Журнал «Почки» Том 7, №3, 2018
Вернуться к номеру
Настанови з клінічної практики Перитонеальний діаліз у дорослих і дітей, 2017 Резюме рекомендацій керівництва з клінічної практики для перитонеального діалізу
Авторы: Dr Graham Woodrow — Chair, Dr Stanley L. Fan, Dr Christopher Reid, Jeannette Denning, Andrew Neil Pyrah
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
1. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендації 1.1–1.5)
Рекомендація 1.1.1. ПД: обладнання та ресурси
Ми рекомендуємо проводити перитонеальний діаліз в контексті комплексної й інтегрованої нирковозамісної терапії (НЗТ), включаючи гемодіаліз (у тому числі як засіб тимчасового лікування), трансплантацію й консервативну допомогу. Як безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз (БАПД), так і автоматизований перитонеальний діаліз (АПД) у всіх його формах має бути доступним (1С).
Рекомендація 1.1.2. ПД: обладнання та ресурси
Ми рекомендуємо, щоб спеціалізована медсестринська група ПД була частиною багатопрофільної команди (1С).
Рекомендація 1.1.3. ПД: обладнання та ресурси
Ми рекомендуємо, щоб скрізь, де це можливо, кожна установа мала призначеного провідного клініциста для ПД (1С).
Рекомендація 1.1.4. ПД: обладнання та ресурси
Ми рекомендуємо, щоб допомога при ПД була доступною для пацієнтів, які бажають проводити домашній діаліз, але не можуть виконувати ПД самостійно, у тому числі як тимчасовий захід, коли пацієнт, який є або стане незалежним, не може виконувати ПД самостійно в даний час (1С).
Рекомендація 1.2. ПД: обладнання та ресурси
Ми рекомендуємо, щоб усі обладнання та рідини, що використовуються для введення та моніторингу терапії, відповідали належним стандартам медичних рідин і пристроїв (1С).
Ми рекомендуємо, щоб використання систем відключення було стандартним, за винятком клінічних протипоказань (1А).
Рекомендація 1.4. ПД: обладнання та ресурси
Ми рекомендуємо застосовувати біосумісні розчини для ПД (розчини, які мають нормальний рН і/або низьку концентрацію продуктів розщеплення глюкози) у пацієнтів, які страждають від інфузійного болю (2В).
Рекомендація 1.5. ПД: обладнання та ресурси
Ми вважаємо, що для кращого збереження залишкової функції нирок для тривалого (> 12 місяців) використання можна застосовувати біосумісні розчини для ПД (нормальний рН і/або низькі концентрації продуктів розпаду глюкози) (2В).
2. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендації ПД 2.1–2.4)
Рекомендація 2.1. ПД: підготовка до перитонеального діалізу
Ми рекомендуємо, щоб всі пацієнти (і батьки педіатричних пацієнтів), де це можливо, були належним чином підготовлені до нирковозамісної терапії, і це повинно включати отримання інформації й навчання стосовно лікування ПД, що проводиться досвідченим членом мультидисциплінарної команди. Пацієнти, які з будь-якої причини починають НЗТ позапланово, повинні отримати цю інформацію, коли це буду можливо (1С). Необхідно мати доступ до швидкої освіти, можливість термінового введення катетера ПД при раптовому призначенні ПД і можливість запропонувати це тим пацієнтам, які терміново починають НЗТ і хочуть тимчасово уникнути гемодіалізу (1С).
Рекомендація 2.2. ПД: підготовка до перитонеального діалізу
Ми рекомендуємо, де це можливо, планування часу постановки катетера ПД з урахуванням зручності для пацієнта, початок тренувань тривалістю від 10 днів до 6 тижнів перед початком НЗТ, що є необхідним для корекції ранніх катетерних проблем без необхідності тимчасового гемодіалізу (1С).
Рекомендація 2.3. ПД: підготовка до перитонеального діалізу
Ми рекомендуємо, щоб процедура введення катетера ПД була виконана відповідно до правил перитонеального доступу ниркової асоціації. Процедура для педіатричного ПД рутинно виконується під загальним наркозом (не оцінюється).
Рекомендація 2.4. ПД: Підготовка до перитонеального діалізу
Ми рекомендуємо періопераційний догляд за катетером і тактику щодо усунень ускладнень катетера (витік, грижі, обструкція) виконувати згідно з Рекомендаціями міжнародного товариства з перитонеального діалізу (2005), а для дітей — Керівництва з європейського елективного хронічного ПД (2001) (не оцінюється).
3. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендації ПД 3.1–3.3)
Рекомендація 3.1. ПД: водно-сольовий кліренс
Ми рекомендуємо, щоб залишкова сеча й кліренс малих розчинних компонентів ПД визначались щонайменше кожні шість місяців або частіше, якщо це залежить від залишкової функції нирок, для досягнення цільових значень кліренсу або за біохімічними показниками для дорослих і дітей.
Обидва кліренси (сечовини і/або креатиніну) можуть використовуватися для контролю адекватності діалізу й повинні інтерпретуватися в межах методів (1С).
Рекомендація 3.2.1. ПД: водно-сольовий кліренс
Ми рекомендуємо розглядати поєднано показники сечового й перитонеального Kt/V сечовини понад 1,7/тиждень або кліренс креатиніну понад 50 л/тиждень/1,73 м2 як мінімальні дози лікування для дорослих (1А). Ми рекомендуємо/радимо, щоб цільові значення кліренсу для дітей були як мінімум такі як для дорослих (1С).
Рекомендація 3.2.2. ПД: водно-сольовий кліренс
Ми рекомендуємо збільшити дозу діалізу пацієнтам, які мають уремічні симптоми, або у випадку неадекватного збільшення росту в дітей, навіть якщо вони відповідають мінімальним цільовим значенням кліренсу (1В).
Рекомендація 3.3. ПД: водно-сольовий кліренс
Ми рекомендуємо надавати перевагу 24-годинному режиму ПД замість переривчастого для пацієнтів з –анурією (1В).
4. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендації ПД 4.1-4.5)
Рекомендація 4.1. ПД: ультрафільтрація й управління рідиною
Ми рекомендуємо регулярно контролювати функцію перитонеальної мембрани (через 6 тижнів після початку лікування й принаймні щорічно або за наявності клінічних показань), використовуючи тест на перитонеальну рівновагу (PET) або еквівалентний йому. Щоденні об’єми сечі й перитонеальної ультрафільтрації з відповідною корекцією при перевантаженні повинні контролюватися щонайменше кожні шість місяців (1С).
Рекомендація 4.2. ПД: ультрафільтрація й управління рідиною
Ми рекомендуємо уникати схем діалізу, що призводять до реабсорбції рідини. Пацієнти з високим або середньо транспортом розчину, які мають найбільший ризик цього ускладнення, повинні бути розглянуті для призначення автоматичного ПД та ікодекстрину (1A).
Рекомендація 4.3. ПД: ультрафільтрація й управління рідиною
Ми рекомендуємо, щоб режими діалізу, що призводять до рутинного використання гіпертонічних (3,86 %) обмінів глюкози, були мінімізовані. Де це доцільно, слід використовувати ікодекстрин або діуретики (1В).
Рекомендація 4.4. ПД: ультрафільтрація й управління рідиною
Ми рекомендуємо, щоб стратегії лікування, які сприяють збереженню функції або об’єму нирок, застосовувалися там, де це можливо. До них належить використання ІАПФ, БРА (лише для дорослих) і діуретиків, а також уникнення епізодів дегідратації (1В).
Рекомендація 4.5. ПД: ультрафільтрація й управління рідиною
Ми рекомендуємо, щоб пацієнти з анурією, які є надмірно гідратованими й постійно досягають щоденного рівня ультрафільтрації менше від 750 мл у дорослих (або еквівалентний обсяг для розміру тіла в педіатрії), ретельно контролювались.
Ці пацієнти можуть отримати певні переваги при зміні призначень і/або модальності (1В).
5. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендації ПД 5.1–5.2)
Рекомендація 5.1. ПД: інфекційні ускладнення
Рекомендація 5.1.1. Інфекційні ускладнення ПД: стратегії профілактики
Ми рекомендуємо, щоб підрозділи ПД здійснювали регулярний аудит показників поширеності перитоніту й рівнів інфікування виходів катетера, включаючи визначення причинного мікроорганізму, лікування й наслідки. Вони повинні мати активний діалог з відділенням мікробіології й командою з контролю за інфекціями для розробки оптимальних протоколів лікування й профілактики (1В).
Рекомендація 5.1.2. Інфекційні ускладнення ПД: стратегії профілактики
Ми рекомендуємо застосовувати системи БАПД за принципом «змивання перед заповненням» (1А).
Рекомендація 5.1.3. Інфекційні ускладнення ПД: стратегії профілактики
Ми рекомендуємо, щоб пацієнти (і/або опікуни або батьки) регулярно переглядали свою техніку встановлення (принаймні щороку або частіше, якщо це показано, наприклад після епізоду інфікування, пов’язаного з ПД, або значної перерви для пацієнта, який виконує ПД) і отримували посилене навчання, якщо їх техніка не відповідає стандарту (1С).
Рекомендація 5.1.4. Інфекційні ускладнення ПД: стратегії профілактики
Ми рекомендуємо, щоб початкове введення катетера супроводжувалося антибіотикопрофілактикою (1В).
Рекомендація 5.1.5. Інфекційні ускладнення ПД: стратегії профілактики
Ми рекомендуємо, щоб інвазивні процедури супроводжувались антибіотикопрофілактикою й звільненням живота від діалізної рідини протягом періоду, відповідного процедурі (1С).
Рекомендація 5.1.6. Інфекційні ускладнення ПД: стратегії профілактики
Ми рекомендуємо застосовувати місцеве введення антибіотиків для зменшення частоти виникнення інфекції й перитоніту (1А).
Рекомендація 5.2. ПД: інфекційні ускладнення
Рекомендація 5.2.1. Інфекційні ускладнення ПД: лікування
Ми рекомендуємо, щоб інфекції вихідного отвору підозрювались за наявності болю, набряку, кірки й серозних виділень у його ділянці; гнійні виділення завжди вказують на інфекцію. Слід робити мазки на культуру та почати емпіричну терапію пероральними антибіотиками, що охоплюють S.aureus і P.aeruginosa (1В).
Рекомендація 5.2.2. Інфекційні ускладнення ПД: лікування
Ми рекомендуємо, щоб метицилін-стійкі організми (МСО) вимагали системного лікування (наприклад, ванкоміцин) відповідно до місцевої політики контролю за інфекціями (1С).
Рекомендація 5.2.3. Інфекційні ускладнення ПД: лікування
Ми рекомендуємо, щоб початкові схеми лікування перитоніту включали дію проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, включно з видами Pseudomonas, до отримання результату посіву культури й чутливості до антибіотиків (1С).
6. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендації ПД 6.1–6.4)
Рекомендація 6.1. ПД: метаболічні фактори
Ми рекомендуємо використовувати стандартні стратегії для оптимізації контролю за діабетом; це має доповнюватись призначенням режимів діалізу, що мінімізують рівень глюкози, включаючи, якщо це можливо, використання безглюкозних розчинів (ікодекстрин та амінокислоти) (1В).
Рекомендація 6.2. ПД: метаболічні фактори
Ми рекомендуємо підтримувати рівень бікарбонату плазми в межах норми. Це може бути досягнуто в переважної більшості пацієнтів шляхом регулювання концентрації дози діалізу і/або концентрації дифузійного буфера (1В).
Рекомендація 6.3. ПД: метаболічні фактори
Ми вважаємо, що центральне ожиріння може прогресувати або розвиватися в деяких пацієнтів на ПД. Ризик цієї проблеми й пов’язані з цим метаболічні ускладнення, особливо підвищена атерогенність ліпідних профілів і резистентність до інсуліну, може бути зменшена шляхом уникнення надмірного призначення глюкози й використанням ікодектрину (2С).
Рекомендація 6.4. ПД: метаболічні фактори
Ми рекомендуємо розповсюдження інформації про вплив ікодекстрину на аналізи для оцінки амілази й глюкози (з використанням глюкозодегідрогенази) серед пацієнтів, родичів, лабораторій і клінічних працівників (1С).
7. Перитонеальний діаліз (ПД) (рекомендація ПД 7.1)
Рекомендація 7.1. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз
Рекомендація 7.1.1. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: діагностика
Ми рекомендуємо, щоб діагностика інкапсульованого перитонеального склерозу (ІПС) включала поєднання клінічних і рентгенологічних ознак кишкової непрохідності та інкапсуляції (1B).
Рекомендація 7.1.2. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: діагностика
Ми рекомендуємо використовувати рентгенологічну методику для діагностики ІПС (КТ-сканування) (1B).
Рекомендація 7.1.3. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: діагностика
Ми рекомендуємо, щоб методи радіологічного й біохімічного скринінгу НЕ вважалися достатньо чутливими й специфічними в клініці для виявлення раннього або неминучого розвитку ІПС у безсимптомних пацієнтів на ПД (1C).
Рекомендація 7.2. ПД інкапсульований перитонеальний склероз
Рекомендація 7.2.1. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: управління
Ми рекомендуємо, щоб пацієнти з підозрою на ІПС були направлені або заздалегідь направлені в підрозділи, які мають досвід хірургічного лікування ІПС. Хірургічне втручання повинно проводитись командою експертів з ІПС (1B).
Рекомендація 7.2.2. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: управління
Ми рекомендуємо, щоб пацієнти з ІПС мали своєчасне направлення до дієтолога та моніторинг харчового статусу, підтримку харчування шляхом перорального ентерального втручання або часті необхідні парентеральні добавки (1C).
Рекомендація 7.2.3 ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: управління
Ми вважаємо, що немає чітких доказів для підтримки рекомендації щодо використання будь-якої медикаментозної терапії для лікування ІПС. Кортикостероїди, імуносупресанти й тамоксифен використовувались у практиці, і вони можуть бути випробувані на розсуд лікаря (2C).
Рекомендація 7.2.4. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: управління
Ми пропонуємо зазвичай припинення ПД після діагностики ІПС із переходом на гемодіаліз.
Однак це повинно бути особистим рішенням пацієнта з урахуванням його побажань, очікувань щодо якості й тривалості життя (2C).
Рекомендація 7.3. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз
Рекомендація 7.3 1. ПД: інкапсульований перитонеальний склероз: тривалість терапії на ПД
Ми рекомендуємо не встановлювати оптимальної тривалості перитонеального діалізу або показань для рутинної зміни методів вибору. Рішення щодо тривалості терапії повинні бути адаптовані до індивідуального пацієнта з урахуванням клінічних і соціальних чинників і побажань пацієнта, а також повинні відповідати принципам, викладеним у рекомендаціях ISPD «Тривалість перитонеального діалізу та положення щодо інкапсульованого перитонеального склерозу» (1С).
Переклад: к.м.н. М.Д. Іванова, проф. Д.Д. Іванов
Редакція: акад. НАМНУ, член-кор. НАНУ проф. Л.А. Пиріг