Журнал «Травма» Том 18, №6, 2017

У структурі ушкоджень опорно-рухового апарату переломи п’яткової кістки (ПК) становлять 1–2 % від усіх переломів кісток скелета і до 60 % від усіх переломів стопи [1, 25]. Поряд із високою частотою переломів ПК переважна їх більшість виникає у праце–здатному віці, що призводить до істотних економічних втрат [12, 18, 38]. Основною причиною переломів ПК є пряма дія травмуючої сили на п’ятку. М.Б. Каплан [4] вважає, що падіння на ноги закономірне та виправдане при координуючому падінні, зустрічається в 15,9 % від загальної кількості падінь з висоти. Залежно від механізму ушкодження та енергетичності травми виникають різні типи переломів ПК, але найбільш несприятливими є внутрішньосуглобові, що призводять до значних деформацій ПК, істотних біомеханічних порушень ресорної, штовхальної та балансувальної функцій стопи [18, 36]. 

Під дією сили вагового навантаження тіла людини на стопу за рахунок втискання тіла надп’яткової кістки в тіло п’яткової кістки і сили супротиву ґрунту утворюється первинна лінія перелому. Лінія перелому починається в точці імпакції надп’яткової кістки в п’яткову, на рівні кута Гіссана, і продовжується через суглобову поверхню задньої фасетки піднадп’яткового суглоба — назад і медіально. Продовження дії руйнуючих сил на п’ятку призводить до зменшення висоти п’яткової кістки та її розширення, ще більшого зміщення відламків і виникнення вторинних ліній перелому з утворенням мінімум шести основних кісткових фрагментів, чотири з яких є суглобовими, що несуть вагове навантаження. При внутрішньосуглобових переломах ПК виникає як руйнація задньої суглобової фасетки, так і спотворення форми та анатомічних параметрів ПК, а також післятравматична деформація у вигляді розширення, зменшення висоти, спотворення довжини разом з варусним відхиленням ПК. Зазначені зміни ПК викликають розвиток тяжкого артрозу підтаранного суглоба, фібулярно-кальканеального імпінджмент-синдрому, компресійного теносиновіту сухожилків малогомілкових м’язів, послаблення функції литкового м’яза, кутової та лінійної деформації стопи, контрактури гомілковостопного та підтаранного суглобів, виявляються трофічні зміни м’яких тканин, синдром ушкодження жирового тіла п’яткової ділянки [10, 23, 24, 26]. Важливою особливістю внутрішньосуглобових ушкоджень п’яткової кістки є поєднання їх з переломами інших кісток стопи та скелета, оскільки воно спричиняє найбільш тяжкі наслідки. Тому всі пацієнти з характерним механізмом травми (падіння на ноги з висоти понад 1,5 м) і зазначеними вище травмами повинні бути оглянуті для виключення переломів п’яткових кісток  [1].

Діагноз перелому п’яткової кістки встановлюється на підставі анамнезу, даних клініко-рентгенологічного дослідження, що дозволяють досить точно і повно визначити локалізацію, тип перелому та ступінь зміщення відламків [28]. Клінічно відзначається наростаючий набряк тканин з виникненням епідермальних міхурів, синців, сплощення поздовжнього склепіння стопи, розширення п’яти в поперечнику (симптом Б.К. Бабича, 1952, і Я.Г. Дуброва, 1973), низьке стояння кісточок (симптом П.І. Тихова, 1909), вальгусна або варусна деформація заднього відділу стопи, обмеження рухів у гомілковостопному і підтаранному суглобах. Осьові навантаження різко позитивні. Наступати і ходити хворі не можуть через біль у травмованій кінцівці. При спробі стати на пальці, посилюються болі в п’яті внаслідок скорочення литкового м’яза. Звертають на себе увагу ряд симптомів, патогномонічних для даного перелому. Симптом Барського [18] — гематома поширюється від бугра по п’ятковому каналу, переходячи в підошовний канал, а потім по серединному фасціальному ложу підошви — в її підшкірно-жирову клітковину до передньої і середньої третини стопи, виявляється з другого дня і тримається до 2–2,5 місяця. Симптом Беллера [18] — гематома локалізується в проекції підтаранного суглоба і спускається на підошовну поверхню стопи [3].

Незважаючи на те, що симптоми переломів п’яткової кістки надзвичайно характерні, діагностика перелому в гострому періоді травми при первинному огляді без рентгенівського дослідження буває достатньо складною [7]. Головним ускладненням при розпізнаванні переломів п’яткової кістки, особливо без зміщення, є неможливість визначення крепітації і рухливості уламків при пальпації. Нерідко через це переломи трактують як забої, розтягнення або розрив зв’язок. А.В. Лукін [8] зазначив, що випадки запізнілої діагностики переломів п’яткової кістки зустрічаються досить часто — до 20 %.

Головну увагу необхідно приділяти рентгенологічному дослідженню, яке проводять у трьох проекціях: боковій — дає можливість оцінити кути Böhlerа та Gissane; аксіальній (тангенціальна проекція Harris) заднього відділу стопи — дозволяє оцінити ступінь розширення п’ятки та визначити варусне чи вальгусне відхилення; косій (проекція Broden) — дає візуалізувати задню суглобову фасетку підтаранного суглоба та ступінь зміщення уламків. У випадку необхідності проведення передньо-задньої рентгенограми стопи є можливість візуалізувати п’ятково-кубоподібний суглоб і виявити ступінь зміщення уламків у ньому. 

Аналізуючи рентгенограми, слід зважати на такі показники: зменшення висоти п’яткової кістки, дефігурація поверхні заднього суглобового майданчика, зміна значень або розрив плечей кутів Böhler і Gissane, девіація тіла п’яткової кістки по аксіальній рентгенограмі. На думку А.П. Лябаха, Т.М. Омельченка та ін., кут Böhler є неінформативним і прогностично незначущим при досить поширеному різновиді переломів ПК — типі ІІ за Sanders, коли виникають грубі порушення анатомії, пов’язані з конгруентністю у підтаранному суглобі. Використання даного скіалогічного показника доцільне як допоміжний критерій. На функцію стопи впливають два чинники: величина талометатарзального кута (ТМК) (р < 0,05) і рівень больового синдрому (р < 0,05).

Перший чинник відображає наявність синдрому порожнистої стопи і закономірний вплив на функцію — збільшення значень ТМК знижує функціональну здатність стопи, що обумовлює зворотну залежність. Другий чинник, незважаючи на його суб’єктивну спрямованість, визначає показання до оперативного лікування [9]. Для передопераційного планування застосовують комп’ютерну томографія кісток стопи. Обираючи тактику лікування, насамперед оцінюють стан шкіряних покривів ушкодженого сегмента, загальний стан хворого, наявність супутньої патології або поєднаних ушкоджень, можливість виникнення ускладнень (гіпостатичних, судинних, інфекційних тощо) [10]. 

Ступінь тяжкості переломів ПК у хворих оцінюють за класифікаціями P. Essex-Lopresti та R. San–ders. Класифікація за P. Essex-Lopresti відображає тяжкість ушкодження і відтворює механогенез двох основних різновидів переломів п’яткової кістки. Класифікація за R. Sanders надає можливість проводити градацію тяжкості ушкодження суглобової поверхні та прогнозувати функціональний результат лікування. Більшість позитивних результатів отримують при ушкодженнях І–ІІІ типів за Sanders, при ушкодженнях IV типу за Sanders відновлення анатомії п’яткової кістки не гарантує повного функціонального одужання [33].

Робоча класифікація внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки (враховує дані рентгенологічного та комп’ютерно-томографічного дослідження):

— Тип А1 — простий відривний перелом, «відкритий качиний дзьоб», з ушкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба.

— Тип А2 — простий перелом сустентакулярного відростка (sustentaculum tali ossis calcanei), з ушкодженням середньої, а іноді з незначним залученням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба. 

— Тип В1 — язикоподібний простий перелом, з ушкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба.

— Тип В2 — язикоподібний уламковий перелом, з ушкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п’ятково-кубоподібного суглоба.

— Тип С1 — центрально-депресійний простий перелом, з ушкодженням тільки задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба.

— Тип С2 — центрально-депресійний уламковий перелом, з ушкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п’ятково-кубоподібного суглоба.

— Тип D — вибуховий багатоуламковий перелом, з ушкодженням задньої суглобової фасетки підтаранного суглоба та п’ятково-кубоподібного суглоба.

Проблема лікування внутрішньосуглобових переломів ПК є найбільш складною в травматології і залишається маловирішеною та дискутабельною [19, 30]. Особливо складним завданням лікування пацієнтів із переломами п’яткової кістки є лікування ушкоджень суглобової поверхні п’яткової кістки таранноп’яткового суглоба. На частку таких ушкоджень припадає 75–80 % переломів п’яткової кістки [2, 11, 34]. Навіть останнє дослідження Кокранівської лабораторії щодо визначення найбільш ефективного методу лікування переломів ПК не знайшло достатньо доказів [20]. При наявності зміщення уламків або виникненні дефекту кісткової тканини консервативні методи лікування не в змозі забезпечити їх анатомічну репозицію та стабільну фіксацію і, як наслідок, створюється багатоплощинна деформація стопи [11]. 

Основна мета хірургічних методів лікування — відновлення конгруентності суглобових поверхонь, ширини, висоти, довжини та кутових співвідношень ПК. Показаннями до оперативного лікування є зміщення задньої суглобової поверхні ПК понад 2 мм, зниження кута Беллера менше 20°, вальгус п’яткової кістки понад 10°, варус понад 5°, розширення чи вкорочення ПК понад 20 %, затримка закритої репозиції понад 3 тижні [6]. Протипоказаннями до оперативного втручання є: похилий вік пацієнта, тяжкі супутні захворювання, некомпенсований цукровий діабет, значні нейросудинні порушення кінцівки. Відносними протипоказаннями є шкірні міхурі, величина, локалізація та кількість яких певною мірою могли б відстрочити операцію [13]. Існує багато хірургічних доступів: медіальний, латеральний, комбінований (медіально-латеральний), обмежений латеральний, модифікований через тарзальний синус, задній. Останніми десятиріччями впровадження принципів АО/ASIF, розробка спеціальних фіксаторів, анатомічне обґрунтування розширеного латерального доступу стимулювали багатьох хірургів до оперативного лікування свіжих переломів п’яткової кістки [22, 37]. Анатомо-функціональні результати відкритої репозиції та стабільно-функціонального остеосинтезу перевищували результати консервативного лікування. Функція оперованої стопи за AOFAS порівнянна в різних літературних джерелах, середні цифри перевищують 80 % [32, 33]. 

Застосування широкого L-подібного хірургічного доступу для відкритої репозиції та металоостеосинтезу реконструктивними пластинами забезпечує стабільність фіксації уламків, дозволяє провести адекватну візуалізацію підтаранного суглоба, виконати репозицію уламків, провести кісткову пластику дефекту кістки, фіксацію пластинами та гвинтами [10, 14, 17, 27]. Більшість авторів вважають, що кісткова пластика дефекту спонгіозної кістки потрібна в окремих випадках, і повністю покладаються на фіксатор [37]. Однак неповна анатомічна репозиція перелому, про яку згадують деякі автори [33], якраз може виникати через незастосування кісткової пластики. Фіксатор здійснює винятково утримуючу функцію, не дозволяючи уламкам зміститись до консолідації перелому. Розламана суглобова поверхня заднього майданчика потребує міцної опори, яку здатен забезпечити відповідної форми та розмірів кортикально-спонгіозний трансплантат. Крім усього іншого, застосування цільного трансплантата дає можливість розпочинати навантаження через 4–5 тижнів від консолідації спонгіозної кістки. Більшість авторів рекомендують навантаження не раніше 9 тижнів після операції, мотивуючи такий термін надійною перебудовою спонгіозної кістки, достатньою для запобігання вторинному зміщенню [10]. Але зазначений хірургічний доступ має суттєві недоліки. Через його травматичність часто спостерігаються гнійно-некротичні (до 33,82 % [23, 25]) ускладнення шкірного клаптя та післяопераційної рани.

Для зменшення ризику гнійних ускладнень з успіхом застосовуються малотравматичні методи лікування. Так, розроблений Essex — Lopresti спосіб лікування язикових переломів передбачає введення стрижня Шанца через прокол у ділянці п’яткового бугра. При задовільному зіставленні уламків виконується черезшкірна фіксація спицями та гіпсовою пов’язкою. Інша техніка, розроблена Sangeorzan та Ringler, передбачає використання для репозиції стрижня Шанца та малого елеватора, який уводиться через малі розрізи [21]. Використовується також техніка Forgon та Zadravecz, заснована на триточковій дистракції за методом лігаментотаксису та подальшій фіксації гвинтами [38]. Необхідно зазначити, що для застосування черезшкірних технік оперативне лікування повинно проводитись у перші дні після травми, коли фрагменти перелому мобільні та можуть бути легко зіставлені. Але у більшості випадків переломів ПК виникає необхідність у кістковій пластиці дефектів, а тому малотравматичні способи є малопридатними. Постійно удосконалюються апарати для зовнішньої фіксації (АЗФ) [1, 5]. Розроблено пристрій (Деклараційний патент України № 29275 А від 16.10.2000 р. ДНДІТО), що дозволяє керувати відламками п’яткової кістки, фіксувати їх протягом усього періоду зрощення, розвантажувати підтаранний суглоб і здійснювати ранні рухи в суглобах ушкодженої кінцівки в поєднанні зі зростаючим функціональним навантаженням [7]. АЗФ широко використовуються при відкритих переломах ПК, значно скорочують час операції та перебування в стаціонарі. Недоліками є складність відновлення конгруентності суглобової поверхні підтаранного суглоба, прорізування спиць і стержнів АЗФ, повторні зміщення фрагментів ПК, постійне спостереження та догляд за АЗФ. Особливу складність має лікування відкритих внутрішньосуглобових переломів ПК, які становлять близько 8,5–17 % всіх переломів ПК і асоціюються з високим ризиком інфекційних ускладнень — до 37 %, розвиток остеомієліту — до 19 % [21, 31]. Такі пацієнти потребують проведення ПХО рани та фіксацію уламків АЗФ або застосування відстроченого остеосинтезу пластинами [14, 21]. З’явились повідомлення про спроби балонної репозиції уламків і цементної фіксації внутрішньосуглобових переломів ПК [35]. Зазначений метод має недоліки: можливий розрив балона через контакт із гострими кістковими фрагментами та витікання рентгеноконтрастної речовини, недостатня репозиція суглобової поверхні ПК, потрапляння цементу в підтаранний суглоб, постійний контроль операції за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП).

З’явились перші роботи щодо використання внутрішньоп’яткового блокованого цвяха [16, 29]. Техніка полягає у висвердлюванні порожнистою фрезою в ПК тунелю з одночасним отриманням циліндричного аутотрансплантата, репозиції задньої суглобової поверхні ПК через просвердлений тунель за допомогою елеваторів, введення цвяха та його блокування гвинтами. Перевагами даного методу є створення робочого тунелю з одночасним отриманням кісткового аутотрансплатата, через тунельну репозицію суглобової поверхні, можливість переходу від остеосинтезу до артродезу підтаранного суглоба без зміни фіксатора, зменшення ризику ушкоджень перонеальних сухожилків та імпінджмент синдромів. Недоліками даного методу є недостатня стабільність фрагментів, складність отримання достатньої репозиції суглобової поверхні через тунельний доступ, постійний контроль хірургічного лікування за допомогою ЕОП [15]. 

За літературними даними, лікування зміщених внутрішньосуглобових і компресійних переломів п’яткової кістки веде до незадовільних результатів в 60–90 %, а в 40 % спостережень виникає необхідність повторних оперативних втручань через 2–3 роки після травми. Високий відсоток несприятливих результатів обумовлений розвитком ускладнень внаслідок допущених тактичних і технічних помилок при лікуванні цієї категорії хворих. Запропоновані методи закритої репозиції не виправдовують себе, мають обмежені показання до застосування, а оперативні методи лікування не завжди бажані через травматичність і ризик анестезіологічної допомоги. До діагностичних помилок (18,3 %) зараховують недооцінку симптомів ушкодження п’яткової кістки, неповне або недостатнє рентгенологічне обстеження, відмову від нього при первинному зверненні хворого, помилки інтерпретації рентгенограм. Все це веде до несвоєчасного надання спеціалізованої допомоги, труднощів при лікуванні застарілих (несвіжих) переломів і неадекватної репозиції кісткових уламків. Найбільш типові (45,7 %) тактичні помилки, що обумовлюють несприятливі результати лікування внутрішньосуглобових і компресійних переломів п’яткової кістки: відмова від спроби репозиції уламків, що згодом призводить до різкого порушення статичної функції стопи, розвитку больового синдрому, деформуючого артрозу ушкоджених суглобів; недотримання методів лікування, термінів фіксації і навантаження на ушкоджену кінцівку; пізніше оперативне втручання; ігнорування ортопедичних пристосувань і зневага до функціональних методів лікування та реабілітації. 

Технічні помилки (6,3 %) — недотримання правил проведення спиць і догляду за АЗФ, неточне проведення спиць і відсутність у конструкції АЗФ шарнірних з’єднань, що знижують якість репозиції уламків п’яткової кістки. У процесі лікування ушкоджень п’яткової кістки спостерігаються статичні й динамічні ускладнення, що в 78 % випадків відзначаються при консервативному лікуванні та в 22 % — при оперативному. Основну групу становлять статичні ускладнення — 91,0 % (артроз підтаранного суглоба, вторинні зміщення, неправильне зрощення уламків, трофічні порушення, контрактури суглобів і пальців стопи — тривала іммобілізація ушкодженої кінцівки, обмеження осьових навантажень і ранньої ЛФК сприяють розвитку запальних процесів в сухожильних піхвах). 

Динамічні ускладнення (8,5 %) зустрічаються як при оперативних, так і при консервативних методах лікування (крайові некрози, нагноєння та ін.) [1, 5].

Отже, вдосконалення методів хірургічного лікування хворих із внутрішньосуглобовими переломами п’яткових кісток, як і раніше, залишається важливою і невирішеною до кінця проблемою в травматології, що вимагає подальшої розробки комплексних методик діагностики і лікування на засадах доказової медицини.

Різноманітність існуючих тактичних і технологічних підходів до лікування хворих із внутрішньосуглобовими переломами п’яткових кісток свідчить про труднощі лікування цієї патології, що потребує подальшого пошуку найбільш оптимальних шляхів для забезпечення стабільної фіксації фрагментів перелому з ранньою мобілізацією рухів, збереження анатомічної структури п’яткової кістки, конгруентності суглобових поверхонь, профілактики виникнення ускладнень лікування та відновлення функціональної спроможності всієї нижньої кінцівки.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.