Вступ
Артеріальна гіпертензія, що обумовлена патологією ниркової артерії, за даними останніх років, спостерігається у 10–15 % хворих на гіпертонічну хворобу загалом, у 30 % пацієнтів вона має нефрогенний генез [2, 3]. Вазоренальна (реноваскулярна) гіпертензія є однією з найбільш поширених форм вторинного підвищення артеріального тиску, етіологічним чинником формування якої є ураження ниркових артерій [6, 7]. Так, наприклад, з 60 мільйонів жителів США, у яких виявляють підвищений артеріальний тиск, 3 мільйони мають саме цю форму патології [11].
Відомо, що стеноз ниркової артерії прогресує у 60 % хворих і протягом 2,5 року призводить до розвитку оклюзії судини у 16 % із них, наслідком чого є зменшення розмірів нирки на 37 %, зростання рівня креатиніну на 5 %, зниження клубочкової фільтрації на 3 % [16, 17].
Артеріальна гіпертензія нефрогенного генезу не має типової клінічної картини, тому в її діагностиці вагоме значення мають комплекс клініко-лабораторних показників та дані інструментальних методів дослідження, важливе місце серед яких займає ниркова ангіографія. У той же час відомо, що не кожний стеноз ниркової артерії, що виявлений за допомогою ангіографії, є причиною гіпертонії [4, 6]. Більш того, у деяких людей гіпертензія не діагностується, незважаючи на наявність у них стенотичного ураження ниркової артерії [6, 10]. Тому дуже важливо не тільки виявити характер, вид та ступінь ураження ниркової артерії, але і встановити залежність між цими ураженнями та гіпертензією.
З часу впровадження в клінічну практику радіоізотопних методів дослідження вони займають одне з провідних місць в оцінці гіпертензії різного походження. А.А. Крамер і Н.Н. Ходирев вперше застосували методи радіоізотопної індикації — ренографію та сканування для визначення функціонального та органічного стану нирок у хворих на гіпертонічну хворобу. Ізотопні методи дослідження дозволили здійснювати вивчення ниркової гемодинаміки шляхом як внутрішньовенного, так і внутрішньоартеріального введення радіофармпрепарату (РФП) [3, 5].
У комплексі діагностичних методів дослідження радіонуклідна ренографія (РРГ) займає одне з провідних місць, вона є одночасно достатньо об’єктивним, атравматичним і недорогим методом дослідження [1, 8]. На сьогодні питання стосовно діагностичної цінності методу у хворих на вазоренальну гіпертензію залишається дискутабельним. Деякі дослідники підкреслюють переваги ренографії при односторонніх ураженнях ниркової артерії, коли метод дозволяє отримати вірогідний результат в середньому у 80 % хворих на підставі асиметрії функції обох нирок [9]. Є припущення, що при оклюзійних захворюваннях магістральних ниркових артерій кардинальною ознакою зміни ренограми є подовження часу досягнення піку кривої, що розцінюють як специфічний симптом вазоренальної гіпертензії [12]. Інші дослідники повідомляють, що судинний сегмент ренограми не може вірогідно характерізувати стан магістрального ниркового кровотоку, бо має суттєву залежність від стану кровообігу оточуючих нирку тканин [13]. Що стосується зниження секреторного та екскреторного сегментів ренограми, ці зміни відносили до хронічних форм стенотичних уражень ниркової артерії [14, 15]. Подібні зміни, однак, можуть спостерігатись і при паренхіматозних ураженнях нирок іншого походження [16].
Мета роботи — на основі ретроспективного аналізу ренограм дослідити роль радіонуклідної ренографії у пацієнтів з артеріальною гіпертензією нефрогенного генезу.
Матеріали та методи
Методика РРГ полягає у внутрішньовенному введенні 131І-гіпурану із розрахунку 2,5 кБк/кг та безперервній реєстрації протягом 20 хвилин рівня радіоактивності над нирками за допомогою датчиків ренографа УР 1-1. Дослідження здійснювали хворому у сидячому положенні. Враховуючи той факт, що з метою візуалізації використовували РФП, що у своєму складі містить 131І, пацієнтам проводили попередню люголізацію щитоподібної залози. Два детектори центрували над проекціями лівої та правої нирки, третій — над ділянкою серця для запису кривої клиренсу крові. За результатами дослідження було одержано ренографічну криву «активність — час», що складалась з трьох ділянок [1]:
— судинної, що відображає розподіл РФП в судинному руслі нирки;
— секреторної, що показує активне накопичення РФП в ниркових структурах;
— екскреторної — відображає виведення РФП з нирки.
Якісний аналіз ренограм базується на оцінці форми ренографічної кривої «активність — час», кількісний аналіз ренограм включає розрахунок цифрових параметрів (Тмакс — час максимального накопичення РФП, Т1/2 — час напіввиведення РФП з ниркових структур тощо), що відображають секреторно-екскреторну функцію нирок [3, 6, 7].
Результати та обговорення
За п’ять останніх років (з 2013 по 2017 рік) методом РРГ було обстежено 677 хворих на артеріальну гіпертензію нефрогенного генезу (395 жінок та 282 чоловіки) віком від 16 до 75 років (середній вік — 45,7 ± 5,1 року). На підставі клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень хворих було розподілено за первинним діагнозом на п’ять груп. Розподіл хворих за первинним діагнозом наведено в табл. 1.
/47-1.jpg)
За результатами аналізу ренограм, отриманих в групі хворих з одностороннім пієлонефритом, ренографічна крива мала асиметричний характер, вказуючи на різноманітний ступінь деформації ренограми на стороні ураження залежно від ступеня патології канальцевого апарату нирки. При цьому майже неможливо відрізнити криву ренограми при односторонньому пієлонефриті від ренограми при односторонньому ураженні ниркової артерії. Час досягнення піку ренографічної кривої при обох захворюваннях та характер васкулярного сегменту можуть бути зовсім однаковими. Це пояснюється тим, що при пієлонефриті часто спостерігається різке звуження ниркової артерії з її склерозом, а при ренографії візуалізується тип кривої, подібний до ренограми при стенозі ниркової артерії.
При аналізі даних у групі хворих з двостороннім пієлонефритом характер ренографічної кривої спостерігався двох видів. У першому випадку ренограми були змінені з обох сторін неоднаково, що мало місце у хворих з різними стадіями запального процесу в нирках. В іншому випадку ренограми були змінені однаково, що спостерігалось у групі пацієнтів із хронічним гломерулонефритом, коли ступінь різниці у хворих з ураженням нирок запальним процесом настільки незначний, що ренограма може його не зафіксувати (зморщення нирок).
Слід зазначити, що при двосторонніх ураженнях ниркових артерій ренографічні криві нагадують ренограми, що візуалізувались у хворих на двосторонній пієлонефрит та з різними стадіями запалення в кожній нирці.
Що стосується групи хворих з есенціальною гіпертензією, при аналізі ренограм у 33 (16 %) хворих даної групи було виявлено хибнонегативні результати.
Виходячи з вищенаведеного, питання стосовно ролі ренографії в схемі дослідження хворого на гіпертензію вирішували наступним чином. Ренографію застосовували у тих випадках, коли на ангіограмах при виконанні непрямої радіонуклідної ангіографії було зафіксовано ураження ниркової артерії. Даний підхід дозволяє значно підвищити діагностичну цінність методу РРГ, перетворюючи його з методу звичайного скринінгу на метод функціональної оцінки патологічних змін, що діагностовані як в нирковій артерії, так і в самій нирці.
Незважаючи на спільність характеру змін ренографічних кривих при розглянутих патологічних процесах, за результатами аналізу даних ми виділили основні типи ренограм у пацієнтів із різними формами артеріальної гіпертензії нефрогенного генезу. Отже, для роботи практикуючого лікаря ми пропонуємо три варіанти ренограм, що спостерігаються найчастіше.
Перший варіант характеризується незміненими показниками ренограми здорової нирки та значним зниженням амплітуди кривої, що відображає функцію тієї нирки, де сформувався стеноз. У даному випадку частіше деформований другий відрізок ренограми («канальцевий» — секреторний) та сповільнюється період напіввиведення РФП. Зазначений варіант ренограми було отримано у пацієнтів з одностороннім оклюзійним, стенотичним ураженням ниркової артерії, з одностороннім пієлонефритом при відносно задовільній функціональній здатності ураженої нирки.
Другий варіант характеризується незміненою ренографічною кривою з боку здорової нирки та повною відсутністю функції ураженої нирки. Даний тип ренограми частіше зустрічався у хворих на тромбоз ниркової артерії, при зморщеній нирці, гідронефрозі ІІІ стадії, тобто при всіх спостереженнях нефункціонуючої нирки. Найбільш ефективним методом лікування даних пацієнтів є нефр–ектомія.
Третій варіант спостерігався при двосторонніх ураженнях нирок або ниркових артерій з переважанням інтенсивності односторонніх функціональних порушень. Ренографічно це характеризується зниженням амплітуди кривої, збільшенням часу секреції та сповільненням евакуації в обох нирках з переважним ураженням однієї з них. Даний тип ренограми було спостережено у пацієнтів з двостороннім пієлонефритом, ураженням ниркових артерій або при оклюзійному процесі з одного боку та будь-яким деструктивним процесом — з іншого (пієлонефрит, туберкульоз, гідронефроз тощо).
Висновки
Радіонуклідна ренографія є чутливим методом променевої візуалізації в диференціальній діагностиці артеріальної гіпертензії нефрогенного генезу. З метою оптимізації схеми обстеження даних пацієнтів РРГ доцільно застосовувати після візуалізації на ангіограмі стенозу ниркової артерії. Даний підхід значно підвищує діагностичну цінність ренграфії, перетворюючи її з методу скринінгу на метод функціональної оцінки патологічних змін як ниркової артерії, так і самої нирки.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Вишек В. Изотопная ренография в клинической практике / В. Вишек. — Прага: Авиценнум, 1971. —
216 с.
2. Король П.О. Діагностичне значення динамічної реносцинтиграфії у хворих після трансплантації печінки, яким призначено імунодепресивну терапію / П.О. Король, О.В. Кащенко, Н.В. Шинкаренко // Український радіологічний журнал. — 2010. — Т. 18. — Вип. 3. —
С. 301-303.
3. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. — Томск: STT, 2004. — 394 c.
4. Самойленко Л.Е., Сергиенко В.Б. Роль радионуклидных методов исследования при артериальной гипертензии // Системные гипертензии. — 2007. — № 2. — С. 47-54.
5. Тарченко І.П. Методи інструментальної та лабораторної діагностики патології сечових органів / І.П. Тарченко, О.І Бодарецька, О.О. Зозуля // Основи функціональної діагностики внутрішніх хвороб. — К.: Здоров’я, 2000. — С. 221-244.
6. ACR STANDARDS. Radiopharmaceuticals. ACR Standards for diagnostic procedures using radiopharmaceuticals. — 2002. — P. 427-432.
7. ACR STANDARDS. Renal scintigraphy. ACR Standards for the perfomance of adult and pediatric renal scintigraphy. — 2002. — P. 481-484.
8. Concensus report on quality control of quantitative measurereme of renal function obtained from the renogram: International Consensus from the Scientific Committee of Radionuclides in Nephrology / A. Prigent, P. Cosgriff, G.F. Gates [et al.] // Semin. Nucl. Med. — 1999. — Vol. 29, № 2. — P. 146-159.
9. Diuretic MAG3 Scintigraphy (F0) in Acute Pyelonephritis: Regional Parenchymal Dysfunction and Comparison with DMSA / G.N. Sfakianakis, F. Cavagnaro, G. Zilleruelo [et al.] // J. Nuclear Med. — 2000. — Vol. 41, № 12. — P. 1955-1963.
10. F+0 Renography in Neonates and Infants Younger Than 6 Months: An Accurate Method to Diagnose Severe Obstructive Uropathy / A. Boubaker, J. Prior, C. Antonescu [et al.] // J. Nuclear Med. — 2001. — Vol. 42, № 12. — P. 1780-1788.
11. MAG3-F0 Scintigraphy in Decision Making for Emergency Intervention in Renal Colic After Helical CT Positive for a Urolith / G.N. Sfakianakis, D.J. Cohen, R.H. Braunstein [et al.] // J. Nuclear Med. — 2000. — Vol. 41, № 11. — P. 1813-1822.
12. MAG3 renography: normal values for MAG3 clearance and curve parameters, excretory parameters, and residual urine volume / F.P. Esteves, A. Taylor, A. Manatunga [et al.] // Am. J. Roentgenol. — 2006. — Vol. 187, № 6. — P. 610-617. — DOI: 10.2214/AJR.05.1550.
13. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification / R.J. Hogg, S. Furth, K.V. Lemley [et al.] // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111, № 6. — P. 1416-1421.
14. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-uro–logy / A. Piepsz // Eur. J. Radiol. — 2002. — Vol. 43. — P. 146-153. — DOI: 10.1016/S0720-048X(02)00111-0.
15. Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Diuretic Renography in Children 2.0. Society of Nuclear Medicine procedure guidelines manual. Pediatric diuretic renography. — 2001–2002. — P. 139-143.
16. Veitch T.A. Pediatric nuclear medicine. Part I: Deve–lopmental cues / T.A. Veitch // J. Nucl. Med. Technology. — 2000. — Vol. 28, № 1. — P. 3-7.
17. Veitch T.A. Pediatric nuclear medicine. Part II: Common procedures and considerations / T.A. Veitch // J. Nucl. Med. Technology. — 2000. — Vol. 28, № 2. — P. 69-75.
