводив до зниження частоти розвитку ускладнень, однак тільки у тих випадках, коли відбувається контроль концентрації дигоскину в крові. Результати великих обсервативних досліджень дали можливість прогнозувати ризик смерті при застосуванні дигоксину у хворих із ФП на фоні ССЗ.
У хворих із ФП, включеним у РКД AFFIRM, застосування дигоксину порівняно з групою пацієнтів без дигоксину призводило до збільшення загальної смертності від ускладнень ССЗ і смертності від аритмій.
Отримані дані підкреслюють можливість переоцінки ролі дигоксину у сучасному лікуванні хворих із ФП як при СН, так і без неї [45]. Отримані результати дослідження слід перевірити, оскільки є чітка рекомендація, що при ФП дигоксин застосовують у комбінованій терапії таких пацієнтів.
Клінічна ефективність лікування ФП з використанням методу контролю ритму серця та контролю частоти серцевих скорочень
Сучасна стратегія лікування хворих із ФП полягає в контролі ритму та ЧСС.
За Кокранівською базою даних, що включали 45 РКД і в яких браали участь 12 599 хворих із ФП, що профілактично приймали ААП І та ІІІ класів, ефективність становила від 30 до 80 %.
У дослідженні AFFIRM проводився контроль ритму при ФП за допомогою аміодарону та соталолу. При цьому виникала ШТ типу «пірует» у 0,8 % хворих проти 0,2 % в групі контролю.
У дослідженні CAST I та CAST II визначалось суттєве збільшення загальної та кардіальної смертності при застосуванні ААП І класу. Отримані результати дослідження продемонстрували, що перша стратегія шляхом профілактичного застосування ААП І та ІІІ класу небезпечна, оскільки збільшуються кардіальна смертність і розвиток ШТ типу «пірует».
Однак застосування ААП ІС класу пропафенону значно зменшує смертність при ФП у хворих без структурних змін у міокарді, про що було сказано раніше.
При ФП після профілактичного застосування дронедарону в РКД ATHENA рідше виникають смертність та інсульти. У пацієнтів з ФП, у яких визначались фактори ризику можливої про аритмії, не рекомендується продовжувати призначати той ААП, що викликав проаритмію. Також не рекомендується проведення ААТ тим хворим, у яких захворювання має прогресивний перебіг або виникає дисфункція АВ-вузла (рівень доказово–сті С) [35].
Впродовж 18 міс. після кардіоверсії синусовий ритм зберігався у 55,6 % пацієнтів із персистуючою формою ФП. Незалежне значення для прогнозування утримання синусового ритму мали: вік пацієнтів, тривалість хвороби, рівні САТ, ЧСС, а також низка показників структурно-функціонального стану ЛШ, ЛП та його вушка, отриманих за допомогою трансмітрального і черезстравохідного ЕхоКГ-досліджень. Предикторами збереження синусового ритму впродовж 18 міс. були: діаметр ЛП < 45,0 мм, індекс об’єму ЛП < 50,0 мл/м2, кінцевий діастолічний об’єм ЛШ < 145,0 мл, середня швидкість викиду крові з бета-ліпопротеїдами ≥ 30,0 см/с, відсутність феномену спонтанного контрастування. Отримана модель характеризується високою чутливістю, специфічністю та діагностичною цінністю у прогнозуванні утримання синусового ритму [17].
Останнім часом все більше з’являється публікацій про те, що збереження синусового ритму при ФП, тобто контроль ритму, має переваги над контролем ЧСС. Ці переваги полягають у тому, що при контролі ритму хворі рідше надходять до стаціонарного лікування, у них повільніше розвивається чи прогресує ХСН, покращується якість життя. Матеріали у цьому напрямку накопичуються. Мине певний час, і тактика лікування персистуючої форми ФП буде вдосконалена, доповнена, диференційована та переглянута.
Закінчення.
Початок у № 7, 2017
Початок у № 7, 2017
Список литературы
1. Апарина О.П., Чихирева А.Н., Стукалова О.В. и др. Мерцательная аритмия как следствие и причина структурных изменений предсердей // Кардиология. — 2014. — № 11. — С. 57-64.
2. Аракелян М.С., Потешкина Н.Г., Могутова П.А. Корригируемые и некорригируемые факторы риска в прогнозировании рецидивирования фибрилляции предсердей у больных с артериальной гипертензией // Рос. кардиол. журнал. — 2012. — № 6(98). — С. 34-38.
3. Багрий А.Э., Ковыршина Е.Е., Самойлова О.В. и др. Дронедарон у больных с фибрилляцией предсердий после исследования PALAS // Укр. кардіол. журнал. — 2012. — № 4. — С. 41-46.
4. Баталов Р.Е., Роговская Ю.В., Рябов В.В. и др. Идио–патическая форма фибрилляции предсердей и клинические результаты радиочастотной абляции // Рос. кардиол. журнал. — 2014. — № 12(116). — С. 7-12.
5. Болезни сердца и сосудов по Браунвальду: Руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби и др.; пер. с англ. — М.: Логосфера, 2012. — Т. 2. — 1095 с.
6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Сирриуса; пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
7. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Шевелек А.Н. Эктопическая активность миокарда как фактор риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердей // Укр. кардіол. журнал. — 2010. — № 1. — С. 60-64.
8. Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгардт И.А. Влияние электромеханического ремоделирования сердца на развитие фибрилляции предсердей у больных ИБС и артериальной гипертензией // Рос. кардиол. журнал. — 2011. — № 4(90). — С. 13.
9. Денесюк В.І., Денесюк О.В. Доказова внутрішня медицина. — Вінниця: ДП ДФК, 2011. — 928 с.
10. Денесюк В.И., Липницкий Т.Н., Коцута Г.И. и др. Клиническая эффективность кордарона в сочетании с другими антиаритмическими препаратами при рефрактерной к терапии форме мерцания предсердей и побочные действия применяемых лекарств // Кардиология. — 1992. — № 6. — С. 39-41.
11. Денесюк В.И., Липницкий Т.Н., Коцута Г.И. и др. Клиническая эффективность комбинированной терапии рефрактерной к лечению формы мерцания предсердей верапамилом и блокаторами быстрых натриевых каналов // Кардиология. — 1991. — № 11. — С. 62-64.
12. Денесюк В.И., Липницкий Т.Н., Коцута Г.И. и др. Лечение мерцания предсердей бета-адреноблокаторами в сочетании с блокаторами быстрых натриевых каналов // Тер. арх. — 1991. — № 11. — С. 119-122.
13. Денесюк В.І., Іванов В.П., Ковальчук О.В. Характер гемодинамічного та антиремоделюючого ефектів лозартану та лізиноприлу // Ліки України. — 2008. — № 2. — С. 65-68.
14. Денесюк В.І., Ковальчук О.В. Динаміка показників холтерівського моніторування ЕКГ у пацієнтів з ІХС, ускладненою частими рецидивами фібриляції передсердь, на фоні різних варіантів терапії протягом 6 міс. // Кровообіг та гемостаз. — 2008. — № 2. — С. 64-67.
15. Дзяк Г.В., Ханюков А.А. Применение комбинированного препарата глюконовой кислоты в сочетании с амиодароном для восстановления синусового ритма при пароксизме фибрилляции предсердий // Укр. кардіол. журнал. — 2013. — № 6. — С. 78-82.
16. Жарінов О.Й., Левчук Н.П., Ікоркін М.Р. та ін. Клінічні ехокардіографічні предиктори рецидиву персистуючої фібриляції передсердь після кардіоверсії при шести–місячному спостереженні // Серце і судини. — 2013. — № 4. — С. 47-54.
17. Жарінов О.Й., Левчук Н.П., Ікоркін М.Р., Сичов О.С. Прогнозування тривалого утримання синусового ритму після кардіоверсії у пацієнтів з неклапанною персистентною фібриляцією передсердь // Львівський клінічний вісник. — 2014. — № 4(8). — С. 8-12.
18. Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Механизмы развития тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией // Кардиология. — 2013. — № 3. — С. 72-80.
19. Класифікація, стандарти діагностики та лікування порушень ритму і провідності серця. ААУ. — К., 2016. — 135 с.
20. Коркушко О.В., Бодрецкая Л.А., Лишневская В.Ю. Предикторы развития постоянной формы фибрилляции предсердий у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журнал. — 2012. — № 2. — С. 60-68.
21. Кулик В.Л. Продолжительность корригированного интервала QT во время эпизодов синусового ритма и пароксизмов у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий // Укр. кардіол. журнал. — 2010. — № 6. — С. 87-92.
22. Лобко О.О., Могильницький Є.В., Лизогуб С.В. та ін. Результати ретроспективного спостереження за хворими з персистуючою формою фібриляції передсердь: оцінка серцево-судинних подій // Укр. кардіол. журнал. — 2012. — № 5. — С. 78-82.
23. Майков Е.Б. Новые антиаритмические препараты ІІІ класса в лечении фибрилляции предсердий // Кардиология. — 2012. — № 11. — С. 56-65.
24. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца / Под ред. Сулимова В.А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 99-193.
25. Миллер О.Н. Эффективность и влияние антиаритмической терапии на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий // Рос. кардиол. журнал. — 2011. — № 4(90). — С. 53-61.
26. Павлик Н.С., Черняга-Ройко У.П., Павлик О.С. та ін. Клінічна характеристика госпіталізованих пацієнтів із безсимптомною фібриляцією і тріпотінням передсердь за даними одноцентрового дослідження // Укр. кардіол. журнал. — 2015. — № 6. — С. 72-76.
27. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Пропафенон в лечении нарушений ритма сердца // Кардиология. — 2012. — № 5. — С. 70-73.
28. Соловьян А.Н. Частота и длительность пароксизмов фибрилляции предсердий: взаимосвязь струк–турных и электрофизиологических характеристик сердца // Укр. кардіол. журнал. — 2012. — № 3. — С. 55-62.
29. Соловьян А.Н., Савицкий С.Ю. Комплексная оценка электрической нестабильности предсердий у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий при сопутствующих заболеваниях сердца // Укр. кардіол. журнал. — 2013. — № 5. — С. 62-69.
30. Сычев О.С., Бородай А.А. Эхокардиографические предикторы дисфункции ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения // Укр. кардіол. журнал. — 2013. — № 6. — С. 53-58.
31. Сычев О.С., Романова Е.Н. Результаты клинического исследования эффективности и безопасности пропафенона для восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий // Аритмологія. — 2014. — № 3(11). — С. 1-8.
32. Сычев О.С., Романова Е.Н., Срибная О.В. Возможности фармакологической кардиоверсии у пациентов с пароксизмом фибрилляции предсердий // Аритмология. — 2015. — № 2(14). — С. 1-8.
33. Шаваров А.А., Юсупов А.А., Киякбаев Г.К. и др. Структурно-функциональное ремоделирование левого предсердия и индекс риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий // Кардиология. — 2015. — № 11. — С. 37-44.
34. Шогенов З.С., Гайдукова Н.И., Потешкина Н.Г. Фибрилляция предсердий: принципы лечения на основе доказательной медицины // Рос. кардиол. журнал. — 2011. — № 5(91). — С. 6-16.
35. Arriagada G., Berruezo A., Mont L. et al. Predictors of arrhythmia recurrence in patients with lone atrial fibrillation // Europace. — 2008. — Vol. 10. — P. 9-14.
36. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Europace. — 2010. — Vol. 12. — P. 1360-1420.
37. Сonnoly S.J., Camm J., Halperin J.L. et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation // N. Eng. J. Med. — 2011. — Vol. 365. — P. 2268-2276.
38. Davy J., Herold M., Hoglund C. et al. For the ERATO Study Investigators. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanent atrial fibrillation: the efficacy and safety of dronedarone for the control of ventricular rate during atrial fibrillation (ERATO) study // Am. Heart J. — 2008. — Vol. 156. — P. 527-529.
39. Fuster V., Ryde’n L.E., Cannom D.S. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the managment of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. — 2011. — Vol. 123. — P. е269-е367.
40. Hohnloser S.H., Crijns H.J., van Eickels M. et al. Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 668-678.
41. Kim D.H., Kim G.C., Kim S.H. et al. The relationship between the left atrial volume and the maximum P-wave and P-wave dispersion in pations with congestive heart failure // Yonsei Med. J. — 2007. — Vol. 48. — P. 810-817.
42. Kober L., Torp-Pederson C., Mc Murray H.J.V. et al., for the Dronedarone Study Group. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2678-2687.
43. Whitbeck M.G., Charnigo R.J., Khairy P. et al. Increased mortality among patients taking digoxin — analysis from the AFFIRM study // Eur. Heart J. — 2012 Nov. — Vol. 27. [Epub ahead of print].