Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №7, 2017
Вернуться к номеру
Хроническая болезнь почек у детей (обзор литературы)
Авторы: Каримджанов И.А., Исраилова Н.А.
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наводяться сучасні уявлення про хронічну хворобу нирок у дітей як про стан, що розвивається внаслідок необоротного зниження ниркових гомеостатичних функцій при будь-якому тяжкому прогресуючому захворюванні нирок. Показані епідеміологічні дані про поширеність, етіологічні фактори, методи діагностики, стадії і клінічний перебіг хронічної хвороби нирок у дітей. Крім того, зазначено, що раннє виявлення і своєчасне лікування хронічної хвороби нирок у дітей є важливою передумовою для запобігання або віддалення від її несприятливого результату. Більш того, показані високий ступінь інвалідизації і значне зниження якості життя пацієнтів, складність і висока вартість терапії хворих із термінальною хронічною нирковою недостатністю, що робить дуже актуальним запобігання її розвитку в пацієнтів із нефропатіями. Викладено основні принципи патогенетичної терапії, засновані на аналізі вітчизняних і зарубіжних керівництв із лікування хронічної хвороби нирок у дітей. Наведено схеми лікування білково-енергетичної недостатності, артеріальної гіпертензії, анемії, корекції порушень мінерального обміну. Обговорюються питання про зниження рівня азотемії різними препаратами і розробка нових препаратів із метою раннього початку лікування і запобігання розвитку тяжких форм хронічної хвороби нирок у дітей. Пошук потрібних літературних джерел проводився в базах даних Scopus, MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka, РІНЦ.
В статье приводятся современные представления о хронической болезни почек у детей как о состоянии, развивающемся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогрессирующем заболевании почек. Показаны эпидемиологические данные о распространенности, этиологические факторы, методы диагностики, стадии и клиническое течение хронической болезни почек у детей. Кроме того, указано, что раннее выявление и своевременное лечение хронической болезни почек у детей являются важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее неблагоприятного исхода. Более того, показаны высокая степень инвалидизации и значительное снижение качества жизни пациентов, сложность и высокая стоимость терапии больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, что делает весьма актуальным предотвращение ее развития у пациентов с нефропатиями. Изложены основные принципы патогенетической терапии, основанные на анализе отечественных и зарубежных руководств по лечению хронической болезни почек у детей. Приведены схемы лечения белково-энергетической недостаточности, артериальной гипертензии, анемии, коррекции нарушений минерального обмена. Обсуждаются вопрос о снижении уровня азотемии различными препаратами и разработка новых препаратов с целью раннего начала лечения и предотвращения развития тяжелых форм хронической болезни почек у детей. Поиск необходимых литературных источников производился в базах данных Scopus, MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka, РИНЦ.
The article presents modern concepts of chronic kidney disease in children as a condition that develops due to the irreversible decrease in renal homeostatic functions in any severe progressive kidney disease, data on epidemiological prevalence, etiological factors, diagnostic methods, stages and clinical course of chronic kidney disease in children. Moreover, it was indicated that early detection and timely treatment of chronic kidney disease in children is an important background for preventing or postponing its adverse outcome. In addition, a high degree of disability and a significant decrease in the quality of life of patients, the complexity and high cost of therapy for patients with terminal chronic renal failure were shown, making it very important to prevent its development in patients with nephropathies. We outlined the main principles of pathogenetic therapy based on the analysis of domestic and foreign guidelines for the treatment of chronic kidney disease in children. The schemes of treatment for protein-energy insufficiency, arterial hypertension, anemia, correction of mineral metabolism disorders are given. We discussed the question of reducing the level of azotemia with various drugs, and the development of new drugs to initiate early treatment and to prevent the development of severe forms of chronic kidney disease in children. The search for necessary literature sources was performed in Scopus, MedLine, The Cochrane Library, CyberLeninka, RINC databases.
Ключевые слова
діти; хронічна хвороба нирок; огляд
дети; хроническая болезнь почек; обзор
children; chronic kidney disease; review
Актуальность проблемы
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) — это мировая медицинская, экономическая и социальная проблема. Среди хронических неинфекционных болезней ХБП занимает особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии — диализа и пересадки почки [1–3].
Согласно рекомендациям K/DOQI (Kidney Di–sease Outcomes Quality Initiative) и KDIGO (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease), сформулировано понятие ХБП, под которым объединяют все нефропатии, характеризующиеся длительным прогрессирующим течением с постепенным снижением и утратой почечных функций, при этом признаки повреждения почек, по данным лабораторных и инструментальных исследований, и/или снижения фильтрационной функции почек сохраняются в течение 3 и более месяцев и оказывают влияние на состояние здоровья [3, 4].
В педиатрии термин «хроническая болезнь почек» впервые применил R.J. Hogg в 2003 г. идентично используемому термину в терапевтической практике. В настоящее время определение и классификация ХБП по стадиям у детей не отличаются от таковых у взрослых и широко используется в детской клинике и при проведении научных исследований [5].
В то же время ХБП в детском возрасте отличается причинами возникновения и особенностями, включающими воздействие на рост, появление сердечно-сосудистых осложнений, психологическое воздействие на пациента и его семью [6–8].
Эпидемиология
Большинство существующих данных относительно эпидемиологии ХБП у детей касаются поздних стадий почечной дисфункции, тогда как популяционные исследования отсутствуют. Согласно данным национальных регистров, нарушение фильтрационной функции почек диагностируется в 18,5–58,3 случая на 1 млн детского населения. Принято считать, что средняя заболеваемость терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) до 16 лет составляет 1–3 новых случая в год на 1 млн общего населения. В России распространенность тХПН у детей составляет 4–5 случаев на 1 млн детского населения в год, в Европе — 4–6, в США — 11 случаев [9, 10].
По данным регистра European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), ежегодная заболеваемость тХПН в Европе составляла 7,1 на 1 млн детей в 1980–1984 гг. и 9,9 — в последующие 15 лет [11].
Развитие тХПН зависит от возраста: среди детей 15–19 лет ее распространенность вдвое выше, чем в возрастной группе 10–14 лет, и почти в 3 раза выше, чем среди детей 0–5 лет. Согласно данным Японского национального реестра и реестра Австралии и Новой Зеландии по диализу и трансплантации (ANZDATA), ежегодная заболеваемость тХПН равна 22 на 1 млн детского населения, у коренных детей риск его возникновения выше, чем у остального детского населения [12, 13].
Медианная частота заместительной почечной терапии (ЗПТ) у детей < 20 лет составляет ~ 9 случаев на 1 млн детского населения по всему миру, тогда как показатель распространенности — ~ 65 случаев [14, 15]. При этом более высокие показатели заболеваемости и распространенности были зарегистрированы в США, вероятно, из-за того, что ЗПT начинается ранее и при более высоких уровнях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с другими развитыми странами [16]. Распространенность пациентов, получающих ЗПТ, увеличилась с 22,9 в 1980 г. до 62,1 на 1 млн в 2000 г., что связано в первую очередь с увеличением долгосрочной выживаемости больных [17, 18].
Этиология
Темп развития ХБП зависит от преобладания поражения гломерулярного аппарата почек или тубулоинтерстициальной ткани и степени выраженности диспластических процессов. Характер почечной патологии, вызывающей ХБП, с возрастом меняется. У детей раннего возраста к развитию ХБП наиболее часто приводят наследственные и врожденные нефропатии. В грудном и преддошкольном возрасте наблюдается тот же спектр врожденных заболеваний, а также присоединяются последствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз, тромбоз почечных вен и др.).
У детей старше 5 лет большую роль играют приобретенные заболевания почек: различные формы гломерулонефрита и наследственные заболевания (семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия, синдром Альпорта), хроническая почечная недостаточность, обусловленная метаболическими расстройствами (цистиноз, гипероксалурия), некоторыми наследственными болезнями (поликистоз почек), которая может возникать у детей любого возраста [7, 14].
Классификация
Хроническая болезнь почек даже на ранних стадиях — состояние, которое при отсутствии лечения с высокой вероятностью приводит к тХПН. Диагностический и терапевтический подходы к ХБП должны быть направлены на предупреждение, раннее обнаружение и агрессивное лечение нефропатий в целях предотвращения развития тХПН [19]. В модифицированной стратификации стадий хронической болезни почек (KDIGO, 2012) выделяют 5 стадий болезни — от I–III (IIIа — IIIб — умеренное и существенное снижение соответственно) до IV–V (тХПН) — в зависимости от СКФ (табл. 1) [4]. У детей СКФ варьирует в зависимости от возраста, пола, размеров тела и достигает уровня взрослых приблизительно к 2 годам.
/148-1.jpg )
К ХБП I–II стадии можно отнести любое хроническое заболевание с повреждением паренхимы почек и сохранной или незначительно сниженной клубочковой фильтрацией (хронические гломерулонефриты, хронический рецидивирующий пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, обструктивная нефропатия, ранние стадии диабетической нефропатии и т.д.). Именно на этих стадиях адекватное специфическое лечение конкретного заболевания (например, иммуносупрессивная терапия при гломерулонефрите, строгий контроль гликемии при диабетической нефропатии, профилактика рецидивов пиелонефрита) может полностью предотвратить развитие почечной недостаточности [20, 21].
При появлении ХПН, как правило, прогрессирование ее до терминальной стадии неизбежно. Терапевтическая тактика при ХБП III–V стадии меньше зависит от характера первоначально отмечавшейся патологии и должна быть направлена на замедление прогрессирования ХПН, профилактику сердечно-сосудистой патологии и обеспечение нормального роста и развития ребенка [22, 23].
Прогрессирование ХБП
Маркеры повреждения почек — это любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием патологического процесса в почечной ткани. Основными маркерами повреждения почек, позволяющими предполагать наличие ХБП у детей, являются альбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой ≥ 30 мг/сут, соотношение альбумин/креатинин мочи ≥ 30 мг/г (≥ 3 мг/моль)), протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, электролитные изменения состава крови и мочи, стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии, трансплантация почки в анамнезе. В рекомендациях KDIGO 2012 г. прогрессирование ХБП определяется на основании хотя бы одного из следующих признаков [4]:
1. Снижение СКФ (≥ 90 мл/мин/1,73 м2 — I стадия; 60–89 — II; 45–59 — IIIа; 30–44 — IIIб; 15–29 — IV; < 15 — V стадия). Определенное снижение СКФ определяется как уменьшение СКФ на ≥ 25 % от базовой.
2. Быстрое прогрессирование заболевания определяется как устойчивое снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2 в год.
3. Увеличение уровня сывороточного креатинина при неоднократных исследованиях.
Гипертензия и протеинурия — важные факторы риска прогрессирования первичной почечной болезни у детей и взрослых. Гипертензия усугубляет гиперперфузию и гиперфильтрацию в сохранившихся нефронах; протеинурия оказывает непосредственное повреждающее действие на подоциты и клетки канальцевого эпителия. Любое тяжелое заболевание почек приводит к прогрессирующему уменьшению числа функционирующих нефронов, что проявляется снижением, а затем и утратой функции почек. С определенного момента механизмы прогрессирования поражения почек одинаковы при любом заболевании, будь то первичное гломерулярное поражение, тубулоинтерстициальный процесс или врожденные диспластические изменения паренхимы [4, 23]. Анемия также широко рассматривается в литературе как маркер прогрессирования ХБП у детей [24, 25].
Течение ранних стадий ХБП вариабельно и часто непредсказуемо. В целом для врожденных аномалий характерно более медленное прогрессирование до тХПН по сравнению с приобретенными гломерулопатиями. На скорость прогрессирования ХБП влияют различные факторы риска. Некоторые из них (ожирение, гипертензия и протеинурия) поддаются коррекции, тогда как другие (генетическая предрасположенность, раса, возраст, пол) — нет [26].
Семейные случаи ХБП указывают на существование генетической предрасположенности к прогрессирующим нефропатиям. Многочисленные исследования позволяют предположить связь ХБП с определенными вариантами (полиморфизмом) генов, кодирующих различные медиаторы прогрессирования ХБП, в том числе и компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [27, 28].
Низкая масса тела при рождении ассоциирована с врожденным уменьшением количества нефронов в почках и последующей предрасположенностью к гипертензии и ХБП в дальнейшей жизни [29, 30].
Прогноз у детей с ХБП
При прогнозировании исходов ХБП необходимо установить следующие факторы: причину ХБП, показатели СКФ и альбуминурии, другие факторы риска и сопутствующие заболевания. Согласно рекомендациям KDIGO (2012), показатели альбуминурии при ХБП определяются по экскреции альбумина в сутки: нормальная или незначительно повышенная — < 30 мг, умеренно-повышенная — 30–300 мг, значительно повышенная — > 300 мг. Риск прогрессирования ХБП у детей зависит от степени нарушения СКФ и выраженности альбуминурии. При I–II стадии ХБП с нормальной или начальным снижением СКФ, нормальным и повышенным уровнем альбуминурии риск прогрессирования низкий, при той же стадии ХБП с умеренным и существенным снижением СКФ, с умеренным и резким повышением альбуминурии риск прогрессирования повышается и становится высоким. При III–V стадиях ХБП с умеренным, выраженным, резко выраженным снижением СКФ и тХПН и незначительным, умеренным и резко выраженным повышением альбуминурии риск прогрессирования ХБП повышается от умеренного до высокого и очень высокого соответственно [4].
Хотя за прошедшие 40 лет отмечается существенное увеличение долгосрочного выживания детей и подростков с тХПН, в развитых странах общая (на диализе и после трансплантации) 10-летняя выживаемость достигает лишь 80 % и летальность по возрастам все еще в 30–150 раз выше, чем среди здоровых детей [31].
Общие принципы диагностики
Диагностика ХБП у детей основывается на данных анамнеза заболевания (продолжительность протеинурии, наличие артериальной гипертензии (АГ), задержка физического развития, заболевания почек, трансплантация почек), семейного анамнеза (врожденные аномалии почек, мочевыводящих путей, наследственные нефропатии, системные заболевания соединительной ткани), объективного осмотра (дефицит массы тела, деформация скелета, анемия, снижение остроты слуха и др.), клинико-лабораторного обследования (клинические и биохимические анализы крови и мочи с определением белка, альбумина, креатинина, соотношение альбумин/креатинин в моче, электролитов, эритроцитов и цилиндров мочи, СКФ), нефробиопсии, ультразвуковых исследований, компьютерных, магнитно-резонансных томографий, ангиографии, а также на изотопных методах диагностики [4]. В зависимости от заболевания, вызвавшего необратимую гибель нефронов, ХБП может быть диагностирована как на ранних (I–II стадии), так и на поздних (III–V стадии) этапах. СКФ является интегральным показателем функционального состояния почек. В педиатрической практике при определении СКФ широкое распространение получила формула G.J. Schwartz как точный и удобный способ оценки СКФ [32].
Оригинальная формула G.J. Schwartz:
СКФ, мл/мин/1,73 м2 = k • L/концентрация креатинина сыворотки крови, ммоль/л,
где L — рост (см); k — коэффициент, зависящий от возраста и пола:
— 0,33 — для недоношенных новорожденных,
— 0,45 — для новорожденных,
— 0,55 — для детей до 12 лет и девочек-подростков,
— 0,7 — для мальчиков-подростков старше 12 лет.
Принципы лечения
Консервативная терапия ХБП начинается уже на ранних стадиях и определяется в зависимости от наличия ХПН, осложнений со стороны других органов и систем [33–35].
Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у детей, больных ХБП, определяются выраженностью снижения функции почек при различных стадиях ХБП и приведены в табл. 2.
/149-1.jpg )
Основные направления в терапевтической тактике при наблюдении ребенка с ХБП: контроль нарушений нутритивного статуса, фосфорно-кальциевого обмена, анемии, АГ, протеинурии, задержки роста. Выявление изменений даже в одном из этих показателей указывает на возможность появления ХБП у ребенка. У детей с ХБП факторы риска, которые способствуют нарушению роста, включают: недоедание, метаболический ацидоз, дефицит минеральных веществ и нарушение водно-электролитного баланса, анемию [36–40].
Нефропротективная стратегия включает немедикаментозный комплекс (лечебное питание, формирование пищевых приоритетов, соблюдение режима дня, избавление от вредных привычек — курения, контроль за массой тела, устранение необоснованных лекарств, рентгеноконтрастных исследований, профилактика острых респираторных вирусных инфекций, лечение хронических очагов инфекции) и воздействие на этиологические факторы (антимикробная, противовирусная терапия, устранение факторов, вызывающих ишемию почечной ткани).
Методами нефропротекции являются: отказ от курения; назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сартанов (блокаторы рецепторов ангиотензина) с целью контроля протеинурии и артериального давления (АД), уровень которого стойко превышает 90-й перцентиль для соответствующего пола и возраста; коррекция анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена [1, 4].
Артериальная гипертензия выявляется более чем у трети больных уже на ранней стадии ХБП, а при ХБП III стадии более 80 % детей страдают от АГ. У больных с тХПН более чем в половине случаев АГ является неконтролируемой. АГ — одна из главных причин прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистой смертности в начале данного заболевания в детском возрасте [4]. Метод 24-часового суточного мониторирования АД позволяет диагностировать латентную гипертензию. В случае выявления АГ необходимо также проведение офтальмологического осмотра (для оценки состояния сосудов сетчатки) и эхокардиографии (для исключения систолической и диастолической дисфункции, оценки степени гипертрофии миокарда) [41].
Немедикаментозные методы коррекции АД включают ограничение употребления натрия до 1–2 г/сут, тщательный контроль использования жидкости.
Фармакологическое лечение у детей с АГ рекомендуется начинать с одного препарата в низкой или средней терапевтической дозе и постепенно повышать ее до достижения контроля АД. При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии показано использование комбинации из 2 и более препаратов. Дозы препаратов подбираются индивидуально — в зависимости от эффекта и переносимости.
При лечении больных с АГ не должны игнорироваться рекомендации по диете и модификации образа жизни. У детей с ХБП препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина. При необходимости терапия должна дополняться диуретиками, блокаторами кальциевых каналов — в зависимости от особенностей течения заболевания у конкретного пациента [27, 41].
Диетотерапия у детей с ХБП в соответствии с рекомендациями KDOQI (Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD, 2008) должна фокусироваться на достижении следующих целей: поддержание оптимального состояния питания (достижение нормальной картины роста и развития тела путем приема соответствующих количества и типов питательных веществ), избегание уремической токсичности, нарушения обмена веществ, недоедания, снижение риска хронических заболеваний и смертности в зрелом возрасте.
Рекомендации включают: оценку состояния питания и роста ребенка в соответствии с возрастом и стадией ХБП; идентификацию и лечение дефицита питательных веществ и метаболических нарушений у детей с отставаниями в росте (рекомбинантный гормон роста человека), ацидоза; консультирование по поводу питания детей с ХБП II–V стадии согласно возрасту, развитию, пищевым предпочтениям, культурным убеждениям и психосоциальному статусу; частую оценку и лечение нарушений питания у детей с ранними стадиями ХБП с сопутствующими заболеваниями; энергетические потребности детей с V и Vd стадиями хронической болезни почек должны составлять 100 % от потребности здорового ребенка того же возраста, пола, с такой же массой тела и ростом, с таким же уровнем физической активности; требования к количеству энергии и терапии у детей с ХБП II–V стадии должны соответствовать возрасту и размерам тела (индексу массы тела) и регулироваться в зависимости от увеличения или снижения веса.
При белково-энергетической недостаточности применяются кетоаналоги незаменимых аминокислот, при этом увеличивают их обычную дозу, а у детей на гемодиализе — парентеральное питание, так как у них пероральное и энтеральное питание через стому не обеспечивает энергетические потребности. Необходимо поддерживать баланс калорий за счет углеводов и ненасыщенных жиров в соответствии с нормальными физиологическими потребностями.
Рекомендуется не допускать избыточной массы тела (ожирения). KDOQI (2008) сообщает, что для детей с III стадией ХБП количество белка в пище должно составлять 100–140 % от потребности здорового ребенка с идеальной массой тела и 100–120 % от потребности здорового ребенка с IV–V стадией хронической болезни почек. У детей в стадии Vd хронической болезни почек количество протеинов в рационе должно составлять 100 % от нормы, рекомендованной для здоровых детей с идеальной массой тела, с учетом потери белка и аминокислот с диализатом.
Всем детям, больным ХБП, которые находятся на диете с ограничением белка, показано назначение кетоаналогов незаменимых аминокислот (кетостерил) перорально из расчета 1 таблетка на 5 кг массы тела в день в 3–4 приема во время еды [42, 43].
Ацидоз у больных с ХБП является не столько следствием, сколько причиной нарушения питания. Он вызывает анорексию, способствует катаболизму и задержке роста. Уровень бикарбоната сыворотки менее 22 ммоль/л — показание к пероральному приему ощелачивающих средств (сода, цитрат 1 ммоль/кг/сут в 2–4 приема под контролем кислотно-основного состояния). Коррекция ацидоза уменьшает дефицит питания [44].
Анемия — серьезное осложнение ХБП и один из главных факторов, определяющих выживаемость и качество жизни больных. Анемия диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет с ХБП, если концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин, ниже 110 г/л у детей от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5–12 лет и ниже 120 г/л у детей 12–15 лет. Степень выраженности анемии связана со стадиями ХБП. У детей с начальной стадией данного заболевания наблюдается легкая степень анемии, с IV–V — тяжелая.
Анемия — одна из причин развития гипертрофии левого желудочка — фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Ведущая роль в развитии анемии у больных с ХБП принадлежит сниженной продукции эритропоэтина — гормона, стимулирующего пролиферацию стволовых клеток в эритробласты, синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина. Угнетение синтеза эритропоэтина происходит уже на начальных стадиях ХБП, что является одной из основных причин раннего формирования анемического синдрома у детей [45–50].
Лечение анемии у детей, больных ХБП. Согласно рекомендациям KDIGO (2012), всем детям с анемией при ХБП, не находящимся на терапии железом и препаратами эритропоэтина, назначают курс пероральных препаратов железа при условии, если насыщение трансферрина сыворотки < 20 % и концентрация ферритина < 100 мкг/л. Детям, находящимся на терапии эритропоэзстимулирующими препаратами (ЭСП) и не получающим препаратов железа, рекомендуют пероральные препараты железа (или внутривенные для пациентов на гемодиализе) для поддержания показателя насыщения трансферрина сыворотки на уровне > 20 % и ферритина — > 100 мкг/л [51].
По данным KDOQI (2006), прием препаратов железа назначается в дозах от 2–3 до 6 мг/кг в день. Их следует принимать за 2 ч до или через 1 ч после приема продуктов, содержащих кальций, для того чтобы улучшить желудочно-кишечное всасывание железа. Наиболее часто для перорального приема и внутривенного введения используются препараты мальтофер, венофер, феррлецит, космофер [52, 53].
Лечение ЭСП начинают при уровне Нb не менее 110 г/л [54, 55]. По данным KDIGO (2012), стартовая доза эпоэтина-альфа для лечения анемии при ХБП — 20–50 ЕД/кг 3 раза в неделю, для дарбэпоэтина — 0,45 мкг/кг/нед или 0,75 мкг/кг/ 2 раза в неделю п/к или в/в. Целью терапии ЭСП является повышение уровня гемоглобина от 10 до 20 г/л в течение 4 недель до достижения целевого уровня при условии повышения дозы ЭСП не более 2 раз за неделю.
Результаты исследования NAPRTCS свидетельствуют о том, что детям младшего возраста требуются более высокие дозы ЭСП: 275–350 МЕ/кг/нед для детей раннего возраста и 200–250 МЕ/кг/нед — старше 6 лет. Доза ЭСП должна быть увеличена на 25 %, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не увеличился на 10 г/л. Доза ЭСП должна быть снижена на 25 %, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень или скорость его прироста больше 20 г/л за месяц [56]. Комплексный подход в лечении анемии у пациентов с ХБП позволит эффективно и стабильно корригировать данное состояние и предупредить развитие кардиомиопатии и, как следствие, сердечной недостаточности, что существенно улучшит качество жизни.
Почечная остеодистрофия. В результате снижения почечных функций наблюдаются гиперфосфатемия и гипокальциемия, что вызывает гиперсекрецию паратиреоидного гормона. В итоге повышается остеокластическая активность, отмечаются резорбция кальция из костей и развитие почечной остеодистрофии — специфической формы метаболической болезни кости, проявляющейся в виде тяжелых нарушений формирования скелета на фоне растущего организма.
В детском возрасте почечная остеодистрофия развивается значительно чаще, чем у взрослых, и включает в себя скелетные нарушения в виде фиброзного остеита, остеомаляции, остеосклероза, задержки роста. В клинической картине почечной остеодистрофии наблюдаются деформации костей скелета, прежде всего конечностей; задержка физического и моторного развития, дистрофические изменения зубной эмали; артропатии, миопатии, при развитии метастатической внекостной кальцификации отмечается кожный зуд, а в тяжелых случаях — пальпируемые кальцификаты в мягких тканях.
Для профилактики и лечения почечной остеодистрофии применяют витамин D3 и его активные метаболиты. Дозы 1,25(ОН)2D3 (кальцитриол) или 1α(ОН)D3 (альфакальцидол) обычно колеблются от 0,1 до 0,75 мкг/сут. При проведении указанной терапии необходимо контролировать уровни кальция и фосфора в крови [57–60].
При выявлении гиперфосфатемии содержание фосфора в пищевом рационе уменьшается до 0,8 г/сут и используются фосфатсвязывающие вещества для снижения абсорбции фосфатов в кишечнике. У детей применяются кальцийсодержащие фосфатсвязывающие препараты: кальция карбонат (содержание элементарного кальция — 40 %) и кальция ацетат (содержание элементарного кальция — 25 %). Начальная доза составляет 50 мг/кг/сут, далее дозу подбирают под контролем уровня фосфора в сыворотке крови и кальция. На сегодняшний день в нефрологии наряду с патогенетической терапией используются препараты, непосредственно снижающие уровень креатинина и мочевины крови, — леспенефрил, леспефрил, проренал и другие.
Однако эти лекарственные препараты, которые производятся в основном за рубежом, показаны в большинстве случаев для больных детей старше 12 лет, при их применении возможны побочные и аллергические реакции. Внедрение в клинику детской нефрологии новых препаратов для снижения уровней мочевины и креатинина будет способствовать не только нормализации этих показателей, но и замедлению прогрессирования ХБП у детей.
Таким образом, ХБП у детей является актуальной проблемой педиатрии, обусловливающей необходимость проведения мероприятий по снижению риска ее развития, ранней диагностике и этиотропному лечению основного заболевания, выявлению, профилактике и лечению системных осложнений дисфункции почек.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи. Работа финансовой поддержки не имеет.
Информация о вкладе авторов в подготовку статьи:
Каримджанов И.А. — концепция, анализ литературы, написание текста.
Исраилова Н.А. — сбор и обработка материалов, дизайн исследования.
Список литературы
1. Schaefer B., Wühl E. Educational paper: progression in chronic kidney disease and prevention strategies // Eur. J. Pediatr. — 2012. — 171. — 1579-1588. — doi: 10.1007/s00431-012-1814-5.
2. Schieppati A., Remuzzi G. Chronic renal diseases as a public health problem: epidemiology, social, and economic implications // Kidney Int. — 2005. — Suppl. 1. — 98. — 7-10. — PMID: 16108976. — doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.09801.x.
3. K/DOQI: клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек: оценка, классификация и стратификация. — 2002 — URL: http://www.dialysis.ru/ standard/doqi-ckd/g7.htm.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease // Kidney Int. — 2013. — 3. — 1-150.
5. Hogg R.J. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and' adolescents: evaluation, classification and stratis-faction // Pediatrics. — 2003. — 3(6). — 1416-1421.
6. Harambat J., Karlijn J., Stralen V., Kim J.J., Tizard E.J. Epidemiology of chronic kidney disease in children // Pediatr. Nephrol. — 2012. — 27. — 363-373. — doi: 10.1007/s00467-011-1939-1.
7. Vivante A., Hildebrandt F. Exploring the genetic basis of early-onset chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. — 2016. — 12. — 133-146. — doi: 10.1038/nrneph.2015.205.
8. Smith J.M., Stablein D.M., Munoz R., Hebert D., McDo–nald R.A. Contributions of the Transplant Registry: The 2006 Annual Report of the North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS) // Pediatr. Transplant. — 2007. — 11. — 366-373. [PubMed]
9. Даминова М.А. Хроническая болезнь почек у детей: этиология, классификация и факторы прогрессирования // Вестник современной клинической медицины. — 2016. — 9(2). — 36-41. — doi: 10.20969/VSKM.2016.9(2).36-41.
10. ESPN/ERA-EDTA Registry (2010). ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2008. — Available from: http://www.espn-reg.org. — Accessed: December 29 2015.
11. ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report, Academic Medical Center. — Amsterdam, The Netherlands. — July 2006. — 117.
12. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. The 28th annual report; 2005 report-data to 2004, 2005. — Available from: http://www.anzdata.org. — Accessed: February 2016.
13. Hattori S., Yosioka K., Honda M. The 1998 report of the Japa–nese National Registry data on pediatric end-stage renal disease patients // Pediatr. Nephrol. — 2002. — 17. — 456-61. — doi: 10.1007/s11255-008-9451-7.
14. Warady B.A., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr. Nephrol. — 2007. — 22. — 1999-2009. — doi: 10.1007/s00467-006-0410-1.
15. Harambat J., Bonthuis M., van Stralen K.J. et al. Adult height in patients with advanced CKD requiring renal replacement therapy during childhood // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2014. — 9. — 92-99. — doi: 10.1007/s00467-015-3238-8.
16. Saran R., Li Y., Robinson B. et al. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States // Am. J. Kidney Dis. — 2015. — 66(1, Suppl. 1). — SVII. — 1-305. — PMID: 26111994. — doi: 10.1053/j.ajkd.2015.05.001.
17. Lagomarsimo E., Valenzuela A., Cavagnaro F. et al. Chro–nic renal failure in pediatrics 1996 — Chilean survey // Pediatr. Nephrol. — 1999. — 13. — 288-91. — PMID: 10454775. — doi: 10.1007/s004670050610.
18. U.S. renal data system, USRDS 2005. Annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States / National Institutes of Health // Bethesda. MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2005.
19. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой. — СПб.: Левша, 2008. — 600 с.
20. Mak R.H. Chronic kidney disease in children state of the art // Pediatr. Nephrol. — 2007. — 22(10). — 1687-88. — PMID: 17086403. — doi: 10.1007/s00467-006-0360-7.
21. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравова и др. — СПб.: Левша, 2013. — 51 с.
22. Mitsnefes M. Cardiovascular complications of pediatric chro–nic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2008. — 23. — 27-39. — doi: 10.1007/s00467-006-0359-0.
23. Детская нефрология: Руководство для врачей / Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. (ред.). — Москва: Литтерра, 2010. — 400 с.
24. Keithi-Reddy S.R., Singh A.K. Hemoglobin target in chronic kidney disease: a pediatric perspective // Pediatr. Nephrol. — 2009. — 24. — 431-434. — doi: 10.1007/s00467-008-0902-2.
25. Fine R.N. Etiology and treatment of growth retardation in children with chronic kidney disease and end-stage renal disease: a historical perspective // Pediatr. Nephrol. — 2010. — 25. — 725-732. — doi: 10.1007/s00467-009-1409-1.
26. Warady B.A., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr. Nephrol. — 2007. — 22. — 1999-2009. — PMID: 17310363. — doi: 10.1007/s00467-006-0410-1.
27. Mitsnefes M.M. Cardiovascular disease in children with chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2012. — 23. — 578-585. — doi: 10.1681/ASN.2011111115.
28. Flynn J.T., Mitsnefes M., Pierce C. et al. Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children study // Hypertension. — 2008. — 52. — 631-637. — doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.110635.
29. Wühl E., Trivelli A., Picca S. et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children // N. Engl. J. Med. — 2009. — 361. — 1639-1650. — doi: 10.1056/NEJMoa0902066.
30. Абадуллина Г.А., Сафина А.И., Даминова М.А. Клиническая физиология почек у недоношенных детей: роль динамического наблюдения // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — 7(6). — 9-13.
31. McDonald S.P., Craig J.C. Long-term survival of children with end-stage renal disease // N. Engl. J. Med. — 2004. — 350. — 2654-2662. — doi: 10.1056/NEJMoa031643.
32. Schwartz G.J., Muñoz A., Schneider M.S. et al. New Equations to Estimate GFR in Children with CKD // Am. Soc. Nephrol. — 2009. — 106. — 629-637. — doi: 10.2215/CJN.01640309.
33. Игнатова М.С. Синдром CAKUT у детей // Педиатрия. — 2012. — 91(6). — 141-44.
34. Rees L., Mak R.H. Nutrition and growth in children with chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. — 2011. — 7. — 615-623. — doi: 10.1038/nrneph.2011.137.
35. Mak R.H., Cheung W., Cone R.D. et al. Orexigenic and –anorexigenic mechanisms in the control of nutrition in chronic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2005. — 20. — 427-431. — doi: 10.1007/s00467-004-1789-1.
36. Gat-Yablonski G., Phillip M. Nutritionally induced
catch-up growth // Nutrients. — 2015. — 7. — 517-551. — doi: 10.3390/nu7010517; doi: 10.3390/nu7010517.
37. Atkinson M.A., Furth S.L. Anemia in children with chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. — 2011. — 7. — 635-641. — doi: 10.1038/nrneph.2011.115; doi: 10.1038/nrneph.2011.115.
38. Farquharson C., Ahmed S.F. Inflammation and linear bone growth: the inhibitory role of SOCS2 on GH/IGF-1 signalling // Pediatr. Nephrol. — 2013. — 28. — 547-556. — doi: 10.1007/s00467-012-2271-0.
39. Sanchez C.P., Salusky I.B., Kuizon B.D. et al. Growth of long bones in renal failure: roles of hyperparathyroidism, growth hormone and calcitriol // Kidney Int. — 1998. — 54. — 1879-1887. — doi: 10.1046/j.1523-1755.1998.00199.x.
40. Rees L. Growth hormone therapy in children with CKD after more than two decades of practice // Pediatr. Nephrol. — 2016. — 31(9). — 1421-1435. — doi: 10.1007/s00467-015-3179-2. — ID: 26369925.
41. Hsu T.W., Liu J.S., Hung S.C. et al. Renoprotective effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockade in patients with predialysis advanced chronic kidney disease, hypertension, and anemia // JAMA Intern. Med. — 2014. — 174. — 347-354. — doi: 0.1001/jamainternmed.2013.12700.
42. National Kidney Foundation. KDOQI. Clinical practice guideline for nutrition in children with CKD: 2008 Update // Am. J. Kidney Dis. — 2009. — 2(53). — 1-124. — doi: 0.1053/j.ajkd.2008.11.017.
43. Кушниренко С.В., Иванов Д.Д. Опыт применения незаменимых аминокислот и их кетоаналогов у детей с хронической болезнью почек // Почки. — 2013. — 1(3). — 35-8.
44. Kraut J.A., Madias N.E. Consequences and therapy of the metabolic acidosis of chronic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2011. — 26. — 19-28. — doi: 10.1007/s00467-010-1564-4.
45. World Health Organization. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993–2005: WHO Global Database on Anaemia / Benoist B., McLean E., Egli I., Cogswell М. (eds). — 2008. — doi: 10.12691/ajps-3-4-1.
46. Mistnefes M.M., Kimball T.R., Kartal J. et al. Progression of left ventricular hypertrophy in children with early chronic kidney diseases: 2-year follow-up study // J. Pediatr. — 2006. — 149. — 671-675. — PMID: 17095341. — doi: 10.1016/j.jpeds.2006.08.017.
47. Kurella Tamura M., Vittinghoff E., Yang J. et al. Anemia and risk for cognitive decline in chronic kidney disease // BMC Nephrol. — 2016. — 17. — 13. — doi: 10.1186/s12882-016-0226-6).
48. Dahlinghaus E.K., Neu A.M., Atkinson M.A., Fadrowskiet J.J. Hemoglobin level and risk of hospitalization and mortality in children on peritoneal dialysis // Pediatr. Nephrol. — 2014. — 29. — 2387-2394. — doi: 10.1007/s00467-014-2872-x.
49. Gerson A., Hwang W., Fiorenza J. et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. — 2004. — 44. — 1017-1023. — PMID: 15558522. [PubMed]
50. Warady B.A., Silverstein D.M. Management of anemia with erythropoietic-stimulating agents in children with chronic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2014. — 29. — 1493-1505. — doi: 10.1007/s00467-013-2557-x. — PMID: 24005791.
51. KDIGO Clinical Practice Guideline 2012 for Anemia in Chronic Kidney Disease (2012) // Kidney International Supplements. — 2012. — 4(2). — 279-331.
52. K/DOQI; National Kidney Foundation III Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease in Children // Am. J. Kidney Dis. — 2006. — 47(3). — 86-108.
53. Лысова Е.В., Савенкова Н.Д. Особенности синдрома анемии при хронической болезни почек у детей // Нефрология. — 2014. — 18(3). — 34-44.
54. Boehm M. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease // Pediatr. Nephrol. — 2007. — 22. — 1189-1193. — doi: 10.1007/s00467-007-0472-8.
55. Morgan H.E., Holt R.C., Jones C.A. et al. Intravenous iron treatment in paediatric chronic kidney disease patients not on erythropoietin // Pediatr. Nephrol. — 2007. — 22. — 1963-1965. — doi: 10.1007/s00467-007-0499-x.
56. Atkinson M.A., Martz K., Warady B.A. et al. Risk for anemia in pediatric chronic kidney disease patients: a report of NAPRTCS // Pediatr. Nephrol. — 2010. — 25. — 1699-1706.
57. Волков М.М., Смирнов А.В. Роль витамина D в замедлении прогрессирования хронического заболевания почек // Нефрология. — 2008. — 12. — 4. — 23-7.
58. Wesseling K., Bakkaloglu S., Salisky I. Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children // Pediatr. Nephrol. — 2008. — 23. — 195-207. — doi: 10.1007/s00467-007-0671-3.
59. Абатуров А.Е. Лечение и профилактика недостаточности и дефицита витамина D у детей и подростков // Здоровье ребенка. — 2015. — 3. — 63.
60. Wesseling-Perry K., Salusky I.B. Chronic kidney disease: mineral and bone disorder in children // Semin. Nephrol. — 2013. — 33. — 169-179. — doi: 10.1016/j.semnephrol.2012.12.017.
61. Rees L., Shroff R. The demise of calcium-based phosphate binders-is this appropriate for children? // Pediatr. Nephrol. — 2015. — 30. — 2061-2071. — doi: 10.1007/s00467-014-3017-y. [PubMed]
62. Klaus G., Watson A., Edefonti A. et al. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines // Pediatr. Nephrol. — 2006. — 21. — 151-159. — doi: 10.1007/s00467-005-2082-7.
63. Block G.A., Spiegel D.M., Ehrlich J. et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis // Kidney Int. — 2005. — 68. — 1815-1824. — PMID: 16164659. — doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00600.x.