Газета «Новости медицины и фармации» №8 (658), 2018
Вернуться к номеру
Врачебные ошибки и врачебные девиации
Авторы: Сиделковский Алексей Леонович,
директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Монография «Врачебные ошибки и врачебные девиации» посвящена важнейшей проблеме в сфере современной медицины. Приведены авторские дефиниции врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлены их систематизация и причинно-следственные связи. Показаны истоки и механизмы возникновения ятрогений и их клинико-психологическая интерпретация. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны в контексте новых положений о защите персональных данных, юридической ответственности, страховании профессиональной деятельности врача. Профилактика врачебных ошибок и врачебных девиаций широко освещается в дискурсе медицинской этики и деонтологии. В заключение монографии приведены аргументированные выводы и рекомендации, базирующиеся на инновационном характере представленной информации.
Продолжение. Начало в № 6, 2018
Ятрогения как форма врачебных девиаций
Глава четвертая
На все плохое есть только два лекарства: время и молчание...
Французская поговорка
Врач и больной, слово и реакция на него, внутренняя уравновешенность и вызванная тем же словом душевная обеспокоенность. Надежда и отчаяние. Свет и тень. Безусловно, явление ятрогении можно рассматривать, в зависимости от тяжести ее течения, и как врачебную девиацию, укладывающуюся в этот термин, и как профессиональное преступление с соответствующими правовыми оценками.
Приступая к этому разделу нашего труда, заметим, что в летописях жизни, наряду с ятрогениями как изъянами медицины, постоянно присутствуют и деонтологические реакции иного плана, причем не всегда исходящие непосредственно от врачей. Мы бы назвали их примерами «психологической антисептики». Вот одна из таких невыдуманных историй…
В дни Второй мировой войны Академия наук Украины во главе с ее президентом Александром Александровичем Богомольцем была эвакуирована в Уфу, столицу Башкирии. Там размещались более десяти эвакогоспиталей, где находились на лечении тысячи тяжелораненых. Александр Александрович ежедневно их навещал, здесь применялась и его антиретикулярная цитотоксическая сыворотка (АЦС) для лечения огнестрельных ран и переломов. Как‑то в одной из палат его внимание привлек крайне удрученный молодой солдат, у которого были ампутированы обе руки. Обычные реплики утешения были бы здесь бессмысленны. Поэтому на второй день академик принес небольшую книжку, в которой описывалось, как находившийся в аналогичной ситуации американец овладел рядом манипуляций пальцами ног. В глазах у паренька загорелся неподдельный интерес.
По нашему мнению, тема ятрогении как одной из форм врачебных девиаций заслуживает внимательного изучения в рамках данной монографии.
Прежде всего представляется несомненной ее высокая актуальность. И особенно в наши дни, когда в связи с глобальной технизацией врачевания значимость ятро–гений возрастает.
Итак, необходимо определиться с кругом страданий больного в контексте понятия «ятрогенная патология».
Сам термин «ятрогения» (в некоторых литературных источниках он звучит как «иатрогения»: jatroc — греч. «врач») был сформулирован в 1925 году немецким психиатром Освальдом Бумке в работе «Врач как причина душевных расстройств».
Традиции психологического щажения больного, недопущения болезненных последствий необдуманного врачебного слова были известны и глубоко почитаемы задолго до указанной даты.
Наиболее настойчиво термин «ятрогения» прозвучал в работах таких психиатров и интернистов, как Ю. Каннабих, Р. Лурия, К. Платонов.
К примеру, Р. Лурия рассматривает ятрогению как ситуацию, когда «врач, не только не желая, но и не осознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного».
К. Платонов в своем кратком словаре системы психологических понятий говорит о ятрогении как о «браке медицинской –помощи».
Выдающийся терапевт-гематолог И. Кассирский в своей работе «О врачевании» дает следующее определение ятрогенным заболеваниям: «это болезни функциональные и органические, причиной которых являются влияние или действие врача, или вообще медицины (медицинской литературы), или свойства личности больного».
В Большой медицинской энциклопедии последнего выпуска статья «Ятрогенные заболевания» (обратим внимание — именно «заболевания») изложена следующим образом: «Ятрогенные заболевания — психо–генные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний и действий…» Некоторые клиницисты применяли понятие «ятрогенные заболевания» в более широком смысле, относя к ним любую патологию, возникшую в результате действий врача, — от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой «лекарственной болезни», то есть те отрицательные последствия медицинских вмешательств, которые ряд исследователей называют, в отличие от ятрогений, ятропатиями, или соматическими ятрогениями.
Расширение содержания понятия «ятрогенные заболевания» не оправдано, так как, с одной стороны, некоторые отрицательные последствия медицинских вмешательств пока являются неизбежными (например, травма, обусловленная оперативным вмешательством), а с другой стороны, осложнения, обусловленные неправильно проводимым обследованием или лечением больного, относятся к категории «врачебных ошибок» или даже «медицинских правонарушений» и составляют совершенно особую этио–логическую группу.
«…Профилактика ятрогенных заболеваний начинается с глубокого усвоения будущими врачами принципов медицинской этики и деонтологии, в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному, а также с высоконравственного, гуманистического воспитания медработников в процессе их –обучения и деятельности…».
/U/17-1.jpg)
В Международной классификации болезней (МКБ-10) ятрогении трактуются как «любые нежелательные, неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и даже смерти. В том числе и разного рода осложнения, ставшие результатом как ошибочных, так и правильных действий врача». Данное определение не в полной мере отражает главную суть этого вида правонарушений, так как не учитывает основную причину их возникновения — неосторожное слово врача.
На наш взгляд, понятие «ятрогения» в полной мере отвечает семантике термина «врачебные девиации», так как является профессиональным правонарушением и влечет за собой меру персонифицированной ответственности.
В подтверждение приведем следующий пример, описанный академиком И. А. Кассирским.
Бухгалтер за свой добросовестный труд был премирован путевкой на курорт. Когда обратился в санаторно-курортную комиссию с целью выбора места отдыха, он вовсе не чувствовал себя больным, разве что несколько утомленным. Но вот на комиссии кто‑то из врачей как бы невзначай роняет: «Мне что‑то не нравится его сердце, надо бы сделать рентген…». Результаты просвечивания отклонений от нормы не показали. Разве что из‑за высокого стояния диафрагмы сердце было найдено «лежачим», о чем и сообщили обескураженному финансовому работнику.
В итоге он начал до такой степени «ощущать» свою проблему, что его пришлось отправить на консультацию к неврологу. «Как же мне дальше жить с таким сердцем?!» — почти риторически то и дело восклицал взволнованный пациент, из‑за небрежно брошенного слова превратившийся из счастливого обладателя курортной путевки в страдальца с «лежащим сердцем».
В данном разделе представляется уместным описать и другую ситуацию, когда ятрогению спровоцировало неосторожное, хотя и верное заключение врача. И лишь своеобразная «психологическая антисептика» сгладила на некоторое время возникший невроз. Речь пойдет о великом Николае Пирогове.
На 71-м году жизни у профессора Н.И. Пирогова была обнаружена язва с плотным осно–ванием на слизистой оболочке верхней челюсти. Поскольку лечение не дало эффекта, был поставлен диагноз злокачественного новообразования. Именитый пациент чрезвычайно эмоционально воспринял это заключение: из довольно бодрого и жизнерадостного он превратился в молчаливого и мрачного.
До конца не поверив московским врачам, отказавшись от рекомендуемой операции, Николай Иванович отправился в Вену, к одному из ведущих хирургов того времени Теодору Бильроту. Осмотрев пациента, Бильрот опроверг онкологический диагноз и посоветовал консервативное лечение. Такой вывод «самого Бильрота!» возымел магическое действие на Пирогова. Вернулись оптимизм, аппетит, прежняя работоспособность. Однако болезнь прогрессировала, и через несколько месяцев Николая Пирогова не стало.
Не подлежит сомнению: Бильрот распо–знал грозные симптомы рака. Однако, учитывая возраст больного, локализацию и стадию болезни, решил сказать «святую ложь».
После смерти Н. Пирогова некоторые его оппоненты обвинили Т. Бильрота в диагностической ошибке. Но все же большинство докторов оценили по достоинству этот поступок выдающегося немецкого хирурга, который предпочел переносить упреки, нежели отравить страшным известием последние месяцы жизни своего коллеги и учителя.
И. А. Кассирский выделял следующие причины и формы развития ятрогенных заболеваний:
- прямое травмирование больного некорректным подходом (игнорированием, невниманием, грубостью);
- непрямое травмирование, связанное в основном с чтением медицинской литературы или с воздействием «медицинской» рекламы;
- случаи, когда сам пациент весьма склонен к навязчивым реакциям;
- неправильное проведение техники инструментального обследования, ошибочное введение лекарства.
В современной медицинской литературе существует достаточно широкая линейка классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развившейся при оказании различных видов медицинской помощи: хирургической, лекарственной, диагностической, профилактической.
В работе «Ятрогенная патология (судебно-медицинский взгляд)» ее авторы, авторитетные ученые в области судебной медицины А.И. Авдеев и С.В. Козлов, рекомендуют использовать классификацию, предложенную доктором медицинских наук, профессором В.В. Некачаловым:
- ятрогении первой категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей оценке случая;
- ятрогении второй категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским действием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно;
- ятрогении третьей категории — патологические процессы, в том числе обусловленные неадекватным, ошибочным или неправильным медицинским воздействием, приводящие к летальному исходу.
Чрезвычайно важным источником понимания внутренней природы ятрогений является замечательная книга академика И. А. Кассирского «О врачевании. Проблемы и раздумья» (М.: Медицина, 1970).
Если перефразировать известное выражение, то применительно к данным строкам оно прозвучало бы так: скажи мне, что тобой написано, и я скажу, кто ты.
Клиницист универсального плана, ученый-гематолог и интернист первой величины Иосиф Абрамович Кассирский, при его гигантской загруженности (удел всех востребованных врачей), все же нашел время и силы, чтобы представить свой меморандум о иатрогениях (ятрогении). Этот глубокий труд, несомненно, принадлежит и к его научным подвигам.
«Проблема ятрогенных заболеваний привлекает за последнее время все большее и большее внимание, — отмечает на страницах книги ученый. — Врачи-терапевты, все чаще сталкивающиеся с висцеральными масками неврозов, должны быть в курсе современного учения обо всей этой большой группе нервно-психических заболеваний.
Наиболее рационально для понимания… различать, прежде всего, две группы заболеваний: 1) психопатии, 2) заболевания, связанные с психопатизацией. К первой группе относятся больные с определенной психопатической конституцией. Психопатии отличаются большим полиморфизмом, при этом наблюдается «обрастание» ядра личности различными факультативными чертами, укладывающимися в синдром психастении (астенические реакции с навязчивым состоянием, боязливость, «умственная жвачка»), истерии, невроза навязчивых состояний…».
«Вторая группа довольно обширна, — пишет далее И. Кассирский. — К ней относятся, прежде всего, чисто психогенные неврозы, как, например, неврастения, истерические реакции и неврозоподобные состояния — в первую очередь так называемые «вегетоневрозы», посттравматические неврозы, соматогенные и токсические неврозы…
В целом в формировании и углублении психоневрозов большое значение имеют ситуационные факторы, а также сила психотравмирующего воздействия на больного. Несомненно, и при развитии иатрогенного психоневроза, связанного с негативным воздействием слова врача и его поведения, всегда надо учитывать и изучать как преморбидную личность больного, так и роль реакции сенситивной, гиперэстетичной личности на заболевание или сложившуюся ситуацию — внешнюю или эндогенную…».
По мнению И. А. Кассирского, многие психиатры и неврологи выделяют в качестве отдельного клинического случая невроз навязчивых состояний. Для этой клинической формы характерно обязательное наличие в психике «инородных» мыслей, чувств или действий, к которым больные вполне могут относиться с критикой, понимать их неправильность, несоответствие действительности, но… не могут от них избавиться. Невроз навязчивых состояний (или невроз ожидания) — один из тяжелейших, когда его «носителя» глубоко ранит слово врача или, например, рассказ знакомых о чьей‑то внезапной смерти от сердечного приступа.
Несравненно хуже, когда «навязчивый невротик» становится случайным свидетелем внезапной смерти близкого человека от инфаркта миокарда. «Он тяжело заболевает неврозом навязчивых состояний, которым, по сути, был болен — сейчас лишь произошла яркая, пышная манифестация синдрома, — указывает автор «О врачевании…». — А между тем, обвиняют в этой болезни врача, ссылаются на не так сказанное слово… Психика таких больных, либо по природным данным, либо вследствие крайнего перенапряжения, находится в готовности принять и закрепить неприятную, травмирующую ситуацию, все плохое вяжется, «липнет» к их подкорке и коре головного мозга. Так развивается феномен «фиксации». Дальнейшие физиологические механизмы психогенных расстройств становятся вполне понятными в свете учения Павлова и его школы о неврозах».
/U/18-1.jpg)
В своем фундаментальном исследовании проблемы И. А. Кассирский, в частности, резюмирует, что некоторые варианты ятрогенных неврозов могут возникнуть у здоровых людей на фоне крайнего реактивного невроза (крайнее переутомление, сильнейшие переживания и т. д.). В этих случаях, отмечает ученый, наступает временный «срыв коры». На эту, по всей вероятности, наиболее частую форму неврозов, которую врачи действительно наблюдают в поликлиниках и стационарах, обратил внимание и Р. А. Лурия. В том смысле, что в период реактивного невроза даже небольшая психическая травма со стороны врача может быть поводом для ятрогенного повреждения психики больного.
«Таких больных, — вчитываемся далее в «О врачевании…», — очень хорошо вылечивает время. Я всегда привожу им французский афоризм: на все плохое есть только два лекарства: время и молчание. Кстати, больным надо запрещать рассказывать о своих переживаниях и ощущениях: последние, как правило, вновь включают психогенные реакции — оживают образы болезни, включается психогенная эфференция и… все начинается сначала. Недаром французские психиатры называют такие навязчивые –состояния epine irritante — раздражающая заноза!..».
Что же касается предупреждения ятрогенных заболеваний, то здесь И.А. Кассирский приветствует термин, предложенный Р.А. Лурия, — «психическая асептика». Несомненно, наши врачи обязаны уметь ее соблюдать при общении с больными. Ей необходимо уделять самое серьезное внимание в воспитании медицинского персонала.
Нечуткие по своей природе врачи, к тому же неопытные в области психотерапии, к сожалению, этого не учитывают, констатирует И.А. Кассирский. И приводит пример, когда неосторожный вопрос больному, наводящий его на известную ему симп–томатику стенокардии («не отдает ли боль в руку?»), или сообщения типа «на электрокардиограмме имеются какие‑то изменения» пугают пациента, сеют в нем подозрение на несуществующую на самом деле болезнь. А между тем значение слова врача чрезвычайно важно и весомо! Недаром ведь еще древние говорили: если ты дважды подумаешь, прежде чем один раз скажешь, ты скажешь вдвое лучше.
В этой связи весьма любопытным представляется наблюдение, зафиксированное А. П. Чеховым в одной из его записных книжек: «Z идет к доктору, тот выслушивает, находит порок сердца. Z резко меняет образ жизни, принимает строфант, говорит только о болезни — и весь город знает, что у него порок сердца, и доктора, к которым он обращается, находят у него порок сердца. Z не женится, отказывается от любительских спектаклей, не пьет, ходит тихо, чуть дыша. Через 11 лет едет в Москву, отправляется к профессору. Этот находит совершенно здоровое сердце. Z рад, но вернуться к нормальной жизни уже не может, ибо ложиться с курами и тихо ходить он привык, и не говорить о болезни ему уже скучно. Z только возненавидел врачей и больше ничего».
Вполне характерный случай приводит и Р.А. Лурия, рассказав о некоем литераторе Г., обратившемся к нему с жалобами на некоторые желудочные явления. После осмотра врачу стало понятно, что речь идет о случайном, преходящем расстройстве пищеварения. О чем он и уведомил пациента. Однако вместо того, чтобы успокоиться и поблагодарить доктора, тот возмутился: мол, это было бы так, но у меня bulbus duodeni (луковица двенадцатиперстной кишки. — Авт.) «отшнуровывается»! И показал соответствующий рентгеновский протокол.
Профессор начал убеждать его, что упомянутый термин всего лишь указывает на обычную работу кишки по передвижению пищи — ее перистальтику. Но больной стоял на своем: «Но ведь она может совсем отшнуроваться!», и еще долго был одержим ожиданием этого «фатального» момента. Но прошло время, страхи и сомнения постепенно рассеялись, а вместе с ними — и диспепсические расстройства.
Это, конечно, курьезы. Но весьма красноречивые! Призывающие врача быть крайне осторожным в применении специальных медицинских терминов при контакте с больным, ибо мнительные пациенты весьма своеобразно реагируют на них.
Достаточно много находим в литературе подчас и трагических случаев. Как, например, в знаменитой повести Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича», в которой с непо–дражаемым реализмом изображен во всей полноте и многообразии внутренний мир больного человека — так называемая «аутопластическая» картина болезни с реакциями на внешние и внутренние факторы.
К слову, на одну из цитат упомянутой повести ссылается и Е. И. Лихтенштейн в своей провидческой книге «Помнить о больном»: «Всю дорогу он (Иван Ильич. — Авт.) перебирал все, что говорил доктор, старался все эти запутанные неясные слова перевести на простой язык и прочесть в них ответ на вопрос — плохо ли мне или еще ничего?
И ему казалось, что очень плохо… Боль же эта, глухая, ни на минуту не перестающая, казалось, в связи с неясными словами доктора, получала другое, более серьезное значение…».
А вот конкретный случай из практики профессора-невролога Л. Я. Брусиловского, приведенный в труде «О врачевании…».
Описывается ситуация с пациенткой 24 лет, педагогом по профессии, у которой было диагностировано подозрение на постгриппозную невралгию тройничного нерва. Врача в некоторой степени обескуражил ее вопрос: не могло ли возникнуть это заболевание на почве… сифилиса? В недоумении профессор начал выяснять, в чем тут дело. Оказалось, что больная лечилась по месту жительства — в амбулатории, где ее «проконсультировал» заезжий специалист: мол, невралгия тройничного нерва может быть следствием двух причин — малярии или сифилиса. И поскольку малярией женщина не болела, тогда, значит…
Травмированная этим жутким диагнозом, больная провела четыре дня в состоянии тяжелого психоневроза. Она закупила большое количество книг о сифилисе и добросовестно их штудировала, кипя от злости и негодования на своего молодого мужа, с ее точки зрения, виновника возможной болезни. В итоге с большим трудом, после ряда проведенных тщательных исследований, измученную даму удалось успокоить и убедить в ложности домыслов невежественного диагноста.
/U/18-2.jpg)
Отметим, что углубленный анализ природы ятрогений, с их, возможно, впервые представленной дифференциацией на основании патогенеза, проведенный И. А. Кассирским, предстает как яркая работа врача с высокими этическими принципами.
Какие же меры можно предпринять для профилактики широкого распространения ятрогенных заболеваний как составной части врачебных девиаций?
Нельзя не согласиться с мнением И. А. Кассирского, ответившего на этот вопрос так: «…в первую очередь нужна огромная воспитательная и учебная работа, которую следует проводить со студентами и врачами: надо воспитывать у них величайшую осторожность в отношении психики больного. Вопросы иатрогенных неврозов должны затрагиваться на разборах больных и освещаться широко в институтах усовершенствования врачей. Нельзя полагаться на природный ум и такт врача, особенно молодого. Казуистика иатрогенных неврозов колоссальна и многообразна, как многообразна клиника и сама жизнь. Поэтому врачей надо учить на клинических фактах, на ошибках, мимо которых, как говорил Н.И. Пирогов, никогда нельзя проходить. Их надо анализировать и на них учиться…».
Знаменательно, что в своем выступлении на Первой всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1970) — своеобразном общественном форуме по кредитам врачебной морали и нравственности — И.А. Кассирский настаивал на том, что «…следует широко прокламировать ряд общих принципов, которыми должны руководствоваться врачи в общении с больными. Прежде всего мы говорим о необходимости глубокого понимания павловских физиологических механизмов функциональной патологии у больных, глубокого такта и высокой культуры в общении с больными… Научное понимание функциональной патологии и психотерапии необходимо всем врачам, так как любое органическое заболевание проделывает в организме человека как едином психофизическом целом обязательную психическую «переработку», реализуется и объективными физиологическими ощущениями тяжелых болезненных симптомов, и отягощается индивидуальными переживаниями, страхами. Нередко бывает так, что органическое заболевание малозначащее, а функциональные наслоения приводят больного к выходу из строя — из‑за них он становится хроническим больным».
«Разве могут успокоить больного слова рентгенолога, диктующего при нем протокол: «В корне правого легкого отмечается интенсивное затемнение, экскурсия правого легкого значительно уменьшена»? — знакомимся далее с выступлением на указанной конференции члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР профессора А.Н. Шабанова. — В таких случаях нелегко разубедить мнительного больного в отсутствии у него серьезных заболеваний. В смысле возможной ятрогении опасны и непонятные слова врача, которыми он с многозначительным видом иногда обменивается со своими коллегами в присутствии больного, умышленно называя болезнь или ее симптомы по‑латыни. Во избежание ятрогенных заболеваний информация о болезни больному должна быть дана в понятной, простой, неустрашающей форме…».
Далее профессор А.Н. Шабанов отмечает, что причиной ятрогений могут послужить противоречивые рекомендации нескольких врачей: один советует соблюдать постельный режим, другой, напротив, предлагает активные физические упражнения. Ятрогения может развиться и при «содействии» среднего и младшего медицинского персонала. Медицинские сестры, фельдшеры, санитарки, являясь ближайшими помощниками врача, иногда превышают свои полномочия и пытаются разъяснить больному его состояние, сообщают диагноз, результаты анализов, намечают прогнозы, а иногда и критикуют действия врачей.
«По нашему мнению, — резюмирует докладчик, — ятрогения является серьезным дефектом в работе лечебного учреждения, свидетельством недостаточно высокого культурного уровня медицинских работников… Каждый случай ятрогении должен быть предметом детального обсуждения и, в зависимости от его причин и последствий, влечь за собой моральное, административное и даже уголовное наказание…».
Ятрогенные страдания во всех сферах клинической патологии достаточно часты, и напоминать коллегам о них — долг каждого врача!
Продолжение в следующем номере...
/U/19-1.jpg)