Газета «Новости медицины и фармации» №5 (654), 2018

Современные достижения медицины значительно повысили диагностические возможности в верификации заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также способствовали правильности выбора тактики и способа лечения таких заболеваний, как ахалазия кардии, кардиоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стенозы ДПК язвенной этиологии [1, 2].

В связи с этим все больший интерес клиницисты проявляют к методикам изучения моторной активности органов пищеварения. Без изучения моторики вопросы диагностики и лечения не могут иметь оптимальных решений. Комплексное исследование двигательной функции пищевода осуществляется с помощью таких методик, как рентгенография, сцинтиграфия и манометрия. Манометрия занимает особое место, поскольку позволяет получить весьма важную информацию о состоянии мускулатуры пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Подобная информация в значительной степени облегчает постановку правильного диагноза, проведение дифференциальной диагностики, а также имеет большое значение в определении современных критериев, по которым определяется степень эффективности лечения [1–3].

Цель: показать значимость манометрии в изучении двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта.

Первые попытки изучения качественных и количественных показателей двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) клиницисты предприняли в 80-х годах XIX века. В 1883 году H. Kronecker и S.J. Meltzner использовали для этих целей заполненный воздухом баллон, который был соединен с наружным датчиком давления [4, 5]. Однако полученные в результате опыта данные были неточными из-за медленного ответа системы на более быстрое сокращение стенки пищевода. С подобной проблемой столкнулись в 1940-е годы ученые Franz J. Ingelfinger и W.O. Abbot, они проводили исследование двигательной активности пищевода с помощью баллона, заполненного водой [6–8]. В дальнейшем для изучения двигательной активности пищевода и пищеводно-желудочного перехода применялась методика с открытыми катетерами. В 1948–1950 гг. Charles F. Code впервые провел многоканальную регистрацию давления. Franz J. Ingelfinger в 50-е годы прошлого века определил манометрические признаки нижнего пищеводного сфинктера (НПС). В 1956 году F.E. Fyke впервые провел измерение НПС. Еще один метод исследования двигательной активности пищевода — метод с использованием электромагнитных датчиков, вводимых непосредственно в полость пищевода и регистрирующих давление, применили Charles F. Code и C.E. Texter в 1958 г. В опубликованных одновременно в 1967 г. работах C.S. Winans и L.D. Harris, C.E. Pope впервые было предложено использовать водно-перфузионные системы, явившиеся прообразом современных методик. В 1970-е годы усилия ученых были направлены на то, чтобы компенсировать подвижность НПС во время дыхания. Известный исследователь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни John Dent разработал датчик-рукав (sleeve sensor) для длительной манометрии, а в 1977 году R.C. Arndorfer разработал перфузионную систему для манометрии пищевода. Эта перфузионная система оказалась высокочувствительной, позволила точно определить амплитуду сокращений в пищеводе и давление в НПС [9, 10]. Существенный вклад в разработку и усовершенствование методов изучения нарушений двигательной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера внесли такие ученые, как В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, Б.В. Петровский, В.И. Чиссов, С.А. Чернякевич, А.А. Шалимов. В 1970–1980 годах В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев применяли зонд, имеющий несколько баллонов небольшого диаметра, что давало возможность избежать излишней стимуляции пищевода и появления индуцированных исследованием вторичных сокращений его стенки. А.Л. Гребенев подтвердил значение изменения тонуса НПС в возникновении патологического заброса содержимого желудка в пищевод и нарушения проходимости кардии, используя метод баллонной манометрии. Это позволило ему описать основные виды расстройства моторики пищевода, изучить этиологические, патофизиологические аспекты формирования ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагита [4, 11]. В 1970-х годах С.А. Чернякевич применила метод иономанометрии пищеводно-желудочного перехода с применением открытых катетеров, в результате чего появилась возможность объединить возможности манометрии и рН-метрии, что позволило обнаружить скользящую грыжу ПОД и гастроэзофагеальный рефлюкс [5]. В клинической практике манометрия пищевода широко применяется с 1980-х годов [10–12].

В настоящее время для исследования двигательной функции пищевода используют метод открытых катетеров (водно-перфузионная манометрия), метод баллонной манометрии, а также новейший высокотехнологический метод — манометрию высокой разрешающей способности (high resolution manometry — HRM) и объемную 3D-манометрию. Совместное выполнение HRM и импедансометрии позволяет провести дифференциальную диагностику типа отрыжки, выявить аэрофагию, применить индивидуальный подход к лечению пациента [9, 10].

Манометрия верхних отделов пищеварительного тракта дает возможность получить количественные и качественные показатели внутриполостного давления пищевода, желудка и ДПК, а также сфинктерного аппарата. В диагностике нарушений двигательной активности верхних отделов ЖКТ, его сфинктерного аппарата (верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), НПС, пилоруса) манометрия является золотым стандартом. В настоящее время для проведения манометрии верхних отделов ЖКТ применяют два типа манометрических систем: метод открытых катетеров (водно-перфузионный) и твердотельный (solid-state) [11]. Оба метода предусматривают использование катетеров, датчиков давления, а также записывающий и анализирующий модуль (компьютер). Различие между ними заключается в способе восприятия сокращений стенки пищевода. В одном случае сокращения через систему трансмиттеров (столб воздуха или жидкости) направляются непосредственно к регистрирующему устройству. В другом случае двигательная активность эзофагеальной мускулатуры сначала воспринимается специальными датчиками, а затем определенным образом записывается. Эти тензодатчики могут иметь различную конструкцию (мембранные, пьезоэлектрические) и располагаться как в просвете пищевода, желудка, ДПК, так и вне его [10, 11].

Первый метод основан на применении манометрического зонда, оканчивающегося открытыми полихлорвиниловыми трубочками (4-канальные и 8-канальные катетеры). Внутренний диаметр каналов — около 1 мм, а дистальные отверстия располагаются на некотором расстоянии друг от друга (обычно 50 мм). Это позволяет одновременно исследовать двигательную активность различных отделов пищевода. По системе таких открытых катетеров с постоянной скоростью циркулирует жидкость, нагнетаемая микрокомпрессором. Сокращения стенки органа деформируют мениск капли жидкости, что затем передается на воспринимающее (тензодатчик) или регистрирующее устройство [10–13]. 

Баллонный метод, как это следует из самого названия, предполагает наличие на конце зонда 3–4 резиновых баллонов объемом 0,5–2,0 мл. Непосредственно перед исследованием они заполняются воздухом, который затем вытесняется при сокращениях стенки пищевода. В зависимости от целей исследования расположение баллонов может быть различным. Обычно они отстоят друг от друга на расстояние 50 мм, что позволяет одновременно регистрировать двигательную активность различных отделов пищевода. Для измерения тонуса нижнего пищеводного сфинктера удобнее всего использовать манометрические зонды со спаренными баллонами. Подобная конструкция обеспечивает более жесткую фиксацию зонда строго в месте измерения, в то время как единичный баллон очень часто проскакивает в желудок или грудной отдел пищевода [10–14].

Исследования выполняются оригинальным устройством для изучения моторики желудочно-кишечного тракта МНХ-01 (защищено а.с. № 923521 «Устройство для исследования моторики биологического объекта», опубликовано 30.04.82 г. Бюллетень № 16 и свидетельство на промобразец № 12575), изготовленным компанией «Українські медичні системи» [14]. 

Манометрия применяется для диагностики многих заболеваний пищевода, желудка, ДПК с функциональными нарушениями: ахалазия кардии, изолированная недостаточность НПС, грыжи ПОД, ГЭРБ, пилороспазм, стеноз выходного отверстия желудка язвенной этиологии. Менее информативны данные исследований пищевода, желудка, ДПК при органических поражениях: при рубцовых и пептических стриктурах пищевода, дивертикулах и образованиях пищевода и т.д. Большое значение манометрия приобрела в связи с развитием антирефлюксной лапароскопической хирургии, в том числе вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, ГЭРБ [14–17]. 

Основные показания к проведению манометрии:

-  жалобы пациента на дисфагию — выявление аномалий ВПС и глотки, первичные (ахалазия кардии) и вторичные (при склеродермии) расстройства двигательной активности пищевода;

-  обследование пациентов с ГЭРБ — помощь в определении положения датчиков рН-зонда, исследование давления НПС (например, при слабом ответе на терапию), оценка дефектов перистальтики (необходимо перед фундопликацией);

-  жалобы на некардиальные боли в грудной клетке — для выявления первичных расстройств моторики пищевода, для оценки болевого ответа на провокационные тесты;

-  необходимость оценки поражения пищевода при системных заболеваниях (например, при склеродермии);

-  подозрение на нервную анорексию (исключение пищеводной этиологии);

-  контроль и коррекция проводимой терапии;

-  оценка функционального состояния пищеводно-желудочного перехода у пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни;

-  исследование желудочной и дуоденальной моторики, функционального состояния пилорического сфинктера и луковицы ДПК [10, 11, 14].

Манометрия не применяется в тех случаях, когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции. При назначении пациенту манипуляции следует придерживаться определенных положений: диагностическая и лечебная эффективность исследования должна быть выше опасности развития осложнений, а также результат диагностического исследования должен иметь практическое значение и иметь значение в определении тактики лечения больных. Использование современных катетеров позволило сократить противопоказания. Тем не менее вопрос о проведении манипуляции необходимо индивидуально решать при наличии следующих состояний [11, 12, 14]: 

-  заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие введению катетера и дыханию больного;

-  дивертикулы, стриктуры, язвы, опухоли, варикозное расширение вен пищевода;

-  недавно перенесенная операция на пищеводе и желудке;

-  желудочно-кишечное кровотечение;

-  тяжелая коагулопатия;

-  бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва;

-  выраженная дыхательная недостаточность;

-  психологические особенности и психические отклонения, затрудняющие взаимопонимание с пациентом;

-  инфекционные заболевания: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, открытая форма туберкулеза, острые респираторные вирусные инфекции, ангина и др.

Осложнения, связанные непосредственно с проведением манометрии пищевода, не описаны. Но при нарушении методики подготовки пациента и введения катетера, нарушении санитарных требований к обработке катетера возможны следующие осложнения: травма носа или глотки, кровотечение из носа или глотки, интубация трахеи, травма или перфорация пищевода, желудка, рвота, синкопальные состояния, связанные с раздражением чувствительных афферентных волокон системы блуждающего нерва и инициирования вазовагального рефлекса, бронхоспазм, обострение невралгии тройничного нерва, инфицирование пациента [10, 11].

Исследование моторики органов пищеварения проводят натощак (последний прием пищи накануне в 19 часов). За 1–2 дня до исследования, если позволяет состояние пациента, отменяют препараты, влияющие на двигательную функцию пищевода, такие как нитраты, блокаторы кальциевых каналов, прокинетики, антихолинергические, седативные препараты, а также ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. При необходимости следует промыть пищевод через желудочный зонд. За 12 ч до проведения процедуры пациент не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3–4 ч до исследования. Анестезия глотки не рекомендуется, так как она затрудняет введение зонда вследствие подавления глоточного и кашлевого рефлексов, а заглатывание лекарства изменяет моторику верхних отделов пищевода [10–12, 14].

Для измерения давления в полость исследуемого органа вводится зонд с одним или несколькими каналами. Зонд заполняется водой или физиологическим раствором, который подается с определенной скоростью (0,4 мл/мин). Тонкий катетер не стимулирует сокращение исследуемого органа и не влияет на продвижение содержимого желудка или кишки. К недостаткам метода можно отнести то, что регистрируются изменения давления не только в том сегменте органа, где расположен конец зонда, но и суммарное давление всего полого органа [12, 14, 16, 17]. Измерение давления производят в пределах 0–300 мм рт.ст. (табл. 1).

Баллонографический метод позволяет длительно регистрировать голодную и пищевую моторику желудка и ДПК, дает объективную информацию о характере, амплитуде, длительности и частоте сокращений, величине тонуса, позволяет проследить периодичность, провести нагрузочные пробы [12].

На результатах исследования существенно отражается реакция пациента на саму процедуру. Скорректировать данное обстоятельство помогут правильная подготовка больного, имеющая целью создание у него адекватного психического настроя, а также стандартные условия для проведения манипуляции [13–15, 17].

Особое значение манометрическое исследование пищевода имеет для проведения дифференциальной диагностики с первичными (табл. 2) и вторичными (склеродермия) расстройствами моторики пищевода, которые могут сопровождаться изжогой, некардиальной болью за грудиной и иными симптомами, характерными для ГЭРБ. Манометрическое исследование показано перед проведением антирефлюксной хирургии для выявления и оценки дефектов перистальтики (особенно перед проведением фундопликации) [18, 19].

Весьма ценным диагностическим методом является манометрическое исследование и при таком заболевании, как эзофагит. Эзофагит — закономерный результат рефлюкса в пищевод содержимого желудка. Манометрические признаки эзофагита: спонтанные сокращения; отсутствие сокращений после глотания; различная амплитуда сократительных комплексов, регистрируемая в одном и том же участке пищевода, в некоторых случаях имеет место очень резкое снижение амплитуды сокращений, доходящее иногда до полной акинезии; обычно это наблюдается при выраженном эзофагите; неправильная форма сократительного комплекса, который может иметь многофазный характер; увеличение продолжительности сокращений; в норме длительность сократительного комплекса всегда меньше или равна времени расслабления кардии, в случае превышения первого показателя над вторым перистальтическая волна, пройдя пищевод, встречает сомкнутый внутренний сфинктер НПС, что в некоторых случаях является причиной дисфагии; повышение внутрипищеводного давления [12, 20–22].

Нарушения моторики пищевода при склеродермии часто обнаруживаются раньше, чем появляются рентгенологические признаки заболевания. В краниальном отделе пищевода перистальтика почти не нарушена. Лишь иногда удается обнаружить повторные спонтанные сокращения. В каудальном отделе пищевода всякие сокращения исчезают. В тяжелых случаях перистальтика отсутствует в двух нижних третях, НПС также отсутствует. Это обусловливает возникновение прогрессирующего рефлюкс-эзофагита с характерной клинической симптоматикой, а затем и пептической стриктуры пищевода [11, 14, 21–24]. 

У больных с гастроэнтерологическими заболеваниями наблюдаются различные типы межпищеварительной моторики двенадцатиперстной кишки: гипер-, нормо- и гипокинетический. Длительно текущая патология, сопровождающаяся гиперкинетическим типом функциональной деятельности ДПК, может приводить к декомпенсации, ослаблению моторной деятельности. При этом на определенных этапах может регистрироваться нормокинетический тип как переходный от гипер- в гипоактивность. При гипокинетическом типе моторики двенадцатиперстной кишки средняя продолжительность цикла уменьшается и составляет 80–85 мин. Фаза прерывистой активности по сравнению с нормой меньше и составляет в среднем 45 мин. Моторная активность представлена преимущественно единичными сокращениями [12, 14, 25, 26].

Исследование моторной функции имеет большое значение в объективной оценке функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта. В настоящее время клиницисты имеют широкие возможности изучения моторной функции желудочно-кишечного тракта, клиническое значение которой постоянно возрастает. Возможности диагностики нарушения двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта должны дополняться современными методами, из которых манометрия считается золотым стандартом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.