Журнал «Почки» Том 7, №2, 2018
Вернуться к номеру
Облік, забезпечення лікування хворих на хронічну хворобу нирок ІІІ–V ст. і гостру ниркову недостатність — аналіз та оцінка
Авторы: Пиріг Л.А.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Подано епідеміологічні показники хронічної хвороби нирок ІІІ–V ст., гострої ниркової недостатності та їх аналіз, методи лікування хворих цих категорій з оцінкою ефективності.
Представлены эпидемиологические показатели хронической болезни почек ІІІ–V ст., острой почечной недостаточности и их анализ, методы лечения больных этих категорий с оценкой эффективности.
The article presents the epidemiological indicators of chronic kidney disease stage 3–5, acute kidney injury and their analysis, methods of treatment, patients’ management with evaluation of efficacy.
Ключевые слова
хронічна хвороба нирок; хронічна ниркова недостатність; гостра ниркова недостатність; епідеміологія; нирково-замісна терапія; ефективність
хроническая болезнь почек; хроническая почечная недостаточность; острая почечная недостаточность; эпидемиология; почечно-заместительная терапия; эффективность
chronic kidney disease; chronic kidney failure; acute renal failure; epidemiology; renal replacement therapy; efficacy
Статистика в галузі медицини (епідеміологія, діагностика, лікування, його ефективність та ін.) має велике значення для використання її показників у наукових дослідженнях й особливо в організації медичної допомоги.
Джерелом таких показників є щорічне видання Інституту нефрології НАМН України «Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок та пацієнтів з гострим пошкодженням нирок». В одному із повідомлень про Інститут вказано, що «Національний реєстр» відповідає міжнародним вимогам і з 2006 року включений до Європейського реєстру ERA-EDTA». Це зобов’язує.
Свого часу Інститут видавав інші реєстри, матеріал яких був значно інформативним (епідеміологія широкого спектра нефрологічної нозології), а саме з показниками захворюваності, смертності, медичної допомоги та ін. Така інформація корисніша для практичних лікарів і особливо організаторів охорони здоров’я. Інститут нефрології, як єдиний і головний Інститут з даної спеціальності в Україні, крім Національного реєстру сучасного змісту, що свідчить про глибоко науковий підхід до вивчення заходів та оцінки лікування у фінальній стадії ренальної патології, повинен повернутися до попередніх опрацювань.
Національний реєстр часто служить базою створення статей із питань організації нефрологічної допомоги, у тому числі і 2016 року («Почки. Нирки. Kidneys», 2016, № 4). На жаль, недоліки в галузі нефрологічної допомоги, вказані два роки тому, можна назвати, повторити й сьогодні. Це ж стосується і Національного реєстру, в якому довірливо публікуються показники звітів областей, в яких ці показники стосовно нозологічних форм у 10–20 разів між областями відрізняються. Чи такий рівень діагностики? Де гіпер-, де гіподіагностика? Свого часу перший головний позаштатний нефролог МОЗ УРСР — України (введено з 1979 року) виїжджав із метою експертної оцінки даних в області. Головних позаштатних спеціалістів МОЗ не стало. З’явились експертні групи...
Останній (2017 р.) Національний реєстр, матеріал якого викладено в 151 таблиці, починається з подання кількості населення України. Повинні задуматися й нефрологи, чому за час визрівання одного покоління (25 років) кількість громадян України зменшилася на 10 млн. Посідаємо у Європі перше місце за смертністю, вкороченням тривалості життя, захворюваністю і т.д. У тому числі мають значення і хвороби нирок, запобігати яким не навчили, а лікувати, хоч і вміли б, але нема за що.
Частіше народжуються хлопчики, які, будучи вже в статусі чоловіків, після 44-го року життя кількісно уступають жінкам. У 2016 році у віці понад 75 років в Україні чоловіків було 953 143, жінок — 2 286 183.
Кількість населення в Україні зменшується. Паралельно зменшення кількості хворих, у тому числі нефрологічних, особливо не відчувається, насамперед завдяки підвищенню рівня діагностики. Тому в попередні роки з року в рік збільшувалася кількість нефрологічних ліжок. Труднощі в системі охорони здоров’я, сподівання на кращу організацію лікування хворих призвели до поступового зменшення кількості нефрологічних ліжок: 2010 р. — 2744 (0,60 на 100 тис. населення); 2012 р. — 2567 (0,57 на 100 тис. населення); 2016 р. — 2098 (0,49 на 100 тис. населення). Чи це виправдовується? Це б виправдалося за умови широкої організації позаклінічної допомоги (відкриття денного, домашнього стаціонарів). Згідно з Національним реєстром найширша мережа нефрологічних стаціонарів у Харівській обл. (0,78 на 100 тис. населення). У Київській — 0,32, що можна пояснити госпіталізацією хворих в клініки позаміністерського підпорядкування.
Поступово в Україні збільшувалася кількість лікарів-нефрологів: 2010 р.: 458 при 0,05 нефрологічних ліжок на 100 тис. населення; 2012 р.: 472 — при 0,10 на 100 тис. населення, у 2016 р. їх також стало менше — 430.
Даних про нефрологічну допомогу дітям у Національному реєстрі немає.
У 2016 році в Україні на обліку перебували 31 523 хворі на ХХН ІІІ–V ст., з яких 1648 осіб (38,7 %) вперше в V стадії виявлено цього року.
Найбільш вражаючі, найдивніші розходження, непорозуміння стосуються нозології ХХН, причин її виникнення. Діабетична нефропатія була причиною ХХН у 31 523 хворих (16,19 %). У реєстрі хворих Києва діабетична нефропатія становила 3,41 %, Сумської обл. — 37,58 % (частіше при цукровому діабеті І типу). Далі подається частота нозології ХХН в Україні сумарна і в окремих регіонах: хронічний гломерулонефрит (24,05 %): Закарпатська обл. — 7,10 %, Дніпропетровська — 45,64 %; гіпертензивна нефропатія (9,71 %): Закарпатська обл. — 29,13 %, Херсонська — 1,71 %; хронічний пієлонефрит (26,36 %): Вінницька обл. — 11,25 %, Херсонська — 50 %; полікістоз (6,85 %): Сумська обл. — 5,38 %, Волинська обл. — 14,36 %.
У 43 випадках не було встановлено нозологічну причину ХХН (у Київській області — у 27 хворих). У 17 областях встановлено у всіх хворих.
Окремо подаються причини III–V ст., V ст. ХХН у вперше виявлених хворих, захворюваності на хвороби — причини ХХН, поширеності III–V ст., ХХН та ін.
Не можуть бути однаковими показники поширеності захворюваності в різних регіонах. Але відрізнятися між собою в понад 10 і більше разів вони можуть тоді, коли патологія пов’язана з екологічними обставинами, генетично зумовлена. Таким чином, високі показники поширеності такого патологічного стану будуть повторюватися в даній місцевості щорічно. Були порівняні згадані вище показники за сім років.
У тернопільських звітах тричі згадано, що ІІІ–V ст. ХХН розвинулися внаслідок діабетичної нефропатії, хронічного гломерулонефриту. Тернопіль представляв найвищу частоту причинності ХХН ІІІ–V ст. і як результат гіпертензії (2006, 2007), і як результат хронічного пієлонефриту (2006).
В окремих таблицях Національного реєстру подаються поширеність причинних хвороб серед хворих на ХХН, повіковий розподіл хворих на ХНН V стадії, які цього року вперше лікувалися методами нирково-замісної терапії (НЗТ). Наявні таблиці з реєстрами хворих за типами судинного доступу залежно від методу лікування, прийому окремих медикаментів і т.п. Із методів НЗТ найчастіше використовувався гемодіаліз (11,1 на 100 тис. населення), серед інших: гемодіафільтрація — 2,8, постійний амбулаторний перитонеальний діаліз — 2,0, апаратний перитонеальний діаліз — 0,2. Усього на діалізі були 6852 хворі (16,1 на 100 тис. насел.). Уперше у 2016 році НЗТ застосована у 1377 хворих (3,2 на 100 тис. насел.).
Упродовж року померло 7,1 % хворих, переважно (60,74 %) внаслідок серцево-судинних ускладнень.
140 хворим упродовж року довелося поміняти методи лікування з причин ускладнень судинного доступу, з боку черевної порожнини, неадекватності гемо-, перитонеального діалізу. 10 хворих відмовилися від останніх двох методів лікування.
Забезпечення лікування хворих НЗТ методом гемодіалізу з року в рік збільшується. Якщо у 2010–2012 рр. в Україні апаратів гемодіалізу було 724–866, то у 2016 році — 1164.
Усі відповідальні особи в Україні у сфері медицини й поза нею розуміють актуальність проблеми трансплантації органів і тканин. У 2017 р. публікації в пресі, обговорення цього питання порівняно з попередніми роками спостерігалися рідше. Адже всі були вже переконані у важливості проблеми. До реалізації пропозицій (закон (!), просвітня діяльність) не дійшло.
У 2016 р. в Україні виконано 131 операцію трансплантації нирки: 54 — жінкам, 77 — чоловікам, переважно (73,3 %) віком 20–44, 45–64 роки (22,1 %). Реципієнти такого ж віку переважали й у попередні роки.
Як і в попередні роки (55–64 %), донорами переважно були живі особи, серед яких подружжя — 3,5–6 %, родичі — 91–95 % та ін. (4–6 %).
У 2016 році в Україні під спостереженням було 1167 осіб із пересадженою ниркою (2,7 % населення; чоловіків — 648, жінок — 519) віком переважно 20–44 роки (65,1 %) і 45–64 (24,7 %) роки. 32,6 % хворих на 100 тис. населення перебували під спостереженням 1–3 роки, 27,8 % — 6–10 років, 8,5 % — 11–15 років, понад 20 років після трансплантації — 2,1 % із 1167 (у 2016 р.). У 94,8 % хворих функція трансплантата відповідала нормальним показникам, 4,9 % хворих перебували на гемодіалізі, 0,1 % — на перитонеальному діалізі. Із сумарної кількості хворих у 2016 році 10 померли (переважно у зв’язку із серцево-судинними, цереброваскулярними ускладненнями).
Порівняно з попередніми роками дещо рідше хворі були інфіковані: із 20 ВГВ — 45 %, ВГС — 40 %, В + С — 15 %. Обійшлось на відміну від попередніх років без ВІЛ-інфекції.
У Національному реєстрі подано дані про 590 хворих із гострим ураженням (пошкодженням) нирок (ГПН), причиною якого були: медикаменти (11,7 %), сепсис (6,3 %), гіповолемія (17,8 %), кардіоренальний синдром (6,3 %), гепаторенальний синдром (0,5 %), інтерстиціальний нефрит (16,9 %), швидко прогресуючий нефрит (3,1 %), обструкція сечових шляхів (9,2 %), невідомі причини (18,3 %). Захворюваність на ГПН у 2016 р. в Україні становила 1,4 на 100 тис. населення. Найчастіше ГПН було діагностовано у Івано-Франківській обл. (9,1 на 100 тис. населення).
Відомо, чому не заявлено про випадки ГПН у Криму (включно Севастополь), в Луганській обл. У Донецькій обл. відмічено 2 випадки (?). Чому нульова кількість ГПН у Запорізькій, Харківській областях?
Найчастіше перелічені причини ГПН (на 100 тис. населення) виявилися в місцевостях: медикаменти (1,2) у Київській обл.; сепсис (0,6) — у Тернопільській; гіповолемія (2,5) у Київській, кардіоренальний синдром (0,9), гепаторенальний синдром (0,7), швидкопрогресуючий гломерулонефрит (0,4) — у Івано-Франківській; інтерстиціальний нефрит (1,3) — у Волинській і Чернігівській; обструкція сечових шляхів (1,0) — у Чернігівській обл. У Івано-Франківській обл. найчастіше (4,9) не вдалося встановити причину ГПН.
З огляду на таблиці Національного реєстру не всі хворі на ГПН лікувалися, не у всіх лікованих хворих оцінено ефективність лікування. Із 241 хворого з повним одужанням неолігуричний тип ГПН був у 81 (33,61 %), олігуричний — у 160 хворих (66,39 %), часткове одужання встановлено відповідно у 72 (31,03 %) і 160 (68,97 %) хворих.
Статевий склад із 233 хворих: чоловіків було 148, жінок — 85; за віком (із 246 хворих) переважали хворі 20–44 (33,33 %), 45–64 роки (36,18 %).
Дивно, що в Національному реєстрі вжито незвичне поняття «гостре пошкодження нирок» замість давно засвоєного «гостра ниркова недостатність» (ГНН). Поняття «хронічна ниркова недостатність» зберігається, вживається. Чому відмовлятися від ГНН? Гостре пошкодження нирок перекладається російською як «острое повреждение почек»? Можливо, все ж таки гостре ураження нирок — ГУН?
Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок та пацієнтів з гострим пошкодженням нирок подав широку інформацію про епідеміологію, хворих вказаної категорії, про їх лікування, його ефективність. Слід вжити заходів для наближення показників епідеміології, що викликають сумнів, до реальності (діагностика!). Прийняти рішення про формування та щорічне публікування реєстру, який би широко охоплював патологію нирок та її характеристику.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.