Газета «Новости медицины и фармации» №6 (655), 2018
Вернуться к номеру
Минуле, сучасне та майбутнє хірургічного лікування виразкової хвороби
Авторы: Шевченко Б.Ф., Ратчик В.М., Бабій О.М., Пролом Н.В., Тарабаров С.О.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
За понад 150-річний період хірургія виразкової хвороби пройшла складний, суперечливий шлях. В історії цього розділу хірургії виділяються основні періоди, що розрізняються за технічними можливостями хірургічного лікування і за завданнями, поставленими перед хірургами, залежно від поглядів на етіологію та патогенез виразкової хвороби, що панували на той час. З нашого погляду, основним критерієм періодизації історії хірургічного лікування виразкової хвороби є поняття «метод вибору» операції. Метод вибору визначається як система уявлень про мету лікувальних заходів, етіологію й патогенез захворювання, а також про види оперативних втручань, що повинні дати оптимальні результати.
Виходячи з цієї передумови, можна виділити основні періоди в історії хірургічного лікування виразкової хвороби.
Перший період (1842–1881 рр.) — час зародження шлункової хірургії, пов’язаної зі створенням В.А. Басовим шлункової фістули як основного методу експериментального дослідження функцій шлунка. У цей період починається застосування гастростомії як лікувального методу в клінічній практиці. Уперше у світі гастростомія застосована у Франції С.Е. Sedillot у 1849 р. Першу гастростомію в Росії виконав В.Ф. Снігерьов у 1877 р.
Російським хірургом І.Ф. Сабанє–євим у 1893 р. була запропонована модифікація гастростомії, що нівелювала недоліки губоподібної нориці шляхом створення гастростомії на дренажній трубці з конструкцією замикаючого механізму з м’язів черевної стінки, що привело до більшого поширення операції гастростомії в клініці.
Кількість оперативних втручань, що виконуються з приводу захворювань шлунка в цей період, була незначною, вони були вимушеними та мали дослідний характер, але в цей час утверджувалася сама можливість оперувати на шлунку.
Другий період (80–90-ті роки XIX століття) — час становлення шлункової хірургії як самостійної клінічної дисципліни, упровадження в клінічну практику основних оперативних методів і виникнення загального уявлення про семіотику захворювання, час розвитку хірургії виразкової хвороби. Думка про можливість проведення хірургічного лікування захворювань шлунка міцно вкорінюється серед хірургічної спільноти. Відпрацьовується арсенал оперативної хірургії шлунка, вперше ставиться питання про виживання пацієнта як мету оперативного втручання. Упровадження методів наркозу, асептики та антисептики стало важливою умовою розвитку шлункової хірургії цього періоду.
Третій період (кінець XIX — 20-ті роки XX століття) — час розвитку хірургії виразкової хвороби, коли методом вибору її лікування служила гастроентеро–стомія.
Гастроентеростомія — це перше оперативне втручання, запропоноване австрійськими хірургами A. Wolfler і V.R. Hacker (1881 р.), яке вони почали систематично виконувати при виразковій хворобі. Перша гастроентеро–стомія була здійснена в Росії 13 березня 1882 р. Н.Д. Монастирським. Гастроентеростомія була виконана хворому Ф. Петрову, 36 років. Операція тривала 2 години, хворий помер через 7 годин після її закінчення. З приводу трагічного закінчення цієї операції Н.Д. Монастирський писав: «Моя спроба, на жаль, не увінчалася успіхом, але я глибоко переконаний, що думка все ж таки вірна і що при більш сприятливих умовах можна сподіватися на успіх» [14]. У зв’язку з відносно невеликою травматичністю й простотою виконання ця операція набула широкого розповсюдження. Саме про гастроентеростомію видатний британський хірург B.G.A. Moynihan (1892 р.) сказав сакраментальну фразу: «Панове, нам нічого більше шукати». Однак згодом з’ясувалося, що сподівання хірургів на суттєве зниження кислотності шлункового вмісту за допомогою гастроентеростомії виявилися марними. Навіть такий відомий прихильник гастроентеростомії, як Я.О. Гальперин (1931 р.), вважав, що вона сама по собі виразку не лікує [6].
За три перших десятиліття XX століття клініцистами був накопичений досвід багатьох тисяч гастроентеростомій, і на основі достатньо накопиченого статистично вірогідного матеріалу були виявлені її безпосередні та віддалені негативні наслідки. Найбільш тяжким ускладненням гастроентеро–стомії виявилася пептична виразка співустя, клінічний перебіг захворювання ставав незрівнянно тяжчим, ніж до операції. І оскільки при цій операції виразка шлунка й дванадцятипалої кишки не видаляється, залишався ризик її малігнізації, перфорації, пенетрації, кровотечі, стенозу кардії та воротаря.
Інститут гастроентерології НАМН України м. Дніпропетровська має вагомий досвід хірургічного лікування виразкової хвороби. У 60–80-х роках минулого століття в інституті було виконано 5 повноцінних науково-дослідних робіт, присвячених цій проблемі. У дослідженнях брали участь проф. О.Р. Ананьєв, д.м.н. В.П. Співак, проф. Я.С. Березницький, проф. Б.Ф. Шевченко. Розроблялися патогенетичні підходи в удосконаленні техніки резекції шлунка, потім — поєднаних операцій з включенням ваготомії, вивчалися причини розвитку пострезекційних і постваготомічних ускладнень та шляхи запобігання їм, способи корекції.
У 60-х роках XX століття в інституті гастроентерології виконано понад 150 оперативних втручань із приводу пептичної виразки анастомозу після гастроентеростомії. Виконання вимушеної реконструктивної резекції щлунка в цих хворих супроводжувалося летальними випадками у 4,7 %, а при ускладненні пептичної виразки шлунково-товстокишковою норицею — у 29,0 % випадків. Лише після впровадження в 70-х роках стовбурової ваготомії та відмови від реконструктивної резекції шлунка летальність при хірургічному лікуванні пептичної виразки після гастроентеростомії, що зустрічалася в 19,4 % випадків, вдалося знизити до 1,4 % [1].
Четвертий період (30–60-ті рр. XX ст.) — час виникнення патогенетичних принципів хірургії виразкової хвороби, оптимізація хірургічної тактики, мета оперативного втручання — повернення хворого до активного життя. Методом вибору лікування виразкової хвороби в цей час стає класична резекція шлунка.
У 1879 р. французький хірург Пеан (Emile Pean), а у 1881 р. — німецький хірург Більрот (Theodor Billroth) зробили свої перші резекції шлунка з накладенням гастродуоденального анастомозу. Ця операція згодом стала відома як операція типу Більрот І. У 1885 р. Більрот запропонував резекцію шлунка з накладенням гастроентерального анастомозу, яка в даний час відома як Більрот ІІ.
14 квітня 1888 р. Е.М. Гольденгорн і С.Н. Колачевський на зборах лікарів Одеської міської лікарні повідомили про першу резекцію шлунка, яку вони провели 10 квітня 1888 р. у тій же лікарні. Хворий був виписаний з лікарні 27 травня того ж року з діагнозом «цілком здоровий» [7].
Ще на ранніх етапах розвитку шлункової хірургії були намічені основ–ні критерії обґрунтування переваг резекції або гастроентеростомії. Л. Фідер у 1883 р. у дисертації «До вчення про операції на шлунку» писав: «Той чи інший образ дій, очевидно, обумовлюється тим, які патологічні погляди панували в даний час і які вийшли кінцеві результати» [19].
Протистояння прихильників гастроентеростомії з одного боку й прихильників резекції шлунка — з іншого особливо різко проявилося на XIX з’їзді хірургів, на якому програмним було питання про повторні операції після гастроентеростомії. Гостроту дискусії про метод вибору на цьому з’їзді хірургів І.І. Греков порівнював із суперечкою розкольників з православними. Хоча кількість прихильників резекції й гастроентеростомії була приблизно однаковою (і за кількістю, і за науковим авторитетом), немає підстав вважати, що XIX з’їзд «був переломним щодо вибору методу операції». Остаточною перемогою прихильників резекції шлунка стає XXIV з’їзд хірургів (Харків, 1938 р.), який висловився за резекцію як етіопатогенетично виправданий метод. Останніми десятиліттями XIX століття і протягом XX століття при виразковій хворобі було виконано велику кількість резекцій шлунка за Більрот І або ІІ та їх модифікацій. Про переважання резекції шлунка в хірургічній практиці того часу можна судити за такими фактами. У 1913 р. в Росії було виконано всього 297 резекцій шлунка, у 1928 р. — 942, у 1937 р. — 951, у 1950 р. — 25 821, а в 60-х роках щороку виконували близько 60 000 резекцій із приводу виразкової хвороби [8, 12]. Становлення резекції шлунка як методу вибору тісно пов’язане з розумінням ролі різних відділів шлунка в секреції шлункового соку, і перш за все соляної кислоти. Як відомо, І.П. Павлов виділив дві основні фази секреторної діяльності шлунка: перша — психічна, друга — хімічна. У 1906 р. Д. Едкінс (J. Edkins) висунув ідею про те, що антральна частина шлунка виробляє гормон гастрин, який стимулює секрецію соляної кислоти. Функціонування другої, хімічної, фази шлункової секреції стали розглядати як самостійну ланку в цілісному процесі регуляції секреторної діяльності шлунка.
У сорокові роки XX століття виникли методики, за допомогою яких можна було визначати переваги однієї з двох фаз шлункової секреції [4]. Усе це привело до того, що зусилля хірургів зосередилися на пригніченні саме другої фази шлункової секреції. На роль методу вибору при такому розумінні патогенезу виразкової хвороби претендувала тільки резекція шлунка, що реально стала відігравати цю роль у 30–60-х роках XX століття. Перетворенню резекції шлунка в метод вибору при лікуванні виразкової хвороби сприяли удосконалення методики операції й загальний прогрес медицини — розвиток методів наркозу та анестезії, гемотрансфузії.
Мету, яку переслідували хірурги на четвертому етапі історії хірургічного лікування виразкової хвороби, характеризує чітка настанова на активну хірургічну тактику, оптимізацію методів резекції, боротьбу з ранніми та пізніми ускладненнями й за соціальну реабілітацію хворих після резекції шлунка.
П’ятий, останній період (із 70-х років XX століття і до сьогодні) — час обґрунтованого вибору методу лікування виразкової хвороби. У цей період торжествує принцип «кожному хворому — своя операція». На початку цей період характеризується поглибленим вивченням віддалених наслідків резекції шлунка та боротьбою з постгастрорезекційними синдромами, розробкою методів їх хірургічної корекції, бурхливим впровадженням ваготомії й розвитком органозберігаючих методів хірургічного лікування виразкової хвороби. На тлі масового застосування резекції шлунка стали частіше звертати увагу на її негативні наслідки. Летальність після резекції шлунка в провідних клініках становила 2–4 %, у цілому по країні вона трималася на рівні 7–8 %. Після резекції хворі досить довго перебували в стаціонарі (15–18 діб). Післяопераційна тимчасова непрацездатність зберігалася близько 5–6 міс. Показник інвалідності становив 30,0 % у перший рік після операції та 10–15 % — у більш віддалені терміни. Були виявлені специфічні наслідки резекції шлунка, так звані пострезекційні синдроми: пептична виразка анастомозу, демпінг-синдром, синдром привідної петлі, гіпоглікемічний синдром, діарея тощо, які нерідко робили якість життя пацієнтів гіршою, ніж до операції [3, 10, 13, 21].
За нашими даними, пептична виразка анастомозу після резекції шлунка за Більрот І зустрічалася у 12,0 % випадків, після резекції шлунка за Більрот ІІ — у 28,0 % випадків [17]. Слід зазначити, що після резекції з приводу виразкової хвороби шлунка пептична виразка анастомозу зустрічалася лише в 0,1 % випадків. У 86,7 % оперованих хворих пептична виразка анастомозу після резекції шлунка з приводу дуоденальної виразки була ускладнена пенетрацією, кровотечею, шлунково-тонко-товстокишковою норицею, стенозом анастомозу. Причинами пептичної виразки анастомозу після резекції шлунка були: економна резекція шлунка (68,3 %), залишений антральний відділ шлунка (8,3 %), підвищений тонус блукаючого нерва (22,0 %) та синдром Золлінгера — Еллісона (1,4 %). Виконання резекції шлунка на тлі пептичної виразки супроводжувалося летальністю в 13,6 %, резекції шлунка з видаленням залишеного антрального відділу шлунка — у 20,0 %, резекції шлунка й товстої кишки при шлунково-товстокишковій нориці — у 28,0 % випадків.
Демпінг-синдром, що вимагав хірургічної корекції, за нашими даними, зустрічався в 17,0 % випадків після резекції шлунка за Більрот І та у 83,0 % — після резекції шлунка за Більрот ІІ. Основні причини розвитку демпінг-синдрому, за даними досліджень науковців інституту гастроентерології, пов’язані зі схильністю хворого до демпінг-синдрому ще до операції, порушенням нейрогуморальної регуляції органів гастродуоденальної зони внаслідок перетинання вегетативних нервів при резекції й виключення з пасажу їжі дванадцятипалої кишки — «головної лабораторії травних гормонів» (Рафес Ю.І., 1969) [16]. За нашими даними, летальність при хірургічному лікуванні демпінг-синдрому становила: після пластики, що звужувала гастродуоденальний ана–стомоз, — 0,1 %; після реконструкції анастомозу Більрот ІІ у Більрот І — 2,7 %; після гастроєюнодуоденопластики — 4,8 % випадків [2].
Синдром привідної петлі різного ступеня тяжкості, за нашими даними, зустрічався в 15,5 % хворих після резекції шлунка за Більрот ІІ. Основ–ні причини розвитку синдрому привідної петлі: довга привідна петля; коротка привідна петля з перегином біля анастомозу; горизонтальне розташування анастомозу та його антиперистальтичне накладення. Летальності при хірургічному лікуванні синдрому привідної петлі, що зводилося до накладання брауновського співустя зі стенозуванням привідної петлі або без нього, не було, лише у випадку, коли синдром привідної петлі поєднувався з демпінг-синдромом (28 хворих), помер один хворий після гастроєюнодуоденопластики (3,5 %).
Як альтернативний резекції метод ще у 20-х роках з’явилася ваготомія. Починаючи із середини 40-х років ХХ ст. ваготомія з органозберігаючими операціями стала швидко розвиватися і до кінця 60-х років набула статусу методу вибору в хірургічному лікуванні виразкової хвороби. Теоретичною та етико-деонтологічною основою застосування ваготомії для лікування виразкової хвороби стали класичні роботи І.П. Павлова з експериментальної ваготомії на собаках [15]. Перші ваготомії в клініці почали проводити в Європі у 20-х роках XX століття. Перші 18 ваготомій зробив у 1924 р. Н.Г. Підкамінський (м. Харків), який виконував ваготомію за методикою М. Латарже (Michel Latarjet) у поєднанні з гастроентеростомією й отримував добрі результати. Але із середи–ни 20-х років до середини 40-х років західні та радянські хірурги не використовували ваготомію. З 1943 г. ваготомію проводить американський хірург Л. Драгстедт (L. Dragstedt). У 40-х роках деякі хірурги також застосовували ваготомію при лікуванні виразкової хвороби, але вони використовували цей метод лише за дуже обмеженими показаннями або як допоміжну операцію для профілактики пептичних виразок [22].
За цей час хірургами США та Західної Європи були розроблені основні варіанти ваготомії, які використовували й наші хірурги [12, 13, 21]. Ваготомія стає методом вибору при лікуванні виразкової хвороби до кінця 60-х — початку 70-х років, коли провідні хірурги (М.І. Кузин, В.С. Маят, Ю.М. Панцірєв, О.О. Шалімов та ін.) починають широко пропагувати тезу за важливість індивідуального вибору методу операції. У цей період дискусії, пов’язані з уточненням показань до того чи іншого виду оперативних втручань, активно точаться на сторінках спеціалізованих видань. Різні хірурги вважають патофізіологічно обґрунтованими як радикальні резекції, так й органозберігаючі операції з ваготомією [5, 11, 12].
Упровадження ваготомії як альтернативи резекції 2/3 шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби було, безумовно, явищем прогресивним. Багатьом пацієнтам ваготомія зберігала життя (післяопераційна летальність не перевищувала 0,3 %), на порядок знизилася кількість післяопераційних ускладнень та частота інвалідизуючих випадків. Ваготомія при виразковій хворобі шлунка не мала успіху й застосовувалася обмежено, основ–ною операцією при цій локалізації виразки залишилася резекція шлунка.
Кінець XX та початок XXІ століття характеризувалися вивченням наслідків ваготомії, боротьбою з постваготомічними розладами. За нашими даними, недоліки ваготомії пов’язані: з порушенням парасимпатичної іннервації головних травних залоз, недостатнім та надмірним дренуванням шлунка, неадекватним виконанням парасимпатичної денервації шлунка. Корекція постваготомічних розладів включала реваготомію при рецидиві виразки або реконструкцію анастомозу.
Віддаючи належне ваготомії, слід констатувати, що цей етап у розвитку хірургії виразкової хвороби завершився з упровадженням у клінічну практику ефективних медикаментозних засобів, значним зменшенням планових хірургічних втручань, бурхливим розвитком нових методів діагностики та малоінвазивної хірургії, які визначають сучасний стан хірургічного лікування виразкової хвороби.
Виходячи з нових знань про етіо–патогенез виразкової хвороби, із 70-х років минулого століття на тлі антисекреторної та антихелікобактерної терапії стали виконувати тільки паліативні втручання, спрямовані на відновлення нормальної анатомії дванадцятипалої кишки.
Першу радикальну дуоденопластику (з виведенням виразки за контур кишки) виконали E. Helwing та H. Heymann (1978). Значний внесок у розробку цієї методики зробили наші співвітчизники з м. Харкова М.М. Велигоцький (1982) та В.Т. Зайцев (1985).
Досвід інституту показав, що в 75,0 % хворих може бути виконана ізольована дуоденопластика. Рецидив захворювання виник лише у 0,2 % –хворих.
Останнім часом в інституті гастроентерології застосовується та удосконалюється ендоскопічна балонна дуоденопластика, що вперше була описана Benjamin Stanley у 1982 р. [23, 24]. При застосуванні балонної пілородуоденопластики в 94,1 % випадків стенозу вдалося досягти відновлення нормального просвіту дванадцятипалої кишки й забезпечити ентеральне харчування. Лише в одному випадку в пацієнта з декомпенсованим стенозом, незважаючи на відновлення просвіту дванадцятипалої кишки до 14–15 мм, зберігалися симптоми гастростазу й хворий був оперований традиційним способом, виконана стовбурова ваготомія та гастроентеростомія.
► Отже, виразкова хвороба — це гетерогенне захворювання, етіопатогенез якого вимагає подальшого вивчення. Медицина сьогодення щодо лікування виразкової хвороби стоїть на позиції консервативного лікування цієї складної патології. Хірургічне втручання при виразковій хворобі направлене тільки на корекцію ускладнень хвороби без руйнування органів травлення.
Можна висловити надію, що 150-річний досвід тернистого шляху надій і розчарувань, який пройшли лікарі протягом XIX–XX століть у пошуках оптимального підходу до оперативного лікування виразкової хвороби, буде потрібний хірургам, терапевтам, морфологам та фізіологам у майбутньому.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Некоторые вопросы патогенеза, кли–ники и лечения пептических язв / В.Г. Ананьев, A.C. Гаджиев, В.П. Спивак, Г.Е. Товстолыткин // Хирургия. — 1971. — № 9. — С. 16-21.
2. Березницкий Я.С. Опыт применения реконструктивных операций при болезнях оперированного желудка / Я.С. Березницкий, В.П. Спивак, Б.Ф. Шевченко // Тезисы докладов. — Ташкент, 1982. — С. 141-142.
3. Березов Е.Л. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / Е.Л. Березов. — Горький, 1950. — 232 c.
4. Василенко В.Х. Язвенная болезнь / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. — М.: Медицина, 1987. — 288 с.
5. Гаджиев А.С. Выбор метода резекции желудка / А.С. Гаджиев, В.Н. Скукина // Хирургия. — 1989. — № 4. — С. 6-10.
6. Гальперин Я.О. К 50-летию резекции желудка / Я.О. Гальперин // Новый хирургический архив. — 1931. — Т. 22, кн. 88. — С. 447-455.
7. Гольденгорн Е.М. Резекция желудка по способу Бильрот-1 с удачным исходом / Е.М. Гольденгорн, С.И. Колачевский // Медицинское обозрение. — 1988. — Т. 30, № 4. — С. 93-103.
8. Горбашко А.И. Развитие хирургии желудка за 70 лет советской власти / А.И. Горбашко // Вестник хирургии. — 1987. — № 12. — С. 8-15.
9. Гринберг А.А. Ваготомия в неотложной хирургии осложнений дуоденальной язвы / А.А. Гринберг // Хирургия. — 1990. — № 7. — С. 20-24.
10. Захаров Е.И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка / Е.И. Захаров, А.Е. Захаров. — М.: Медгиз, 1962. — 198 с.
11. Зубарев П.Н. Комбинированная ваготомия при дуоденальных язвах / П.Н. Зубарев, А.В. Кочетков // Вестник хирургии. — 1999. — № 158(4). — С. 25-28.
12. Кузин М.И. Хирургия язвенной болезни в СССР / М.И. Кузин // Всесоюзная конференция по органосохраняющим операциям (ваготомия) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина, 1978. — С. 3-5.
13. Маят В.С. О некоторых дискуссионных вопросах хирургии язвенной болезни / В.С. Маят, Ю.М. Панцырев // Хирургия. — 1971. — № 9. — С. 3-8.
14. Монастырский Н.Д. К вопросу о лечении рубцовых сужений пищевых путей токсического происхождения / Н.Д. Монастырский // Еженедельная клиническая газета. — 1983. — № 9. — С. 153.
15. Павлов И.П. О выживании собак с перерезанными блуждающими нервами (1896) / Павлов И.П. Полное собр. соч. — Т. I. — М. — Л., 1951. — С. 536-549.
16. Рафес Ю.И. Пищеварительные гормоны и их роль в развитии клинической гастроэнтерологии // Вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения. — К.: Здоров’я, 1969. — С. 139-141.
17. Спивак В.П. Причины послеоперационных осложнений и летальности при пептических язвах / В.П. Спивак // Клин. хирургия. — 1976. — № 4. — С. 19-24.
18. Теребинский Н.П. К истории российских и всесоюзных съездов хирургов / Н.П. Теребинский. — М.: Медгиз, 1946. – 142 с.
19. Фидлер Л. К учению об операциях на желудке. — СПб., 1893.
20. Филатов А.Н. Результаты поддиа–фрагмальной ваготомии при язвенной болезни / А.Н. Филатов // Вестник хирургии. — 1949. — № 3. — С. 28-35.
21. Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — К.: Здоров’я, 1972. — 356 с.
22. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии / С.С. Юдин. — М.: Медицина, 1955. — 264 с.
23. Benjamin S.B. Balloon dilation of the pylorus: therapy for gastric outlet obstruction / S.B. Benjamin, E.L. Cattau, R.L. Glass // Gastrointest. Endosc. — 1982. — № 28. — Р. 253-254.
24. Preliminary experience with balloon dilation of the pylorus / S.B Benjamin, R.L. Glass, E.L. Cattau Jr, Miller W.B. // Gastrointest. Endosc. — 1984. — № 30. — Р. 93-95.