Газета «Новости медицины и фармации» №5 (654), 2018
Вернуться к номеру
В столкновениях трудных истин. Новый взгляд (О книге А.Л. Сиделковского «Врачебные ошибки и врачебные девиации». К., 2018)
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Врачебные ошибки… В круге профессиональных и этических упущений с их личностными и социальными последствиями именно такие коллизии, даже если они возникли непредумышленно, носят характер добросовестного заблуждения, наиболее драматично воспринимаются обществом. При этом в наш век, с его скоростями, при стремительном слиянии достижений науки и аккредитивов врачебной практики, фрустрации на фоне необоснованных действий либо, наоборот, запоздавшего бездействия врача обретают тревожную масштабность.
Такие реальные вредоносные константы требуют нового осмысления, новой системы их предотвращения. Вот, в сущности, предмет и смысл представленного труда. Во вступительном слове к нему выдающийся интернист и гематолог академик РАН и РАМН А.И. Воробьев замечает в весьма эмоциональных тонах: «Перед нами книга, охватывающая взаимоотношения врача и больного, один из которых посвящает свои усилия спасению другого. Здесь речь о высшей силой связанных личностях, о всеобъемлющем доверии врачу самого дорогого, что дано природой».
Вчерашний врач был в чем-то похож на сельского кузнеца, мастера на все руки. Сегодняшний находится в ином положении. Целый пласт болезней диагностируется предельно точно. Казалось бы, все ясно… Нужны только добропорядочность первого и внимание к своему самочувствию со стороны второго. И два участника необходимой разгадки проблемы, которую перед ними ставит сама жизнь, придут к оптимальному ее решению.
Но времена меняются. Если в недалеком прошлом больной молился на врача, то ныне за просчет врач отвечает не только морально. Вот этой новой стороне современной медицины в книге посвящено многое. Обычный, юридически некомпетентный врач найдет на ее страницах немало для себя полезного и важного.
Собственно, именно академик Андрей Иванович Воробьев и подвигнул автора этих остро необходимых размышлений, врача-энтузиаста, кандидата медицинских наук, невролога высшей категории Алексея Леоновича Сиделковского к критическому обобщению, в принципиально новом понимании, проблематики соприкосновения интересов двух фигур — врача и пациента. «Болезни и их клинико-функциональные проявления остаются традиционными, а их глобальная информационная палитра существенно изменяет отношение социума к медицине в целом», — пишет А. Сиделковский во введении. Это, в свою очередь, катализировало всплеск интереса к причинам и градациям врачебных ошибок, как чисто профессиональных, так и деонтологических. Ведь их уровень, причем с впечатляющей долей фатальных исходов, достаточно высок. Но очевидной данностью является и то, что в каждой конкретной ситуации врачи нередко императивно встречаются с множеством вариабельных патологических факторов и обстоятельств со всей их сложностью и неоднозначностью. Сегодня врач может быть официально судим и осужден в самом прямом смысле. Несчастный случай в практике, следствием которого стала инвалидизация либо смертельный исход, произошедший не по злому умыслу, но в силу недостаточного профессионализма, может иметь криминальные последствия. И это при том, что отечественному законодательству термин «врачебная ошибка» неизвестен. Юристы его, как правило, не употребляют. Он имеет распространение преимущественно в медицинской литературе, но и здесь не существует общепринятого определения этого понятия.
Вместе с тем одна из особенностей начала нового тысячелетия в нашей стране, подчеркивается в этом своеобразном манифесте высших стандартов во врачевании, — качественно новый контент услуг в негосударственных клиниках, профильных центрах, предоставляющих медицинскую помощь, нередко финансируемую самим пациентом. В результате этого взаимоотношения пациента и врача неминуемо переходят в плоскость не только материальных аспектов, но и административной, дисциплинарной, гражданской, а порой и уголовной ответственности. Медицинским работникам необходимо осознавать, что правовой нигилизм их подопечных уходит в небытие.
Но вот концептуальная парадигма рассуждений. Глубокий анализ юридической литературы позволил выявить практически системные разночтения в определениях и классификациях таких понятий, как врачебные ошибки, проступки, ятрогении, должностные преступления и др. Принимая во внимание то, что врачебные ошибки по сути своей неподсудны и даже устно не порицаемы (они находятся за пределами знаний и умений современной медицины), они должны быть всесторонне изучены. В связи с этим для практического использования нами предложен термин «врачебные девиации» как способ дифференциальной диагностики многочисленных и зачастую весьма сложных в плане морально-этической и правовой оценки профессиональных нарушений деятельности медицинского персонала. Такой подход позволит четко отличить случаи добросовестного заблуждения (врачебные ошибки) от проступков и преступлений, совершаемых в сфере профессиональной деятельности (врачебные девиации).
И следует подчеркнуть, что единственной формой защиты врача в случае допущения им врачебной ошибки (но не врачебной девиации!) при выполнении своих непосредственных обязанностей должно стать гарантированное законом страхование его профессиональной ответственности.
В контексте этих актуальных положений приведены авторские трактовки врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлена их систематизация и причинно-следственные связи, показаны истоки и механизмы возникновения ятрогений и их клинико-психологические интерпретации. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны. Все эти интригующие камертоны медицины отчетливо звучат в девяти главах монографии: «Исторический экскурс в проблему: от глубины веков до наших дней», «Дефиниции врачебных ошибок и врачебные девиации», «Систематизация понятий «врачебные ошибки и врачебные девиации», «Ятрогении как форма врачебных девиаций», «Врачебная тайна. Защита персональных данных», «Медицинская этика и деонтология: современный дискурс», «Юридическая ответственность медицинских работников», «Страхование профессиональной ответственности врача», «Профилактика врачебных девиаций». Изложенные лаконично, но образно, эти разделы показывают маленькие, но поучительные детальные эскизы в проблемном зеркале.
За успешностью лечения шаг за шагом, словно тень за предметом, следует и история его ошибок: нелепых и случайных, неосознанных и совершенных с почти фанатической убежденностью в собственной правоте, констатируется в начальной главе. Ошибок, трагичных в своей необратимости и суровой окончательности.
Мы вновь вчитываемся в деонтологические максимы, в противовес врачебным ошибкам — от положений Гиппократа и Парацельса до пророческих и сегодня слов Н.И. Пирогова: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач. Чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я таки допустил хоть одну ошибку, хоть одну мою неудачу». Знаменательно, что исповедальные эти строки перекликаются с советом С.С. Юдина в «Размышлениях хирурга», уже в наши дни: «Есть вернейший способ привлечь захватывающий интерес к подобным вопросам. Это рассказать о собственных тяжких ошибках…»
Захватывающий интерес… Автор в архитектонике книги неизменно следует такому маяку. Символично, что главу о дефинициях врачебных ошибок и девиаций дополняют откровения о неудачах таких титанов медицины, как Евгений Викторович Вагнер и Николай Михайлович Амосов.
Е. Вагнер в «Раздумьях о врачебном долге» приводит воспоминания своего коллеги А.А. Росновского о реакции классика терапии Василия Парменовича Образцова на расхождения между патологоанатомическим и клиническим диагнозами. «Профессор вошел в аудиторию перед очередной лекцией, спокойный и величавый. И целых два часа продолжался его проникновенный, скрупулезный разбор причин возникновения обнаруженных на вскрытии диагностических погрешностей. Все сказанное было настолько искренне, умно, поучительно, что в наших глазах авторитет любимого профессора еще больше вырос, еще больше окреп».
Как писал И.В. Давыдовский (объяснивший в 1928 году термин «врачебная ошибка» как «добросовестное заблуждение, которое исключает уголовную ответственность»), спасение больного как главная цель действий оправдывает средства, даже если они представляют сложный, но единственно возможный клинический эксперимент. В этом контексте автор совершенно оригинально останавливается на таких исторических новшествах в медицине, как введение В. Бантингом инсулина в диабетологию, первый случай вакцинации против оспы, обессмертивший Э. Дженнера, гениальные прорывы Л. Пастера, первая антирабическая прививка с ошеломляющим успехом, предотвратившим заболевание бешенством; но ведь при неудаче эти озарения были бы признаны умышленными врачебными девиациями.
Нельзя не добавить, что яркое цитирование — сильная сторона книги. Приводятся слова английского нейрохирурга из его талантливой книги «Не навреди»: «Врачи должны нести ответственность за свои ошибки, потому что власть развращает. Должны быть специальные процедуры подачи жалоб, судебные тяжбы, комиссии по расследованию, выплаты компенсаций (это как бы пролог к главе о страховании врача. — Ю.В.). И в то же время, если ты не скрываешь и не отрицаешь совершенную ошибку, если пациенты и их родственники видят, что ты сокрушаешься из-за нее, в таком случае (если повезет) ты можешь получить величайший из даров — прощение».
Бесспорно, новая книга находится как бы на водоразделе между медициной и юриспруденцией. Но при этом показательно, что и врачи по образованию в правовых документах достаточно исчерпывающе характеризуют категории врачебных ошибок. Цитируются положения отоларинголога профессора В.Т. Пальчуна: первое — это ошибки с причинением непредумышленного вреда, возникающие случайно, независимо от врача. Они поэтому не содержат состава преступления. Вторая — ошибки, также совершенные непреднамеренно, но обусловленные пробелами в медицинских знаниях и профессиональным недомыслием, но также без правовых последствий. Третья категория — это ошибки, обусловившие ухудшение в результате безответственных, невежественных действий врача, его халатности, небрежности, элементарной безграмотности, нравственно-этической ущербности. Такого рода ошибки преследуются законом.
Помимо такой классификации в монографии приводится подразделение врачебных ошибок на диагностические, лечебные, организационные, тактические (неправильный выбор средства лечения и т.п.), а также технические (неграмотное использование аппаратуры, не отвечающее требованиям оформление медицинской документации).
/17_u.jpg)
Сиделковский Алексей Леонович, директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
Книга вышла под грифом клиники современной неврологии «Аксимед», организованной и руководимой А.Л. Сиделковским. В этом ключе ряд рассуждений зиждется на неврологических примерах, причем и негативных и позитивных. Так, крупнейший нейрохирург в Киеве А.И. Арутюнов внес спасительные организационные коррективы в лечение спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САИ), передал на экстренную хирургическую помощь. В деонтологическом ракурсе автор, основываясь и на своей предыдущей работе «Этюды истории классической неврологии», останавливается на неврологических прозрениях либо нововведениях Т. Аддисона, Дж. Паркинсона, Г.‑И. Квинке, А. Альцгеймера, Б. Маньковского (по данным его книг) и, разумеется, на своем опыте, на резюме своих учителей А. Головченко и П. Адаменко. В полотне книги, казалось бы, теоретического плана присутствуют, почти одушевленно, Т. Захарьин, М. Мудров, В. Венсаев, Т. Бильрот, В. Василенко. Вновь и вновь встает в памяти и образ прекрасного врача и одаренного литератора Е. Лихтенштейна, в книге которого «Помнить о больном» впервые проанализирован ход недуга, от которого страдал и скончался Иван Сергеевич Тургенев. К слову, об этой книге академик АМН СССР В.Х. Василенко (один из обвиняемых в печально известном «деле врачей») сказал: «Сам автор предстает как мудрый и широко образованный врач, человек с большой душой и отзывчивым сердцем». В ощущениях И.С. Тургенева как пациента таинственно объединились неврологические, кардиологические и онкологические синдромы. Что ж, в медицине все сложно, но не все простительно. Завершая центральный раздел книги, автор напоминает: врачебные ошибки являются формально непорицаемыми деяниями. Вместе с тем предложенный термин «врачебные девиации» позволяет систематизировать весь комплекс врачебных проступков и нарушений, подлежащих правовой оценке.
С педагогическим демаршем можно сравнить главу «Ятрогения как форма врачебных девиаций». Положения автора, в которых, кстати, есть примеры и «психологической антисептики», в этом смысле впервые квалифицируют ятрогении как прежде всего врачебные девиации. Звучат имена И. Кассирского, с весьма добротным анализом его классической работы «О врачевании», О. Бумпе, выдвинувшего сам термин «ятрогении» в работе «Врач как причина душевных расстройств», В. Некачалова, А. Авасева, А. Шарапова. Казуистика патогенных неврозов, подчеркивал Иосиф Абрамович Кассирский, колоссальна и многообразна, как многообразна клиника и сама жизнь. В контексте этих принципов глава, как и сама книга, полезна.
Главе о врачебных тайнах, сегодня требующих новой юридической защиты, предшествует заповедное высказывание из клятвы Гиппократа: «Что бы при лечении… я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной…»
В главе присутствуют и новации времени: нельзя не предать общественной оценке врачебную тайну с медико-социальными последствиями, но трогает мысль автора, что продуманная нерушимость тайны, даже если это «святая ложь», продлевает жизнь, как это случилось с Н. Пироговым, И. Тургеневым. Необходимость поощрения медицинского гуманизма обязывает соблюдать врачебную тайну как основу взаимоотношений между врачом и больным, между сознанием врача и доверием больного, заключает автор.
«Делай, что должно, и свершится то, чему суждено», — таким афоризмом Марка Аврелия стартует глава «Медицинская этика и деонтология: современный дискурс» — этот романс книги.
Ссылаясь на работу академика НАМН Украины В.Н. Запорожана «Нооэтика во врачебном кодексе медицины XXI века», автор приводит четыре контента деонтологических моделей: принцип Гиппократа — не навреди; модель Парацельса — делай добро; принципы соблюдения врачебного долга; принципы уважения прав и достоинства пациента с учетом норм биоэтики и нооэтики. И вновь звучат чудесные примеры выполнения врачебного долга, в именах и деяниях И. Бентама, Е. Боткина, Н. Гамалеи, А. Кранкву, М. Ахутина, Н. Ситковского, Ф. Янковского, И. Кассирского, А. Билибиги, М. Булгакова, А. Чехова. Образно говоря, подчеркивает доктор А. Сиделковский, врачебный монолог «малоэффективен, если нет ответной симметричной эмоции со стороны пациента. Доктор должен проявлять максимум устремлений, чтобы стать для своего подопечного другом!» Это слова, очевидно, и об авторе и о его деонтологическом портрете.
Глава «Юридическая ответственность медицинских работников» изложена четко, аргументированно и доказательно, с циклом законодательных ссылок на юридические кодексы Украины и переводит книгу в разряд настольных трудов, необходимых, думается, сегодня каждому врачу! Приведена, в частности, обширная таблица «Основные виды ответственности медицинских работников, предусмотренные Уголовным кодексом Украины», с подразделениями: ответственность, статья, уровень наказания.
Столь же актуальна и глава «Страхование профессиональной деятельности врача», о значимости которой мы уже упоминали. К основным рискам в такой деятельности, которые должен покрыть полис добровольного страхования профессиональных рисков, отмечается в книге, могут быть отнесены, неточный или неправильный диагноз; некорректная схема лечения; непредсказуемые осложнения вследствие консервативного или оперативного лечения; побочные действия лекарственных средств, назначенных без нарушений схем и дозировок; непреднамеренное заражение пациента некоторыми инфекционными заболеваниями, например при гемотрансфузии; досрочная выписка из стационара; досрочное закрытие больничного листа. Вынуждены констатировать, замечает автор, что данная правовая норма в Украине практически не используется, а между тем она является, по сути, важнейшим этапом защиты как врача, так и фармацевта. Тем более, следует добавить, что речь идет, как правило, о девиациях, пусть и вне криминальной значимости.
Перед страницами «Заключительного слова» автор приводит строки И.С. Тургенева: «У нас есть один якорь, с которого, если сам не захочешь, никогда не свернешь: чувство долга».
В этой связи А. Сиделковский обосновывает желательность использования предложенного термина «врачебные девиации», объединяющего всю полноту возможных профессиональных нарушений врачебной деятельности.
Книгу рецензировали академик НАМН Украины В.В. Безруков, академик НАМН, член корреспондент НАН Украины Л.А. Пыриг, член-корреспондент Национальной академии правовых наук Украины, доктор юридических наук С.Г. Стеценко. В ней нет лишних слов, но присутствует как неотъемлемое дополнение краткий словарь терминов и понятий, таких как «врачебная тайна», «врачебные девиации», «вред здоровью», «гарантии и компенсации медицинским работникам», «профессиональные заболевания», «согласие на медицинское вмешательство», «частнопрактикующий врач», «экспертиза», «этика». Это матрица медицины в понятиях. Объясняя смысл понятия «деонтология», автор верифицирует это таким образом: медицинское учение о гуманном долге врача перед пациентом, нравственная безупречность, соответствие поведения врача этическим нормам и правилам.
Своей инновационной работой, вложив в нее самоотверженный труд, обширные знания и осознание, что настало время сказать об известных истинах по-новому, А. Сиделковский свершил подлинное деонтологическое деяние. «Когда я создавал определенный труд, я не думал ни о чем другом», — заметил Бюффон в 36-томной «Естественной истории».
Наверное, эти слова можно отнести и к созданию данной книги.
Юрий Виленский,
кандидат медицинских наук