Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 10 (622) 2017

Качественная клиническая практика стартовой интенсивной терапии при боевой и цивильной политравме (обзор литературы)

Авторы: Йовенко И.А.(1), Кобеляцкий Ю.Ю.(2), Царев А.В.(1, 2), Кузьмова Е.А.(1), Дубовская Л.Л.(1), Мынка В.Ю.(1), Селезнева У.В.(1)
(1) — КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Разделы: Справочник специалиста

Одним из ключевых вопросов интенсивной терапии (ИТ) у пациентов с травмами является стратегия внутривенной жидкостной реанимации, когда ошибки чреваты грозными осложнениями, в том числе неконтролируемой коагулопатией и кровопотерей или перегрузкой жидкостью. Принятие решений должно быть основано на современных клинических рекомендациях с учетом доступных в конкретной ситуации ресурсов [1].
Наиболее обсуждаемыми остаются вопросы выбора стартовой инфузионной терапии и предпочтения использования кристаллоидов/коллоидов/консервированной крови (эритроцитов)/теплой свежей цельной крови и факторов свертывания крови [2].
На этот выбор влияет доступность или ограничение ресурсов на этапах эвакуации и транспортировки пациента с учетом необходимости обеспечить адекватную перфузию органов и доставку кислорода, восстановить физиологические параметры (нормотермия, гемокоагуляция) при травмах различного генеза (например, проникающая или тупая травма) у различных пациентов (дети, взрослые, старики). Выбор жидкости для инфузии облегчает наличие адекватных методов мониторинга целевых показателей ИТ.

Ключевые слова

Согласно протоколу Advanced Trauma Life Support (ATLS), у пациентов с проникающими травмами, в частности торакоабдоминальной области, лучшие результаты связывают с ограничительной (гипотензивной) жидкостной реанимацией, допуская систолическое артериальное давление (АДсист.) в пределах 60–70 мм рт.ст., до обеспечения хирургического гемостаза. После того как кровотечение надежно контролируемо и доступны для использования продукты крови, АДсист. может быть выше — 80–90 мм рт.ст. [3]. Ограничительная стратегия инфузии уменьшает риск внутрибрюшного кровотечения, поддерживая при этом адекватную перфузию органов и сокращая риск внутрибрюшной гипертензии и других осложнений.

История гипотензивной реанимации началась во время Первой мировой вой–ны, в 1918 году, с сообщения, опубликованного W. Cannon, о том, что «инъекция жидкости, которая повышает кровяное давление, таит в себе опасность. Если давление повысить до того, как хирург обеспечил остановку кровотечения, крово–потеря может увеличиться» [4].

Исключением из вышеуказанных принципов является политравма (тупая или проникающая) с превалированием черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Для того чтобы сохранить адекватное церебральное перфузионное давление и предотвратить вторичное повреждение мозга, рекомендуют поддержание АДсист. 100 мм рт.ст. и более для пациентов 50–69 лет или 110 мм рт.ст. и более — для пациентов 15–49 лет или старше 70 лет с целью снижения летальности и улучшения исхода (уровень доказательности III).

Анализ данных 100 489 пациентов (c 2002 по 2012 г.) показал, что объем инфузии уменьшился с 1790 до 1039 мл; увеличилось количество пациентов, которые получали катехоламины (до 13 %); потребность в массивной гемотрансфузии (≥ 10 доз) уменьшилась в два раза. Уменьшение объема инфузии привело к сокращению проявлений гемодилюции, увеличению уровня гемоглобина (Hb), меньшему дефициту факторов свертывания и улучшению гемокоагуляции [6].

Продолжаются дискуссии относительно того, какую группу жидкостей (растворы синтетических коллоидов или кристаллоидов) лучше всего использовать в фазе реанимации у пациентов с травмой. Использование сбалансированных солевых растворов в предпочтении к 0,9% раствору хлорида натрия (NaCl) поддерживается отсутствием вреда в проведенных больших клинических исследованиях. Однако нет убедительных доказательств улучшения клинических результатов при использовании сбалансированных солевых растворов по сравнению с 0,9% раствором NaCl [7].

Не показано использование альбумина (и, возможно, гидроксиэтилкрахмалов — ГЭК) у пациентов с ЧМТ и острым повреждением почек. Проблематично использование ГЭК у пациентов с тупой травмой в связи с увеличением потребности в гемотрансфузии и проявлений коагулопатии. Возможна положительная роль небольших объемов ГЭК в ранней реанимации при проникающих ранениях, особенно при задержке транспортировки в профильный стационар. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ГЭК в условиях стационара во время начальной реанимации, интраоперационно или в отделении интенсивной терапии (ОИТ), особенно в связи с установленным плохим профилем безопасности у критических больных [8].

В исследовании CRISTAL не было обнаружено различий в отношении смертности у различных пациентов с гиповолемией при использовании коллоидных растворов по сравнению с растворами кристаллоидов. Тем не менее в группе кристаллоидов обнаружено уменьшение риска повреждения почек и улучшение исхода в течение 90-дневного наблюдения [9].

Потребность в объеме инфузии меньше у синтетических коллоидов по сравнению с кристаллоидными растворами для достижения одинаковых гемодинамических целей. Соотношение требуемого объема коллоида к кристаллоиду варьирует от 1 : 1,1 до 1 : 1,6 [10]. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения кристаллоидов и коллоидов в начальной фазе реанимации у пациентов с травмой.

Еще одной проблемой является наличие хлорида в инфузионных жидкостях и его потенциальный вклад в развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза и повреждения почек [11]. Проведенный метаанализ показал статистически значимую связь между высоким уровнем хлорида и острым повреждением почек, необходимостью в переливании крови и длительностью механической вентиляции. Смертность в этой популяции больных не отличалась. Широко используемым в качестве реанимационной жидкости и предпочтительным выбором для пациентов с ЧМТ, гипонатриемией и метаболическим алкалозом остается 0,9% раствор NaCl.

Сбалансированные солевые растворы (растворы с физиологическим значением рН и изотонической концентрацией электролитов), будучи более физиологичными, используются чаще, в том числе в качестве среды, несущей коллоид [12]. Сбалансированные растворы по солевому составу идентичны человеческой плазме, имеют более низкое содержание натрия и хлорида, чем 0,9% раствор хлорида натрия, и добавление в качестве буферного раствора ацетата или лактата. Эти жидкости (например, лактат Рингера, раствор Харт–мана) имеют минимальное влияние на рН, но гипотоничны, что может усугубить отек, особенно отек мозга при ЧМТ [13]. Нет крупных рандомизированных контролируемых испытаний, демонстрирующих снижение смертности при сравнении 0,9% раствора NaCl и сбалансированных электролитных растворов. В настоящее время физиологический раствор NaCl считают предпочтительным у пациентов с ЧМТ, а сбалансированные солевые растворы предпочтительны у пациентов с ацидозом.

В Кокрановском обзоре не удалось показать какие-либо преимущества в отношении смертности и исходов при использовании гипертонического раствора для реанимации при травме по сравнению с изотоническим. Тем не менее до сих пор продолжают исследования у животных, демонстрирующие преимущества, не обнаруженные в исследованиях у людей [14]. Гипертонический солевой раствор может играть определенную роль при использовании у пациентов с ЧМТ как «мост» к нейрохирургическому вмешательству [15].

В условиях ограниченных материальных ресурсов рекомендуют использование более дешевых кристаллоидных растворов из-за отсутствия данных, показывающих улучшение исхода при использовании более дорогих синтетических коллоидов. Выбор различных кристаллоидов также часто недоступен, что делает доступное в конкретной ситуации решение единственным выбором.

У здоровых пациентов объемный эффект кол–лоидов выше, чем кристаллоидов. Однако у больных в критическом состоянии для инфузионной терапии требуется одинаковое количество кристаллоидов и коллоидов, что предполагает более низкую эффективность коллоидов, когда увеличивается проницаемость капилляров и нарушен эндотелиальный гликокаликс. В крупных клинических исследованиях у больных в критическом состоянии подтвердили повышенный риск развития почечного повреждения при использовании синтетических коллоидов. Экспериментальные исследования показали, что альбумин поддерживает эффективность увеличения объема плазмы, даже если проницаемость капилляров нарушается, и что экстравазация альбумина в интерстиции ниже, чем у препаратов ГЭК [16]. Не удается обнаружить никакой пользы, а в некоторых случаях наблюдаются худшие результаты при использовании альбумина в реанимации пациентов с травмой [17].

В то же время в фазе деэскалации инфузионной терапии рассматривают использование альбумина в контексте PAL-терапии, которая представляет собой использование сочетания малообъемной протективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высоким уровнем положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) — Р; инфузии гиперонкотического альбумина 20% — А; удаления жидкости при помощи диуретиков (лазикс) — L и позволяет повысить оксигенацию, уменьшить капиллярную утечку жидкости и интерстициальный отек тканей с одновременным улучшением органной перфузии. Проведение PAL-терапии позволяет достичь отрицательного кумулятивного баланса жидкости, улучшения оксигенации, уменьшения длительности ИВЛ, снижения внутрибрюшного давления, сокращения длительности лечения в ОИТ, а также снижения смертности [18].

При проведении PAL-терапии на практике мы используем малообъемную ИВЛ с ПДКВ в пределах 7–15 мм вод.ст., с учетом его потенциальных рисков. Проводим инфузию раствора альбумина (20–25%) 100–200 мл в течение 60 минут 1–2 раза в день до достижения уровня сывороточного альбумина не менее 30 г/л. Назначаем внутривенное введение диуретиков (фуросемид) начиная с 60 мг, с возможной последующей инфузией 5–10 мг/ч (до 1000 мг/сутки) для достижения отрицательного водного баланса. У больных с анурией показано проведение заместительной почечной терапии в режиме ультрафильтрации.

Физиологическое воздействие объема введенной жидкости может быть даже более важным, чем тип выбранной жидкости [19]. Чрезмерные объемы жидкости приводят к дилюционной коагулопатии и диффузному отеку тканей. Это негативно сказывается на функции органов как на макроскопическом, так и на клеточном уровне. Вследствие этого ухудшается функция почек, печени и сердца, а также увеличивается объем дополнительной сосудистой воды в легких, что ухудшает вентиляционно-перфузионное соотношение. Может развиваться и прогрессировать внутрибрюшная гипертензия и поликомпартмент-синдром [20].

Поэтому если есть возможность использовать для возмещения кровопотери трансфузию крови и ее продуктов, инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами должна быть ограничена только необходимостью поддержания адекватной перфузии органов. При массивной кровопотере и доступности продуктов крови необходимо начать реанимацию с них. При ограниченном доступе к продуктам крови предлагают разумное использование жидкости для поддержания перфузии органов, избегая избыточной инфузии.

Предлагают разделять пациентов на тех, которые отвечают на начальную инфузионную терапию, и на тех, которые только кратковременно отвечают или не отвечают на внутривенную инфузию (рис. 1).

Оценивают простые физиологические маркеры, такие как АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), снижение уровня лактата и нормализация дефицита оснований при адекватном контроле источника кровотечения. Реагирующими на инфузию считают тех пациентов, которые демонстрируют улучшение физиологических параметров. Нереагирующими являются те, у которых продолжается ухудшение физиологических параметров, несмотря на жидкостную реанимацию. Необходимы бдительность и повторная клиническая оценка для выявления пациентов с повторным кровотечением или продолжающимся кровотечением, требующим хирургического вмешательства [1]. Приемлемые физиологические параметры могут меняться в зависимости от многих факторов, в том числе возраста, фонового приема лекарств и сопутствующих заболеваний пациента.

При наличии признаков существенной кровопотери и выраженной коагулопатии необходимо свое–временное принятие решения о гемотрансфузии, для которого используют прогностические шкалы [21].

При изучении 190 активаций протокола массивной трансфузии с 2005 по 2011 г. на основании шкалы прогнозирования массивной трансфузии (MTS) показано, что невозможность нормализовать параметры этой шкалы в течение 6 ч предвещает особенно плохой прогноз. Шкала MTS включает АДсист. < 90 мм рт.ст., дефицит оснований ≥ –6, температуру < 35,5 °C, международное нормализованное отношение (МНО) > 1,5, гемоглобин < 110 г/л [22].

Поскольку целью реанимации является достижение адекватной тканевой перфузии и оксигенации, а также коррекция коагулопатии, используют донорские эритроциты и искусственные переносчики кислорода, в том числе на основе гемоглобина, и компонентную терапию коагулопатии. Альтернативой компонентной терапии является использование «теплой» свежей цельной крови, которая имеет более высокий уровень гематокрита, больше тромбоцитов и более высокий процент содержания факторов свертывания крови по сравнению с компонентной терапией [23]. Показания, эффективность и безопасность ее применения остаются предметом активных исследований и споров [24–27].

Наиболее широк опыт использования цельной «теплой» свежей крови в условиях армейской медицины в зоне военных конфликтов. Главными ограничениями метода являются вопросы обеспечения безопасности донора и реципиента, поскольку такая трансфузия связана с некоторым повышением риска септических осложнений, риска развития острого повреждения почек, риска иммуномодуляции на фоне гемотрансфузии, а также необходима юридическая защита всех сторон этой медицинской процедуры.

В случае массивной кровопотери и необходимости массивного кровезамещения рекомендуют использовать протокол массивной трансфузии. Стартовая терапия обычно включает 4–6 доз эритроцитов и 4–6 доз свежезамороженной плазмы (СЗП). В случае продолжающегося кровотечения повторно используют 4 дозы эритроцитов и 4 дозы СЗП с добавлением 1 дозы тромбоцитов и 2 доз криопреципитата [28–30]. Рассматривают использование крови О(I) группы в экстренной ситуации при отсутствии одногруппной. Рекомендации для массивных переливаний предполагают соотношение плазма : тромбоциты : эритроциты, равное 1 : 1 : 1 или 1 : 1 : 2 [31]. Целевыми показателями эффективности выполнения протокола массивной трансфузии являются: 1) клинически адекватный гемостаз; 2) Нb 80–100 г/л; 3) протромбиновый индекс (ПТИ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) < 1,5 × норму; 4) тромбоциты > 50 × 109/л; 5) фибриноген > 1,5 г/л; 6) Са++ плазмы > 1 ммоль/л; 7) температура тела > 36 °C; 8) pH > 7,35 [32, 33].

Существенно важной считают возможность начать восполнение массивной кровопотери на догоспитальном этапе во время транспортировки в стационар, что позволяет соблюсти концепцию золотого часа ИТ и повышает выживаемость пострадавших с тяжелой травмой [34, 35].

Высокоэффективным методом восполнения кровопотери и ИТ травматической коагулопатии является использование концентратов факторов свертывания (крио–преципитат, концентрат протромбинового комплекса, лиофилизированная плазма, концентрат фибриногена) [36–39].

Синтетические растворы гемоглобина не заменяют продуктов крови, поскольку они не обладают метаболическими функциями эритроцитов и действуют исключительно в качестве носителей кислорода. Единственным препаратом, который был зарегистрирован для применения в Южной Африке, а позже в России, был Hemopure® (HbO2 Therapeutics LLC, Южная Африка), используемый изолированно, а также в комбинации с продуктами крови, или в качестве «моста» к переливанию крови. Растворы гемоглобина не только участвуют в транспортировке кислорода, но также увеличивают высвобождение кислорода из нативного гемоглобина в тканях, некоторые из них имеют положительный инотропный эффект, который может быть полезен при травме и шоке. Серьезные побочные эффекты растворов гемоглобина редки и чаще всего связаны с перегрузкой жидкостью [40, 41].

Посттравматическая коагулопатия является относительно новым понятием с не полностью изученной патофизиологией. Традиционно для диагностики используют такие тесты, как протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение и активированное частичное тромбопластиновое время. Пороговыми значениями считают ПВ — 18 с, МНО — 1,5, АЧТВ — 60 с или любое из этих значений, измененное в 1,5 раза. Однако эти тесты отражают начальные стадии образования тромба, а не эволюцию тромба или лизис сгустка. D-димер и фибриноген используют в качестве суррогатных маркеров фибринолиза и потребления факторов свертывания, что опять-таки неспецифично для оценки коагуляции [42, 43].

Мониторинг посттравматической коагулопатии облегчает использование тромбоэластографического тестирования. Последние данные показывают, что это улучшает выживаемость у пациентов, нуждающихся в массивной гемотрансфузии [44]. Это тестирование позволяет получить данные в режиме реального времени и обеспечить целенаправленное использование продуктов крови в минимальном объеме, что приводит к снижению риска побочных эффектов трансфузии и уменьшению расходов [45, 46].

Последствия недостаточной или чрезмерной жидкостной реанимации вредны [1, 18]. Гиповолемия усиливает адренергическую стимуляцию и приводит к вазоконстрикции. Гиперволемия и перегрузка жидкостью вызывают гипернатриемию, гемодилюцию, коагулопатию, а быстрое введение холодных жидкостей приводит к повреждению эндотелиального слоя и гликокаликса, нарушению функции микроциркуляции и нефизиологичному перераспределению водных секторов. Решение о времени перехода от начальной фазы жидкостной реанимации к следующей фазе интенсивной терапии является критически важным для успешного результата. После начальной фазы реанимации физиологические цели ИТ могут измениться, несмотря на общую цель обес–печения адекватной тканевой пер–фузии.

Решение о завершении первичной фазы жидкостной реанимации может быть рассмотрено после достижения следующих целей: 1) успешный гемостаз и коррекция коагулопатии; 2) не требуется трансфузия продуктов крови; 3) улучшение показателей микроциркуляции (лактат, кислотно-щелочное состояние, газы крови); 4) гемодинамическая стабильность (АДсист. > 100 мм рт.ст., среднее АД (АДср.) > 65 мм рт.ст.); 5) не требуется инотропная или вазопрессорная поддержка; 6) нормальная ЧСС на фоне адекватной аналгезии [47].

На данном этапе большинство пациентов больше не будут реагировать на быструю инфузию жидкости нормализацией маркеров объемного статуса (барометрические или объемные показатели преднагрузки) и маркеров ответа на инфузию (вариабельность пульсового давления (PPV), вариабельность ударного объема (SVV), тест пассивного подъема ног (PLR)). Важно отметить, что при определенных обстоятельствах, когда пациенты еще сохраняют реакцию на инфузию жидкости, свертывание жидкостной реанимации может быть необходимо, если толерантность по отношению к дальнейшей внутривенной инфузии становится вредна для физиологических процессов (например, резкое увеличение внесосудистой воды в легких; увеличение внутрибрюшного давления или абдоминальный компартмент-синдром; ухудшение показателей вентиляции). Следует рассматривать альтернативные стратегии, в том числе инотропную поддержку на –основании данных мониторинга сердечного выброса (СВ), альтернативные стратегии жидкостной реанимации, а также показания для гемодиализа и ультра–фильтрации [48].

Клиницисты должны принимать во внимание этапы инфузионной терапии в соответствии с концепцией ROSE. После начальной фазы реанимации (R) следует фаза оптимизации (О), затем стабилизации (S), и, наконец, у некоторых пациентов может потребоваться эвакуация (Е) избытка жидкости [49].

Фаза реанимации, спасения (R)

Ранняя адекватная целенаправленная инфузия (early adequate goal-directed fluid management — EAFM) — быстрое восполнение болюсами жидкости (4 мл/кг в течение 10–15 мин).

Баланс жидкости должен быть положительным.

Целевые точки реанимации: АДср. > 65 мм рт.ст., сердечный индекс (СИ) > 2,5 л/мин/м2, PPV < 12 %, LVEDAI (left ventricular end-diastolic area index, индекс конечно-диастолической площади левого желудочка) > 8 см/м2.

Фаза оптимизации (O)

Пациент нестабилен, для компенсации состояние шока требует титрования жидкостей для поддержания сердечного выброса.

Длится в течение нескольких часов. Характерна ишемия и реперфузия. Риск компартмент-синдрома.

Степень положительного баланса жидкости может быть маркером тяжести этой фазы.

Целевые точки реанимации: АДср. > 65 мм рт.ст., СИ > 2,5 л/мин/м2, PPV < 14 %, LVEDAI > 8–12 см/м2, мониторируется IAP (intra-abdominal pressure, внутрибрюшное давление) < 15 мм рт.ст. и вычисляется АРР (abdominal perfusion pressure, абдоминальное перфузионное давление) < 55 мм рт.ст. Преднагрузка –оптимизируется GEDVI (global end-diastolic volume index, индекс общего конечно-диастолического объема) — 640–800 мл/м2.

Фаза стабилизации (S)

Отсутствие шока или угрозы шока.

Развивается в течение нескольких дней.

Инфузионную терапию используют только для замещения потерь и поддержания водного баланса.

Ежедневный мониторинг массы тела, баланса жидкости и функции органов.

Цели: нейтральный или отрицательный баланс жидкости; EVLWI (extravascular lung water index, индекс внесосудистой воды в легких) < 10–12 мл/кг PBW (predicted body weigh, целевая (идеальная) масса тела); PVPI (pulmonary vascular permeability index, индекс со–судистой проницаемости легких) < 2,5; IAP < 15 мм рт.ст., APP > 55 мм рт.ст.; COP (colloid oncotic pressure, коллоидно-онкотическое давление) > 16–18 мм рт.ст. и CLI (capillary leak index, индекс капиллярной утечки) < 60.

Фаза эвакуации (Е)

У пациентов, которые не перешли от фазы шока (ebb) к фазе после второго удара (flow), развивается синдром глобального повышения проницаемости (GIPS — global increased permeability syndrome).

Гиперволемия вызывает дисфункцию органов-мишеней.

Необходимо целенаправленное удаление жидкости — дересусцитация — для достижения отрицательного водного баланса.

Нужно избегать чрезмерного энтузиазма при удалении жидкости из-за риска гиповолемии.

Из этих общих принципов существуют исключения. Так, диурез не был включен в рекомендации мониторинга из-за многих факторов, влияющих на него, хотя он может быть одним из немногих легко контролируемых параметров, особенно при ограниченных ресурсах. Почечная реакция на гиповолемию является многофакторной и зависит от комбинации почечного кровотока, почечного перфузионного давления и онкотического давления плазмы. Тип инфузионной жидкости может влиять на онкотическое давление. Нейрогормональный контроль функции почек может смазывать клиническую картину, и задержка воды может быть интерпретирована как нарушение функции почек, хотя это может быть вызвано физиологическим механизмом сохранения жидкости. Предыдущие исследования не обнаружили корреляции между диурезом и данными инвазивного мониторинга. Кроме того, некоторые исследования указали на неточность использования диуреза в качестве целевого показателя реанимации и его уменьшение у пациентов, отвечающих на инфузионную нагрузку.

Таким образом, на сегодняшний день рекомендуют рассматривать только три показания для инфузии жидкости: реанимация, замещение потерь или поддержание водного баланса [50].

При поддержании водного баланса следует соблюдать осторожность, чтобы не вызывать отек тканей. Необходимо ограничить назначение кристаллоидов, чрезмерное введение которых связано с отеком кожи, органов брюшной полости (что приводит к абдоминальному компартмент-синдрому), почек (что приводит к развитию почечного компартмент-синдрома, способствуя острому повреждению почек) и сердца (что приводит к дисфункции миокарда). Идеальной инфузионной средой будет жидкость, которая долго остается внутри сосудистого русла и обес–печивает длительное поддержание его объема.

На этапе оптимизации терапии кристаллоиды используют не только для поддержания баланса жидкости, но и в качестве транспортных сред для введения лекарственных средств, в том числе антибиотиков, седативных и инотропов/вазопрессоров. Объем такой инфузии не должен превышать 2 мл/кг/час. Жидкостью выбора часто может быть 0,9% физиологический раствор натрия хлорида. Для предотвращения передозировки натрия и хлорида можно использовать сбалансированные жидкости [51].

Оценка волемического статуса

Только около половины пациентов в ОИТ с гемодинамической нестабильностью способны положительно реагировать на нагрузку жидкостью. Поэтому необходима оценка предикторов ответа на объемную инфузионную терапию для выделения пациентов, которые могут извлечь пользу из инфузии и которым инфузия бесполезна и вредна [52].

1. Статические маркеры сердечной преднагрузки

Позитивный ответ на объем инфузии более вероятен, когда преднагрузка желудочка низкая, а не высокая. К сожалению, ни одно из измерений сердечной преднагрузки не позволяет точно прогнозировать ответ на объем жидкости: ни центральное венозное давление, ни давление заклинивания легочной артерии (PAOP — pulmonary arteryocclusion pressure), ни конечно-диастолическая площадь левого желудочка (LVEDA) — не могут разделить пациентов реагирующих и не реагирующих на инфузионную терапию. Только объем правого желудочка и глобальный конечно-диастолический объем показали какую-либо пользу по сравнению с барометрическими показателями преднагрузки, особенно у пациентов с повышенным внутригрудным или внутрибрюшным давлением [53].

2. Динамические маркеры ответа на объем

Альтернативным методом прогнозирования ответа на объем инфузии является оценка реакции на изменения в сердечной преднагрузке со стороны ударного объема (УО) сердца или сердечного выброса — функциональная оценка сердца. Это достигается с помощью внутривенных болюсов жидкости. Этот метод может быть подвергнут критике из-за необходимости повторных инфузий, сумма которых может в конечном итоге вызвать неблагоприятные последствия при –отсутствии резерва преднагрузки, особенно если увеличена легочная проницаемость [54].

Наблюдение дыхательной вариабельности гемодинамических сигналов возникло в качестве альтернативы для оценки ответа на объем без введения жидкости. Концепция исходит из предположения, что циклические изменения в правом желудочке, индуцированные ИВЛ, должны приводить к циклическим изменениям ударного объема левого желудочка в случае бивентрикулярной преднагрузки.

Многочисленные исследования показали, что величина респираторной вариабельности ударного объема позволяет прогнозировать отклик на инфузию жидкости с достаточной точностью. Вариабельность пульсового давления (РРV) является наиболее популярным индексом, поскольку требует только артериального катетера, чтобы получить информацию в режиме реального времени. Надежность PPV в прогнозировании ответа на инфузию жидкости показана у пациентов ОИТ при использовании различных прикроватных мониторов — IntelliVue (Philips, USA), PiCCO (PULSION Medical Systems SE, Germany), LiDCOplus (LiDCO Group PLC, UK) [54]. PPV может также быть получена автоматически с некалибруемыми мониторами LiDCOrapid (LiDCO Group PLC, UK), Mostcare (Vytech, Italy) и Pulsioflex (MAQUET, Germany) [55].

Неинвазивные мониторы давления для пальцев (finger pressure monitors), такие как CNAP (CNSystems Medizintechnik AG, Austria) или ClearSight (Edwards Lifesciences Corporation, USA), также позволяют рассчитать неинвазивное PPV [56]. Необходимо отметить, что этот метод трудно использовать в некоторых случаях реанимации при травмах, поскольку он требует контролируемой вентиляции (то есть отсутствия спонтанных вентиляционных усилий), регулярного синусового ритма и дыхательного > 7 мл/кг.

Могут быть использованы и другие способы измерения дыхательной вариабельности ударного объема:

вариабельность ударного объема в контуре c помощью мониторов PiCCO или FloTrac/Vigileo (Edwards Lifesciences Corporation, USA), либо LiDCOplus [55];
респираторная вариабельность суб–аортального потока, измеренная с помощью эхокардиографии, и по убыванию аортального потока — с помощью пищеводного допплера [57];
респираторная вариабельность диаметра нижней или верхней полой вены (эхокардиография) [58];
тест пассивного подъема ног (PLR) показал высокую эффективность в качестве критерия реакции на преднагрузку у пациентов с острой недостаточностью кровообращения [59]. Увеличение СВ или УО на 10–12 % позволяет прогнозировать ответ на инфузию жидкости даже у пациентов с нарушениями ритма сердца и/или спонтанными дыхательными попытками. При повышенном IAP и боли этот тест может привести к ложноотрицательным результатам;
конечно-экспираторный окклюзионный тест может быть использован у пациентов с низким комплайенсом легких [60].

Ультразвуковые методы имеют свои преимущества благодаря простой воспроизводимости, неинвазивности, способности оценить динамические изменения диаметра нижней полой вены, ударного объема левого желудочка и фракции выброса. Это обеспечивает возможность контроля жидкостной реанимации в режиме реального времени. Наиболее широко используемый метод оценки отклика на инфузию жидкости — кавальный индекс с использованием параметров нижней полой вены [61]. Это измерение является наиболее полезным при экстремальных изменениях объемного статуса и находится под влиянием увеличения параметров вентиляции (дыхательный объем и ПДКВ) и внутрибрюшного давления.

Сочетание использования ультразвукового исследования для измерения скорости аортального потока с PLR-тестом может быть лучшим методом в руках специалиста [62].

Особые случаи

Педиатрия

Дети отличаются от взрослых, имея больший –объем циркулирующей крови (80 мл/кг у новорожденного), который с возрастом уменьшается до уровня взрослого (70 мл/кг). Хотя относительный объем крови больше, необходимо использовать небольшие абсолютные объемы и, в идеале, с помощью управляемой инфузии (инфузионные насосы). Восстановление объема циркулирующей крови является одним из приоритетов с использованием сосудистого доступа через периферическую, центральную (обычно бедренную) вену или внутрикостно. Принципы целенаправленной терапии применяются в равной степени у детей, как и у взрослых. Первичная реанимация должна быть с использованием 20 мл/кг сбалансированного кристаллоида. Информация об эффективности и безопасности синтетических коллоидов (например, ГЭК) у детей ограничена. Существуют данные, что гемодинамические цели достигаются быстрее и с использованием меньших объемов, но при более высокой стоимости и без признаков улучшения исходов. Объем жидкости не должен превышать 40 мл/кг. Введение крови и продуктов крови (тромбоцитов и плазмы) следует рассматривать в зависимости от ответа на начальный болюс 20 мл/кг кристаллоидов и тяжести травмы. Из-за необходимости небольших объемов многие педиатры используют для восстановления внутрисосудистого объема естественные коллоиды, такие как плазма или альбумин, в предпочтении к синтетическим жидкостям. Реанимационные жидкости должны быть изотоническими и предпочтительно сбалансированными, а жидкости для поддержания водного баланса можно вводить в ограниченных объемах (не более 2 мл/кг/ч) с помощью инфузионного насоса [63, 64].

Пожилые

Всемирная организация здравоохранения определяет пожилой возраст как 65 лет или более. Понятие биологического возраста основано на индивидуальной дисфункции органов и/или хронических заболеваниях. Пожилые люди находятся в группе повышенного риска заболеваемости и смертности при травмах, в частности из-за ограничения мобильности и способности к самообслуживанию. Сердечно-сосудистые изменения при старении включают усиление артериального кровообращения и снижение функции левого желудочка. Пожилые люди, таким образом, переносят гипо- и гиперволемию плохо. Оценку потребности в жидкости у пожилых людей лучше всего сделать с помощью эхокардиографии, так как неинвазивные измерения на основе анализа давления или пульса подвержены ошибкам в связи с изменениями в сердечно-сосудистой системе. Назначение прозрачных жидкостей изначально должно быть ограничено 20 мл/кг с ранним использованием крови и ее продуктов. Необходима тщательная переоценка, чтобы определить целесообразность дополнительного введения жидкости. Из-за вероятности коронарной и церебральной патологии у пожилых людей следует уделять внимание поддержанию уровня гемоглобина выше 90 г/л и среднего артериального давления выше 70 мм рт.ст. [65–67].

Ожоги

Эффективная начальная реанимация у жертв ожогов имеет жизненно важное значение. Чем глубже и обширнее ожог, тем больше потребность в жидкости, но чрезмерное введение опасно в отношении –отеков. Используют формулы для расчета объема на основании площади поверхности тела (Brooke, Parkland). В клинической практике потребность в жидкости составляет приблизительно 5 мл/кг/% площади поверхности тела в течение 24 ч. До половины суточной потребности вводят в первые 6 ч. Использование коллоидных растворов является спорным. Гиперонкотические коллоиды могут ухудшить результат, а роль альбумина или синтетических коллоидов (например, ГЭК) менее ясна. Коллоидные растворы могут сократить время для достижения гемодинамических целей, но увеличивают расходы без улучшения в результатах. Энтеральная ресусцитация эффективна, если начата в течение 6 ч. Задержка более чем 6 ч будет приводить к увеличению отказа от питания из-за пареза. Стандартно можно начинать с 2 мл/кг/ч и увеличивать через каждые 3 ч до индивидуально необходимой скорости для каждого пациента. Для мониторинга эффективности реанимации при ожогах используют уровень гематокрита, который должен быть ниже 40 % в течение первых 6 ч, и диурез, который должен поддерживаться на уровне около 1 мл/кг/час [68, 69].

Синдром массивного размозжения тканей

Размозжение приводит к травме обширного массива мышц и последующему появлению в крови миоглобина, что вредно для почек. Суррогатным маркером для миоглобина является креатинкиназа (КK). Площадь поверхности повреждений > 18 % несет повышенный риск развития почечной дисфункции. Показана агрессивная инфузионная терапия (20–40 мл/кг первоначальный болюс с последующей инфузией 10–20 мл/кг/ч). На догоспитальном этапе рекомендуют начать инфузию до извлечения сдавленной конечности. Традиционно используют 0,9% раствор натрия хлорида. Не рекомендуется лактат Рингера из-за опасности гиперкалиемии. Не доказана роль петлевых или осмотических диуретиков, а также использование бикарбоната натрия, чтобы вызвать щелочной диурез [71].

Беременность

В развивающихся странах приоритетной считают реанимацию матери, пока возраст плода не соответствует высокой вероятности его жизнеспособности. Продолжительность беременности более 20 недель вызывает угрозу аортокавальной компрессии и гипотонии во время реанимации, подчеркивая необходимость поддержания положения на левом боку. Жидкостная реанимация соответствует общим принципам. Следует помнить, что физиологически имеет место увеличение объема циркулирующей крови во втором и третьем триместрах, чтобы избежать недооценки кровопотери [72].

Вопросы damage control surgery

Основными целями damage control surgery (DCS) являются спасение жизни пострадавшего, спасение поврежденных конечностей и функциональное восстановление. Первая фаза предполагает обес–печение хирургического контроля кровотечения и загрязнения ран. Вторая фаза включает реанимационные мероприятия — согревание, коррекцию –коагулопатии и стабилизацию гемодинамических параметров. Третья фаза — окончательное хирургическое лечение после восстановления нормальных физиологических параметров (t > 36 °С; BE > –5; нормализация лактатa; диурез > 50 мл/ч; коррекция коагулопатии и FiO2 < 50 %) [73].

Тазовое кровотечение после тупой травмы трудно контролировать хирургическим путем. Используют предбрюшинную тампонаду и ангиографическую эмболизацию. Разрабатываются новые методы — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) [74, 75].

Ортопедическая DCS состоит из ранней временной стабилизации переломов, чтобы свести к минимуму потери крови, закрыть мягкие ткани, свести к минимуму риск жировой эмболии и облегчить транспортировку [76].

Сосудистый контроль повреждений включает раннюю реваскуляризацию, санацию сильно загрязненных тканей и либеральное использование фасциотомии [77].

Существует тесная взаимосвязь эффективности damage control surgery и damage control resuscitation. Только адекватное взаимодействие реаниматологов и хирургов обеспечивает повышение вероятности спасения жизни и максимально полноценное восстановление пострадавшего с политравмой.

Итоговые рекомендации по качественной клинической практике

1. Постарайтесь определить факторы риска и первичные приоритеты при политравме (ЧМТ, проникающая/тупая травма, продолжающееся кровотечение, компартмент-синдром).

2. При массивной кровопотере обес–печьте раннее введение продуктов крови в соотношении 1 : 1 : 1 или 1 : 1 : 2.

3. При отсутствии продуктов крови используйте для реанимации прозрачную жидкость, предпочтительно сбалансированный солевой раствор; следует соблюдать осторожность, чтобы не заменять этими жидкостями переливание крови.

4. При использовании жидкостей главной задачей является поддержание перфузии тканей. Чрезмерное введение жидкости может привести к гемодилюции, отеку тканей, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу и дисфункции органов.

5. Для управления компонентной заместительной терапией кровопотери и коррекции коагулопатии следует использовать тестирование гемокоагуляции доступными методами с предпочтением тромбоэластографических.

6. При длительной транспортировке в стационар и отсутствии продуктов крови использование синтетических коллоидов может быть эффективным для поддержания жизнеобеспечения и в отношении уменьшения риска последующего тканевого отека.

7. Если доступно ультразвуковое исследование, то рекомендуют оценивать динамические изменения сердечного выброса и их соотношение с другими клиническими параметрами. Предпочтительно сочетание динамической оценки аортального потока с изменениями теста пассивного подъема ног.

8. При отсутствии ультразвукового исследования должны быть использованы доступные динамические параметры, такие как тест пассивного подъема ног, хотя они могут иметь ограниченную пользу в экстренной ситуации из-за травматических повреждений и болевого синдрома.

9. Если невозможно использовать ультразвуковое исследование или тест пассивного подъема ног, можно использовать другие динамические маркеры, хотя они могут быть непрактичными в экстренной ситуации. Оценка реакции пациента на повторные мини-болюсы внутривенной жидкости (100–250 мл) может быть использована с осторожностью в отношении риска чрезмерной инфузии.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы находится в редакции