Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 16 (635) 2017

Новое об артериальной гипертензии и артериальном давлении к ноябрю 2017 года

Авторы: Васкес Абанто Х. Эстуардо, к.м.н., врач медицины неотложных состояний(1), Васкес Абанто Анна Эстуардовна, врач семейной медицины(2), Арельяно Васкес Сусан, специалист по физической терапии и реабилитации(3)
(1) — Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина
(2) — Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, г. Киев, Украина
(3) — Университет Сан-Педро, учебно-профессиональный отдел медицинской технологии, г. Чимботе, Перу

Разделы: Справочник специалиста

Ужесточение требований к контролю артериального давления (АД) в развитых странах мира продиктовано тем, что артериальная гипертензия (АГ) стала главной причиной преждевременной смерти или утраты трудоспособности во всем мире. Повышение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт.ст. или диастолического (ДАД) на 10 мм рт.ст. удваивает риск инфаркта миокарда (ИМ) и остановки сердца (ОС). Факторами, повышающими вероятность развития АГ, являются курение, сахарный диабет (СД), избыточный вес, низкая физическая активность (малоподвижность), нездоровое питание и нервно-психический стресс.

Медтехнику и товары для здоровья можно приобрести в интернет-магазине Dopomoga.ua

АГ сохраняет лидерство как наиболее распространенное неинфекционное заболевание (ХНЗ) современного мира и, следовательно, является частой причиной обращения в первичное звено здраво–охранения (ПМСП): на уровне служб медицины неотложных состояний (СМП, НМП), поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), семейных врачей и терапевтов. Внимание авторов к данной проблеме периодически находит свое отражение в опубликованных (в рецензируемых журналах) статьях, а также в тезисах, представленных на научно-медицинских мероприятиях (в Киеве 5–6 июня 2015 г., во Львове 26 июня 2015 г., в Самаре 16–17 октября 2015 г., в Москве 25–26 ноября 2015 г. и 31 марта — 01 июня 2017 г., в Бишкеке 11–12 сентября 2017 г.).

Сегодня в Украине, в условиях реформ в системе здравоохранения (СЗ), остаются действующими следующие украинские нормативно-правовые документы, касающиеся АГ (дополнительно к изменениям согласно текущей украинской стандартизации):

► № 384 от 24.05.12 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при артериальной гипертензии»;

► № 34 от 15.01.14 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации экстренной медицинской помощи» (взамен приказа МЗ Украины № 24 от 17.01.05).

Современные рекомендации/руководящие принципы/руководство (Guidelines) по вопросам АГ можно найти в публикациях авторитетных организаций. При подготовке данного раздела авторами изучены следующие материалы:

► 2017. Рекомендации ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA по профилактике, выявлению, оценке и ведению (лечению) пациентов с высоким артериальным (кровяным) давлением у взрослых: доклад Американской коллегии кардио–логов (American College of Cardiology, ACC)/Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHH);

► 2014. JNC 8: восьмой доклад Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального (кровяного) давления (JNC 8: Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure);

► 2013. Рекомендации ESH/ESC по ведению (лечению) АГ: доклад Европейского общества гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC);

► 2011. Рекомендации Британского общества гипертензии (British Hypertension Society, BHS) «Гипертензия: клиническое управление (лечение) первичной гипертензии у взрослых»: доклад Королевского колледжа врачей (Royal College of Physicians, RCP) в сотрудничестве с Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence, NICE).

В рекомендациях 2017 и 2013 гг. данного перечня можно заметить различия в классификации АГ, которые, по-видимому, вызваны особым вниманием профессионалов отрасли к специфике и территории исследования. Такое расхождение является ярким показателем того, что невозможно автоматическое внедрение неких универсальных международных протоколов и стандартов (они могут носит всего лишь рекомендательный характер!). Вероятно, тут не лишним будет упомянуть принципы современной медицины как профессии (наука и искусство в рамках закона), основы которой изложены ВМА и ВОЗ.

Самые свежие на сегодня рекомендации по АГ — это рекомендации ACC/AHA 2017 г. (21 автор из 9 различных организаций, 38 рецензентов документа, обзор более 900 исследований, окончательная версия — 481 страница, 15 разделов с 106 рекомендациями) относительно профилактики, выявления, оценки и лечения высокого АД у взрослых, опубликованные 13 ноября 2017 г. В данных рекомендациях акцентируется внимание на пяти основных направлениях:

1. Измерение АД (точное измерение, использование среднеарифметического показателя после нескольких посещений, самоизмерение).

2. Изменение принятого порога нормального и повышенного АД, где выделяется 4 категории давления: нормальное, повышенное, гипертензия 1-й ст. и гипертензия 2-й ст.

3. Индивидуальный подход к принятию решений по лечению, который для такой цели выделил бы основной (ведущий) риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) (сердечно-сосудистый риск — ССР).

4. Более низкие показатели нормального АД при лечении гипертензии (САД — менее 120 мм рт.ст., ДАД — менее 80 мм рт.ст.).

5. Стратегии улучшения контроля АД во время лечения с акцентом на подходах к образу жизни.

Эпидемиология и социально-экономическое значение

Во всем мире каждый третий взрослый человек имеет высокое АД — нарушение, которое вызывает около 50 % всех случаев смерти от инсульта и/или других ССЗ.

В новых рекомендациях ACC/AHA, согласно репрезентативным данным на национальном уровне в США примерно по 10 000 взрослых, около 46 % американцев страдают гипертензией в соответствии с новыми рекомендациями по сравнению с 32 % в соответствии с предыдущим определением. Таков вывод из анализа, опубликованного в журнале Американского колледжа кардиологии (ACC). По этим материалам, со дня публикации рекомендаций ACC/AHA 2017 г. (13 ноября 2017 г.) около 100 миллионов американцев станут гипертониками (половина взрослого населения), что на 14 % больше, чем по оценке JNC 7. Среди людей моложе 45 лет количество мужчин с АГ утроится, количество женщин с АГ удвоится, между 55–75 годами будет 75 % мужчин-гипертоников. В соответствии с новой классификацией АГ ACC/AHA 2017 г. процент взрослых, которым будет рекомендовано принимать лекарственную терапию, –увеличится в США –примерно на два процентных пункта по сравнению с классификацией JNC 7.

В информационном бюллетене ВОЗ № 310 в мае 2014 г., в статье «10 ведущих причин смерти в мире» АГ указывалась отдельно как одна из таких причин (2 %), а дальше говорилось: «На протяжении предыдущего десятилетия основными заболеваниями, уносившими больше всего человеческих жизней, стали ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, респираторные инфекции нижних дыхательных путей и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)».

В материалах журнала Current Hypertension Reports (в статье авторов Scott Reule и Paul E. Drawz) за декабрь 2012 г. опубликовано, что в США последние данные The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) свидетельствуют о наличии АГ у 30,5 % мужчин и у 28,5 % женщин. В 2010 г. расходы на лечение АГ превысили 90 млрд долларов.

В 2000 г. общий показатель распространенности АГ у взрослых составлял 972 млн, но ожидается его увеличение до 1560 млн в 2025 г. Считается, что эта проблема была непосредственной причиной 7,5 миллиона смертей в 2004 г., что составило почти 13 % от смертности во всем мире. Практически во всех странах с высоким уровнем доходов всеохватывающая диагностика и лечение людей-гипертоников недорогими лекарствами привели к резкому снижению среднего АД среди всех групп населения, что помогло снизить смертность от ССЗ. Например, в 1980 г. почти 40 % взрослого населения в Европейском регионе ВОЗ и 31 % взрослых на Американском континенте страдали от гипертензии. В 2008 г. этот показатель стал ниже — 30 и 23 % соответственно. В Африканском регионе ВОЗ, однако, считается, что во многих странах более 40 % (и даже до 50 %) взрослых имеют гипертензию, и этот показатель постоянно растет.

В условиях украинской практической медицинской деятельности на уровне ПМСП, в частности в медицине неотложных состояний (НМП, СМП), собственный опыт автора показывает, что по болезням органов кровообращения фиксируется 40,84 % вызовов, а вызовы по АГ с кризами составляют 25,74 %. Необходимо отметить, что АГ, чаще всего в виде сопутствующего диагноза, встречается практически во всех случаях вызова по болезням кровообращения [1, 3].

От симптомов до классификации

У людей, которые не имеют диагноза АГ, высокое или повышенное АД, как правило, вызывает такие симптомы, как головная боль, одышка, головокружение, боль в груди, учащенное сердцебиение и носовые кровотечения. С другой стороны, в медицинской практике у многих пациентов-гипертоников отсутствуют какие-либо симптомы, из-за чего гипертензия как заболевание справедливо называется тихим или безмолвным убийцей.

Рекомендации от ACC/AHA в ноябре 2017 г. предложили новую классификацию, ужесточающую контроль над цифрами АД (рис. 1). При подготовке доклада члены рабочей группы обновляли данные АД в соответствии с JNC 7, а не JNC 8 2014 г. (JNC 8 сконцентрировало свое внимание на вопросах лечения).

В рекомендациях ACC/AHA 2017 г. у взрослых пациентов с подтвержденной АГ и установленным ССЗ или 10-летним ССР от 10 % и выше целевой уровень АД составляет < 130/80 мм рт.ст., а у лиц с подтвержденной АГ, но без дополнительных маркеров повышенного ССР целевые значения АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. считаются целесообразными.

Согласно докладу рабочей группы ESH/ESC 2013 г. классификация АГ остается неизменной по сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003 и 2007 гг. (табл. 1).

Определение и классификация АГ тесно связаны с ее потенциальными осложнениями, угроза которых постоянно присутствует у любого пациента-гипертоника. Опасности гипертензии, начиная от повреждения кровеносных сосудов органов-мишеней, таких как сердце, мозг, сетчатка глаз и почки, очень серьезны и пропорциональны тому, насколько высоки цифры АД и насколько мало подвергается врачебному контролю сам пациент с таким АД. Гипертензия может привести к ИМ, гипертрофии мышцы сердца, впоследствии приводящей к расширению сердца за счет гипертрофии ЛЖ и в конце концов — к сердечной недостаточности (СН). Кровеносные сосуды могут иметь выпячивания (аневризмы) и слабые места, которые делают их более уязвимыми при обструкции и разрыве. Высокое или повышенное АД может привести к фильтрации крови в мозг, спровоцировать нарушение мозгового кровообращения или ПН, а также вызвать слепоту и когнитивные нарушения [11, 14].

Поражение органов и систем при АГ имеет место практически при любой степени. В работе В.В. Никонова и В.В. Никоновой на основе рекомендаций ESH/ESC выделены основные признаки АГ, сохранившие свою актуальность и сегодня:

► для 1-й степени характерно отсутствие конкретных жалоб и заметного поражения органов-мишеней;

► при 2-й степени имеются лабораторно-инструментальные признаки (как минимум один из нижеперечисленных) поражения органов-мишеней: признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (на ЭхоКГ, рентгене, ЭКГ), коронарной болезни, локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки, микроальбуминурия, протеинурия, повышение креатинина, УЗИ- или ангиографические признаки атеросклероза магистральных сосудов (аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий);

► при 3-й степени выявляются признаки поражения органов-мишеней (клиническая картина ИБС, аритмия, СН, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, инсульты, инфаркты, энцефалопатия, сосудистая деменция, кровоизлияния в глаз, отек зрительного нерва, выпадение полей зрения, хроническая почечная недостаточность (ХПН), расслаивающая аневризма, окклюзия сосудов, перемежающая хромота и т.д.).

Современная терапия

Хотя медикаментозное лечение АГ широко известно, исследования вокруг него все же остаются актуальными, включая поиски новых вариантов и комбинаций. Существует явная потребность в новых терапевтических подходах, особенно для оптимизации управления АД у пациентов с резистентной АГ. В развивающихся странах многим людям с гипертензией на сегодня не поставлен диагноз, и они, таким образом, лишены возможного лечения, которое могло бы существенно уменьшить риск смерти и инвалидности от болезней сердца или инсульта.

В последние 15 лет группы медикаментов с антигипертензивным эффектом, так же как и общие представления об их патофизиологических механизмах, остались почти без изменений. Эти группы с каждым днем все более обогащаются новыми фактами, цифрами и методиками их комбинации. Основные принципы лечения АГ данными антигипертензивными –препаратами остаются актуальными. Однако на основе данных доказательной медицины (ДМ) медицинские подходы и рекомендуемые комбинации лекарственных средств периодически совершенствуются.

Условия выбора врачом лечебного подхода

В настоящее время в основе лечения АГ лежат 3 основных принципа:

1. Определиться с пороговым значением АД с учетом особенностей пациента и области медицинской деятельности и профессионально подойти к вопросам диагностики.

2. Добиваться полной нормализации АД (по КР ACC/AHA 2017 г. — до уровня ниже 120/80; по КР ESH/ESC 2013 г. — до уровня ниже 140/90, а у лиц молодого возраста — ниже 130/80). Исключением могут быть пациенты с тяжелым течением заболевания (иногда — умеренным), которые реагируют на снижение АД гипоперфузией жизненно важных органов. В этих случаях необходимо снижение АД до максимально возможного уровня.

3. Назначать предпочтительно препараты длительного действия, т.к. они преду–преждают значительные колебания АД в течение суток, легче следить за их приемом, психологически лучше воспринимаются пациентами (с их слов, нет ощущения, что «много препаратов, а значит, много и болезней и/или тяжелее состояние», «происходит сильное отравление организма»).

В повседневной практике, как только установлен диагноз АГ у пациента, врач берет на себя задачу адаптировать тот или иной вид лечения, начиная с уже хорошо известных ему фармакологических препаратов, в соответствии со своим критерием и профессиональным медицинским опытом и эрудицией [1, 3].

Во многих случаях, особенно у пациентов с хронической и устойчивой АГ, обычные методы не дают оптимальных результатов [2]. В значительной степени это связано с общей привязанностью и ограниченностью подходов отдельных врачей (так как многие профессионалы считают, что только фармакологические препараты имеют реальную возможность помочь пациенту), оставляя за пределами своего внимания самое главное, а именно образ жизни и правильное питание. В других случаях со стороны пациента и/или его окружения (особенно относительно пожилых пациентов) нет четкого выполнения врачебных рекомендаций (часто злоупотребляют самолечением). На практике в контексте интегративной медицины наблюдаются случаи, когда умелое сочетание различных методов (в том числе альтернативных, таких как акупунктура, гомеопатия и натуропатия, остеопатия, физиотерапия и индивидуальная гимнастика) способно стабилизировать хронические гипертензивные состояния, хотя это становится более заметным в случаях с умеренной или средней тяжести АГ.

В целом при гипертензии выброса основными препаратами призваны быть β-блокаторы (βБ) и седативные средства, а при гипертензии сопротивления — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (АРА II), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики и т.д. В случае обнаружения гиперволемии — вначале диуретики, а потом остальные препараты в зависимости от характера поражения органов-мишеней, степени выраженности гипертензии выброса и сопротивления [6].

Принципы лечения пациента с АГ можно описать так: лечение АГ должно быть индивидуально подобранным, постоянным и под контролем врача, неопределенно долгим.

Рекомендации ведущих международных ассоциаций

По состоянию на ноябрь — декабрь 2017 г. в Украине вопрос о применении международных рекомендаций становится все более спорным: с одной стороны — противоречивые требования чиновников и возможности применения украинского законодательства, с другой — различие в подходах к классификации АГ ведущих международных организаций, а соответственно, и к лечению. В такой обстановке как минимум нужно адаптировать существующие международные рекомендации путем срочной разработки локальных протоколов (маршрутов пациента), полностью осознавая, что и данная разработка может служить только дополнительным инструментом для работы врача во имя интересов пациента.

Практикующий и опытный клиницист имеет все шансы отстоять свою профессиональную позицию, подходя к лечению пациентов индивидуально, учитывая международный опыт и местные возможности. Крайне важно понимать, что международные рекомендации и протоколы весьма относительны и чаще всего успешно применяются на территории их разработки.

Ниже представлены актуальные рекомендации по лечению АГ основных, с точки зрения авторов, международных профессиональных организаций.

Клинические рекомендации ACC/AHA 2017 г.

Вероятно, самым революционным в этих рекомендациях было решение их авторов понизить порог АД, от которого напрямую зависит дальнейшее лечение пациентов. По мнению рабочей группы, каждый взрослый пациент с АГ должен иметь четкий, детальный и основанный на современных данных ДМ план терапии (гарантирующий достижение собственных и терапевтических целей). Важными факторами являются эффективная терапия сопутствующей патологии, периодические осмотры командой врачей, приверженность пациента к рекомендациям по лечению. Эффективные поведенческие и мотивационные стратегии должны быть направлены на обеспечение эффективного изменения образа жизни с учетом комплексного командного и профессионального подхода, наряду с применением возможностей телемедицины (рис. 2).

Относительно лечения основными могут быть приняты следующие положения.

Нефармакологическая терапия с целью снижения уровня АД включает: уменьшение массы тела (пациентами с излишней массой тела либо ожире–нием — путем здоровой диеты), ограничение потребления соли, обогащение рациона калием, снижение потребления насыщенных жиров, увеличение потреб–ления овощей, фруктов и злаков, повышение физической активности, ограничение потребления алкоголя. Обычно влияние каждого из этих компонентов выражается в снижении уровня САД на 4–5 мм рт.ст., а ДАД — на 2–4 мм рт.ст., а в сочетании — в снижении уровня САД примерно на 11 мм рт.ст.

При снижении до указанных в рекомендациях значений уровня АД меньшее количество пациентов с высоким ССР будут нуждаться в медикаментозной терапии для профилактики сердечно-сосудистых событий — пожилые люди, пациенты с ИБС, СД, гиперлипидемией, курильщики и пациенты с хроническим заболеванием (ХЗ) почек.

Применение антигипертензивных препаратов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий показано пациентам с установленным ССЗ и средним уровнем САД ≥ 130 мм рт ст. или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. В плане первичной профилактики лицам без ССЗ терапия показана, если 10-летний риск атеросклеротического ССЗ составляет от 10 % и выше, уровень САД ≥ 140 мм рт.ст., а ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

У пациентов низкого ССР с повышенным АД или у пациентов с 1-й степенью АГ и низким ССР уровень АД следует повторно оценить через 3–6 месяцев немедикаментозной терапии. Лицам с 1-й степенью АГ и высоким ССР (10-летний риск ≥ 10 %) следует назначать как немедикаментозную, так и медикаментозную терапию с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лица со 2-й степенью АГ должны быть повторно обследованы через 1 месяц после постановки диагноза. При этом им должна быть назначена как немедикаментозная терапия, так и комбинация двух антигипертензивных препаратов разных классов с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лицам с очень высокими средними показателями уровня АД (САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.) требуется незамедлительное проведение обследования и назначение медикаментозной терапии с последующим четким мониторингом и коррекцией дозы препаратов при необходимости.

Хлорталидон (в дозе 12,5–25 мг) — тиазидный диуретик выбора вследствие длительного периода полувыведения и доказанной эффективности в снижении ССР.

БРА, иАПФ и прямые ингибиторы ренина не должны комбинироваться. БРА и иАПФ повышают риск гипергликемии у пациентов с ХЗ почек и в случае дополнительного приема калия или калийсберегающих диуретиков. БРА и иАПФ должны быть отменены в период беременности.

Дигидропиридиновые БКК могут приводить к возникновению отеков. Применение недигидропиридиновых БКК ассоциировано с возможным развитием брадикардии и блокад сердца, назначение данных препаратов при СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ не рекомендовано.

Назначение петлевых диуретиков показано при СН и в случае, если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин. Амилорид и триамтерен могут применяться в комбинации с тиазидными диуретиками у лиц с низким уровнем калия плазмы крови, но не должны назначаться в случае, если уровень СКФ ниже 45 мл/мин. Применение спиронолактона или эплеренона предпочтительно при первичном гиперальдостеронизме и в случае резистентной АГ.

β-блокаторы не являются препаратами первой линии в лечении АГ, за исключением случаев сопутствующей ИБС и СН со сниженной ФВ ЛЖ (бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат показаны при АГ на фоне СН со сниженной ФВ ЛЖ; бисопролол показан при АГ на фоне бронхоспастического заболевания легких). Следует избегать резкой отмены β-блокаторов.

Препаратами первой линии для начала антигипертензивной терапии при 1-й степени АГ являются тиазидные диуретики, БКК и иАПФ или БРА. В случае АГ 2-й степени со средним уровнем АД на 20/10 мм рт.ст. выше предельных значений следует назначать комбинацию двух препаратов первой линии разных классов. Улучшить приверженность к терапии можно при назначении препарата один раз в день и применении комбинированных препаратов.

У пациентов с подтвержденной АГ и стабильным ССЗ или уровнем 10-летнего ССР ≥ 10 % стратегия назначения антигипертензивных средств состоит в первичном назначении препаратов, входящих в рекомендации по лечению ИБС, СН со сниженной ФВ ЛЖ, ИМ в анамнезе и стабильной стенокардии. В дальнейшем при необходимости дополнительно назначаются препараты для достижения целевых значений АД. При СН с сохраненной ФВ ЛЖ и симптомами гиперволемии первично назначаются диуретики, а затем подбираются дозы иАПФ или БРА и β-блокаторов до достижения уровня САД < 130 мм рт.ст. Применение при АГ БРА оправданно с целью предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий.

Применение блокаторов α1-адрено–рецепторов ассоциировано с ортостатической гипотензией, и назначение данного класса препаратов следует рассматривать у мужчин с гиперплазией простаты. Назначения α1-агонистов центрального действия следует избегать (препараты резерва вследствие побочных эффектов), так же как следует избегать их резкой отмены.

Назначение прямых вазодилататоров (гидралазин и миноксидил) ассоциировано с задержкой натрия и жидкости, из-за чего назначать данную группу следует –совместно с диуретиками и βБ.

Нужно с особой осторожностью подходить к медикаментозной терапии отдельных категорий пациентов (ХЗ почек, инсульт и/или цереброваскулярные заболевания, во время госпитализации со стабильным ишемическим инсультом, вторичная профилактика после инсульта или транзиторной ишемической атаки, СД и АГ, метаболический синдром, клапанные заболевания сердца, заболевания аорты, раса/этническая принадлежность, в пожилом возрасте, в периоперационном периоде).

Руководящие принципы JNC 8 2014 г.

Руководящие принципы JNC 8, в соответствии с мнением его авторов, являются упрощающими по сравнению с ранее установленными JNC 7. В целом JNC 8 смягчают цели, а также пороги АД для начала соответствующего лечения, руководствуясь, как и прежде, возрастными категориями пациентов,

а также наличием сопутствующих заболеваний (в частности, СД и болезней –почек).

Руководящие принципы JNC 8 предлагают рекомендации, основанные на доказательствах для ведения АГ, и призваны отвечать клиническим потребностям большинства пациентов [6, 7]. Как и любая другая рекомендация, протокол или руководство, эти руководящие принципы не являются заменой клинических решений практикующего врача и должны включать и тщательно рассматривать клинические характеристики и обстоятельства каждого пациента индивидуально. Для ведения АГ у взрослых рекомендуется следующий алгоритм (рис. 3) [6, 17].

Основные пункты, извлеченные из работы группы экспертов JNC 8 по руководящим принципам, могут быть отражены в следующих выводах [8, 9]:

Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 60 лет или более, стремясь достичь АД менее 150/90 мм рт.ст.

Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 30–59 лет, стремясь достичь ДАД менее 90 мм рт.ст.

Сохранить АД меньше 140/90 мм рт.ст. для людей моложе 60 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого САД)

или для людей до 30 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого ДАД).

Руководствоваться теми же порогами и целями для взрослых пациентов-гипертоников с СД или недиабетическим ХЗ почек точно так же, как для общего населения с гипертензией моложе 60 лет.

Предлагаются для начальной терапии у большинства пациентов с АГ иАПФ, БРА (или АРА II), антагонисты кальция (БКК) или тиазидные диуретики как разумные и равные альтернативы, таким образом, отказавшись от рекомендации, что тиазидные диуретики должны выступать в качестве начальной терапии (в соответствии с руководящими принципами JNC 7).

Посылается четкий сигнал для врачей: лечить АГ начиная от 150/90 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет и от 140/90 мм рт.ст. для всех остальных, а также упростить лечение, считая главным то, что пациенты достигнут терапевтических целей, при этом тщательно наблюдая за ними.

Для того чтобы поддерживать начало фармакологического лечения иАПФ, БРА, БКК или тиазидным диуретиком у людей-гипертоников неафриканского происхождения, в том числе среди тех, у кого имеется сопутствующий СД, есть умеренные доказательства.

Рекомендуются в качестве начальной терапии у людей-гипертоников африканского происхождения, в том числе среди тех, у кого есть сопутствующий СД, БКК или тиазидные диуретики.

Для поддержки начальной или дополнительной гипотензивной терапии с помощью иАПФ или БРА у людей с ХЗ почек с целью улучшения функции –почек имеются умеренные доказа–тельства.

Большинству пациентов-гипертоников предположительно будет показана стандартная доза первоначально выбранного фармакологического препарата с увеличением (или уменьшением иногда) ее медленно и ступенчато, в зависимости от возраста, ответной динамики и потребностей пациента.

Оптимальный состав антигипертензивного лечения должен обеспечивать эффективность в течение 24 часов одной суточной дозой, по крайней мере с сохранением 50 % максимального эффекта к концу 24 часов.

Врач должен продолжать оценивать АД у пациента-гипертоника и регулировать схему и режим лечения до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая цель. Если такая цель не может быть достигнута с 2 препаратами, то нужно добавить третий препарат из списка, которым врач руководствуется в своей ежедневной работе.

Не использовать иАПФ + БРА у одного и того же пациента-гипертоника.

Если целевое АД не может быть достигнуто с использованием только вышеназванных групп лекарств из-за каких-либо противопоказаний или необходимости использования более 3 медикаментов, то врач имеет право на свое профессиональное усмотрение рекомендовать использование других антигипертензивных препаратов или альтернативные/дополнительные методы.

Клинические рекомендации ESH/ESC 2013 г.

В рекомендациях ESH/ESC наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации препаратов нашли свое отражение в следующей схеме (рис. 4).

Клинические рекомендации BHS/NICE 2011 г.

В рекомендациях BHS/NICE упрощено лечение АГ. Диуретики тиазидной группы (из них рекомендуется хлорталидон или индапамид) могут быть использованы у пациентов-гипертоников старше 55 лет, когда нет переносимости БКК или в случае СН, а также уже на третьем уровне комбинированной терапии. β-блокаторы указываются только в последнюю очередь (рис. 5).

Перспективы и возможности на практике

М. де ла Фигера вон Вихманн (M. de la Figuera von Wichmann) в своей статье «Эволюция терапевтических вариантов лечения артериальной гипертензии» упоминает о том, как «алмаз клинического руководства ESH/ESC 2013 г., сам по себе комплексно-полный и одновременно сложный, превратился в «трапецию» в ходе своего эволюционного развития и совершенствования» в целях дальнейшего упрощения схемы лечения АГ (рис. 6).

Если придерживаться концепции, что одна из лучших стратегий соблюдения терапевтических рекомендаций — это упрощение лечения (с использованием фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов), то очевидно, что для повышения приверженности врачей к выполнению практических рекомендаций, протоколов и алгоритмов (в частности, относительно лечения АГ) лучшей стратегией является упрощение схемы лечения. По мнению некоторых современных исследователей и клиницистов, включение иАПФ и БРА II в одной и той же группе в клиническом руководстве BHS/NICE 2011 г. могло служить отправной точкой для еще более простой схемы — «тре–угольника» (рис. 7).

В настоящее время основными терапевтическими группами, которые используются при ведении пациентов с АГ, являются: иАПФ, БРА (блокаторы рецепторов AT1 ангиотензина II), БКК, β-адренергические блокаторы, диуретики, ингибиторы ренина. Препараты первичного центрального действия (α-метилдопа, агонисты рецепторов имидазола, клонидин, рилменидин, гуанфацин), адреноблокаторы центрального и периферического действия (резерпин, урапидил и индорамин, периферические α- и β-адреноблокаторы, α-адреноблокаторы, блокирующие α-рецепторы СНС, обычно сужающие кровеносные сосуды, вызывая тем самым сосудорасширение со снижением АД, такие как празозин, теразозин) используются значительно реже.

На уровне ПМСП встречаются различные виды ступенчатой терапии АГ в разнообразных комбинациях (рис. 8).

Вопрос о целесообразности дальнейшего применения имеющейся у пациента схемы лечения решается индивидуально, с учетом давности применения такой схемы и достигнутой эффек–тивности.

Существуют многочисленные варианты лечения АГ. Клинические ситуации, в отношении которых рекомендуются отдельные классы антигипертензивных препаратов, включают СД, протеинурию, заболевания почек и другие сопутствующие заболевания, такие как болезни коронарных артерий и застойная хроническая СН. К примеру, среди пациентов с СД и нефропатией чаще всего рекомендуется лечение БРА, которые способны уменьшить прогрессирование почечной дисфункции и снизить темпы развития ПН. Остается актуальным представление о том, что лечение пациентов с хронической СН бета-блокаторами снижает смертность от всех причин [5].

Многие современные исследователи рекомендуют учитывать при лечении АГ абсолютные цифры АД и начинать лечение двумя препаратами при значительно повышенном АД. Также сегодня считается целесообразным учитывать ЧСС при выборе антигипертензивных препаратов, т.к. зафиксирована четкая связь между ЧСС и дальнейшим развитием АГ, не–благоприятных сердечно-сосудистых –осложнений [13, 16].

При резистентной АГ остается жизненно важным вопросом периодический врачебный контроль пациентов не только из-за опасности гипертонического криза (ГК), но и в связи с поиском наилучших комбинаций ЛС для постоянного лечения в таких случаях [11, 14]. И все же определяющим является серьезное отношение пациента (его окружения, особенно при АГ у людей преклонного возраста) к своему состоянию, к выполнению врачебных рекомендаций.

Назначение антигипертензивных препаратов длительного действия является предпочтительным, поскольку приверженность к лечению со стороны пациента в таких случаях лучше, затраты меньше, контроль цифр АД является постоянным и плавным. К тому же такое лечение обеспечивает защиту от любого риска ВС, ИМ и инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения — ОНМК) из-за внезапного повышения АД после ночного сна [4, 7].

Новые данные о методах лечения гипертензии и различных оптимальных комбинациях с учетом особенностей пациентов, так же как изучение перспективных направлений, являются минимумом знаний об АГ, особенно при ее резистентных формах, которым необходимо владеть врачу, работающему на уровне ПМСП. С другой стороны, группы ученых-медиков исследуют новые методы, такие как снижение уровня фермента (белка) GRK2 (G-белок –рецепторов киназы 2), подавление ка–ротидного тела или каротидного гломуса и почечной симпатической денервации, которые, с субъективной точки зрения автора, заслуживают особого внимания и имеют реальную перспективу для лечения резистентной АГ [11, 15].