Газета «Новости медицины и фармации» 16 (635) 2017
Вернуться к номеру
Якщо важливі думки лікаря для організаторів охорони здоров’я…
Авторы: Таран О.І.
Кафедра нефрології і нирково-замісної терапії імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Поділитися своїми думками мене спонукала багаторічна робота лікарем — спеціалістом-нефрологом, на шляху пересічного практичного лікаря багато побачила, ще більше пережила, ніколи не була байдужою. Що найчастіше викликає тривожні думки? Медична реформа, освіта, формування професійної особистості нефролога.
Україна, як і майже всі пострадянські країни, тримається за «уникнення невизначеності», найбільш поширена настанова її громадян — песимізм, а найуспішніший експерт той, хто говорить: «Буде гірше». Тільки і чути: «Не торкайся системи, а то все посиплеться». У громадській свідомості сформувалася думка, що зміни — завжди на гірше, потрібно триматись того, що маєш. Протистояти цьому складно, часто взагалі неможливо, бо за роки нашого радянського минулого сформувався особливий менталітет, який, безумовно, не генетичний, але укорінений довготривалим специфічним життям у сфері радянської ідеології. Підуть роки на зміни в охороні здоров’я.
До реформи, на мою думку, найбільше не готові лікарі, бо громадяни будуть виконувати вимоги обліку, диспансеризації тощо. Куди їм подітися? Лікарі ж не отримують, на мій погляд, достатньої інформації про покрокове впровадження реформи, про досвід схожих систем охорони здоров’я в інших країнах, про шляхи оптимізації праці лікарів загальної практики тощо. Недостатньо викласти на окремих сайтах схеми реформи. До лікарів необхідно донести живу інформацію з дискусіями, відповідями на питання тощо. А головне — лікарі не готові професіонально. Незважаючи на вже досить тривалий період підготовки сімейних лікарів у вишах, на практиці стикаєшся з дуже низьким рівнем їх професійної підготовки. Знання з внутрішньої медицини неглибокі, не кажучи вже про суміжні спеціальності (хірургія, отоларингологія, ендокринологія тощо). Українські лікарі не мають необхідної компетенції за ме–жами тих знань, яких потребує місце, де вони працюють, не мають суміжних медичних навичок. Тому вимога щодо зменшення направлень до вузьких спеціалістів на даному етапі реформи недоцільна з огляду на погану підготовку сімейних лікарів із питань окремих спеціальностей. Цю вимогу необхідно вводити поступово, а перша верифікація діагнозу обов’язково повинна виконуватись за участю лікаря-спеціаліста.
Чи є шанс це змінити?
Звичайно, є, але за умови, що освітою почнуть займатися зараз. Необхідна ретельна, неупереджена переатестація педагогічного складу вишів, оскільки є значні перекоси в розподілі часу викладача на педагогічно-лікувальну роботу. Теоретична підготовка студентів превалює на практичною. Студентів медичних вишів майже не вчать того, як люди повинні взаємодіяти один з одним, здатності працювати не тільки в межах своєї ієрархії, але і в колективі зі спеціалістами-суміжниками. Упровадження комп’ютерних іспитів для оцінки знань студентів та на терені післядипломної освіти істотно спростило можливість підтвердження уніфікованих знань, але в той же час тут є значний негативний аспект, оскільки тепер студентів, слухачів готують не до практичної діяльності, а до комп’ютерного іспиту. У результаті отримуємо те, що студенти або лікарі вміють відповідати на питання, але не знають, звідки вони беруться. І необхідно відходити від хибної практики поганого контролю за рівнем знань студентів, «тягнути» всі роки навчання, завищувати оцінки, «входячи в положення» студента та підтримувати імідж кафедри. Лінивих, нездатних, черствих — відраховувати. Рівень вимог повинен бути найвищим із кожної спеціальності.
Вкрай поганою, на мою думку, принципово неправильною є підготовка лікарів-інтернів. Випускникам вишів надається два роки на інтенсивну підготовку до професійної самостійної діяльності. Що вони роблять ці два роки? Слухають лекції та готують семінари, тиняються великими групами по відділеннях лікарень, проходять короткострокові цикли суміжних спеціальностей замість того, щоб стати до роботи у відділеннях невідкладної допомоги, приймальних відділеннях або тривало — на поліклінічному прийомі або в терапевтичному стаціонарі (варіанти можливі). Але левова частка робочого часу інтерна повинна бути заповнена практичною роботою з усіма її складовими.
І декілька слів про нефрологію — королеву терапії, спеціальність, зміст якої неухильно звужується до знань про замісну ниркову терапію і ще трошки — до діагностики причин нефротичного синдрому та його лікування. Лікарі традиційно бояться цього стану. Оскільки переважна частина нефропатій — це вторинні стани, що загальновизнано визначають перебіг і особливо прогноз будь-якої хвороби, лікуванням пацієнтів із вторинними нефропатіями займаються лікарі-спеціалісти з тих хвороб, які ускладнились ураженням нирок. Але… рівень їх нефрологічних знань украй низький. Основна спільнота ендокринологів, ревматологів, терапевтів, інфекціоністів тощо не мають базових нефрологічних знань, не проходять достатньої тематичної підготовки, не беруть участі в науково-практичних заходах. Стали легковажно покладатися на допомогу Інтернету. До нефролога спрямовують пацієнтів при станах, коли можливо–сті терапії обмежені й втрачено час для виваженої та ефективної ренопротекції. Тому єдиним вірним кроком було б обов’язкове направлення пацієнтів з ознаками ураження нирок до нефролога на етапі скринінгу хвороби нирок з виконанням рекомендацій нефролога щодо алгоритмів діагностики та лікування.
А щодо знань спеціаліста-нефролога — із цим просто біда, поглиблення якої я спостерігаю вже протягом багатьох років як викладач післядипломного вишу. На циклах передатестаційних, тематичного удосконалення викладаються розділи як клінічної (терапевтичної) нефрології, так і замісної ниркової терапії. Лікаря-спеціаліста готують протягом шести місяців (один з найтриваліших циклів спеціалізації в Україні). Але наступне місце роботи визначає той обсяг знань, який лікарі засвоюють та використовують, і вони не мають мотивації для розширення й закріплення знань щодо певної нефрологічної патології, якої лікарі протягом трудової діяльності не бачать.
Нефрологи поліклінічної ланки мають справу з інфекціями сечовивідних шляхів, кристалуріями, некурабельними діабетичними нефропатіями в додіалізному періоді; іноді консультують вагітних. Займаються так званою диспансеризацією пацієнтів, хворих на гломерулонефрит, не дуже зосереджуючись ні на перебігу хвороби, ні на контролі за лікуванням, оскільки пацієнти, хворі на гломерулонефрит, спостерігаються переважно лікарями, які призначали біопсію нирки та лікування в обласних (міських) відділеннях нефрології. Це ж стосується й пацієнтів із пересадженою ниркою, яких спостерігають транс–плантологи, нефрологи в обласних відділеннях. Мотивації до поглиблення знань щодо іншої різноманітної нефрологічної патології немає, а підозра на більш-менш складний діагноз дає підставу до швидкого направлення пацієнта в стаціонар на обстеження. Пацієнти з патологією нирок, маючи лише зміни в аналізах сечі, роками не звертаються за допомогою, лікарі поліклінік з різних причин (погані особисті знання, відсутність лабораторних та візуалізуючих методів дослідження тощо) не спрямовують пацієнтів до нефролога. Маємо парадоксальну ситуацію: захворюваність на недіабетичні хвороби нирок зростає не дуже швидко, а частота хронічної хвороби нирок в ІV–V стадії зростає значно, і не тільки за рахунок цукрового діабету.
Але найбільшу тривогу викликає надання звання спеціаліста-нефролога лікарям відділень замісної ниркової терапії. На роботу в такі відділення беруть переважно лікарів — випускників медичних вишів (або терапевтів, або лікарів-анестезіологів). Молоді лікарі центрів замісної ниркової терапії на момент прийняття на роботу за великим рахунком ще не є лікарями. З дипломом, але без лікарського досвіду та з примарною інтернатурою. І з чим вони мають справу — зразу й надовго? З термінальною нирковою недостатністю — кінцевою стадією усіх прогресуючих хвороб нирок, тяжким, але достатньо вузько окресленим набором синдромів. Знання щодо патогенезу й лікування цих синдромів (анемія, порушення фосфорно-кальцієвого обміну, кислотно-лужного гомеостазу, нутриційного статусу) — невелика частка у вирі медичних знань. Знання щодо техніки різновидів діалізу, підтримки діалізного режиму, формування судинного доступу та догляду за ним, ультрафільтрації — складні знання, але рутинні щодо ведення хворих. Такі дії часто не потребують лікарських знань і можуть виконуватись середнім медичним персоналом. Тобто молоді лікарі стають спеціалістами з методу лікування, бо замісна ниркова терапія — це метод лікування термінального стану ниркових функцій. І якщо лікарі затримуються на 5–10–15 років роботи в центрі діалізу, то отримують другу-першу-вищу нефрологічну категорію (бо склали комп’ютерний іспит, завчили практичні навички, ніколи не використовуючи їх на практиці; склали іспит за білетом (швиденько запам’ятали на декілька днів)), а мотивації знати нефрологічну патологію з патогенезом, алгоритмом діагностики, лікуванням як не було, так і не з’являється. Терапевти, які перейшли на роботу до таких центрів, скаржаться, що втрачають попередні знання, анестезіологи (реаніматологи) вишукують можливості паралельно працювати за першою спеціальністю. Але й дивуватися особливо нічого. Є ж в Україні асоціація лікарів-кардіологів, які є спеціалістами з лікування серцевої недостатності. А ще немає асоціації лікарів-урологів з хвороб середньої третини сечоводу? (лікарський жарт). Яку спеціальність присвоювати лікарям центрів діалізу — не знаю, але й те, що відбувається, — неправильно.
В організації роботи з кожної спеціальності є специфічні проблеми, але є й загальнооб’єднуючі — післядипломна освіта, кваліфікаційні щаблі, лікарські помилки, клініко-фармакологічні знан–ня. Інститут позаштатних спеціалістів МОЗ скасований, і це правильно — він був всебічно неефективним. Але, на мій погляд, об’єднуючний центр у кожній спеціальності обов’язково повинен бути, і такими центрами можуть і повинні бути асоціації різних спеціалістів, але їх завдання та методи роботи повинні бути докорінно змінені, вони мають враховувати потреби часу, лікарів та пацієнтів. МОЗ може допомогти у формуванні робочої групи, що розробить та надасть до обговорення уніфіковані принципи роботи асоціацій.