Одним из ведущих механизмов влияния адекватного питания на здоровье ребенка является формирование физиологических микробиоценозов основных биотопов (кожа, ротоглотка, кишечник и др.). В настоящее время наука имеет многочисленные доказательства уникальных свойств, присущих индигенным бактериям, в первую очередь бифидофлоре и лактобациллам, заселяющим кишечник здорового человека любого возраста. Эти микроорганизмы не только составляют основную часть полосной кишечной микрофлоры, которая обеспечивает связи со слизистой оболочкой кишечника, но и включаются в прочную, сложную по своей морфофункциональной структуре защитную биопленку. По мнению исследователей, бифидо- и лактобактерии также активно участвуют в процессах пищеварения. Именно они усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры, стимулируют перистальтику кишечника [2].
Качественный состав микрофлоры ЖКТ у детей раннего возраста значительно отличается по сравнению с детьми старших возрастных групп и взрослыми: общее количество интестинальных бактерий у них почти в 10 раз ниже. Наряду с этим доминирующей фракцией интестинальных бактерий у этой возрастной группы являются бактерии рода Bifidobacterium. Количество этих бактерий значительно превышает уровень таких родов бактерий, как Clostridium, представителей типов Firmicutes и Bacteroidetes, которые представлены в кишечной микробиоте взрослых. Среди других бактерий на доминирующем уровне у детей раннего возраста представлены E.coli и Lactobacillus [12].
Состав кишечного биоценоза в различные периоды жизни человека зависит от возраста, диеты, особенностей социально-экономического положения, а также применения медикаментов, в частности антибиотиков. Перечисленные факторы влияют и на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Взаимодействие между микробиотой и моторикой кишечника у ребенка имеет большое клиническое значение. Существует довольно широкий спектр клинических симптомов и патологических состояний, патогенез которых связан с нарушением кишечного микробиоценоза: это функциональные нарушения процессов пищеварения, затяжные, рецидивирующие или хронические диареи, пищевая аллергия, дерматоинтестинальный синдром, анемия, рахит, гипотрофия и др. [3].
Особое внимание привлекает состояние микро–флоры кишечника при функциональных заболеваниях ЖКТ в свете новых подходов к их патогенезу, опубликованных в Римских критериях IV (2016 г.). Исходя из выводов Римского консенсуса IV, в основе развития функциональной патологии лежит так называемое расстройство оси «мозг — кишка». Различные психо–эмоциональные и социальные факторы влияют на ЖКТ, в частности, на его моторику, ускоряя или замедляя ее. В этих условиях нарушается реакция нервной системы на сигналы, исходящие от органов пищеварения, что приводит к неадекватному ее ответу. В последние годы доказано влияние микробиома, состояния проницаемости эпителиального барьера на дисфункцию энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата. Кроме того, на моторику влияет чрезмерная активность микрофлоры в верхних отделах кишечника ребенка, которая обусловливает так называемый дисбиотический метеоризм. В раннем возрасте механизмы подавления чрезмерного роста бактерий недостаточно эффективны. Микроорганизмы перерабатывают компоненты пищи в верхних отделах тонкой кишки с выделением газов, при этом в нижних отделах кишечника значительно активизируются процессы гниения и брожения, во время которых выделяется избыточное количество газов, создаются благоприятные условия для усиленного размножения патогенной микрофлоры, подавляется перистальтика за счет действия продуктов брожения на нервные сплетения кишки, что и способствует развитию динамического метеоризма.
В педиатрии актуальность проблемы функциональных заболеваний ЖКТ (ФЗ ЖКТ) не вызывает сомнений. Частота их в мире составляет от 5 до 15 % от общей численности детского населения. У детей, больных ФЗ ЖКТ, снижается качество жизни, уменьшаются адаптивные способности организма. В дальнейшем, нередко уже во взрослом возрасте, ФЗ ЖКТ, перенесенные в детстве, выступают в качестве предпосылки для возникновения органической патологии желудочно-кишечного тракта. Сегодня в проблеме ФЗ ЖКТ у детей имеет место широкое распространение диагностических ошибок, назначение избыточных клинико-инструментальных исследований, не–адекватный объем терапии. Вызывает немало критики классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств. Так, функциональные расстройства (ребенок/подросток) в новых Римских критериях включают тошноту и рвоту, абдоминальную боль (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень, функциональная абдоминальная органонеспецифическая боль) и функциональные расстройства дефекации. Подобная классификация не совсем отвечает классическим требованиям. В связи с этим во время последних форумов Европейского общества детской гастроэнтерологии существенное внимание уделялось необходимости создания новых универсальных классификационных критериев, пригодных для применения у детей разного возраста и одновременно близких к принципам Римского консенсуса [3].
Ввиду роли микроэкологических нарушений в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ рост публикаций, посвященных пробиотикотерапии моторных нарушений, выглядит вполне естественным.
Пробиотические микроорганизмы прямо конкурируют с патогенной флорой за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывают метаболиты, подавляющие ее рост (антибиотикоподобные вещества, органические кислоты, протеазы, короткоцепочечные жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглутамат). Многие пробиотические штаммы бактерий обладают прямым антитоксическим действием и способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины патогенных микроорганизмов. Стимуляция иммунного ответа под действием пробиотиков проявляется повышением фагоцитарной активности и увеличением содержания IgA, T-киллеров, концентрации интерферона, повышением выработки муцина, что приводит к снижению проницаемости слизистой оболочки. Пробиотики способны корригировать синтез противовоспалительных цитокинов.
Из известных в настоящее время пробиотических штаммов микроорганизмов подавляющее количество являются составной частью нормальной микрофлоры организма или присутствуют в пищевых продуктах, потребляемых уже несколькими поколениями людей по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDА) и Организация по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FАО) заключают, что применяемые пробиотики должны быть безопасными и иметь статус GRAS (Generally Recognized аs Safe). Этот статус означает, что они могут использоваться без ограничений в пищевой и фармацевтической промышленности. Пищевые добавки и продукты питания, содержащие пробиотики, находятся в свободной продаже, в Великобритании, США и в некоторых странах Европы их относят к продуктам питания и диетическим добавкам, а не к лекарственным средствам. Учитывая это обстоятельство, экспертный совет ООН (FАО) рекомендует проводить подтверждение эффективности и безопасности их биологического действия в разнообразных клинических условиях во время клинического исследования. Учитывая то, что бифидобактерии считаются важнейшим компонентом нормофлоры кишечника у младенцев и детей раннего возраста, патогенетически обоснованным является применение пробиотиков, в состав которых входят бифидобактерии [1].
Проведенные исследования у больных с наиболее распространенной функциональной патологией — синдромом раздраженного кишечника (СРК) показали нормализацию показателей водородного теста, характеризующего избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, одновременно с уменьшением проявлений СРК. Также с помощью манометрии обнаружено снижение продолжительности III фазы мигрирующего моторного комплекса у пациентов с сочетанием синдромов избыточного бактериального роста и раздраженного кишечника [18]. Исследование влияния мультипробиотика, включающего Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, на абдоминальные симптомы, качество жизни, кишечную микробиоту и воспалительные маркеры у 86 больных с синдромом раздраженного кишечника показало, что суммарный показатель патологии через 5 месяцев уменьшился на 14 пунктов (95% ДИ от –19 до –9) от исходного уровня против трех пунктов (95% ДИ от –8 до 1) с плацебо (р = 0,0083). Особенно эффективно лечение пробиотиком отразилось на купировании вздутия и болей в животе. Кроме того, в исследовании отмечена стабилизация кишечной микробиоты [10]. Ферментированный овсяный напиток с двумя выбранными штаммами Bifidobacterium longum (Bifidobacterium longum 109 КОЕ и Bifidobacterium lactis BB-12 109 КОЕ), принимавшийся в течение 7 месяцев пожилыми пациентами с запором, оказался достоверно эффективнее плацебо уже через 3 месяца лечения [14]. Фекальное восстановление микробиоты отмечено у 13 из 15 добровольцев, получавших Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 и Lactobacillus paracasei subsp. paracasei (CRL-431), причем содержание ВВ-12 достоверно увеличивалось (р < 0,001) с увеличением дозы пробиотика. Кроме того, наблюдалось значительное увеличение линейной связи консистенции фекалий (более слабый стул) с увеличением дозы пробиотика (P = 0,018) [11]. Прием Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в течение 4 недель при запорах и дискомфорте в брюшной полости у взрослых пациентов показал значительное учащение стула по сравнению с плацебо в течение всех недель (р < 0,05) [8]. Несколько клинических исследований продемонстрировали, что Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 как самостоятельно, так и в комбинациях с другими штаммами пробиотиков ассоциированы с улучшением микробного пейзажа и угнетением патогенных бактерий [19].
В настоящее время доказано, что пробиотики становятся важной составляющей терапии желудочно-кишечных заболеваний у детей. Бифидосодержащие пробиотики оказывают профилактический эффект в отношении острых желудочно-кишечных заболеваний [16]. Доказана эффективность пробиотиков в профилактике развития антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) у детей. В недавно опубликованном кокрановском систематическом обзоре проанализировано 16 исследований (3432 участника) по изучению эффективности разных пробиотических штаммов (Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp., а также их комбинаций) в предупреждении развития антибиотик-ассоциированной диареи [9]. Результаты метаанализа, в который было включено 6 плацебо-контролируемых РКИ, показали, что применение пробиотиков в сравнении с плацебо снижает риск развития ААД у детей с 28,5 до 11,9 %. Отмечено снижение риска ААД в результате применения комбинации B.lactis и Str.thermophilus (ОР 0,5; 95% ДИ 0,3–0,95) [17]. Одно из первых исследований применения препаратов, содержащих культуры Bifidobacterium lactis, показало, что данная схема позволяет снизить интенсивность болевого синдрома/дискомфорта в 24 % случаев [8]. При этом на 50 % снижалась интенсивность продукции кишечных газов и выраженность флатуленции. Частота ААД в группе получавших Bifidobacterium BB-12 составила 10,8 % по сравнению с 15,6 % в группе плацебо, а продолжительность диареи составила два дня, что значительно меньше (p = 0,01), чем в группе плацебо (четыре дня) [4].
В настоящее время доказана эффективность различных пробиотиков в предупреждении развития заболеваний неонатального периода: некротизирующего энтероколита, сепсиса, различных форм внутрибольничных инфекций [5, 6]. Результаты рандомизированного контролируемого испытания, проведенного J.C. Picaud et al. (2010), продемонстрировали 30% снижение частоты развития инфекционных болезней у грудных детей, получавших с периода новорожденности смесь, содержащую фруктоолигосахариды, Bifidobacterium longum 107 КОЕ/г и Streptococcus thermophilus 106 КОЕ/г, в сравнении с детьми, получавшими стандартную смесь [13].
Эффективность применения пробиотиков для профилактики инфекционных заболеваний у младенцев продемонстрирована в рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании с длительным введением в молочную смесь комбинации штаммов, содержащей Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, грудным детям. У младенцев достоверно уменьшалась длительность лихорадки, становились короче эпизоды диареи, сокращались показания к антибактериальной терапии [20]. В мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность ЗГМ, обогащенного Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, в профилактике диареи среди 90 детей раннего возраста (младше 8 месяцев). Количество дней диареи достоверно уменьшилось в группе Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 по сравнению с группой плацебо, что подтверждает позитивный эффект Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в профилактике диареи у детей раннего возраста [4].
В Украине успешно применяются разрешенные с рождения пробиотики, содержащие живые лиофилизированные Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12,
Линекс Беби® и Линекс® Детские капли. Пробиотик обладает высоким профилем безопасности (имеет статус GRAS), предназначен специально для детей первых лет жизни для поддержки и восстановления физиологического баланса микрофлоры, нарушения которого проявляются коликами, метеоризмом и другими расстройствами ЖКТ. Лекарственный препарат содержит лиофилизированный порошок бифидобактерий Bifidobacterium animalis subsp. lactis; 1 пакет (1,5 г) порошка для оральной суспензии содержит 109 КОЕ Bifidobacterium animalis subsp. lactis.
Линекс Беби® и Линекс® Детские капли — пробиотики, которые рекомендуются для лечения состояний, связанных с нарушением состава микрофлоры кишечника, таких как антибиотик-ассоциированная диарея, острые кишечные инфекции, атопический дерматит (в комплексной терапии), иммунные нарушения и др. Курс приема пробиотиков составляет 14–30 дней и в случае приема антибиотиков рекомендован с первого дня их приема. Регулярный прием пробиотиков Линекс Беби® и Линекс® Детские капли, содержащих Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, представители которых природно содержатся в грудном молоке матери, способствует формированию постоянной микрофлоры кишечника ребенка, обеспечивает естественное восстановление микрофлоры после антибиотик-ассоциированной диареи, инфекций различного генеза, запоров, а также способствует профилактике функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта ребенка. Безопасность, удобство применения детских форм Линекс Беби® и Линекс® Детские капли также дает родителям возможность применять данные пробиотики у младенцев.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Андреева И.В. Современные доказательные данные эффективности применения Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium lactis Bb-12 в педиатрической практике // Вопр. современной педиатрии. — 2011. — Т. 10, № 1. — С. 50-57.
2. Шадрин О.Г., Мисник В.П., Пономарева И.Г., Клименко Л.А. К вопросу формирования эубиоза кишечника при искусственном вскармливании детей грудного возраста // Дитячий лікар. — 2014. — 1(30). — С. 31-34.
3. Шадрін О.Г., Платонова О.М. Особливості клінічного перебігу функціональних захворювань кишечника у дітей шкільного віку // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. — 2014, июль/август. — № 1. — С. 65.
4. Chatterjee et al. Randomised Placebo-controlled Double Blind Multicentric Trial on Efficacy and Safety of Lactobacillus acidophilus LA-5® and Bifidobacterium BB-12® for Prevention of Antibiotic-–As–sociated Diarrhoea // JAPI. — 2013. — 61. — 708-712.
5. Dani C. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. A prospective double-blind study / C. Dani, R. Biadaioli, G. Bertini [et al.] // Biol. Neonate. — 2002. — Vol. 82, № 2. — Р. 103-108.
6. Deshpande G. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates / G. Deshpande, S. Rao, S. Patole, M. Bulsara // Pediatrics. — 2010. — № 125. — Р. 921-930.
7. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood / A. Huertas-Ceballos, S. Logan, C. Bennett, C. Macarthur // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Vol. 1. — CD003019.
8. Dorte Eskesen et al. Effect of the probiotic strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis, BB-12 on defecation frequency in healthy subjects with low defecation frequency and abdominal discomfort: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial // Bri–tish Journal of Nutrition. — 2015. — 114. — 1638-1646.
9. Johnston, B.C. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea / B.C. Johnston, J.Z. Goldenberg, P.O. Vandvik // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011. — Vol. 9, № 11.
10. Kajander et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008. — 27. — 48-57.
11. Larsen et al. Dose-response study of probiotic bacteria Bifidobacterium animalis subsp lactis BB-12 and Lactobacillus paracasei subsp paracasei CRL-341 in healthy young adults // Eur. J. Clin. Nutr. — 2006. — 60(11). — 1284-1293.
12. Metagenomics and development of the gut microbiota in infants / Y. Valles, M.J. Gosalbes, L.E. de Vries [et al.] // Clin. Microbiol. Innfect. — 2012. — № 18 (Suppl. 4). — P. 21-26.
13. Picaud J.C. Incidence of infectious diseases in infants fed follow-on formula containig synbiotics: an observational study / J.C. Picaud, V. Chapalain, D. Paineau [et al.] // Acta Paediatr. — 2010. — № 99. — P. 1695-1700.
14. Pitkala et al. Fermented cereal with specific bifidobacteria normalizes bowel movements in elderly nursing home residents. A randomized, controlled trial // J. Nutr. Health Aging. — 2007. — 11. — 305-311.
15. Rautava S. Specific probiotics in reducing the risk of acute infections in infancy — a randomised, double-blind, placebo-controlled
study / S. Rautava, S. Salminen, E. Isolauri // Br. J. Nutr. — 2009. — № 101. — P. 1722-1726.
16. Saavedra J.M. Clinical applications of probiotic agents / J.M. Saavedra // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — Vol. 73, № 6. — P. 1147-1151; Szajewska H. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo- controlled trials / H. Szajewska, J.Z. Mrukowicz // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — Vol. 33, № 2. — P. 17-25.
17. Savino F. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) Versus Simethicone in the Treatment of Infantile Colic: A Prospective Randomized Study / F. Savino, E. Pelle, E. Palumeri [et al.] // Pediatrics. — 2007. — № 119. — P. 124-130.
18. The role of diet in the pathogenesis and management of irritable bowel syndrome (Review) / M. El-Salhy, H. Ostgaard, D. Gundersen [et al.] // Int. J. Mol. Med. — 2012. — Vol. 29, № 5. — P. 723-731.
19. The Science behind the Probiotic Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12® / Mikkel Jungersen, Anette Wind, Eric Johansen, Jeffrey E. Christensen, Birgitte Stuer-Lauridsen, Dorte Eskesen.
20. Weizman Z. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents / Z. Weizman, G. Asli, A. Alsheikh // Pediatrics. — 2005. — Vol. 15, № 1. — P. 5-921; Wildt et al. Probiotic treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium animalis subsp. // Lactis. Inflamm. Bowel Dis. — 2006. — 12. — 395-401.