Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №1 (639), 2018

Физиологические основы применения анализа вариабельности ритма сердца для выявления групп риска посттравматического стрессового расстройства

Авторы: Левич В.А.(1), Боцьва Н.П.(2)
(1) — Частнопрактикующий врач, г. Запорожье, Украина
(2) — Днепровский национальный университет имени Олеся Гончара, г. Днепр, Украина

Разделы: Справочник специалиста

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, англ. Posttraumatic stress disorder, PTSD, или так называемый вьетнамский синдром, афганский синдром и т.п.) — психическое состояние, которое может возникать после единичной или повторяющейся стрессовой ситуации, такой как факт или угроза смерти, серьезной травмы, сексуального насилия, как при прямом, так и непрямом (свидетель) воздействии [1]. Непрямое воздействие обычно возникает в ходе выполнения профессиональных обязанностей (например, сотрудники служб быстрого реагирования, спасатели, медики, полицейские).

Закрепление ПТСР в качестве отдельной нозологической единицы явилось результатом продолжительного изучения влияния психической травмы, полученной в результате природных катастроф или военных действий, на состояние и здоровье человека. Психические расстройства, вызванные тяжелыми психическими травмами, сходные с современными ПТСР, впервые были описаны еще во второй половине XIX века. За время от Гражданской войны в США до Второй мировой в многочисленных исследованиях изучены различные психические расстройства с подобными клиническими проявлениями: синдром солдатского сердца, травматический невроз, хронический военный невроз, «тревожное сердце», посттравматический невроз выживших и т.п. Важным этапом в формировании концепции ПТСР стала проблема адаптации комбатантов Корейской и Вьетнамской войн. В результате обобщения многообразия психологических аспектов реагирования на катастрофы и унификации клинико-диагностического подхода Американской психиатрической ассоциацией в 1980-х годах была выделена особая диагностическая группа — посттравматические стрессовые расстройства. С этого момента ПТСР рассматривается как самостоятельная клиническая форма.

Течение ПТСР сопровождается группой характерных клинических симптомов, которые сохраняются на протяжении более месяца после травмы и создают функциональный дискомфорт (социальный и/или профессиональный) [1]: постоянное переживание травматического события в воспоминаниях, навязчивых мыслях, ночных кошмарах (так называемые Flashbacks — «обратные кадры»), которые вызывают эмоциональный ди–стресс и физическую реактивность; избегание травм-связанных стимулов (так называемых триггеров — событий, которые являются частью травмирующего переживания и, как правило, вызывают приступ, — плач ребенка, резкие хлопки, шум машины, изображение, текст, телепередача и др.); негативные мысли и чувства, преувеличенное чувство вины, ощущение изоляции и отчуждения, деградация активности; раздражительность и нередко агрессия, деструктивное поведение, повышенная тревожность. При этом указанные симптомы не связаны с употреб–лением медикаментов.

☼ Существует два основных типа лечения ПТСР:

► психотерапия — эффективны когнитивная терапия, терапия экспозиции, повторная обработка, десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, англ. EMDR);

► лекарственная терапия — эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) и ингибиторы обратного захвата серо–тонина и нор–эпинефрина (SNRI), используемые также при лечении депрессии. Следует избегать бензодиазепинов и атипичных антипсихотиков, которые не лечат основные симптомы ПТСР и могут вызывать привыкание. Возможно также сочетание указанных типов лечения.

Клинические симптомы ПТСР, а также сопутствующие заболевания при часто хроническом характере расстройства существенно влияют на социальные и профессиональные функции населения, затрагивая практически все стороны жизни человека — физическое здоровье, работу, межличностные отношения. Известно, что 40–90 % от общего числа населения испытывают по крайней мере одно травматическое событие, по меньшей мере у 10–20 % этих людей развивается ПТСР [2]. Согласно зарубежным данным, при стихийных бедствиях число пострадавших с ПТСР колеблется в пределах от 10 до 52 %. Частота ПТСР составляет в целом 0,5 % для мужчин и 1,2 % — для женщин.

Распространенность ПТСР и их негативное влияние на здоровье значительной части населения в условиях увеличения числа чрезвычайных ситуаций и локальных конфликтов в настоящее время привлекают к этой проблеме внимание не только медиков, но и правительств различных стран.

Растущую обеспокоенность вызывает потребность в лечении ПТСР у ветеранов вооруженных конфликтов. По данным американских исследователей, показатель распространенности ПТСР среди ветеранов Корейской вой–ны составляет 23 %, а среди ветеранов Вьетнамской войны — 30,9 % для мужчин и 26,9 % — для женщин [3, 4].

Достижения в области военной техники и медицины последних десятилетий позволили сократить число прямых жертв военных конфликтов, но практически не изменили вероятность приобретения ПТСР: почти 20 % американских ветеранов Ирака и Афганистана имеют ПТСР [5]. Исследователи отмечают, что в среднем лечение ПТСР и сопутствующих заболеваний совокупно с потерями от снижения трудоспособности обходятся США от 4 до 6,2 млрд долларов ежегодно. Такие затраты позволяют считать ПТСР одной из основных проблем общественного здоровья [6, 7].

Проблема реабилитации участников боевых действий в настоящее время чрезвычайно актуальна для Украины. С учетом ограниченных временных и финансовых ресурсов страны своевременным является поиск эффективных методик диагностики, лечения ПТСР и сопутствующих заболеваний, а также его возможного предотвращения.

☼ Целью данной статьи является анализ состоятельности отдельных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) как скрининговых маркеров ПТСР и сопутствующих расстройств, в особенности кардиоваскулярных; а также признаков групп риска развития ПТСР вследствие боевого стресса.

ВРС как маркер ПТСР

За последние 20 лет исследователями выявлен целый ряд факторов риска, которые способствуют развитию ПТСР, связанного с боевым стрессом. Подавляющее большинство их них — это факторы, выявляемые на основе самоотчета: факторы до травмы (например, семейная или личная история, возраст при травме, социально-экономический статус, личностные качества, воспитание, образование, интеллект), факторы во время травмы (например, величина стрессора, воспринимаемая угроза жизни, травма головного мозга, эмоциональные реакции, диссоциация) и посттравматические факторы (например, социальная поддержка, возникающие симптомы, последующий жизненный стресс) [8–14].

Ограниченность подобных подходов связана со сложностью и большими затратами времени на проведение опросов, отсутствием стандартизованных опросников, а также высокой степенью субъективизма полученных оценок, что затрудняет получение количественных критериев и сравнение результатов по отдельным группам.

Многочисленные исследования были посвящены выявлению ассоциаций между симптомами ПТСР и биологическими факторами: реактивностью на слуховые стимулы, проводимостью кожи, временем мигания глаз и т.п. [15–17]. Установлено, что совокупный анализ указанных физиологических показателей позволяет правильно классифицировать до 65–70 % ветеранов с ПТСР и без него [18]. Вместе с тем эти исследования, как правило, имеют поперечное сечение, и поэтому невозможно установить, –являются ли рассмотренные физиологические меры предикторами более высокой уязвимости для развития ПТСР [19].

В последнее время возросло число продольных исследований, оценивающих физиологические предтравматические предикторы ПТСР. В частности, на репрезентативных выборках военных разных родов войск, полицейских, охран–ников, пожарных показано, что такой физиологический показатель, как вариабельность ритма сердца перед выходом на дежурство или боевым выходом, может быть использован в качестве предиктора ПТСР после стрессового события [20–23]. Обнаружено, что более низкий уровень ВРС перед выходом (измеренный с учетом отношения низкочастотных составляющих (LF) к высокочастотным (HF)) связан с более высоким риском диагностики ПТСР после дежурства [24], а также с более существенным проявлением симптомов ПТСР [19].

Авторы указанных исследований подчеркивают, что выбор ВРС в качестве предиктора ПТСР не случаен и основан на теоретической и эмпирической связи ВРС с вегетативной и центральной нервной системой [25, 26].

☼ Изменчивость сердечного ритма — физиологическая мера, связанная с активностью вегетативной (авто–номной) нервной системы (АНС) [27]. Недавние исследования обнаружили значительную связь между ПТСР и низкой вариабельностью сердечного ритма, био–маркером автономной дисрегуляции [28].

Считается, что более высокий уровень ВРС связан с психологической отказоустойчивостью и более гибкой автономностью, отражающими способность человека эффективно адаптироваться к изменяющимся социальным или экологическим требованиям и успешно выполнять когнитивные задачи [26, 29].

Высокая ВРС указывает на парасимпато-симпатический баланс и гибкость ответа [30, 31]. И наоборот, повышенные реакции, характеризующие ПТСР, отражают дисфункцию АНС, выраженную низкой ВРС [32]. ПТСР ассоциируется со сниженной когерентностью сердечного ритма, оценить которую позволяют показатели ВРС [33]. У пациентов с ПТСР, депрессией и другими тревожными расстройствами наблюдается снижение ВРС по сравнению с общей популяцией [34, 35]. Дисфункция в парасимпатической активности после травматических событий может быть значительным предиктором развития ПТСР.

Такие показатели ВРС, как стандартные отклонения интервалов (SDNN), квадратный корень из среднеквадратичных отклонений последовательных интервалов (RMSSD) и логарифм высокочастотной составляющей (LNHF), в группах с ПТСР значительно ниже, чем в группах без ПТСР, причем самые низкие показатели наблюдаются в группах с боевыми травмами [36]. Опыт боевой травмы может значительно ускорить существенные изменения парасимпатического тонуса по сравнению с другими травматическими событиями.

В анализе временной области значения SDNN отражают общую степень активности АНС [37]. Физиологически здоровые люди имеют более высокие значения SDNN, которые отражают физиологическую устойчивость к стрессу. Пациенты с ПТСР имеют меньшие значения SDNN, что говорит о снижении у них гибкости всей АНС и способности справляться со стрессом [38].

Интерпретация спектральных характеристик по сравнению с другими показателями является наименее неоднозначной [39]. Из всех мер ВРС HF более конкретно ассоциируется с парасимпатической (блуждающей) активностью, поскольку респираторная синусовая аритмия опо–средуется исключительно вагусными механизмами [27, 37]. Такие эмоциональные состояния, как постоянный стресс, беспокойство и страх, могут снизить мощность HF. Многочисленные исследования установили снижение HF-мощности у лиц с ПТСР по сравнению с контролем.

Сниженная вагусопосредованная ВРС также связана с уменьшением саморегуляции [27]. Данные ряда авторов свидетельствуют, что военно–служащие с худшими показателями вегетативного регулирования могут подвергаться повышенному риску появления симптомов ПТСР после травмы [26, 29, 40].

Исследования демонстрируют также значительную обратную взаимо–связь между ВРС до травмы и серьезностью симптомов ПТСР после травмы [36]. При этом результаты не предполагают определения однозначного уровня ВРС до выхода для прогнозирования уязвимости к ПТСР после травмы. Низкий уровень ВРС, скорее всего, является одним из многих возможных факторов риска для ПТСР, включая генетический фон и факторы окружающей среды. Однако только показатели ВРС среди этих факторов поддаются однозначному определению [19].

Таким образом, показатели ВРС могут быть полезными физиологическими параметрами при оценке и мониторинге симпатовагальной функции у пациентов с ПТСР, а SDNN, RMSSD и HF могут использоваться в качестве потенциальных маркеров для оценки симптомов ПТСР. Показатели ВРС имеют практические преимущества, связанные с простотой их измерения, легкостью обучения и доступностью персональных устройств и приложений для измерения, число которых в настоящее время быстро растет [19].

ПТСР и сердечно-сосудистые нарушения

Известно, что ПТСР ассоциируется с вегетативной дисрегуляцией, такой как повышенная частота сердечных сокращений и повышенное кровяное давление в ответ на стрессоры [41]. У пациентов с ПТСР наблюдается гипервирусная и симпатическая –гиперактивация, что свидетельствует о дисфункциональном возбуждении и регуляции стресса. Диссервация системы стресс-реакции связана с широким спектром сопутствующих ПТСР заболеваний, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы [42].

Эффективность сердечно-сосудистой системы в большинстве физиологических и патологических ситуаций связана с симпатическим возбуждением и одновременным торможением вагуса, или наоборот. Концепция симпатовагального баланса была разработана, чтобы отразить вегетативное состояние, вызванное симпатической и парасимпатической нагрузкой в зависимости от сердечной деятельности. Этот симпатовагальный баланс колеб–лется от состояний бездействия, когда преобладают гомеостатические отрицательные рефлексы обратной связи, до состояния возбуждения, когда барорефлекторные механизмы сильно ослаблены, а центральные возбуждающие механизмы, возможно, усиленные периферическими рефлексами обратной связи, способствуют усилению сердечно-сосудистой деятельности [37]. Изменчивость сердечного ритма предоставляет информацию о симпатовагальном балансе, включая модуляцию или периодические изменения частоты сердечных сокращений функцией АНС.

Притупленные реакции ВРС на возбуждающие стимулы могут отражать различные патофизиологические состояния, такие как паническое расстройство или ПТСР. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) не является значимым предиктором симптомов ПТСР, что увеличивает ценность измерения ВРС по сравнению с ЧСС [19].

Недавний метаанализ показал, что тревожные расстройства, в том числе ПТСР, связаны с более низким уровнем ВРС независимо от использования лекарств, физического здоровья или сопутствующей патологии [38]. Считается, что симптомы тревоги возникают из-за дефицита в ингибирующей активности парасимпатической нервной системы. Есть также свидетельства того, что ВРС связана с контролем внимания и воздействием на регуляцию, поведенческую гибкость, церебральный кровоток и сердечно-сосудистые заболевания [26, 43–45].

Ключ к выздоровлению

Есть основания предполагать, что ключ к выздоровлению пациентов с ПТСР лежит в восстановлении способности к саморегуляции [46]. Терапия био–логической обратной связью облегчает саморегуляцию, помогая людям использовать непроизвольные функции организма. Наблюдение за ВРС с биологической обратной связью может быть выгодным дополнением к терапии ПТСР с учетом физиологической основы состояния.

☼ Исследования показывают, что увеличение базовой ВРС через биологическую обратную связь может помочь облегчить симптомы ПТСР как для населения в целом, так и для ветеранов боевых действий [28, 46, 47].

Хотя исследования указывают на потенциальные выгоды от использования биологической обратной связи ВРС для управления ПТСР, существуют относительные ограничения на реальную осуществимость методики, связанные с нехваткой информации, ограниченным бюджетом, временем и укомплектованием персоналом [7]. Одним из способов использования ограниченных ресурсов являются групповые занятия. При этом улучшение ВРС и уменьшение серьезности симптомов ПТСР отмечалось во всех случаях участия в групповых занятиях раз в неделю [48]. Релаксационные тренировки с использованием биологической обратной связи повышают уровень ВРС, эффективно обучают навыкам самопомощи, улучшают способность к парасимпатически модулированным реакциям на стресс [49].

Участники могут научиться использовать биологическую обратную связь наряду с методами регулирования эмоций для улучшения ВРС. Прогресса можно достичь благодаря усилению сердечной когерентности к показателю сердечного ритма, который является оценкой степени синхронизации между системами АНС [33]. Исследователи предполагают, что сердечная когерентность возникает, когда частота сердечных сокращений и артериальное давление колеблются вне фазы, в то время как частота сердечных сокращений и дыхание колеблются в фазе на резонансной частоте около 10 секунд, что приводит к усилению симпатической и парасимпатической эффективности [50]. Исследования связывают усиление сердечной когерентности с психологическими преимуществами, связанными с когнитивным функционированием и психосоциальными исходами [33].

В целом исследователи отмечают, что биологическая обратная связь увеличивает ВРС при одновременном значительном снижении патологических симптомов ПТСР, что обеспечивает поддержку эффективности биологической обратной связи в улучшении физиологического и психологического здоровья пациентов с ПТСР [28].

Более высокие уровни ВРС также связаны с более сильным ингибирующим контролем и, как следствие, с более успешным контролем и подавлением нежелательных воспоминаний [51].

Эффективной и перспективной методикой использования биологической обратной связи для управления лечением ПТСР и сопутствующих заболеваний можно считать также использование индивидуальных портативных смарт-устройств с автоматизированными процедурами анализа ВРС, направленных на лечение последствий травмы и связанных со стрессом расстройств. При этом как настоятельно рекомендуемый компонент терапии ПТСР можно добавить и тренировки по управляемому с помощью биообратной связи дыханию, которые, как известно, увеличивают ВРС [19].

Выводы

Характеристики ВРС — универсальные комплексные физиологические показатели, определение которых позволяет решать одновременно несколько задач:

► оценка и мониторинг симпатовагальной функции у пациентов с ПТСР и сопутствующими кардио–васкулярными нарушениями. При этом низкие показатели стандартных отклонений интервалов (SDNN), квадратного корня из среднеквадратичных отклонений последовательных интервалов (RMSSD) и логарифма высокочастотной составляющей (LNHF) могут быть определяющим признаком ПТСР;

► организация эффективной биологической обратной связи в методиках лечения ПТСР;

► предсказание уязвимости личного состава для ПТСР, в том числе до отправки в зону боевых действий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Благодарности. Авторы выражают благодарность компании Planexta, Inc. за финансовую поддержку при выполнении данной работы.

Информация о вкладе авторов в подготовку статьи

Левич В.А. — концепция, сбор и обработка материалов.

Боцьва Н.П. — анализ литературы, написание текста.

Список литературы находится в редакции