Международный неврологический журнал №1 (95), 2018
Вернуться к номеру
Применение В-витаминных комплексов в терапии неспецифической боли в спине
Авторы: Романенко В.И.
Институт семейной медицины, г. Киев, Украина
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Вітаміни В1, В6 і В12 роблять внесок у знеболювання і регенерацію нервів при неспецифічному болю в спині. Застосування вітамінів В1, В6 і В12 дозволяє знизити дозу нестероїдних протизапальних препаратів та анальгетиків. Неспецифічний біль у спині часто має змішаний (ноцицептивний і нейропатичний) характер. Вітаміни групи В зменшують його вираженість за рахунок зменшення гіперзбудливості нейронів, модуляції натрієвих і калієвих каналів, впливу на антиноцицептивні медіатори (серотонін, ГАМК, опіоїди), пригнічення вивільнення збуджуючих нейротрансмітерів (наприклад, глутамату) з пресинапсів шляхом блокади потенціалзалежних Са2+-каналів. Додатково вони підвищують синтез білків, необхідних для ремієлінізації і регенерації нервів. У результаті зменшується біль, поліпшується рухливість і функціональність хребта. Серед різноманітності препаратів вітамінів групи В на українському фармацевтичному ринку представлений оригінальний В-вітамінний комплекс Нейробіон® всесвітньо відомої компанії «Мерк».
Витамины В1, В6 и В12 играют важную роль в процессах обезболивания и репарации нервов при неспецифической боли в спине. Применение витаминов В1, В6 и В12 позволяет снизить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков. Неспецифическая боль в спине часто носит смешанный (ноцицептивный и нейропатический) характер. Витамины группы В уменьшают ее выраженность за счет снижения гипервозбудимости нейронов, модуляции натриевых и калиевых каналов, влияния на антиноцицептивные медиаторы (серотонин, ГАМК, опиоиды), ингибирования высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров (например, глутамата) из пресинапсов путем блокады потенциалзависимых Са2+-каналов. Дополнительно они повышают синтез белков, необходимых для ремиелинизации и регенерации нервов. В результате уменьшается боль, улучшается подвижность позвоночника и восстанавливается его функциональность. Среди целого ряда препаратов витаминов группы В на украинском фармацевтическом рынке представлен оригинальный В-витаминный комплекс Нейробион® всемирно известной компании «Мерк».
Vitamins B1, B6 and B12 contribute to the analgesia and regeneration of the nerves in non-specific back pain conditions. It also allows decreasing the dose of non-steroidal anti-inflammatory drugs/analgesics. Chronic non-specific low back pain is often of mixed nature (nociceptive and neuropathic components coexist). B vitamins reduce pain severity by decreasing the hyperexcitability of neurons, modulating sodium and potassium channels, influencing antinociceptive mediators (serotonin, gamma-aminobutyric acid, opioids), inhibiting the release of excitatory neurotransmitters (eg, glutamate) from presynapses by blocking potential-dependent Ca2+ channels. In addition, they increase the synthesis of proteins that are necessary for nerve remyelination and regeneration. As a result, we have a decrease in pain and increase in mobility and functionality of the spine. In the Ukrainian pharmaceutical market, vitamins B1, B6 and B12 are represented by Neurobion®.
Ключевые слова
вітамін В1; вітамін В6; вітамін В12; біль в області хребта; ноцицептивний біль; невропатичний біль
витамин В1; витамин В6; витамин В12; боль в спине; ноцицептивная боль; нейропатическая боль
vitamin B1; vitamin B6; vitamin B12; low back pain; nociceptive pain; neuropathic pain
Введение
Боль в нижней части спины является лидирующей причиной инвалидизации во всем мире. Ее определяют как боль в спине от уровня самого нижнего ребра до ягодичной складки, с иррадиацией в нижнюю конечность (то есть с ишиасом) или без нее. Если боль длится более 12 недель, говорят о хронической боли. Распространенность боли в нижней части спины, если учитывать всю длительность жизни людей, составляет 58–84 %. Первый эпизод острой боли наблюдается обычно между 20–40 годами, но в конечном счете у 11 % мужчин и 16 % женщин боль становится хронической. Данному виду боли посвящено 7 % консультаций врачей общей практики, и даже в небольших странах она приводит к потере 4,1 млн рабочих дней в году [1]. Боли в области шейного и грудного отделов позвоночника встречаются реже, чем боль в нижней части спины, но их распространенность также высока среди населения: в течение всей жизни 22–70 % людей страдают от боли в шее [2], 16–20 % — от боли в груди [3].
В большинстве случаев боль в спине не связана с тяжелой патологией и для ее коррекции (после тщательного неврологического осмотра и обследования пациента) достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или анальгетиков, физиотерапии и лечебной физкультуры. Однако присоединение нейропатического компонента значительно утяжеляет клиническую картину боли в спине и усложняет подбор адекватной терапии. По данным наших исследований, нейропатический компонент при неспецифической боли в спине у украинских пациентов встречается в 17–80 % случаев (в зависимости от клинического профиля боли) [15, 17]. Хроническая боль в спине часто приводит к снижению качества жизни, ограничивает профессиональную активность и досуг, снижает функциональные возможности пациентов [17]. Хроническая боль также может вызвать расстройства сна, раздражительность, снижение аппетита и тяжелые физиологические, психологические и социальные последствия [18]. В таких случаях важное место в составе комплексной терапии занимают витамины группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин/метилкобаламин (В12). Данные литературы свидетельствуют о том, что витамины группы В вносят вклад в обезболивание и регенерацию нервов при острой и хронической боли в спине [4]. Применение витаминов В1, В6 и В12 также позволяет снизить дозу НПВП/анальгетиков [5].
С учетом актуальности темы в данном кратком обзоре будут рассмотрены механизмы действия витаминов группы В при неспецифической боли в нижней части спины, данные выборочных клинических исследований и схема терапии.
Роль витаминов группы В в комплексном лечении неспецифической боли в спине
Установлено, что неспецифическая боль в спине часто носит смешанный характер — ноцицептивный (раздражение болевых рецепторов без повреждения нерва, например за счет воспаления) и нейропатический (боль вследствие повреждения нерва).
Чтобы лучше представить себе механизм действия витаминов группы В, целесообразно разбить проведение болевого импульса на следующие фрагменты:
1. Трансдукция — процесс преобразования первичного повреждающего фактора (механического, термического, химического и др.) в болевой импульс. Этот процесс происходит в окончаниях ноцицепторов.
2. Трансмиссия — процесс проведения возникшего на этапе трансдукции болевого импульса по афферентной дуге, состоящей из 3 нейронов: периферического, спиноталамического, таламокортикального.
3. Модуляция и перцепция. Модуляция — это процесс, при котором болевой импульс модифицируется под влиянием центральных невральных воздействий. Перцепция — это финальный процесс, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими, генетическими, социальными, психологическими, культуральными и другими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое человеком как боль.
Витамины группы В обладают следующим действием: 1) уменьшают гипервозбудимость нейронов спинномозговых ганглиев, нормализуют в них натриевые токи и открывают АТФ-чувствительные К+-каналы; 2) пресинаптически ингибируют высвобождение нейротрансмиттеров (например, глутамата) из первичных афферентных волокон к нейронам задних рогов спинного мозга за счет блокады потенциалзависимых Са2+-каналов; 3) увеличивают синтез и секрецию серотонина и ГАМК, усиливают опиоидергические механизмы, препятствуя проведению боли по спинальным и супраспинальным путям и ее восприятию таламусом. Все перечисленное приводит к тому, что витамины группы В препятствуют проведению болевых импульсов от периферических структур к высшим центрам болевой интеграции, таким как таламус, что клинически выражается в уменьшении боли. В дополнение к этому витамин B12 повышает синтез белков, необходимых для ремиелинизации и регенерации нервов. Предполагается, что подобные эффекты будут подтверждены и для остальных витаминов [6].
Витамин В1 в фармакологических средствах представлен в виде различных производных тиамина: тиамина гидрохлорида, тиамина дисульфида, бенфотиамина, которые отличаются по биодоступности, устойчивости, способности проникать через гематоэнцефалический барьер, способности накапливаться в тканях, скорости преобразования в коферментную форму. В недавно опубликованном исследовании с использованием новейшего направления постгеномной фармакологии, хемореактомного моделирования было проведено моделирование свойств тиамина дисульфида в сравнении с контрольными молекулами — тиамина гидрохлоридом и бенфотиамином [7]. Установленные различия между ними дополняют существующие представления об этих веществах и помогают определить перспективные направления их клинического применения в неврологии. Было показано, что и молекула тиамина дисульфида, и молекула тиамина гидрохлорида оказывают противовоспалительное действие — могут ингибировать ЦОГ-2 (IC50 для тиамина дисульфида — 886 нМ, для тиамина гидрохлорида — 1488 нМ) и 5-липоксигеназу, а также являться антагонистами рецептора В4 лейкотриена. Антиагрегантное действие было несколько более выраженным (в 1,9 раза) у тиамина дисульфида (IC50 — 251 нМ) по сравнению с тиамина гидрохлоридом (513 нМ) за счет более активного подавления аденилатциклазы тромбоцитов и антагонизма к аденозиновому рецептору (25,5 % против 8,49 %). Сравнительное моделирование фармакокинетических параметров указало на несколько более высокую биодоступность тиамина дисульфида по сравнению с тиамина гидрохлоридом у крыс (39,95 против 17,98 %), более высокую проницаемость через мембраны (730 нМ/с против 569,8 нМ/с) и более медленный распад в микросомах печени (T1/2 — 2,1 ч против 1,04 ч).
При выборе производного тиамина для лечения той или иной неврологической патологии следует учитывать его способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Так, например, бенфотиамин не поступает в ЦНС и действует преимущественно на периферическом уровне. Поэтому препараты на основе бенфотиамина используются для лечения полинейропатии (преимущественно диабетического генеза). Тиамина дисульфид и тиамина гидрохлорид, напротив, проходят через гематоэнцефалический барьер, концентрируются в ЦНС и вследствие этого эффективны не только при полинейропатии, но и при восстановлении функции памяти, в том числе при синдроме Корсакова [7].
Данные клинических исследований
Цель цитируемого рандомизированного, двойного слепого, контролируемого параллельно-группового исследования сводилась к тому, чтобы оценить влияние витаминов В1, В6 и В12 на успех анальгезии, достигаемый диклофенаком у пациентов с острым люмбаго [8]. В ходе исследования 372 больных на протяжении 7 дней получали дважды в день перорально либо комбинированную терапию диклофенаком 50 мг + тиамин 50 мг + пиридоксин 50 мг + цианкобаламин 1000 мкг (n = 187), либо монотерапию диклофенаком 50 мг (n = 185). В результате исследования было установлено, что спустя 3 дня лечения статистически достоверно большее количество пациентов в группе комбинированной терапии (n = 87, 46,5 %) прекратило лечение вследствие достигнутого успеха по сравнению с монотерапией диклофенаком (n = 55, 29 %; p = 0,0005). Более того, комбинированная терапия давала более высокие результаты в отношении снижения боли, улучшения подвижности и функциональности. Мониторинг безопасности лечения находился в пределах ожидаемого профиля безопасности диклофенака. Авторы сделали вывод о том, что комбинация диклофенака и витаминов группы В превосходила монотерапию диклофенаком при ослаблении люмбаго спустя 3 дня лечения. Не было обнаружено различий в профиле безопасности между двумя исследуемыми группами [8].
Цель следующего двойного слепого, рандомизированного, контролируемого исследования сводилась к тому, чтобы оценить эффективность и безопасность витамина В12 в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины. В общей сложности 60 пациентов на протяжении двух недель получали три раза в неделю внутримышечно паравертебрально либо витамин В12 500 мкг, либо плацебо. Спустя 2 месяца наблюдения в группе витамина В12 было обнаружено достоверное улучшение по индексу инвалидизации Освестри (Oswestry Disability Index) и визуальной аналоговой шкале (Visual Analogue Scale) по сравнению с группой плацебо (p < 0,05). Был сделан вывод о том, что такая схема применения витамина В12 является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с неспецифической болью в нижней части спины как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими алгоритмами лечения [9].
В одной из работ у пациентов с болью в шейном отделе позвоночника пероральный прием витамина В12 в течение 4 недель приводил к ослаблению спонтанной боли, аллодинии и парестезии. Авторы отметили, что увеличение длительности лечения было сопряжено с лучшим обезболивающим действием [10, 11].
В качестве подтверждения эффективности длительного применения высоких доз комплекса витаминов группы В (препарат Нейробион®) для ускорения регенерации нервных волокон и восстановления поврежденных нервов можно привести исследование, в котором у 33 пациентов с диабетической полинейропатией применялась ступенчатая терапия Нейробионом® на протяжении 8 недель. Пациентам, находящимся на стационарном лечении, на первой неделе терапии назначали Нейробион® в/м по 1 ампуле 1 раз в сутки, на второй — четвертой неделях Нейробион® применяли по 1 ампуле в/м дважды в неделю, а в остальные дни, когда инъекции не проводились, пациенты применяли Нейробион® по 2 табл. 3 раза в сутки, с 5-й по 8-ю неделю Нейробион® применяли перорально по 2 табл. 3 раза в сутки. Пациентам, которые лечились амбулаторно, в первые 4 недели терапии назначали Нейробион® в/м по 1 ампуле 1 раз в неделю, а в остальные дни, когда инъекции не проводились, пациенты применяли Нейробион® по 2 табл. 3 раза в сутки, с 5-й по 8-ю неделю Нейробион® применяли перорально по 1 табл. 3 раза в сутки. Результаты лечения оценивали путем измерения проводимости по трем крупным нервам нижних конечностей (исходно проводимость была снижена). По окончании курса лечения у всех пациентов было установлено достоверное увеличение проводимости в исследуемых нервах, причем у некоторых пациентов значения проводимости достигали нижней границы нормального уровня [12].
Рекомендуемая схема терапии
Как было отмечено выше, неспецифическая боль в спине часто носит смешанный ноцицептивный/нейро–патический характер. При этом острая боль сопряжена с большей выраженностью ноцицептивного компонента, в то время как хроническая боль — с большей выраженностью нейропатического компонента.
Из обзора [13] и исследований, включенных в настоящий обзор, видно, что типичная длительность лечения боли в спине не превышает 2–4 недель. Этой длительности достаточно для борьбы с ноцицептивным компонентом боли. Однако, чтобы преодолеть нейропатический компонент, требующий ремиелинизации и регенерации нервов, необходимо большее время.
Например, в обзоре [13] при различных видах нейропатической боли были приведены следующие схемы лечения: 1) 12 недель ежедневно перорально комбинация витамина В1 50 мг, витамина В6 5 мг, витамина В12 1500 мкг вместе с рядом других витаминов; 2) 60 дней ежедневно перорально комбинация витамина В12 3 мкг вместе с другим веществом и витамином; 3) 3 месяца 2 раза в неделю внутримышечно витамин В12 2000 мкг; 4) 6 недель ежедневно перорально витамин В1 600 или 300 мг; 5) авторы обзора упростили схемы лечения еще трех исследований, сведя их к такой схеме: 4 недели ежедневно подкожно кобаламин 1000 мкг; 6) при хроническом болевом синдроме, когда имеет место присоединение нейропатического компонента, использовалась схема ступенчатой терапии, при которой на протяжении первой недели лечения пациент применяет Нейробион® в/м по 3 мл (1 ампула), затем, на второй — четвертой неделях лечения Нейробион® вводится по 3 мл в/м дважды в неделю (например, во вторник и пятницу), а в остальные дни недели принимается в виде таблеток (по 2 таблетки 3 раза в день), на следующем этапе (с 5-й по 8-ю неделю) пациент принимает Нейробион® только перорально по 2 таблетки 3 раза в день [12, 14].
Из указанных исследований ясно, что при нейропатической боли длительность лечения витаминами группы В составляла 1–3 месяца. Следовательно, подобные подходы могут быть применены и при хронической боли в спине.
Среди целого ряда препаратов витаминов группы В на украинском фармацевтическом рынке представлен оригинальный В-витаминный комплекс Нейробион® производства немецкой компании «Мерк». Раствор для инъекций (3 мл в 1 ампуле) содержит тиамина хлорид 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1000 мкг; таблетки, покрытые оболочкой, содержат тиамина дисульфид 100 мг, пиридоксин 200 мг, цианокобаламин 240 мкг.
Учитывая вышеизложенное, целесообразно использовать следующие схемы лечения Нейробионом®.
Острый болевой синдром: стартовая терапия 10 дней ежедневно внутримышечно по 3 мл (1 ампула), а затем продолжать терапию ежедневно перорально по 1 табл. 1 раз в день. Общая длительность курса лечения 2–4 недели.
Хронический болевой синдром: стартовая терапия 10 дней ежедневно внутримышечно по 3 мл (1 ампула), а затем продолжать терапию ежедневно перорально по 1 табл. 1 раз в день. Общая длительность курса лечения 1,5–2 месяца.
Данные схемы применения назначаются в дополнение к базовой терапии и могут быть откорректированы исходя из тяжести состояния пациента и клинического опыта врача при работе с Нейробионом®.
Таким образом, Нейробион является комплексным препаратом витаминов группы В с клинически доказанной эффективностью в лечении неспецифической боли в спине и может рекомендоваться для применения в неврологической практике.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance / Bernstein I.A., Malik Q., Carville S., Ward S. // BMJ. — 2017. — V. 356. — Article ID: i6748.
2. Neck Pain: Revision 2017 / Blanpied P.R., Gross A.R., Elliott J.M. et al. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. — 2017. — V. 47, № 7. — P. A1-A83.
3. Thoracic spine pain in the general population: prevalence, incidence and associated factors in children, adolescents and adults. A systematic review / Briggs A.M., Smith A.J., Straker L.M., Bragge P. // BMC Musculoskelet. Disord. — 2009. — V. 10. — Numb. of publ. 77.
4. B Vitamins for Neuropathy and Neuropathic Pain / Geller M., Oliveira L., Nigri R. et al. // Vitam. Miner. — 2017. — V. 6, № 2. — Numb. of publ. 161.
5. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study / Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2000. — V. 4, № 3. — P. 53-58.
6. Alvarado A.M., Navarro S.A. Complex B vitamins: Physio–logy and Therapeutic Effect on Pain // American Journal of Pharma–cological Sciences. — 2016. — V. 4, № 2. — P. 20-27.
7. Хемореактомный анализ молекул тиамина дисульфида, тиамина гидрохлорида и бенфотиамина / Громова О.А., Торшин И.Ю., Стаховская Л.В., Федотова Л.Э. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2017. — Т. 9, № 2. — С. 50-57.
8. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study / Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. // Curr. Med. Res. Opin. — 2009. — V. 25, № 11. — P. 2589-2599.
9. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial / Chiu C.K., Low T.H., Tey Y.S. et al. // Singapore Med. J. — 2011. — V. 52, № 12. — P. 868-873.
10. Clinical study of methylcobalamin on cervicales / Hanai I.Y., K’Yatsume M. et al. // Drug Therapy. — 1980. — V. 13, № 4. — P. 29.
11. Methylcobalamin: A Potential Vitamin of Pain Killer / Zhang M., Han W., Hu S., Xu H. // Neural Plasticity. — 2013. — V. 2013. — Article ID 424651.
12. Influence of neurotropic vitamins on the nerve conduction velocity in diabetic neuropathy / Tong H.I. // Ann. Acad. Med. Singapore. — 1980. — 9 (1). — Р. 65-70.
13. Gazoni F.M., Malezan W.R., Santos F.C. B complex vitamins for analgesic therapy // Rev. Dor. São Paulo. — 2016. — V. 17, № 1. — P. 52-56.
14. Rietbrock N. (Hrsg.) Pharmakologie und klinische Anwendung hochdosierter B-Vitamine // N. Rietbrock (Hrsg.). — 1990. — Steinkopff. — 124 c.
15. Романенко В.І. Валідація національної версії опитувальника DN4 для визначення невропатичного компоненту болю у пацієнтів з хронічними больовими синдромами попереково-крижової локалізації / В.І. Романенко // Український неврологічний журнал. — 2016. — № 3. — С. 40-45.
16. Романенко В.І. Якість життя у пацієнтів з хронічними больовими синдромами попереково-крижової локалізації / В.І. Романенко // Травма. — 2016. — Том 17, № 4. — С. 86-91.
17. Романенко В.І. Клінічні профілі пацієнтів із хронічними больовими синдромами попереково-крижової локалізації / В.І. Романенко, І.В. Романенко, Ю.І. Романенко // Травма. — 2016. — Том 17, № 2. — С. 78-85.
18. Романенко В.И. Особенности психовегетативных нарушений при хроническом болевом синдроме / В.И. Романенко, И.Ю. Романенко, И.В. Романенко // Український журнал болю. — 2016. — № 1(5). — С. 19-25.