Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" Том 51, №3, 2017

Вернуться к номеру

Дисфункція біліарного тракту в дітей: традиційні підходи й нові постулати

Дисфункція біліарного тракту в дітей: традиційні підходи й нові постулати

Авторы: Лук’яненко О.Ю., Пантелєєва Т.І.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Захворюваність органів травлення в дітей посідає одне з провідних місць у структурі соматичної патології дитячого віку. Функціональні розлади біліарного тракту являють собою комплекс клінічних симптомів, що розвинулись у результаті моторно-тонічних дисфункцій жовчного міхура, жовчних проток та сфінктерного апарату жовчних шляхів. Для написання огляду здійснювався пошук даних із використанням даних Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, РІНЦ за такими ключовими словами: біліарна дисфункція, функціональний розлад жовчного міхура, функціональний розлад сфінктера Одді, біліарна дискінезія, діти. У статті розглядаються етіопатогенетичні аспекти біліарної патології в дитячому віці. Розглянуті сучасні діагностичні та терапевтичні підходи щодо розладів жовчного міхура та сфінктера Одді в педіатричних пацієнтів у розрізі Римських критеріїв функціональних гастроінтестинальних розладів IV перегляду.

Заболеваемость органов пищеварения у детей занимает одно из ведущих мест в структуре соматической патологии детского возраста. Функциональные расстройства билиарного тракта представляют собой комплекс клинических симптомов, которые развились в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей. Для написания обзора осуществлялся поиск данных с использованием баз данных Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, РИНЦ по следующим ключевым словам: билиарная дисфункция, функциональное расстройство желчного пузыря, функциональное расстройство сфинктера Одди, билиарная дискинезия, дети. В статье рассматриваются этиопатогенетические аспекты билиарной патологии в детском возрасте. Изложены современные диагностические и терапевтические подходы в отношении расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у педиатрических пациентов в разрезе Римских критериев функциональных гастроинтестинальных расстройств IV пересмотра.

Digestive system diseases take one of the leading places in the structure of somatic pathology of childhood. Functional disorders of the biliary tract is a set of clinical symptoms, which developed as a result of motor-tonic dysfunction of the gallbladder, bile duct and sphincter apparatus. A literature search was conducted on Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, RSCI using the following search terms: functional gallbladder disorder, sphincter of Oddi disorder, biliary dyskinesia, children. This article discusses etiopathogenetic aspects of the biliary disorders in childhood. The modern diagnostic and therapeutic approaches to the disorders of the gallbladder and sphincter of Oddi in pediatric patients (in the context of Rome IV criteria for functional gastrointestinal disorders) are considered.


Ключевые слова

функціональні розлади; біліарний тракт; діти; Римські критерії IV; огляд

функциональные расстройства; билиарный тракт; дети; Римские критерии IV; обзор

functional disorders; biliary tract; children; Rome IV criteria; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.51.3.2017.112640

Вступ

Захворюваність органів травлення в дітей посідає провідне місце в структурі соматичної патології дитячого віку, поступаючись лише патології органів дихання [1]. Упродовж останнього десятиліття частота захворювання органів травлення в дітей та підлітків збільшилась в 2,5–3 рази, очевидним є неухильне зростання поширеності патології шлунково-кишкового тракту в дітей усіх вікових груп, збільшення випадків хронічного й часто рецидивуючого перебігу, що сприяють формуванню серйозних ускладнень і втраті працездатності як дитячого, так і дорослого населення [2].
В Україні середній показник поширеності гастроентерологічних захворювань у дітей у період з 2005 по 2012 р. стабілізувався на достатньо високому рівні й становив 140–150 ‰, а захворюваність за цей же період — на рівні 50–55 ‰, що ставить перед педіатрами та гастроентерологами досить складні та відповідальні завдання [3, 4]. 
Проведені в Україні дослідження свідчать про переважання функціональних розладів серед гастроентерологічних хворих. Частота функціональної патології шлунково-кишкового тракту в дітей з абдомінальним больовим синдромом коливається, за даними різних авторів, від 50 до 66 % [5–7]. При обстеженні дітей, які скаржаться на біль у животі, у 90 % обстежених віком від 8 до 10 років органічної причини виявити не вдається [8, 9]. 
Формування гастроентерологічної патології в дітей відбувається в основному у віці 5–6 та 9–12 років, у період найбільш інтенсивного розвитку, коли спостерігаються значні морфологічні, фізіологічні зміни співвідношення окремих органів і систем. С.Я. Долецький відмітив, що дезінтеграція росту в цьому віковому періоді сприяє виникненню різних функціональних порушень зі сторони шлунково-кишкового тракту в дітей [10–12]. Суттєвою особливістю є поєднаний характер ураження системи травлення, частка якого становить 60–70 % випадків [13, 15]. 
Тісний анатомо-фізіологічний зв’язок органів травлення обумовлює значне поширення функціональних порушень при різних захворюваннях, у тому числі й при біліарній патології, а з іншого боку, є причиною розмаїття клінічної симптоматики, що може спричиняти певні діагностичні труднощі. Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) являють собою комплекс клінічних симптомів, що розвинулись у результаті моторно-тонічних дисфункцій жовчного міхура (ЖМ), жовчних проток та сфінктерного апарату жовчних шляхів [14, 15]. За класичним визначенням Д.А. Дроссман (1994), Е. Corazziari і спів–авт. (1994), до функціональних захворювань біліарної системи відносять дисфункцію жовчного міхура й сфінктера Одді (СФО). Дисфункцією жовчного міхура вважають порушення його моторної функції, що проявляється систематичним біліарним болем, а також початковими метаболічними порушеннями, коли жовч перенасичується холестерином, або ж зміною рухливості жовчного міхура без порушення складу жовчі [14]. 
Захворювання біліарного тракту, під яким нині розуміють жовчний міхур, внутрішньо- і позапечінкові жовчні протоки, а також сфінктери Люткенса, Міріззі, Одді, в останні 20–25 років привертають увагу педіатрів, дитячих хірургів, фахівців з ендоскопії, променевої діагностики. Усе це пов’язано з упровадженням у педіатричну практику методів медичної інтроскопії: езофагогастродуоденофіброскопії, ультрасонографії, еластографії, комп’ютерної томографії (КТ), сцинтиграфії, магнітно-резонансної то–мографії (МРТ), ендоскопічної ретроградної холангіо–панкреатографії, манометрії тощо. 
Застосування цих методів покращило топічну діагностику захворювань біліарного тракту в дітей починаючи з раннього віку (до 3 років) і навіть періоду новонародженості, що сприяло розробці та впровадженню в практику нових та оригінальних програм на відміну від дорослих лікувально-профілактичних програм. Разом із застосуванням лабораторних методів, включаючи імунологічні, морфологічні, генетичні тощо, це спонукало до перегляду попередніх уявлень про етіологію та патогенез хвороб жовчного міхура та жовчних проток [16–18]. 

Діагностика функціонального розладу біліарного тракту в дітей

Згідно з чинними нормативними документами функціональні розлади біліарного тракту в дітей класифікуються за функціональним станом:
А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.
Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді. 
Відомі такі клінічні форми ФРБТ:
— гіперкінетично-гіпертонічна;
— гіперкінетично-гіпотонічна;
— гіпокінетично-гіпотонічна;
— гіпокінетично-гіпертонічна (існують варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура) [21]. 
Для діагностики функціонального розладу жовчного міхура (ФРЖМ) при функціональних захворюваннях біліарного тракту застосовують методи з послідовною стимуляцією жовчного міхура холецистокініном, ксилітом або збалансованим харчовим навантаженням. Оцінку моторики жовчного міхура слід проводити паралельно з вивченням стану тонусу сфінктера Одді. Слід пам’ятати, що гіпокінезія жовчного міхура в низці випадків може мати вторинний характер і обумовлюватися гіпертонусом сфінктера Одді [19]. 
Холецистокінін-стимульована холесцинтиграфія є досить популярним діагностичним тестом для діагностики ФРБТ. Тест полягає у внутрішньовенному введенні похідної імінодіоцтової кислоти, міченої технецієм 99m (Тс99m). Дана сполука екскретується в жовч та концентрується в жовчному міхурі. Через 45–90 хвилин вимірюється базовий рівень радіоактивності з ділянки жовчного міхура. Коли радіоактивність є максимальною в ділянці жовчного міхура та мінімальною в ділянці печінки, проводиться інфузія холецистокініну, холецистокінін стимулює скорочення жовчного міхура, що призводить до виведення радіоізотопно міченого атома. Після інфузії холецистокініну радіоактивність у ділянці жовчного міхура знову вимірюється й віднімається від базової активності. Фракція викиду жовчного міхура (ФВЖМ) розраховується за формулою: ФВЖМ = (базова радіоактивність – радіоактивність після інфузії холецистокініну) / вихідна активність. 
ФВЖМ у межах від 35 до 40 % відображає порушення моторики жовчного міхура, що розглядається рядом авторів як показання для проведення холецист–ектомії [20, 24].
Хибнопозитивний результат може спостерігатись при цукровому діабеті, ожирінні, целіакії, цирозі печінки, вживанні медикаментів із групи блокаторів кальцієвих каналів, оральних контрацептивів/прогестерону, антагоністів гістамінових рецепторів 2-го типу, бензодіазепінів, опіатів, атропіну, октреотиду та теофіліну [20].
На сьогодні розробляються методики вивчення скоротливості ЖМ під час проведення магнітно-резонансної холангіопанкреатографії та комп’ютерної томографії [24].
З метою оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту може застосовуватися динамічна ультразвукова холецистографія з використанням холекінетичного сніданку. При ультразвуковій холецистографії реєструються фази скорочення жовчного міхура. При гіперкінетичному типі дисфункції ЖМ об’єм жовчного міхура скорочується більше ніж на 65 % на 60–90 хв після прийому холекінетика; при гіпокінетичному типі — менше ніж на 33 % [21]. Слід пам’ятати, що ФРБТ є діагнозом виключення, тому що при проведенні діагностичного пошуку при підозрі на ФРБТ необхідно виключити наявність конкрементів жовчного міхура (за допомогою ультразвукового обстеження), інші діагностичні тести можуть бути необхідними при підозрі на виразкову хворобу, хронічний панкреатит, жирову хворобу печінки (рис. 1) [24]. 
З метою виключення органічної патології також може використовуватись гепатобіліарна сцинтиграфія, що дозволяє оцінювати швидкість надходження жовчі в дванадцятипалу кишку й діагностувати ознаки обструкції панкреатобіліарної системи [20, 24]. 
За даними дослідників із США, для первинної діагностики біліарної дискінезії в дітей можна використовувати тріаду симптомів і ознак, що складаються з болю в животі (з асоційованою нудотою або непереносимістю жирної їжі або без них), відсутності каменів у жовчному міхурі й низької холецистокінін-стимульованої фракції викиду жовчного міхура [22].
Згідно з Римськими критеріями III перегляду (2006) виділяють такі біліарні дисфункції: функціональний розлад жовчного міхура, функціональний розлад сфінктера Одді за біліарним типом, функціональний розлад сфінктера Одді за панкреатичним типом. На сьогодні Римські критерії ІІІ
переглянуті, офіційна презентація Римських критеріїв IV відбулася 22 травня 2016 р. на відповідному симпозіумі в рамках 52-го Американського гастроентерологічного тижня (м. Сан-Дієго, США). Повністю всі матеріали Римських критеріїв IV опубліковані у великому двотомному керівництві, а основні статті — у спеціалізованому випуску журналу «Gastroenterology» [23].
Згідно з Римськими критеріями ІV перегляду (2016) виділяють 2 головні групи біларних розладів: біліарний біль (Е1) та функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді (Е2).
У рамках розділу «біліарний біль» (Е1) виділяється 2 підрозділи: «функціональний розлад жовчного міхура» (Е1а) та «функціональний біліарний розлад сфінктера Одді» (Е1b).

E1. Діагностичні критерії біліарного болю

Біль відзначається в епігастрії та/або правому верхньому квадранті живота й супроводжується всіма наступними ознаками:
1. Досягає стійкого рівня та триває 30 хвилин або більше.
2. Виникає в різні проміжки часу (не кожен день).
3. Має гострий характер, такий, що порушує повсякденну діяльність або потребує звернення по невідкладну медичну допомогу.
4. Суттєво (< 20 %) не пов’язаний з дефекацією.
5. Суттєво (< 20 %) не зменшується зі зміною положення тіла або при використанні кислотосупресивної терапії.
Додаткові критерії: біль може бути пов’язаний з нудотою й блюванням, іррадіацією в спину і/або праву підлопаткову ділянку, пробудженням зі сну.
E1a. Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура (ФРЖМ):
1. Біліарний біль.
2. Відсутність каменів у жовчному міхурі або іншої структурної патології.
Додаткові критерії: низька фракція викиду жовчного міхура при проведенні сцинтиграфії, нормальний рівень ферментів печінки, білірубіну й амілази/ліпази.
E1b. Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу сфінктера Одді:
1. Критерії біліарного болю.
2. Підвищення рівня ферментів печінки або дилатація жовчних проток (але лише один із критеріїв).
3. Відсутність каменів жовчних проток або інших структурних аномалій.
Додаткові критерії: нормальний рівень амілази/ліпази, порушення, виявлені при манометрії сфінктера Одді, відповідні дані гепатобіліарної сцинтиграфії (відсутність ознак обструкції жовчовивідних шляхів).
E2. Діагностичні критерії панкреатичного розладу сфінктера Одді
 Усі нижчеперераховані:
1. Задокументовані повторні епізоди панкреатиту (типовий біль із підвищенням рівня амілази або ліпази > 3 рази щодо норми і/або ознаки гострого панкреатиту, що виявляються за допомогою методів візуалізації).
2. Виключення іншої етіології панкреатиту.
3. Відсутність порушень при ендоскопічному ультразвуковому дослідженні (УЗД).
4. Порушення тиску сфінктера Одді, що визначається при манометрії.
Верхньою межею базального тиску сфінктера Одді, що реєструється під час манометрії, є 35–40 мм рт.ст.
Відмінність критеріїв функціонального розладу жовчного міхура (E1a) від попередніх Римських критеріїв III полягає в тому, що нормальний рівень ферментів печінки й ферментів підшлункової залози перенесено до категорії додаткових критеріїв, адже можуть бути й інші причини для підвищення рівня ферментів печінки, такі як неалкогольна жирова хвороба печінки, що не виключає дисфункцію ЖМ. Також знижена фракція викиду ЖМ при сцинтиграфії розглядається як допоміжний критерій, що не є ані обов’язковим, ані специфічним для постановки діагнозу. 
Діагноз біліарної дисфункції сфінктера Одді частіше розглядається в пацієнтів, які перенесли холецист–ектомію. Зміни у Римських критеріях IV щодо функціонального біліарного розладу сфінктера Одді (E1b) полягають у тому, що підвищення ферментів печінки або дилатація жовчних проток (але не обидва фактори) розглядаються як основні, а не підтримуючі критерії. Нормальний рівень амілази і/або ліпази був перенесений до додаткових критеріїв, оскільки підвищення рівня цих ферментів може спостерігатись при деяких епізодах болю. 
Зміни при манометрії сфінктера Одді додані як додатковий критерій у силу того, що результати численних рандомізованих досліджень показали: цей метод дозволяє прогнозувати відповідь на біліарну сфінктеротомію [24].

Етіопатогенетичні аспекти функціонального розладу біліарного тракту в дітей

Фізіологічно жовчний міхур повинен скорочуватися належним чином під час фази спорожнення й адекватно розслаблятись для подальшого заповнення. 
Порушення моторики жовчного міхура та пасажу жовчі в дітей виникають досить легко за рахунок складного комплексу регуляторних впливів, як ней–роендокринних (гастрин, секретин, глюкагон та інші), так і чисто нервових (вагосимпатичні та інтероцептивні впливи). Саме тому етіопатогенетичні фактори виникнення біліарної дисфункції можна розподілити на три групи: 
— психоемоційні;
— нейрогуморальні та нейрорефлекторні;
— органічні зміни гепатобіліарної системи й інших органів травлення.
Вважається, що моторика жовчного міхура може відігравати певну роль у патогенезі симптомів, що характерні для ФРЖМ, сприяючи розвитку запалення в жовчному міхурі. Слід зауважити, що експериментальні дослідження продемонстрували наявність молекул, які виступають сполучною ланкою між порушенням моторики жовчного міхура та розвитком запалення в його стінці, найбільшої уваги серед них на сьогодні заслуговує простагландин Е2 [24–26].
Мікролітіаз також може бути асоційований із порушенням фракції викиду жовчного міхура під час сцинтиграфії. Існують роботи, що демонструють порушення скоротливості жовчного міхура при ФРЖМ, включаючи спонтанну активність і патологічну реакцію на стимуляцію холецистокініном та нейронну стимуляцію. Порушення складу жовчі також розглядається як компонент патогенезу біліарної дискінезії. У хворих із біліарною дисфункцією може бути діагностована гіпертонія сфінктера Одді, проте без кореляції між фракцією викиду жовчного міхура та тиском СФО. Дисфункція ЖМ може являти собою узагальнений розлад моторики, подібний до того, що спостерігається у випадку синдрому подразненого кишечника та хронічного запору, а також, можливо, гастропарезу [24].
Окрім того, на формування та перебіг функціональних порушень жовчовивідних шляхів впливають як їх анатомічні вади вродженого чи набутого характеру, так і різноманітна супутня патологія [27]. Так, у дітей з ожирінням інсулінорезистентність розглядається як можливий безпосередній чинник порушення моторики жовчного міхура, що призводить до накопичення надлишку жиру в стінці жовчного міхура та відіграє вирішальну роль у розвитку порушень колоїдних властивостей жовчі внаслідок надмірної продукції й пересичення її солями жовчних кислот [28, 29]. 
Згідно з традиційними уявленнями, що постулюються вітчизняними педіатричними школами, аномалії розвитку розглядаються як одна з причин дисфункціонального розладу біліарного тракту. Клініко-патогенетичного значення також надають недостатності сфінктера Одді (НСО), тому що в результаті підвищення інтрадуоденального тиску та виникнення дуоденопанкреатобіліарного рефлюксу створюються умови для розвитку ферментативного холециститу або дисфункції сфінктера Одді. НСО, виявлена при динамічній гепатобілісцинтиграфії, сприяє багатьом захворюванням органів травлення, таким як гастродуоденіт (46 %), дуоденіт (12 %), хронічний гепатит (13 %), коліт (9 %), дискінезія жовчного міхура за гіпомоторним типом (8 %). Факт виникнення НСО та порушення діяльності дванадцятипалої кишки не є випадковістю з огляду на його роль у регуляції шлунково-кишкового тракту [30]. Клініко-патогенетичне значення аномалій розвитку біліарного тракту є важливим, остільки вони можуть бути суттєвим фактором виникнення холециститу, холангіту, формування конкрементів у жовчному міхурі, жовчних протоках. Різноманітні аномалії біліарного тракту є своєрідними стигмами дизембріогенезу травної системи подібно до зовнішніх стигм, що проявляються у 20–25 % дитячої популяції [30]. Наявність аномалій розвитку біліарного тракту може розглядатись як один із причинно-значимих факторів ризику в дітей із хронічними захворюваннями печінки [30, 31]. 
Традиційно вважається, що при розладі СФО біліарний біль обумовлений підвищеною резистентністю сфінктера до потоку жовчі з подальшим зростанням тиску в біліарному тракті. Гіпертензія СФО може призводити до змін тиску в протоках підшлункової залози з виникненням панкреатичного болю та можливістю розвитку гострого панкреатиту. На сьогодні як теоретичні, так і експериментальні дані вказують на існування більш складних патофізіологічних механізмів. Особливе значення надається концепції ноцицептивної сенситизації. Запалення тканини жовчного міхура активує ноцицептивні нейрони, що при тривалому перебігу призводить до ноцицептивної сенситизації дуоденопанкреатобіліарної зони та персистенції болю. У більшості таких пацієнтів холецистектомія усуває основний тригер больового синдрому. Однак у деяких пацієнтів навіть незначне збільшення тиску в жовчних протоках (у межах фізіологічного діапазону) викликає ноцицептивну активність і відчуття болю (алодинія), що може пояснюватись феноменом перехресної сенситизації, яка обумовлена спільною іннервацією багатьох внутрішніх органів. Наприклад, майже половина сенсорних нейронів підшлункової залози також іннервує дванадцятипалу кишку [24].
Тому диференціальна діагностика джерела болю є непростим завданням. Стійка сенсибілізація в одному органі може привести до сенсибілізації ноцицептивних шляхів сусіднього органа. Отже, уся панкреатодуоденобіліарна зона може бути сенсибілізована до фізіологічного подразнення (наприклад, скорочення дванадцятипалої кишки після прийому їжі), що призводить до болю, який не відрізняється від болю, що спостерігався до холецистектомії. Зміни моторики, такі як гіпертонія сфінктера, все частіше розглядаються як маркер синдрому біліарного болю, а не як основна причина [24].
Функціональні розлади біліарного тракту, аномалії розвитку біларного тракту можуть супроводжуватись розвитком біларного сладжу (БС). З урахуванням зростання поширеності жовчнокам’яної хвороби в дітей виявлення сладжу, його клінічна інтерпретація та вибір раціональних лікувально-профілактичних заходів є надзвичайно важливим завданням. У результаті проведеного спостереження О.Н. Царькової було встановлено, що в більшості дітей (75 %) із біліарним сладжем спостерігались кількісно-якісні порушення вживання їжі, у 20 % дітей з БС, здебільшого жіночої статі, спостерігались дисметаболічні нефропатії, у 10 % дітей була виявлена надлишкова вага тіла. Разом з тим у 2/3 (67 %) дітей сладж зникав спонтанно або ж під впливом корекції дієти та призначення медикаментозної терапії [31]. Досі точно не відомо, чи є порушення спорожнення жовчного міхура причиною або наслідком утворення холестеринових жовчних каменів, але нещодавні експериментальні докази показують, що холестерин може безпосередньо впливати на плазматичну мембрану гладких м’язових клітин жовчного міхура, що викликає порушення його скорочення [26].

Підходи до терапії функціонального розладу біліарного тракту в дітей

Традиційні вітчизняні підходи до терапії функціональних розладів біліарного тракту в дітей включають дієтичну корекцію, седативну терапію, використання холеретиків, холеспазмолітиків/холекінетиків, за показанням — прокінетиків (з урахуванням типу розладу), проведення бальнео- та фізіотерапії [21]. Підходи до лікування розладів біліарного тракту, що використовуються педіатрами США та країн Європи, мають більш радикальний характер: кількість холецистектомій, виконаних дітям з приводу біліарних дискінезій, зростає щороку. У Сполучених Штатах функціональний розлад жовчного міхура розглядається як одне з показань до холецистектомії в 10–20 % дорослих пацієнтів та 10–50 % дітей. За даними J.B. Mahida та співавт., близько 80 % дітей, які перенесли холецист–ектомію у зв’язку з дискінезією жовчовивідних шляхів, повідомляють про зменшення відповідних симптомів після оперативного лікування [32]. 
Згідно з Римським консенсусом IV існує необхідність у диференційованому підході до терапії біліарних розладів. Так, зазначено, що при терапії ФРЖМ слід брати до уваги, що симптоми, характерні для даного стану, часто зникають спонтанно, тому раннє медичне втручання вважається необґрунтованим. Пацієнтам може бути рекомендоване використання спазмолітиків, нейромодуляторів або урсодезоксихолевої кислоти. Холецистектомія рекомендується при неефективності консервативної терапії ФРЖМ. Результативність хірургічного лікування при ФРЖМ є спірною та підлягає подальшому обговоренню [24].
Щодо терапії функціонального біліарного розладу сфінктера Одді експерти звертають увагу на те, що інвазивні підходи пов’язані з рядом ризиків, тому на початковому етапі існує необхідність консервативного підходу як терапії першої лінії. Ніфедипін, інгібітори фосфодіестерази-5, тримебутин, гіосцину бутилбромід, октреотид і оксид азоту знижують базальний тиск сфінктера при функціональному розладі сфінктера Одді. Н2-антагоністи, габексату мезилат, улінастатин і препарати, що мають гастрокінетичну дію, демонструють інгібуючу дію щодо моторики сфінктера Одді. Амітриптилін як нейромодулятор може бути використаний разом з простими анальгетиками для лікування розладів біліарного тракту в дорослих пацієнтів [24, 25].
Група французьких дослідників показала, що терапія з використанням тримебутину та нітратів допомагає уникнути сфінктеротомії в 77 % хворих із підозрою на функціональний розлад сфінктера Одді [33].
Жоден цей препарат не є специфічним для сфінктера Одді, отже, також може мати позитивний ефект для хворих із небіліарною функціональною патологією. Електроміостимуляція й акупунктура може зменшувати тиск СФО, але їх довгострокова ефективність потребує подальшого вивчення.
При відсутності ефекту від консервативної терапії біліарного розладу сфінктера Одді та в разі наявності обструкції СФО показане оперативне лікування. Перевага надається ендоскопічному лікуванню, хірургічна сфінктеропластика може бути рекомендована при неефективності останнього та, в окремих випадках, як первинний метод оперативного втручання. Експерти продовжують наполягати на думці, що пацієнтам із доведеною обструкцією СФО (що раніше описувалась терміном «біліарний розлад СФО І типу») слід проводити ендоскопічну сфінктеротомію без манометрії [23, 24]. Дослідження EPISOD продемонструвало, що немає підстав для проведення манометрії або сфінктеротомії в пацієнтів з нормальними лабораторними даними та даними методів візуалізації (колишній біліарний розлад СФО III типу) [24, 34].
З приводу терапії функціонального панкреатичного розладу сфінктера Одді експерти також не є одностайними. При лікуванні пацієнтів з рецидивуючим гострим панкреатитом, етіологія якого залишається незрозумілою, після детального дослідження необхідно впевнитись, що атаки мають абортивний характер і не становлять загрози для життя. Пацієнтам слід рекомендувати уникати факторів, що можуть провокувати напад (наприклад, алкоголь, опіати). Хоча відомо, що деякі лікарські засоби (наприклад, спазмолітики та блокатори кальцієвих каналів) можуть сприяти розслабленню сфінктера Одді, існує необхідність у подальших дослідженнях щодо можливості використання даних препаратів у пацієнтів з панкреатичним розладом СФО.
При підозрі на наявність дрібних каменів або мікролітіазу у разі 2 або більше нападів панкреатиту невідомої етіології раніше рекомендувалось проводити холецистектомію. Завдяки сучасним діагностичним методам такий підхід нині є малоприйнятним. Як вирішення проблеми мікролітіазу деякі автори пропонують біліарну сфінктеротомію або лікування за допомогою урсодезоксихолевої кислоти, але ці дані не є остаточними [35, 24]. 
Переглянуті рекомендації щодо папілосфінктеротомії при панкреатичному розладі СФО; пацієнтам, які не мають ознак обструкції жовчної протоки, не повинна проводитися ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з манометрією і можливою подальшою сфінктеротомією, а рекомендується проводити симптоматичне лікування [23, 24]. Аналогічно в даний час немає доказів щодо необхідності в лікуванні панкреатичного розладу СФО у хворих із хронічним панкреатитом. Проведення сфінктеротомії показано в разі існування чіткого підтвердження того, що саме дисфункція СФО є етіологічним чинником повторних епізодів панкреатиту. У даний час лікарям рекомендується виважений підхід до інвазивних процедур з метою корекції розладів СФО з урахуванням можливих короткострокових і довгострокових ризиків [24].
Слід відмітити, що згідно з Римським консенсусом IV пропонується розглядати можливість проведення поведінкової терапії для допомоги пацієнтам із функціональними розладами жовчного міхура, що є особливо актуальним у дитячому віці.
Проблема захворювання біліарного тракту в дітей має медико-соціальне значення, тому що починаючи з дитячого віку багато хвороб приводять не тільки до ранньої інвалідизації, але й до зниження якості життя та працездатності дорослого населення [30]. На розвитку особистості дитини й на стані її здоров’я сприятливо позначаються гармонійні відносини в сім’ї; дисгармонія сімейних відносин, неадекватна самооцінка, високий рівень тривожності, недостатній ступінь надійності прив’язаності дитини до матері є факторами, що провокують захворювання шлунково-кишкового тракту в дітей. Емпіричні результати, отримані під час досліджень, показують, що потрібний грамотний психологічний супровід, який дозволяє ефективно знімати багато психопатологічних симптомів у цілому при патології шлунково-кишкового тракту та при дисфункції біліарного тракту зокрема [31, 36].

Висновки

Отже, на сьогодні існують досить суперечливі підходи до ведення пацієнтів з функціональними біліарними розладами, що свідчить про необхідність проведення подальших проспективних досліджень із цієї теми. Допомога дітям з біліарною патологією потребує комплексного підходу з урахуванням етіологічних факторів та вікових особливостей, з виваженим вибором щодо застосування немедикаментозних та медикаментозних методів лікування. Використання новітніх клінічних настанов наряду з наявним багатим накопиченим досвідом вітчизняних та закордонних педіатричних шкіл дозволить покращити діагностику та лікування функціональних розладів біліарного тракту в дітей.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

  1. Volkov AI, Usanova EP. Dynamics of epidemiological indicators of digestive diseases in children. In: Proceeding of the VII of Congress of Pediatricians of Russia:  Pediatric gastroenterology: the present and the future. 2002 February 12-14; Moscow, Russian Federation. Moscow; 2002. 54-55pp. (in Russian).
  2. Ursova  NI, Rimarchuk G. New technologies in solving of actual problems of pediatric gastroenterology. Almanac of Clinical Medicine. 2005;8(1): 322-28. (in Russian).
  3. Schadrin OG. Analysis of providing medical care to children with gastrointestinal diseases in Ukraine for 2012 year. Kiev, 2013:13-8. (In Ukrainian).
  4. Antipkin G. Pediatrics in the strategic directions of Ukraine-today and tomorrow. Zdorov’ja Ukrai’ny. 2014.1-2:326-7.  (in Russian). 
  5. Butov MA, Shelukhina SV, Ardatova VB. Medication of the biliary dyskinesia. RJGHC. 2004;14(5S23): 95. (in Russian).
  6. Bel’mer SV, Gasilina TV, Khavkin AI, Eyberman AS. Functional disorders of the digestive system in children. Moscow, 2006. 44 p. (in Russian). 
  7. Kuanyshbekova RT, Kashkumbaeva MA, Myrzabekova GT. Dysfunctional disorders of the biliary system in children and its correction. In: The collection of scientific works of the international conference. 2006 June 1-3; Almaty, Republic of Kazakhstan.  Almaty; 2006. 288 p. (in Russian).
  8. Khavkin AI, Zhikhareva NS. Correction of functional gastrointestinal disorders in infants. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2005;4(5): 88-91. (in Russian). 
  9. Gatiyatullin RF, Alekseeva IA, Pishnyak TI, et al. Chronic diseases of the digestive system in children of preschool age. In: Proceeding of the VII of Congress of Pediatricians of Russia:  Pediatric gastroenterology: the present and the future. 2002 February 12-14; Moscow, Russian Federation. Moscow; 2002. 60p. (in Russian).
  10. Tsvetkova LN. Peptic ulcer  and duodenal ulcer in children - a view from the perspective of 30-year study of the problem. Voprosy detskoi dietologii. 2004;2(2):42-6. (in Russian). 
  11. Doletskii SIa. Structure and Function Issues in Pediatric Surgery: Training Manual.  Moscow: Tsentral’nyi ordena Lenina Institut Usovershenstvovaniia vrachei (TsOLIUV); 1980. 38 p. (in Russian).
  12. Izzatdust FNk. Ultrasonic diagnosis of biliary tract dysfunction in children. Vestnik Rossijskogo Nauchnogo Centra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii. 2007;7(17). Availablе from: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/izza_v7.htm. (in Russian). 
  13. Ilchenko A. A Dysfunctional disorders of the biliary tract.  Consilium Medicum. Gastrojenterologija. 2002; 1: 20-3. (in Russian). 
  14. Volosovec’ AP, Kryvopustov SP, M’jaka MM, Volynec’ OO. Current approaches to diagnosis and treatment of dysfunction of the gallbladder in children.  Zdorov’ja Ukrai’ny. 2009;12(1):56-7. (In Ukrainian). 
  15. Belovol AN, Shipka AF, Senatorova AS, Muratov GR. Gastroenterological assistance to children in the context of reforming the health system. Neonatologija, hirurgija ta perynatal’na medycyna.  2014;4(14):11-5. (in Russian). 
  16. Zaprudnov AM, Grigor’ev KI, Filin VA, Safonov AB, Tsvetkova LN, Shcherbakov PL. Achievements of russian pediatric gastroenterology: origins, current status and prospects. Pediatria. Zh. them. G.N.Speransky. 2008;87(6):8-13. (in Russian).
  17. Zaprudnov AM, Kharitonova LA. Biliary pathology in children, Moscow: MIA; 2008. 376 p. (in Russian). 
  18. Kharitonov LA, author; Kharitonova LA, Zaprudnov AM, editors. Exchange-inflammatory diseases of the biliary tract in children (diagnostic and treatment algorithms): training manual. Moscow: RNRMU; 2010. 36 p. (in Russian).
  19.  Ilchenko AA. Contractile function of the gallbladder in normal and pathological conditions.  Kazan medical school diary. 2013;1(1):15-21. (in Russian).
  20. Zakko SF, Zakko WF, authors; Chopra S, section editor; Grover S, deputy editor. Functional gallbladder disorder in adults. Available from: http://www.uptodate.com/contents/functional-gallbladder-disorder-in-adults. Accessed: May 11, 2016.
  21. Order of the Ministry of Health of Ukraine dated January 29, 2013, No. 59 « On approval of unified clinical protocols for medical care for children with diseases of the digestive system». (in Ukrainian). Available from: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130129_0059.html.
  22. Telega G. Biliary dyskinesia in pediatrics. Curr Gastroenterol Rep. 2006; 8:172. doi:10.1007/s11894-006-0015-7.
  23. Tkach SM. The most anticipated event of the year in gastroenterology: Roman criteria for IV gastrointestinal disorders. Zdorov’ja Ukrai’ny: Gastroenterologіya. Gepatologіya. Koloproktologіya. 2016;2:24-6. (in Russian).
  24. Cotton PB, Elta GrH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1420-9.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033. 
  25. Alcón S, Morales S, Camello PJ, Pozo MJ. Contribution of different phospholipases and arachidonic acid metabolites in the response of gallbladder smooth muscle to cholecystokinin. Biochem Pharmacol. 2002 Oct 1;64(7):1157-67. PMID: 12234620.
  26. Pozo MJ, Camello PJ, Mawe GM. Chemical mediators of gallbladder dysmotility. Curr Med Chem. 2004;11(13):1801-12. doi: 10.2174/0929867043364955. 
  27. Kvashnína LV, Rodíonov VP, Klimenko OP. Functional disorders of the biliary tract in children. Zdorov’ja Ukrai’ny. 2015;3:17-9. (In Ukrainian). 
  28. Zavhorodnya NYu, Lukyanenko OYu, Yahmur VB, Konenko IS. Gallbladder function and hepatic structural changes in children with nonalcoholic fatty liver disease. Hastroenterolohiya. 2016;2(60):38-43. doi:10.22141/2308-2097.2.60.2016.74731. (in Ukrainian). 
  29. Ding X, Lu CY, Mei Y, Liu CA, Shi YJ. Correlation between gene expression of CCK-A receptor and emptying dysfunction of the gallbladder in patients with gallstones and diabetes mellitus. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005 May;4(2):295-8. PMID: 15908333.
  30. Zaprudnov AM, Kharitonov LA, Bogomaz LV. Clinical and pathogenetic significance of anomalies of the biliary tract in children. Praktika pediatra. 2014;1:49-54. (in Russian).
  31. Zaprudnov AM, Kharitonova LA. Actual aspects of diseases of the biliary tract in children. Experimental and clinical gastroenterology. 2010;01:3-7.  (in Russian).
  32. Mahida JB, Sulkowski JP, Cooper JN, et al. Prediction of symptom improvement in children with biliary dyskinesia. J Surg Res. 2015 Oct;198(2):393-9. doi: 10.1016/j.jss.2015.03.056. 
  33. Vitton V, Delpy R, Gasmi M, et al. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2008 Jan;20(1):15–21. doi:10.1097/MEG.0b013e3282eeb4a1. 
  34. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014 May;311(20):2101-9. doi: 10.1001/jama.2014.5220.
  35. Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of
  36. acute pancreatitis. N Engl J Med. 1992 Feb 27;326(9):589-93. doi: 10.1056/NEJM199202273260902.
  37. Fetisov A. Influence of character of family relations and individual characteristics of the child  on the occurrence and course of diseases of the gastrointestinal tract in children 8-12 years. Scientific Notes: The online academic journal of Kursk State University. 2011; 4 (20): 41-3. (in Russian).

Вернуться к номеру