Газета «Новости медицины и фармации» №4 (648), 2018
Вернуться к номеру
Классификационные принципы хронического обструктивного заболевания легких
Авторы: Ходош Э.М.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница № 13, г. Харьков, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Клиническая нозология, как и другие формы научного познания, характеризуется задачами, которые требуют решения с учетом того, что патологические процессы детерминированы и подчиняются общим биологическим законам. Частные клинические законы отражают те или иные объективные взаимосвязи выявленных параметров и фактов. Очевидно, что и классификации заболеваний должны раскрывать те фактические закономерности клиники, которые отражают патологический процесс.
Приведенная аннотация рассматривает значимость системы фактов, характерных для того или иного патологического процесса. Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) — не исключение, так как доказательные клинико-функциональные и другие факты определили гетерогенность болезни с вариабельным течением, этиологическую значимость определенных факторов риска, действующих у генетически предрасположенных лиц. Однако до 2011 года о гетерогенности не говорили, так как объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) одномерно использовался для диагностики и оценки тяжести ХОЗЛ. Несмотря на его прогрессивную клинико-функциональную роль, в дальнейшем было признано, что ОФВ1 остается малочувствительным индикатором, в связи с тем, что он незначительно меняется в более короткие периоды лекарственного контроля, не коррелирует с тяжестью эмфиземы легких, не всегда отражает прогрессирование заболевания. В то же время нетрудно понять, что оценка клинического течения ХОЗЛ является более многогранной и сложной, чем зарегистрированная степень бронхиальной обструкции, односторонне классифицирующая стадийную тяжесть (GOLD, 2007).
Задача данной работы — показать, что в клинике ХОЗЛ классификация не статична и не предшествует тому или иному открытию ее клинической картины, а наоборот, тесно с ней связана. Лучшие классификации способствуют более глубокому пониманию изучаемой патологии, и, в свою очередь, новые клинические факты изменяют наш способ классификации болезней. В то же время отбор фактов чаще всего происходит в соответствии с критериями их важности, то есть когда мы принимаем во внимание определенные параметры, а другие — нет. В этом выборе есть элемент риска. Но способа обойти эту трудность в клинике не существует, за исключением изучения и строгого соблюдения нозологического консенсуса.
Первый рекомендательный документ (консенсус) по ХОЗЛ в виде глобальной инициативы (Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD)) был опубликован в 2001 г. С тех пор ежегодно печатается его обновленная информация, но четыре кардинальных изменения, касающихся классификации ХОЗЛ, вошли в издания 2007, 2011, 2014 и 2017 гг. [1].
Фундаментом классификации GOLD, 2007 явилось исследование Ч. Флетчера (Ch. Fletcher) и соавт. (1977), благодаря которому диагностическое внимание при ХОЗЛ стали уделять снижению ОФВ1, зависящему, по мнению авторов, от длительности курения [2, 3]. То есть ежегодное снижение ОФВ1 у продолжающих курить пациентов, подверженных воздействию никотина, составило 60 мл/год. В то же время у здорового человека, не курящего и не подверженного воздействию никотина, снижение ОФВ1 составляло 30 мл/год (такое же, как и при отказе от курения в 45 лет). В результате основное внимание стали уделять снижению ОФВ1, что, собственно, и отразило классификационную идеологию GOLD, 2007 (рис. 1).
/u/16-2.jpg)
Таким образом, важным направлением рекомендаций GOLD, 2007 явилась простая, интуитивная система оценки тяжести ХОЗЛ, а классификация тяжести стала основываться на ОФВ1 и называться системой стадийности, так как в то время считалось, что у большинства пациентов прогрессирование заболевания ведет к увеличению степени ограничения воздушного потока. В то же время стало больше известно и о многих характеристиках различных стадий ХОЗЛ, например о риске развития обострения, прогрессировании заболевания, госпитализации и смерти.
И действительно, в ряде клинических исследований было подтверждено, что ОФВ1 значительно снижается при отсутствии адекватной терапии, то есть является индикатором необратимого прогрессирования ХОЗЛ (табл. 1).
/u/17-1.jpg)
/u/17-2.jpg)
Охарактеризовав идеологическую предысторию стадийности ХОЗЛ, основанной на ОФВ1, отметим теперь и то, что дальнейшие исследования оценили индивидуальный уровень ОФВ1 как недостаточно надежный показатель выраженности одышки, ограничения физической активности и нарушения общего состояния. Например, исследование ECLIPSE показало, что в течение 3 лет наблюдения у 817 больных ХОЗЛ (38 %) скорость снижения ОФВ1 составила ≥ 40 мл/год, у 676 (31 %) — от 20 до 40 мл/год. У 492 больных (23 %) легочная функция оставалась практически стабильной. В целом ее колебания составили от +20 до –20 мл/год. Но наиболее интересные данные были получены в отношении 178 (8 %) больных ХОЗЛ, у которых в течение 3-летнего наблюдения ОФВ1 возрастал более чем на 20 мл/год [4]. Более того, данное исследование стало определять клинически значимые подтипы ХОЗЛ (фенотипы), новые биомаркеры и генетические факторы.
В связи с этим в пересмотре GOLD 2011 г. было предложено: 1) отказаться от стадийности ХОЗЛ, а разделение по ОФВ1 называть степенями тяжести бронхиальной обструкции; 2) разделить пациентов на четыре группы в зависимости от выраженности симптомов и прогноза обострений в будущем, предлагая медикаментозное лечение для каждой группы; 3) симптомы оценивать по тесту CAT и шкале mMRC; 4) прогноз обострений делать на основании оценки предыдущих обострений и тяжести бронхиальной обструкции. Признавая несомненную пользу более пристального внимания к симптомам и риску обострений, а также модификации лечения в зависимости от этих показателей, следует отметить, что ряд предлагаемых изменений требует обсуждения и адаптации к отечественным условиям. Применение предлагаемой классификации может быть довольно сложным в повседневной деятельности терапевтов и врачей общей практики при дефиците времени, выделяемого на прием больного [1].
Итак, основным изменением в докладе GOLD 2011 года было внедрение новой классификации ХОЗЛ, распределявшей больных на 4 категории или группы (A, B, C, D). Развитием этого направления стала классификационная система, основывающаяся на интегральной (многокомпонентной) оценке тяжести больных ХОЗЛ, учитывающей не только степень тяжести бронхиальной обструкции, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОЗЛ за предыдущий год и выраженность клинических симптомов (одышки) по шкале Medical Research Council Scale Dyspnea Scale (mMRC) и оценочному тесту CAT [5–7].
Отказ экспертов комитета в программе GOLD, 2011 от термина «стадия» связан с тем, что этот показатель основан только на значении ОФВ1 и предполагает неминуемое прогрессирование, а не регресс клинической ситуации, а в целом недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что так называемая стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для существования стадий ХОЗЛ (необратимого перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем значение ОФВ1 остается актуальным, так как отражает степень (от легкой I до крайне тяжелой IV степени) тяжести ограничения скорости воздушного потока и используется в комплексной оценке больных ХОЗЛ. Более того, в GOLD, 2011 было предложено не указывать в классификации наличие дыхательной недостаточности, то есть для оценки тяжести ХОЗЛ достаточно степени ограничения скорости воздушного потока, то есть ОФВ1.
Безусловно, врач использует свои знания и опыт, чтобы в ходе обследования больного получить подробную информацию, оценить и развить ее для своевременного изменения лечения. Когда лечение осуществляется по точным правилам (стандартам), принятым в международном масштабе, и обратная информация, полученная от больного, должна быть унифицирована. В этом суть создания различных вопросников, оценивающих состояние больного и контроль его заболевания [8].
Из числа таких вопросников при обструктивной патологии органов дыхания золотым стандартом оценки влияния симптомов на качество жизни общепризнан респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия (SGRQ), то есть его шкала симптомов. В последующем для клинической оценки ХОЗЛ нашел широкое применение оценочный тест CAT [5, 6], а в 2013 г. благодаря пересмотру GOLD был разработан и внедрен клинический вопросник CCQ [5].
Итак, больные были классифицированы на четыре группы на основании изменений шкалы медицинского (М) исследовательского (R) совета (C) (mMRC) или на основании COPD (С) оценочного (А) теста (Т) (CAT). В пересмотр 2013 года клиническая анкета СOPD (CCQ) также была включена. Более того, пациенты дополнительно классифицировались в соответствии с опасностью будущих событий (обострений, госпитализаций или смерти) в группах с низким (группы А и В) и высоким уровнем риска (группы C и D) в зависимости от степени бронхиальной обструкции и истории их обострений (≥ 2 за прошедший год). В последующем в пересмотре 2013 года наличие хотя бы одного тяжелого обострения за прошедший год является дальнейшим критерием, который относит пациентов в группу высокого риска. Также комитет экспертов GOLD признал, что наличие одного тяжелого обострения, требующего госпитализации, является достаточным поводом для указания высокого риска последующих осложнений.
Не вызывает никакого сомнения, что новая классификация предлагается в качестве более комплексного способа оценки конкретного пациента с ХОЗЛ, чем одномерный спирометрический подход.
Для создания собственного мнения о значимости предлагаемых симптомов мы использовали давние клинические приемы, спрашивая наших пациентов об их одышке, предлагая вопросы, включенные в шкалу mMRC, которая, кстати, является лучшим предиктором смерти при ХОЗЛ. Также мы предлагали заполнить анкеты (CAT или CCQ), являющиеся более информативными, но требующие большего времени и поэтому мало используемые в повседневной клинической практике, несмотря на их более широкое применение в исследованиях.
Что более удобно в отчете GOLD 2011–2014 гг., так это то, что он представляет собой первую попытку фенотипически подойти к выбору клинической оценки ведения пациентов с ХОЗЛ путем включения фенотипа «часто обостряющихся», где обострения являются основным фактором риска для неблагоприятных последствий при естественном течении заболевания. Больные с частыми обострениями (произвольная когорта ECLIPSE) имеют определенный фенотип, что осталось достаточно стабильным в течение 3-летнего периода наблюдения.
Насколько легко для практикующих врачей определить этих «часто обостряющихся» больных? Подобная история событий — получение системных кортикостероидов и/или антибиотиков в прошедшем году. Как вспоминали сами пациенты, такой клинико-фармакологический подход является достаточным для наилучшего предсказывания будущих обострений. Хотя этот новый подход GOLD подразумевал большую доступность в использовании доказательных параметров новой классификации, ее первая презентация оказалась несколько скудной, и это было широко прокомментировано, а эксперты GOLD даже критиковали ее.
Естественно, появились публикации, посвященные классификации GOLD, 2011. В большинстве исследований на эту тему распределение пациентов на 4 группы было неравномерным (группы А и D оказались крупнейшими, а группы B и C — наименьшими) и сильно отличалось от распределения в предыдущей стадийной классификационной системе. В точно описанной проспективной когорте ECLIPSE распределение было следующим: 24 % в группе А, 14 % в группе В, 23 % в группе С и 40 % в группе D (по сравнению с 44 % в стадии II, 42 % в стадии III и 14 % в стадии IV). Во время 3-летнего периода наблюдения большинство пациентов в группах А и D остались на своих исходных местах в оригинальной классификации, в то время как пациенты из групп B и C показали большую временную изменчивость: пациенты из группы В остались в той же категории, показывая улучшение или ухудшение состояния в аналогичных пропорциях, в то время как большинство пациентов группы C либо оставались стабильными, либо их состояние ухудшалось [4].
В другом проспективном исследовании, посвященном COPD-генным когортам, Han et al. [9] опубликовали аналогичные результаты, но в группе В они были наименьшими. Это исследование, однако, показало значительное различие между классификацией симптомов в соответствии со шкалой одышки mMRC и SGRQ. Эта важная находка подчеркивает необходимость большей стандартизации. Используя различные источники и другие средства оценки симптомов, данные вопросники могут быть взаимозаменяемыми с классификацией GOLD, 2011.
Самым главным выводом этих групповых исследований является широкое расхождение между способностью предсказать выживаемость пациентов с ХОЗЛ в 4 группах (A–D) по сравнению с классификацией GOLD, 2007, которая была основана только на спирометрии. В кумулятивном испанском анализе 11 когорт, наблюдаемых в течение 10 лет, Soriano et al. показали, что классификация 2011 года не отличалась от старой классификации в прогнозе времени смерти [10]. Однако существенным недостатком этого исследования была значимая гетерогенность 11 исходных когорт. Аналогичные результаты были получены в когортном исследовании GenKOLS в Норвегии. В то же время в другом когортном исследовании HUNT, также проведенном в Норвегии, Leivseth et al. показали, что спирометрическая классификация GOLD, 2007 предсказывает смерть лучше, чем GOLD, 2011 [11]. В последней смертность в группах А и В и в группах C и D была в целом одинакова. При анализе когорт ECLIPSE обе классификации были похожи в прогнозировании смертности от всех причин, но при сравнении отдельных групп смертность была самой низкой в группе А и самой высокой в группе D, однако схожей у пациентов из групп B и C. Наконец, во время изучения когорт, состоящего из двух популяционных исследований в Копенгагене, выживаемость пациентов в группе В была значительно ниже, чем выживаемость пациентов в группе повышенного риска С, что объяснялось высокой смертностью от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Это исследование показывает, что при наличии сопутствующей патологии у пациентов группы В, которые характеризуются существенными симптомами при наличии относительно хорошо сохраненной функции легких, необходимо особое внимание при их ведении.
Что касается обострения ХОЗЛ и госпитализации, то они были зарегистрированы в имеющихся в настоящее время исследованиях и показали их относительное увеличение в два раза в двух группах — C и D. Интерес исследования заключается в выявлении различных темпов появления обострений, что обусловливает более пристальное классифицирование в этих двух группах. В Копенгагенском исследовании Lange et al. пациентов классифицировали в соответствии с наличием низкого ОФВ1 (С1 или D1), ≥ 2 обострений в предыдущем году (C2 или D2) или обоих параметров (C3 или D3 (D1 — высокий риск только по данным спирометрии; D2 — высокий риск только в связи с частыми обострениями; D3 — высокий риск по данным спирометрии и по анамнезу обострений)) [12]. Используя эту классификацию, авторы показали, что: 1) большинство пациентов были классифицированы в соответствии с тяжелой обструкцией дыхательных путей: в группе C1 зарегистрировано 75 % и в группе D1 — 79 %; 2) пациентами, которые были классифицированы на основании критериев «часто обостряющихся» (C2/C3 и D2/D3), были те, кто имел больше обострений в процессе исследования. В подобном анализе Han и его коллеги представили дополнительное подтверждение этих результатов в COPD-генной когорте, показавшей, что пациенты с историей обострений (с ОФВ1 < 50 % или без такового) были более склонны к развитию обострений во время продольной проверки по сравнению с теми, которые характеризовались только тяжелой обструкцией дыхательных путей, особенно в группе D. Эти данные еще больше укрепили важность частоты обострений как мощного предсказателя будущих событий (обострений, госпитализаций или смерти).
Наиболее значимым недостатком всех исследований, обсуждаемых здесь, является то, что они основаны на ретроспективных или — в лучшем случае — апостериорных анализах ранее собранных данных, и это самое правдоподобное объяснение их расхождений. Несмотря на те или иные недостатки, эти исследования предоставили важную информацию в новую систему классификации, предложенную документами GOLD 2011/2013, и они поддерживают необходимость многомерного оценивания каждого отдельного пациента с ХОЗЛ.
Обосновывая приведенные сообщения, следует отметить, что: 1) важна клиническая симптоматика, особенно одышка; при этом особое внимание следует уделять симптомам пациентов с хорошо сохраненной функцией легких в группе B; 2) история обострений представляет собой наиболее важный прогностический признак будущих событий (обострения, госпитализации, смерть); 3) спирометрическая классификация остается краеугольным камнем в обследовании пациентов с ХОЗЛ. Еще один вопрос, который имеет право быть поднятым, это то, что исследования GOLD 2011–2014–2017 гг. просто кричат: сопутствующие заболевания! Наличие сопутствующей патологии, наиболее важной из которых является сердечно-сосудистая, стало значительным предиктором будущих рисков для пациентов с ХОЗЛ, и это то измерение, которое пульмонологическое сообщество должно рассматривать регулярно как оптимизацию контроля.
Как оказалось, оптимизация контроля явилась не менее трудной задачей, чем поиск клинических решений. Тем не менее GOLD, 2017 доказала этот постоянный поиск оптимизации контроля, в ее документе пересмотрено определение ХОЗЛ, представлен новый, усовершенствованный принцип оценки принадлежности к группам A, B, C, D и алгоритм фармакологического лечения с возможностью эскалации и деэскалации. То есть индивидуальный подход к фармакотерапии предназначен решать главную проблему — персистирующее обострение и обеспечивать его профилактику в клинической ситуации [13].
Определение ХОЗЛ в GOLD, 2017 сформулировано как распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, как правило, вызванное значительным воздействием вредных частиц или газов. То есть сделан акцент на том, что бронхиальная обструкция формируется не только бронхиальным деревом, но и паренхимой легких. Стратификация пациентов по группам A, B, C, D для последующего выбора терапии, как и ранее, происходит на основе оценки симптомов (с помощью опросников CAT или mMRC) и истории обострений. Данные спирометрии вместе с симптомами и историей обострений остаются важным аспектом диагностики, прогноза и решения других необходимых терапевтических подходов (рис. 2).
Кроме того, впервые представлен алгоритм фармакотерапии ХОЗЛ, сдвинутый в сторону более персонализированного, бронхолитического подхода со стратегией эскалации или деэскалации терапии в рамках групповой принадлежности пациента. Для примера рассматриваются два пациента, которые имеют ОФВ1 < 30 % от должного, САТ ≥ 18 баллов. Один из больных не имел обострений за последний год, а другой перенес 3 обострения. Согласно предшествующей классификации ХОЗЛ, оба пациента должны были быть отнесены к GOLD группа D. Однако по новой классификации 2017 года пациент с 3 обострениями в год должен быть отнесен к GOLD степень 4, группа D. Второго пациента, без обострений за предшествующий год, следует отнести к GOLD степень 4, группа В. У такого больного, помимо фармакотерапии и реабилитации, хирургические методы лечения могут быть важным решением с учетом тяжести симптомов и спирометрических показателей.
Итак, новые отчеты и классификационные поправки GOLD, безусловно, — шаг в верном направлении, раскрывающий новый клинический смысл ХОЗЛ, но классификация — начало науки, поэтому ее дальнейший путь — клиническое уточнение, правильное использование, а также объект тщательно проведенных проспективных исследований. Пока результаты этих исследований не отразили все стороны изучаемой проблемы, мы должны расценивать текущую документацию GOLD 2011–2017 как наилучшую. Безусловно, данная система будет совершенствоваться и дальше путем приобретения клинического опыта и результатов исследовательской деятельности, что, вне всякого сомнения, оптимизирует диагностику и фармакотерапию ХОЗЛ.