Газета «Новости медицины и фармации» 13 (628) 2017
Вернуться к номеру
Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата: в фокусе нимесулид
Авторы: Татьяна Брандис
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу. Широкая распространенность в популяции, многолетнее персистирование боли и воспаления, прогрессирование и развитие инвалидизации, ухудшение качества жизни, а также значительный экономический ущерб для больных и общества определяют не только клиническую, но и социальную значимость хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Основными симптомами заболеваний опорно-двигательного аппарата являются боль и воспаление. В большинстве случаев боль в различных структурах опорно-двигательного аппарата носит хронический характер. Наиболее частая причина ее развития — хроническое воспаление в синовиальной оболочке. Длительное персистирование боли и воспаления неизменно приводит к деструкции суставов и утрате функции опорно-двигательного аппарата.
Лечение хронической боли и воспаления является сложной задачей, требует проведения многолетней комплексной противовоспалительной терапии, одним из компонентов которой являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП использует примерно каждый 4-й человек на планете, каждый 3-й — в возрасте старше 60 лет [1]. Хорошо известно, что основным механизмом действия НПВП является подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) [2]. При этом большинство положительных эффектов НПВП (подавление воспаления, боли, лихорадки) связаны с подавлением активности ЦОГ-2, а побочных реакций — с подавлением активности ЦОГ-1 [7–9]. По механизму действия НПВП разделяют на неселективно подавляющие активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (н-НПВП) и селективно подавляющие активность ЦОГ-2 (с-НПВП). С-НПВП эффективны в лечении боли и воспаления при более низкой частоте развития побочных реакций по сравнению с н-НПВП.
Подавление ЦОГ-1 обусловливает широкий спектр побочных реакций н-НПВП. Наиболее частым является поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (НПВП-гастропатия) [10, 11], что нередко становится основанием для прерывания лечения. Следует подчеркнуть отсутствие связи между субъективными побочными эффектами и эндоскопически выявляемыми язвами и тяжелыми ЖКТ-осложнениями. Так, в 58–80 % случаев язвы на фоне анальгетического эффекта НПВП бессимптомны [3]. Однако клиницисты должны четко выделять факторы риска развития тяжелых осложнений со стороны ЖКТ — язвенного кровотечения и сердечно-сосудистой системы (ССС) — инфаркта миокарда, инсульта.
В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Необходимость в противовоспалительной терапии, подчас длительной, чаще возникает у лиц пожилого возраста, как правило, имеющих коморбидные состояния и принимающих соответствующую терапию. По мнению многих авторов, наиболее частыми коморбидными состояниями являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, патология ЖКТ. С одной стороны, это факторы риска непереносимости НПВП, а с другой стороны, прием НПВП усугубляет течение АГ, застойной сердечной недостаточности, уменьшает эффективность антигипертензивной терапии [5–10].
Преимущества нимесулида: результаты исследований
Процесс стандартизации медицинской помощи в Украине позволяет четко и обоснованно проводить медикаментозную терапию исходя из принципов доказательной медицины.
Препарат для лечения хронической боли и воспаления должен обладать не только высокой эффективностью, но и хорошим профилем безопасности. В этом плане интерес представляет селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид, который уже около 30 лет с успехом используют врачи разных специальностей. По своему анальгетическому, противовоспалительному и жаропонижающему действию нимесулид не уступает н-НПВП, а по некоторым данным, даже несколько их превосходит [11].
Результаты целого ряда исследований in vitro и ex vivo свидетельствуют, что нимесулид более селективно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. В терапевтических концентрациях нимесулид ингибирует 88 % активности ЦОГ-2 и 45 % активности ЦОГ-1 [12]. При этом если воздействие на ЦОГ-1 прекращается по истечении 24 ч, то воздействие на ЦОГ-2 продолжается намного дольше, и это различие сохраняется при длительном применении [13]. Этот своеобразный механизм действия объясняет низкое число осложнений со стороны ЖКТ. Весьма интересным является тот факт, что низкую частоту поражения ЖКТ на фоне лечения нимесулидом связывают не только с ЦОГ-2 селективностью препарата, но и с антигистаминным действием, приводящим к снижению секреции соляной кислоты в желудке [14]. Также установлено, что нимесулид обладает способностью ингибировать интерлейкин-1β (IL-1β) в культуре синовиальных фибробластов [15]. Имеются данные о том, что наряду с ингибицией ЦОГ нимесулид обладает целым рядом ЦОГ-независимых механизмов, среди которых особенно важное значение имеет его способность ингибировать апоптоз хондроцитов [16]. Кроме того, препарат и его метаболиты проявляют непосредственно антиоксидантную активность в отношении различных свободных радикалов. Нимесулид снижает дегрануляцию протеогликанов, угнетает активность эластазы, коллагеназы, стромелизина, подавляет гипералгезию, индуцированную брадикинином и фактором некроза опухоли α (ФНО-α) [17–18]. Препарат способен подавлять активность провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6, ФНО-α, металлопротеиназ, фермента фосфодиэстеразы IV, активирующего макрофагальную и нейтрофильную активность.
Короткий период полувыведения (1,8–4,7 ч), быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови и синовиальной жидкости обусловливают высокую скорость наступления анальгетического эффекта и уменьшение частоты побочных эффектов нимесулида. При пероральном приеме препарат быстро и практически полностью абсорбируется независимо от приема пищи. Благодаря своим биохимическим свойствам нимесулид легко попадает в очаг воспаления. Концентрация свободного нимесулида непосредственно в очаге воспаления (особенно в ткани сустава), где рН среды более низкий, может быть намного выше его плазменной концентрации [19–20].
Результаты исследований подтверждают высокую эффективность нимесулида при лечении острой и хронической боли. Так, показано, что эффективность нимесулида была сопоставима с эффективностью диклофенака и напроксена у больных остеоартрозом (ОА) и ревматоидным артритом (Kriegel W., Koff K., Ehrlich J. et al.).
Оценке безопасности нимесулида посвящен целый ряд краткосрочных и пролонгированных исследований. По данным мировой литературы, частота побочных явлений при лечении нимесулидом колеблется в пределах 6,8–36 % с четкой зависимостью от дозы и длительности приема препарата. В частности, при анализе результатов нескольких клинических исследований, включавших 22 938 больных ОА, пролеченных нимесулидом в дозе 100–400 мг в течение 5–21 сут. (в среднем 12 сут.), общая частота побочных реакций составила 8,2 % (Pochobradsky M.G., Mele G., Beretta A.).
По данным другого многоцентрового исследования, в котором участвовали 12 607 пациентов с различными ревматическими и ортопедическими заболеваниями, на фоне лечения нимесулидом 400–200 мг/сут в течение 21 сут. частота развития побочных эффектов составила 6,8 % [21].
Нимесулид характеризуется хорошей переносимостью в отношении ЖКТ. Так, W. Kriegel et al. проводили сравнительное исследование 370 больных ОА, получавших нимесулид 200 мг/сут и напроксен 750 мг/сут в течение 12 мес. Эффективность обоих препаратов оказалась сопоставимой, а общее число лекарственных осложнений при использовании нимесулида в сравнении с напроксеном оказалось ниже: 47,5 и 54,5 % соответственно [22].
Особого внимания заслуживают исследования, проводящиеся в условиях реальной клинической практики. F. Bradbury представил данные о частоте ЖКТ-осложнений при использовании диклофенака, нимесулида и ибупрофена. Суммарная частота поражения ЖКТ при использовании нимесулида была достоверно ниже, чем при лечении диклофенаком (12,1 %), и не отличалась от таковой ибупрофена — 8,1 и 8,6 % соответственно [23].
В популяционном исследовании, проведенном итальянскими учеными, оценивался риск развития НПВП-ассоциированных осложнений со стороны ЖКТ у 588 827 пациентов при 3 623 341 назначении различных НПВП за период с 2001 по 2008 г. Следует особо подчеркнуть, что низкий риск развития серьезных ЖКТ-осложнений на фоне приема нимесулида был сопоставим с таковым у целекоксиба [24].
Способы введения НПВС
Вопрос о способах введения НПВС активно обсуждается в медицинских научных кругах. Существует несколько исследований, сравнивающих эффективность терапии у пациентов, которые лечатся пероральными препаратами, и тех, кто получает эти же препараты внутримышечно. В большинстве случаев исследования свидетельствуют о том, что пероральный и внутримышечный пути введения лекарств одинаково эффективны. Учитывая это, а также болезненность внутримышечных инъекций и высокий риск постинъекционных осложнений, внутримышечные инъекции препаратов следует назначать только в случаях, когда доказано их преимущество перед пероральными аналогами, пациент не способен принимать лекарства через рот или врач имеет обоснованные сомнения в добросовестном соблюдении пациентом назначений. Следует четко понимать, что обычно внутримышечные инъекции показаны лишь пациентам с тошнотой, рвотой, диареей или обезвоживанием.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев следует отдавать предпочтение пероральному пути введения лекарств и отказываться от внутримышечного.
Удобной формой для перорального применения является форма саше.
Нимедар (нимесулид) — препарат, который соответствует европейским стандартам качества GMP, от лидера доверия украинцев — фармацевтической фирмы «Дарница». Нимедар выпускается в форме саше (гранулы для оральной суспензии 100 мг/2 г, № 15, № 30), предназначен для лечения пациентов старше 12 лет. Суточная доза — 2 пакетика препарата Нимедар (200 мг нимесулида) после еды, коррекция дозы не требуется. Длительность лечения — до 15 дней или индивидуально для пациента, на усмотрение врача. Несомненным достоинством нимесулида является хорошая переносимость со стороны ЖКТ как при кратковременном, так и при длительном использовании.
Эквивалентность препарата Нимедар по сравнению с референтным препаратом доказана в ходе клинических исследований, проведенных согласно международным требованиям GCP и приказам МЗ Украины (внутренние данные ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница»).
Список литературы находится в редакции
Подготовила Татьяна Брандис
Подготовила Татьяна Брандис