Журнал «Почки» Том 7, №3, 2018
Вернуться к номеру
Антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита
Авторы: Иванов Д.Д.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті розглянуті сучасні європейські рекомендації щодо антибактеріального лікування неускладненого пієлонефриту. Виділено 3 головні складові успішної терапії: доказово аргументована антибактеріальна терапія, індивідуальний досвід лікаря і регіональна антибіотикорезистентність. Акцентовано увагу на цефалоспоринах третього покоління, зокрема цефподоксимі.
В статье рассмотрены современные европейские рекомендации по антибактериальному лечению неосложненного пиелонефрита. Выделены 3 главные составляющие успешной терапии: доказательно аргументированная антибактериальная терапия, индивидуальный опыт врача и региональная антибиотикорезистентность. Акцентировано внимание на цефалоспоринах третьего поколения, в частности цефподоксиме.
The article reviews modern European guidelines on antibacterial treatment of uncomplicated pyelonephritis. Three main components of successful treatment are described: evidence-based antibiotic therapy, individual doctor’s experience and regional antibiotic resistance. Special attention is focused on the third-generation cephalosporins, in particular, cefpodoxime.
Ключевые слова
антибіотикотерапія неускладненого пієлонефриту; інфекції сечових шляхів; цефподоксим
антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита; инфекции мочевых путей; цефподоксим
antibiotic therapy of uncomplicated pyelonephritis; urinary tract infection; cefpodoxime
Общеизвестно, что антибиотики в Украине традиционно не используются как препараты первого ряда при циститах, уступая место уроантисептикам нитрофурантоинового ряда. Такая тактика позволила избежать нарастающей проблемы антибиотикорезистентности, с которой столкнулась современная Европа, активно использовавшая фторхинолоны и цефалоспорины в лечении инфекций нижних мочевых путей. С другой стороны, эти группы препаратов являются предпочтительными в терапии инфекций верхних мочевых путей (ИМП), в частности неосложненного пиелонефрита.
Тактика антибактериальной терапии в лечении острого неосложненного пиелонефрита строится:
— на доказательной базе существующих рекомендаций;
— накопленном опыте специалиста;
— данных об антибиотикорезистентности на территории проживания пациента.
Опубликованные в марте 2018 г. рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ-2018) содержат наиболее полный анализ доказательной базы по лечению инфекций мочевой системы, сформированной к настоящему времени.
Согласно рекомендациям ЕАУ-2018 [1], фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными противомикробными агентами, которые могут быть рекомендованы для перорального эмпирического лечения неосложненного пиелонефрита (1B). Однако пероральные цефалоспорины достигают значительно более низких концентраций, чем внутривенные цефалоспорины. Поэтому при территориальной устойчивости < 10 % предпочтение в амбулаторной практике отдается коротким курсам фторхинолонов в качестве лечения первой линии (табл. 1). Следует отметить, что ЕАУ настоятельно рекомендует избегать назначения нитрофурантоина и фосфомицина при пиелонефрите, потому что эти молекулы не достигают бактерицидных уровней в почечной ткани [1].
Эти рекомендации касаются в первую очередь пациентов женского пола. У мужчин с фебрильной ИМП, пиелонефритом, рецидивирующей инфекцией или при подозрении на осложняющий фактор рекомендуется минимальная продолжительность лечения, составляющая две недели, предпочтительно фторхинолоном, учитывая частое вовлечение предстательной железы в воспалительный процесс [1].
Вместе с тем, ввиду высокой степени резистентности, особенно среди пациентов, поступивших в отделение урологии, фторхинолоны автоматически не подходят в качестве эмпирической антимикробной терапии, особенно когда пациент использовал ципрофлоксацин в последние шесть месяцев. Фторхинолоны можно рекомендовать только в качестве эмпирического лечения, при неосложненном течении, если считается безопасным начать пероральное лечение, или если у пациента была анафилактическая реакция на бета-лактамные противомикробные препараты [1].
Если лечение начинается с парентеральной терапии, что выполняется в условиях стационара, то ЕАУ-2018 рекомендует следующие препараты выбора (табл. 2).
/82-1.jpg)
В Украине стационарное лечение пиелонефрита предусматривает использование схемы 3+, предполагающей:
— стартовое назначение антибиотика парентерально с переходом на пероральный прием;
— дезинтоксикацию (реосорбилакт, ксилат — при сахарном диабете);
— снижение температуры (жаропонижающие препараты) + сопровождающая терапия (растительные спазмолитические и противовоспалительные препараты, препараты клюквы, профилактическая доза уроантисептика и т.д.).
Таким образом, пероральные фторхинолоны (ципро- и левофлоксацин) и цефалоспорины, а именно цефподоксим и цефтибутен, рекомендованы –ЕАУ-2018 для лечения амбулаторных пациентов с острым неосложненным пиелонефритом для рутинной практики и используются для ступенчатой терапии после парентерального стартового лечения пиелонефрита в стационаре.
Вторая составляющая эффективного лечения — индивидуальный опыт врача. Согласно данным 2017 г. (рис. 1), среди препаратов выбора в лечении ИМП преобладали ципро- и левофлоксацин, парентеральный цефтриаксон, пероральные цефалоспорины цефиксим и цефуроксим. Назначения украинских врачей соответствуют общеевропейской тенденции. Обращает на себя внимание рекомендация ЕАУ, касающаяся назначения цефподоксима, роль которого в Украине, вероятно, выполняет пролекарство предыдущего поколения — цефуроксим. Очевидно, эту приверженность врачей следует изменять в сторону более современного лечения цефподоксимом.
/84-1.jpg)
Последний является достаточно интересной молекулой, относящейся к пролекарствам. Цефподоксим не является антибиотиком, пока не пройдет всасывание в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей. В связи с этим пролекарства оказывают минимальное воздействие на микрофлору кишечника и демонстрируют наиболее низкое количество аллергических реакций.
Уместно отметить, что в рекомендациях –ЕАУ-2018 для лечения ИМП у детей сказано, что при дисфункции мочевого пузыря перед лечением ИМП следует ликвидировать микробный дисбаланс кишечника [2]. Таким образом, обращается внимание на важность сохранения биоценоза кишечника при назначении антибактериальной терапии. Помимо использования симбиотиков, вероятно, правильным является использование пролекарств антибиотиков, среди них — современного цефподоксима. Также его можно применять детям с 12 лет и беременным во 2–3-м триместре.
Третья составляющая — региональная антибиотикорезистентность. Механический перенос результатов исследований, проведенных вне Украины, не является верным [3]. Одной из наиболее полных работ, проанализировавшей период 2005–2015 гг., является исследование авторов института нефрологии [4]. В работе сделан вывод о достоверном увеличении резистентности неосложненной инфекции мочевой системы у женщин, вызванной E.coli (51 %) и Enterococcus spp. (21,6 %), к ко-тримоксазолу, хинолонам/фторхинолонам, цефалоспоринам ІІІ поколения, пенициллинам и карбапенемам. Вместе с тем резистентность штаммов E.coli < 10 % установлена для цефалоспоринов ІІ–ІV поколения, аминогликозидов и нитрофуранов. Авторы отмечают, что высокая резистентность E.coli и Enterococcus spp. к фторхинолонам ІІ–ІІІ поколения (46–55 % и 55–77 % соответственно) делает невозможным их применение для лечения неосложненной ИМП в Киевском регионе [4]. Вместе с тем ввиду отсутствия всеукраинских масштабных эпидемиологических исследований было бы преждевременным говорить о территориальной антибиотикорезистентности в целом в нашей стране.
Таким образом, существующая в настоящее время доказательная база и объективные условия [5] предполагают наиболее частое назначение цефалоспоринов (возможно применение Цефпотека) женщинам и детям, фторхинолонов — мужчинам в амбулаторной практике лечения ИМП.
Качество антибактериальной терапии зависит не только от правильно выбранной группы антибактериальных препаратов, но и от качества сырья и технологии изготовления лекарственных препаратов. При существующем широком выборе генерических препаратов предпочтение, безусловно, отдается самостоятельным производителям лекарственных форм, среди которых представительство «Нобель Илач» [7]. Компания имеет собственный научно-исследовательский центр, синтезирует и изготовляет лекарственные формы самостоятельно, именно поэтому при производстве контролируется процесс от момента синтеза действующего вещества до изготовления нужной лекарственной формы. Весь производственный процесс соответствует европейским стандартам GMP.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
2. Radmayr C., Bogaert G., Dogan H.S., Kovara R., Nijman J.M. et al. // Pediatric Urology. https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/
3. Ivanov D.D. Antibiotic resistance and vaccination in patients with urinary tract infection // Почки. — 2018. — 7. — С. 6-11.
4. Колесник М.О., Степанова Н.М., Кругліков В.Т. Етіологічний спектр та десятирічний патерн антибактеріальної резистентності збудників неускладненої інфекції сечової системи (2005–2015 роки) // Укр. ж. нефр. і діал. — 2016. — № 1.
5. Pahwa R., Rana A.S., Dhimans S. et al. Цефподоксим проксетил: обновленный обзор аналитических, клинических и фармакологических аспектов // ЗУ. Тематичний номер «Пульмонологія, алергологія, риноларингологія». — 2016. — № 2 (34). http://health-ua.com/article/19473-tcefpodoksim-proksetil-obnovlennyj-obzor-analiticheskih-klinicheskih-i-farm
6. http://pharmxplorer.com.ua
7. http://nobel.com.ua/about/company/