Вступ
Ушкодження дистальних метаепіфізів кісток передпліччя становлять біля 90 % переломів передпліччя і 15 % переломів кісток у дорослих. До сьогодні кількість незадовільних результатів лікування даної патології досягає 10–38 %. До 30 % ускладнень відмічаються після звичайних переломів метафіза променевої кістки типу Колеса [1, 2]. Тяжкі ушкодження типу В і С (за класифікацією АО) серед переломів дистальних метаепіфізів кісток передпліччя спостерігаються в кожного четвертого постраждалого (24,6 %); зрозуміло, що в цієї категорії постраждалих позитивні результати лікування не можуть бути досягнуті консервативними методами [3, 4].
При цьому лише в 53,3 % звернень із приводу ушкоджень дистальних метаепіфізів передпліччя відмічались такі зміщення відламків, що вимагали репозиції. Напевно, інші 46,7 % постраждалих — це та категорія, для якої може бути достатнім традиційний обсяг надання амбулаторної травматологічної допомоги — лікувальна іммобілізація у вигляді гіпсової шини від головок п’ясткових кісток до ліктьового суглоба у середньофізіологічному положенні передпліччя (просупінація) терміном на 3–4 тижні.
Шляхом нескладного аналізу згаданих вище статистичних даних, а саме віднявши від кількості ушкоджень, що вимагали репозиції (53,3 %), кількість тяжких переломів типів В і С, консервативне лікування яких апріорі не може бути успішним (24,6 %), ми одержимо приблизне число ускладнень лікування звичайних переломів Колеса (біля 30 %), на які вказував Anderson. Із цього може випливати дуже несподіваний і прикрий для травматологів амбулаторної ланки висновок, що вони можуть успішно лікувати лише такі переломи «променевої кістки у типовому місці», що не потребують репозиції, тобто переломи без зміщення відламків. Але практика надання травматологічної допомоги населенню України вказує на те, що значна кількість пацієнтів з ушкодженнями даної локалізації після надання первинної допомоги залишається лікуватися на амбулаторному етапі незалежно від класифікаційних ознак переломів та результатів закритої репозиції відламків.
Пацієнти з ушкодженнями дистальних метаепіфізів кісток передпліччя направляються до стаціонарних установ другого і третього рівня здебільшого після неуспішних спроб закритої репозиції відламків і дуже рідко — за класифікаційними ознаками переломів первинно; на жаль, такі пацієнти можуть надходити до стаціонару в досить пізні строки (2–4 тижні і пізніше).
Тактика стаціонарного лікування ушкоджень даної локалізації на сьогодні виглядає не до кінця визначеною.
У стаціонарному травматологічному відділенні може бути проведена повторна спроба закритої репозиції відламків та консервативного лікування; таке рішення може бути прийняте на основі обґрунтованого визначення класифікаційних ознак ушкодження та за наявності порушень технології консервативного лікування на амбулаторному етапі. Імовірність репозиції й успішного подальшого консервативного лікування підвищується за рахунок більш широких можливостей стаціонару порівняно з амбулаторною ланкою (виконання репозиції під наркозом, застосування адекватних засобів іммобілізації, постійний динамічний нагляд за пацієнтом, медикаментозна корекція стану кінцівки і загального стану постраждалого).
Хірургічні методи надання допомоги при ушкодженнях дистального метаепіфіза передпліччя останнім часом удосконалені новітніми технологіями АО, що передбачають застосування відкритої репозиції відламків та накісткового остеосинтезу за допомогою пластин та гвинтів, у тому числі малоконтактних пластин із кутовою стабільністю гвинтів та міні-інвазивних технологій (МІРО) [5]. Але при всій прогресивності даних технологій їх використання обмежується тим, що розмір відламків епіфіза повинен дозволяти застосування гвинтів діаметром 3,5 мм, ушкодження не повинно мати імпресійного характеру, фіксатор не повинен призводити до ушкоджень сухожилків у після-операційному періоді за рахунок тертя. Крім того, висока травматичність цих технологій обумовлює значний ризик ускладнень (як ранніх інфекційно-некротичних, так і пізніх порушень регенерації) та їх невідповідність принципам біологічного остеосинтезу, на першорядне значення яких постійно звертають нашу увагу розробники АО.
Значне місце в лікуванні ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя посідає позавогнищевий остеосинтез. Але серед питань, що стосуються використання спицевих, стрижневих, спицестрижневих пристроїв для зовнішньої фіксації при ушкодженнях дистальних метаепіфізів передпліччя, залишилось чимало невирішених (показання, оптимальна конструкція та схема монтажу, доцільність використання шарнірних пристроїв для ранньої мобілізації променево-зап’ясткового суглоба). До того ж ніде в доступних інформаційних джерелах ми не зустріли більш-менш детального розгляду механізмів репозиції й утримання кісткових відламків за допомогою позавогнищевих пристроїв, тих факторів, що впливають на якість репозиції та фіксації, тощо [4]. Схоже, що існує підґрунтя для того, щоб вважати класифікаційні характеристики переломів дистальних метаепіфізів кісток передпліччя недостатніми для впевненого визначення тактики лікування.
По-перше, причина в тому, що на підставі рентгенологічних досліджень оцінки травматологів та рентгенологів збігаються тільки щодо приналежності перелому до основного типу (А, В, С за класифікацією АО); далі їх оцінки не розбігаються [8].
По-друге, імовірно, що багато залежить від ушкоджень м’якотканинних утворень: дистального променево-ліктьового зчленування, триангулярного комплексу, збереження зв’язків відламків (особливо дрібних, імпресійних) із окістям, капсулою суглоба, зв’язками. Такі ушкодження тяжко діагностуються навіть високотехнологічними методами та не враховуються класифікаційно (а тому не відображаються в діагнозі).
З приводу сказаного здається, що розвиток методів лікування ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя (і особливо хірургічних) дещо випередив формування критеріїв аргументованого вибору методів лікування. Мета даної роботи полягає в розробці нових, уточненні й оптимізації існуючих критеріїв вибору технологій лікування переломів дистальних метаепіфізів кісток передпліччя.
Матеріали та методи
На попередніх етапах даної роботи нами запропоновані рентгенологічні критерії ризику вторинного зміщення (РВЗ) кісткових відламків дистальних метаепіфізів променевої кістки при їх консервативному лікуванні [7]. Бальна оцінка РВЗ формувалася із суми балів, якими оцінювали найважливіші з відомих рентгенологічних критеріїв нестабільності переломів [6].
1. Багатоуламковий характер перелому — 1 бал.
2. Кутова деформація більше 10° — 1 бал.
3. Внутрішньосуглобова «сходинка» більше 2 мм — 1 бал.
4. Вкорочення променевої кістки більше 5 мм — 2 бали.
Найбільш важливим критерієм, що оцінений у 2 бали, є вкорочення променевої кістки, яке не піддається корекції при консервативному лікуванні та найбільш вагомо впливає на кінцевий результат [6]. Цим видом залишкового зміщення обумовлена загальновідома багнетоподібна деформація зап’ястка або променева косорукість. Отже, максимальний ризик вторинного зміщення відламків (або ступінь нестабільності перелому) оцінюється 5 балами, мінімальний — 0 балами.
Нами запропонована також бальна оцінка якості репозиції кісткових відламків дистальних метаепіфізів променевої кістки [7]. У визначенні цих критеріїв ми спиралися на фундаментальні дослідження C.N. Chen, J.B. Jupiter [8], які визначили найбільш вагомі для прогнозу лікування види залишкових зміщень кісткових уламків (незалежно від технології лікування) та довели, що якість репозиції — це один з основних предикторів результату лікування.
Таким чином, виділено й оцінено в балах три види найбільш вагомих для прогнозу лікування гранично допустимих залишкових зміщень відламків після репозиції:
1. Кут нахилу суглобової поверхні променевої кістки: волярно — до 15°, до тилу — до 5° — 1 бал.
2. Внутрішньосуглобова «сходинка» до 2 мм — 2 бали.
3. Вкорочення променевої кістки до 2 мм — 2 бали.
Таким чином, повна відсутність залишкових зміщень оцінюється в 0 балів, що визначає відмінний результат репозиції; наявність вказаних трьох видів зміщень, що не перевищують гранично допустимих, оцінюється 5 балами, що визначає задовільний результат репозиції та задовільний прогноз лікування; перевищення зазначених величин зміщень відламків призводить до незадовільних результатів лікування.
У класифікаційних оцінках ушкоджень все частіше використовується поняття нестабільності переломів; цей термін викликає дискусії серед фахівців. Бажаючи упередити запитання, ми наводимо цитату О.І. Ашкеназі, який вдало визначає вказаний термін: «Нестабільність (зап’ясткового суглоба) — це дисоціація окремих кісток та їх блоків внаслідок ушкоджень сумково-зв’язкового апарату, переломів, вивихів із порушеннями геометрії кісткових колон» [9].
Результати лікування пацієнтів з ушкодженнями дистальних метаепіфізів кісток передпліччя оцінювали за допомогою бальної системи, що розроблена С.М. Ізмалковим та О.М. Семенкіним [10], створеної авторами цілеспрямовано для оцінки функції променево-зап’ясткового суглоба і кисті після лікування з приводу ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя. Оціночна шкала враховує як суб’єктивні, так і об’єктивні критерії, де індекс менше 55 балів визначає незадовільний результат, 55–69 — задовільний, 70–89 — добрий, 90–100 балів — відмінний.
Таким чином, матеріалом даного дослідження слугували результати лікування пацієнтів трьох груп дослідження:
1. Консервативне лікування ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя — 38 хворих.
2. Позавогнищевий остеосинтез при лікуванні ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя — 45 хворих.
3. Накістковий остеосинтез при лікуванні ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя — 17 хворих.
Розподіл пацієнтів за віком та статтю в означених трьох групах дослідження подано в табл. 1–3.
Для диференціації показань до консервативного (в умовах стаціонару) та хірургічного лікування ми використовували критерій ризику вторинного зміщення відламків, що формувався за п’ятибальною оціночною шкалою відповідно до критеріїв нестабільності ушкоджень. Результати виконаних нами попередніх досліджень вказували на те, що в амбулаторних умовах можна очікувати позитивні результати лікування лише тих ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя, де ризик вторинного зміщення відламків не перевищує 2 бали [7].
Лікувальні можливості стаціонару об’єктивно вищі порівняно з амбулаторною ланкою надання допомоги, тому що маніпуляції з репозиції відламків проходять у планових умовах, де існують можливості більш детального обстеження пацієнта, проведення повноцінної анестеції (провідникова анестезія або наркоз), можливість задіяти в процедурі репозиції необхідну кількість профільних фахівців, використання більш досконалих засобів лікувальної іммобілізації, а також наступного динамічного спостереження і корекції стану травмованого сегмента та загального стану пацієнта. З огляду на вищесказане зроблено концептуальне припущення, що в умовах стаціонару є можливість дещо розширити показання до консервативного лікування ушкодження дистальних метаепіфізів передпліччя, поширивши їх при переломах, що мають ризик вторинного зміщення відламків до 3 балів [7]. Ушкодження з ризиком вторинного зміщення 4–5 балів підлягали хірургічному лікуванню.
Наступним етапом вирішувалося завдання розмежування показань до хірургічного лікування ушкоджень дистального відділу передпліччя методом відкритої репозиції та накісткового остеосинтезу або методом позавогнищевої фіксації.
На першому етапі диференціації показань до переліку ушкоджень, що не підлягали накістковому остеосинтезу, віднесли багатоуламкові переломи типу С, де розмір фрагментів не дозволяв виконати їх фіксацію за допомогою гвинтів діаметром 3,5 мм; сюди ж віднесли травматичні імпресійні деструкції суглобових поверхонь. У цих випадках вважали доцільним виконання позавогнищевої фіксації.
Показання до накісткового остеосинтезу могли бути поставлені при нестабільних ушкодженнях типу А (за умови неуспіху спроби закритої репозиції), переломах типів В1–В2 (наприклад, передні та задні ушкодження Бартона), переломах типу С із достатніми розмірами відламків [11].
Додатковим критерієм для диференціації показань до методів хірургічного лікування слугував інтраопераційний дистракційний рентгенологічний тест (ДРТ), що застосовували в тих випадках, коли показання до накісткового та позавогнищевого остеосинтезу було тяжко розмежувати за класифікаційними та клініко-рентгенологічними критеріями. Наші наміри полягали в тому, щоб до початку операції остеосинтезу виконати дистракцію зони переломів дистальних метаепіфізів кісток передпліччя в положенні утримання, імітуючи максимально наближено просторово-силові умови позавогнищевого остеосинтезу, і в такому стані виконати рентгенографію променево-зап’ясткового суглоба у двох проекціях. У тому разі, якщо дистракція в положенні утримання (яке залежить від характеру перелома) забезпечить позитивну картину репозиції відламків, виконують дистракційний остеосинтез. Якщо шляхом дистракційного лігаментотоксису репозиція відламків не забезпечується, може бути прийняте рішення про відкриту репозицію та накістковий остеосинтез.
Для практичного вирішення цього завдання нами був розроблений приставний столик до операційного столу з рентген-прозорою поверхнею. Вказана поверхня може моделюватися з метою надання долонної або тильної флексії в зап’ястковому суглобі (положення утримання). Приставний столик оснащений упором для плеча та дистракційним пристроєм. Під рентген-прозорою поверхнею столика знаходиться утримувач для касети з рентген-плівкою; другий утримувач розташований збоку вертикально.
ДРТ виконують в операційній перед початком операції. Після високої провідникової анестезії або під наркозом через ІІ–IV п’ясткові кістки проводять спицю Кіршнера; її натягують у дузі дистракційного пристрою, за допомогою якого і виконують тракцію з наступною рентгенографією зони ушкодження.
Для накісткового остеосинтезу ми користувалися заднім (6 випадків) або долонним доступом. Для фіксації відламків використовували зубчасті пластини вітчизняного виробництва [12] та малоконтактні пластини з кутовою стабільністю гвинтів китайського виробництва (розповсюджуються фірмою Interlok-TT) — 11 випадків [13].
Повогнищевий остеосинтез виконували з використанням стрижневих апаратів однобічної фіксації або апаратів Ілізарова. У 19 випадках застосовано стрижневі дистракційні апарати системи «Булфікс», оснащені дистракційним пристроєм, з діаметром стрижнів 4 мм (рис. 2).
В інших 26 випадках дистракційного остеосинтезу застосовані апарати Ілізарова.
Результати та обговорення
Відмінних результатів у групі консервативного лікування ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя в умовах стаціонару було 8 (21 %); у 5 із 8 випадків у постраждалих відмічалися переломи типу А.
Добрих результатів у даній групі дослідження було 15 (39 %). Добрі результати були одержані при переломах різних типів; майже всі ушкодження з добрими результатами лікування (14 із 15) об’єднувала та обставина, що сумарна бальна оцінка залишкового зміщення кісткових відламків не перевищувала 2 балів.
Задовільні результати лікування були одержані в 9 випадках (24 %) при переломах різних типів з оцінкою залишкового зміщення 2–3 бали.
Незадовільних результатів лікування було 6 (16 %), із яких 3 одержані при переломах типу С. Наявність незадовільних результатів свідчить про неповну вірогідність прогностичних критеріїв ризику вторинного зміщення та бальної оцінки залишкових зміщень; вірогідність цих критеріїв дорівнює 84 %.
Аналіз результатів лікування 45 пацієнтів і ушкодженнями дистальних метаепіфізів кісток передпліччя свідчить про те, що в дану групу дослідження увійшли пацієнти з найбільш тяжкими ушкодженнями (позасуглобових переломів було 20 %, тяжких внутрішньосуглобових переломів типу С — 38 %). При цьому результати лікування були досить високими та стабільними (відмінних результатів було 29 %, добрих — 51 %, задовільних — 20 %, незадовільних не було). У цій групі дослідження сумарна бальна оцінка нестабільності ушкоджень РВЗ коливалася в межах 3–5 балів, причому найвищий бал нестабільності мали 33 % хворих (рис. 3).
Наведені дані говорять про високу універсальність та одночасно надійність застосованої технології.
Неабияким позитивним фактором, характерним для технології позавогнищевого остеосинтезу, є фактична відсутність запальних ускладнень. Поодинокі випадки запалення м’яких тканин навколо місць встановлення стрижнів та спиць успішно лікувалися місцевими засобами. Було помічено, що після четвертого тижня дистракційного остеосинтезу передпліччя в зоні дистальних метафізів набував розвитку остеопороз; тому граничним рекомендованим строком апаратної фіксації вважали 5 тижнів, яких завжди вистачало для одержання такого ступеня зрощення відламків, що дозволяв розпочати реабілітаційне лікування.
Після демонтажу апаратів пацієнтам накладали гіпсові шини на час загоєння місць проведення спиць або стрижнів; шина знімалася під час перев’язок, згодом — для масажу, ЛФК та фізіопроцедур. Через 2 тижні потреби в тимчасовій зовнішній іммобілізації не було.
Накістковий остеосинтез вважали доцільним при переломах типів А, В і С, окрім таких, де прогнозували неможливість фіксації дрібних кісткових фрагментів за допомогою гвинтів діаметром 3,5 мм. Помилка перед-операційного планування була причиною невдачі, коли накістковий остеосинтез був застосований при переломі С 3.3; наслідком була втрата фіксації та незадовільний функціональний результат лікування.
Із переломів типу В найбільш успішно лікувалися нестабільні ушкодження Бартона (передні та задні), а також переломи типу С без тяжкої імпресійної деструкції (рис. 4).
Загалом подібний тактико-технологічний підхід забезпечив 14 відмінних та добрих результатів лікування з 17 випадків (82 %). Два задовільних результати лікування слід віднести на рахунок технічних недоліків та неналежної реабілітації (12 %).
Висновки
1. Пацієнтам, направленим до травматологічних стаціонарів для хірургічного лікування з приводу нестабільних ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя (у тому числі після невдалих спроб закритої репозиції та при вторинному зміщенні), в частині випадків доцільно повторити спроби закритої репозиції відламків із використанням належних засобів знеболювання та лікувальної іммобілізації. Для відбору даної групи пацієнтів може бути застосований розроблений нами критерій ризику вторинних зміщень; вірогідність цього критерію в даній групі спостереження становила 84 %; у цієї частини пацієнтів одержано позитивні результати консервативного лікування. Невдала повторна спроба консервативного лікування формує показання для хірургічного втручання.
2. 45 пацієнтам групи дослідження для лікування ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя застосовано позавогнищевий дистракційний остеосинтез. У групу увійшли постраждалі і найбільш тяжкими ушкодженнями (позасуглобових переломів типу А було 20 %, тяжких внутрішньосуглобових переломів типу С — 38 %), при яких сумарний індекс нестабільності РВЗ досягав максимального (5 балів). Результати лікування були досить високими та стабільними (відмінні результати становили 29 %, добрі — 51 %, задовільні — 20 %, незадовільних не було).
Позитивним фактором, характерним для технології позавогнищевого остеосинтезу, є відсутність ризику запальних ускладнень, малоінвазивність за рахунок відповідності технології біологічним принципам остеосинтезу. Наведені дані говорять про високу універсальність та надійність даної технології лікування переломів дистальних метаепіфізів кісток передпліччя.
3. У 17 випадках застосування накісткового остеосинтезу при ушкодженнях дистальних метаепіфізів кісток передпліччя відмічалися 14 відмінних та добрих результатів лікування. Під час передопераційного планування накістковий остеосинтез вважали доцільним за відсутності імпресійних багатоуламкових деструкцій, коли зберігається можливість надійної фіксації з використанням пластин та гвинтів діаметром 3,5 мм, за відсутності в подальшому потреби в додатковій іммобілізації, за наявності можливості раннього функціонального лікування: тільки за таких умов мета накісткового остеосинтезу може вважатися досягнутою, а травматичність хірургічної агресії та високий ризик ускладнень будуть виправданими.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/92-1.jpg)
/93-1.jpg)
/94-1.jpg)
/95-1.jpg)