Газета «Новости медицины и фармации» №9 (661), 2018
Вернуться к номеру
Что скрывается за безуспешным использованием дозированных ингаляторов у пациентов с бронхиальной астмой и ХОЗЛ?
Авторы: Ходош Э.М., к.м.н., доцент
Харьковская медицинская академия последипломного образования,
Харьковская городская клиническая больница № 13, г. Харьков, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Плохая техника при использовании дозированных ингаляторов наблюдается во всех возрастных группах, что нивелирует терапевтический эффект при бронхиальной астме (БА) и хроническом обструктивном заболевании легких (ХОЗЛ). Много литературы и исследований посвящено особенностям возраста, совершенствованию дозированных ингаляторов, лекарственной молекуле и др. Но анализов корреляционной связи между обучением и когнитивным диссонансом проведено крайне недостаточно. Этот систематический обзор направлен на определение того, что скрывается за данными корреляциями.
Внедрение дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) в практику (1956 г.) стало революционным событием клинической медицины, но коллизии при их использовании оказались многогранными и порой непреодолимыми, так как за процессом использования стало скрываться отсутствие равновесия между стремлением к лечению и пониманием его необходимости, возникновение негативной реакции на обострение болезни, на вынужденное обращение к врачу, на необходимость покупки лекарств, то есть возникает то состояние, которое можно рассматривать как когнитивный диссонанс [1, 2]. Лишенные волевой пружины всевозможные представления (мысли) пациентов всю силу своей когнитивности направляют на то, чтобы оправдать линию наименьшего сопротивления в диагностике и лечении. Так, больные не знают, что такое одна доза: когда на один вдох необходимо сделать одно нажатие на дно баллона. При одном некачественном вдохе пациенты неоднократно нажимают на дно ингалятора, оставляя, таким образом, лекарство в полости рта. Несомненна координационная сложность между вдохом и своевременным нажатием на дно баллона, что отражает уровень осознанности использования. Другие больные, нажав на дно баллончика в разнообразные фазы дыхания, бездыханно замирают или так рьяно хватают и стискивают зубами ДАИ, что неминуемо отвлекают свое внимание и координацию от полноценного вдыхания препарата. Безусловно, излишняя двигательная активность и искаженное отношение к ингалятору мешают технически правильно его использовать, то есть доставлять лекарство в бронхиальное дерево.
В то же время наиболее оптимальный путь введения лекарственных средств при хронической обструктивной патологии органов дыхания — ингаляционный, так как позволяет достичь максимальной концентрации препарата непосредственно в бронхах, то есть в месте основных патологических процессов. Ингаляционная доставка препарата непосредственно в дыхательные пути позволяет дозе быть меньшей по сравнению с пероральной, что снижает риск системных побочных эффектов. Более того, непосредственная доставка агонистов β2-рецепторов кратко–временного действия и анти–холинергиков приводит к более быстрой бронходилатации по сравнению с пероральной терапией. При применении β2-агониста быстрого и длительного действия продолжительность бронходилатации является большей по сравнению с пероральным приемом. Поэтому медикаменты, принятые внутрь (таблетки, сиропы), менее эффективны для купирования приступов и базисной терапии БА или ХОЗЛ и практически не используются.
/u/12-2.jpg)
Эффективность ингаляций зависит и от дисперсности аэрозоля или сухого вещества (пудры), количества препарата и характера его потока. Попадание достаточного количества лекарственного средства в нижние дыхательные пути обеспечивается также правильной техникой ингаляции, скоростью выброса препарата и объемной скоростью вдоха. В общем, выбор идеального ингалятора подразумевает целый ряд факторов: 1) предпочтение пациента и врача; 2) активация вдохом и простота применения; 3) возможность многоразового использования; 4) точная и стабильная доставка лекарственного вещества; 5) достаточное депонирование препарата в легких; 6) компактность и удобство применения; 7) невысокая стоимость; 8) низкое внутреннее сопротивление; 9) точный отсчет доз.
Несмотря на обоснованную популярность ДАИ, связанную с портативностью и доступностью, техника их применения не является простой. Опыт показывает, что она доступна менее 50 % больных [3]. С неправильной техникой использования дозированных ингаляторов связано 60 % госпитализаций с обострением БА.
То есть стало понятно, что способ доставки лекарства влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство. Вот почему терапевтический образ дозированного ингалятора стал трансформироваться по разным параметрам, и мы лучше поймем смысл этой трансформации, если оглянемся на собственный опыт. Так, в связи с международным запретом на производство хлорфторуглеродов (фреона), в том числе применяемых в медицине, производители в области фарм–индустрии разработали и внедрили три поколения порошковых вдохом управляемых ингаляторов (dry powder inhaler — DPI, ДПИ) (турбухалеры, аккухалеры, мультидиски и др.), позволяющих также повысить доставку препарата в нижние дыхательные пути. К ним стали относить однодозовые и многодозовые контейнеры и многодозовые блистеры.
Принцип действия ДПИ основан на высвобождении лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного, поэтому проблема синхронизации вдоха и активации у ДПИ не стоит. Однако ошибки при их использовании пациенты совершают с тем же многообразием и настойчивостью.
Так, по данным литературы, правильно используют ДАИ только 23–43 %, а ДПИ — 53–59 % больных. Никогда не обучались правильной ингаляционной технике 25 % пациентов. Несмотря на это, 50–66 и 70–80 % врачей сообщают, что их пациенты получают нужную дозу препарата при использовании ДАИ и ДПИ соответственно [4, 5].
Первые из ДПИ — капсульные однодозовые уже уходят с фармакологического рынка, так как требуют высокой объемной скорости вдоха и неудобны в связи с необходимостью вкладывания каждой новой капсулы и ее прокалывания перед вдохом.
В ротахалере используются капсулы, которые называются «ротакапс» и содержат препарат, смешанный с лактозой. Устройство требует загрузки перед каждой ингаляцией.
Для ДПИ существуют особенности применения, зачастую лимитирующие их эффективность. Так, больные, использующие ДПИ, должны вдыхать порошок достаточно быстро. В частности, минимальная скорость вдоха через турбухалер и мультидиск должна составлять 30 л/мин [6]. Большинство больных ХОЗЛ и БА способны вдыхать препарат с такой скоростью [7]. Но если больной использует ингалятор капсульного типа, продолжительность вдоха должна составлять не менее 3 с: если вдох продолжается меньшее время, то порошок не успевает полностью покинуть капсулу. Сделать долгий вдох с высокой скоростью для больных ХОЗЛ в целом проблематично, тем более что некоторые ингаляторы (аэролайзер) требуют вдоха со скоростью более 60 л/мин (объем вдоха продолжительностью 3 с со скоростью 60 л/мин составляет 3 л). В результате при использовании порошковых ингаляторов часть дозы остается в капсуле, и больной должен каждый раз проверять капсулу и при необходимости совершать ингаляцию повторно.
Среди многодозовых вдохом управляемых порошковых ингаляционных устройств существуют аккухалер, турбухалер, дискус, изихейлер, эллипта и др.
Аккухалер изготовлен исходя из требований пациентов и врачей к вдохом управляемым порошковым ингаляторам. Он совместил в себе все преимущества существующих порошковых ингаляторов, но привнес некоторые дополнительные свойства. Оформлен так, чтобы его было легко и правильно использовать, содержит счетчик с дисплеем, на котором указывается количество доз, остающихся в устройстве. Лекарство смешано с лактозой, обеспечено индивидуальной для каждой дозы блистерной упаковкой на свернутой в спираль пластине из фольги.
Турбухалер — это многодозовая резервуарная порошковая система, не требующая загрузки препарата пациентом. Однако он требует установки перед каждой ингаляцией. Под мундштуком находится окошко индикатора доз. Когда в устройстве остается 20 и меньше доз, в окошке появляется красная метка. Механизм регистрации доз установлен в системе при изготовлении и не предусматривает подсчет индивидуальных доз, принятых пациентом.
Ингалятор дискус разработан с целью обеспечить одновременно однородность герметично упакованных доз, достигнутую в дискхалере (предшественник ингалятора дискус 4–8 дозами лекарства), и содержание большого количества доз. Дискус облегчает использование, поскольку содержит месячный запас лекарственного средства без необходимости ручной замены использованных картриджей или капсул. Ингалятор дискус содержит свернутую спиралью блистерную ленту с 60 отдельными отмеренными дозами препарата, упакованными между двумя слоями фольги. При использовании ингалятора пациент нажимает на рычаг, устанавливая на место следующий блистер, содержащий дозу препарата; при этом фиксатор внутри ингалятора производит щелчок. При такой установке одновременно разделяются два слоя фольги, высвобождая дозу препарата, готовую для ингаляции. Цельный наружный корпус защищает ингалятор от пыли и позволяет установить рычаг для активации следующей дозы.
Изихейлер относится к классу многодозовых резервуарных ДПИ, хотя по своему внешнему виду больше напоминает ДАИ. Это не случайность, а задумка инженеров, облегчающая переход от ДАИ к изихейлеру.
Существенными преимуществами устройства изихейлер являются стабильная доставка одинаковой дозы препарата и его высокое депонирование в дыхательных путях при достаточно широком диапазоне инспираторного усилия (от 30 до 90 л/мин). В исследовании M. Vidgren et al. установлено, что для эффективной работы ингалятора изихейлер достаточно инспираторного потока 28 л/мин.
Инновационный многодозовый ингалятор эллипта основан на технологическом дизайне ингалятора дискус, в котором применяется технология одинарной блистерной ленты для доставки заранее определенной дозы лекарственного средства. Ингалятор эллипта отличается от дискуса тем, что в него можно загрузить две отдельные блистерные ленты, что позволяет применять индивидуальный подбор средств при комбинированной терапии. При использовании необходимо совершить три простых действия: открыть (при открытии мундштука активируется доза препарата), вдохнуть через мундштук и закрыть.
В большом перекрестном исследовании F. Lavorini, O.S. Usmani (n = 1600) было доказано, что совершение больным БА хотя бы одной серьезной ошибки независимо от типа используемого ингалятора приводит к более частому обращению в отделение неотложной помощи, госпитализации и применению пероральных глюкокортикостероидов (рис. 1).
В случаях технически неправильного использования ДПИ или ДАИ больные не отдают себе отчета в том, что умение видеть, слышать или держать отличается от умения пользоваться, которое относится к разделу обучения и не может произойти пассивно, автоматически. Мы смотрим глазами, ощущаем руками, а видим, осознаем и представляем сознанием. Мы можем понять и осознать лишь тогда, когда осмыслим технологию использования, а именно: правильное движение рук с ингалятором, правильное и координированное дыхание, ощущение лекарства, эффект от него и т.д. И эти последовательные этапы возможны только в результате обучения. В случае успешного обучения появляется вера в то, что лекарство реально существует, а доставочное устройство работает и более того — необходимо.
Психологи обычно подразделяют всю многообразную человеческую психику на три элемента: познание, чувство и волю. Естественно, напрашивается вопрос: что определяет содержание психики человека, где источник наших мыслей, чувств, воли и желаний? Ведь «всякое познание возникает из опыта, то есть восприятий, полученных субъектом от внешнего мира». Под миром в данном контексте мы должны понимать некую материю, которая воздействует на наши органы внешних чувств: глаза, пальцы, уши, органы осязания и т.д. От них, как от приемного аппарата, по нервным путям, как по телеграфным проводам, возбуждение передается в кору головного мозга, в которой сходятся все рефлекторные нити. Да, это рефлекс, который характеризует деятельность высших отделов головного мозга. До И.М. Сеченова физиологи и неврологи не решались поставить вопрос о возможности физиологического анализа психических процессов. Идеи И.М. Сеченова получили развитие в трудах И.П. Павлова, который открыл пути объективного экспериментального исследования функции коры, разработал метод выработки условных рефлексов и создал учение о высшей нервной деятельности. Павлов в своих трудах ввел деление рефлексов на безусловные, которые осуществляются врожденными, наследственно закрепленными нервными путями, и условные, которые, согласно взглядам И.П. Павлова, осуществляются посредством нервных связей, формирующихся в процессе индивидуальной жизни человека или животного [8, 9]. Чарлз С. Шеррингтон открыл координацию, взаимное ингибирование и облегчение рефлексов, доказав, что рефлексы обусловлены не только изолированной активностью рефлекторной дуги [10].
Общий механизм формирования рефлекса заключается в определенной последовательности: стимул — рецептор-аффектор — нейрон центральной нервной системы — эффектор — реакция. Нейроны и пути прохождения нервных импульсов при рефлекторном акте образуют так называемую рефлекторную дугу. То есть однажды происшедший процесс в виде рефлекса должен оставлять следы в коре головного мозга, отсюда память, узнавание знакомого и т.д. Итак, рефлекс — это реакция на то или иное внешнее раздражение. Строя всю психическую деятельность по типу сложного рефлекса, мы исходной точкой для начала всякой нервной деятельности должны считать внешний мир с его раздражителями, действие которых и обусловливает те первичные изменения в нервных окончаниях чувствительных нервов, которые только и могут создать начало нервного возбуждения. То есть можно предположить, что увядание по тем или иным причинам чувствительных нервов является основным препятствием в передаче нервных возбуждений, так необходимых в осознании того или иного познавательного процесса, например как правильно пользоваться ДАИ или ДПИ.
Особенно ярко роль обучения как компонента восприятия обнаруживается у взрослых слепых от рождения, но подвергнувшихся операции, вернувшей зрение. Эффект взаимодействия глаза и мозга при обретении зрения раскрыл Джон Янг (Великобритания, 1950). Что ощутит такой человек, что он скажет, впервые увидев новый для него мир? Пациент, впервые открывая глаза, не получает никакого удовлетворения, так как на самом деле эта процедура оказывается для него довольно болезненной. Он говорит только о вращающихся массах света и цветов и оказывается совершенно не способным зрительно выделить объекты, распознать или назвать их. Он не имеет представления о пространстве и расположенных в нем объектах, хотя ему все известно об объектах и их названиях на основе осязания. Конечно, скажете вы, ему требуется некоторое время, чтобы научиться распознавать их по внешнему виду. На самом деле не некоторое время, а очень и очень долгое время, годы. Его мозг не был обучен правилам видения. Мы не осознаем, что такие правила вообще существуют, считаем, что видим, как говорится, естественно. Однако на самом деле мы в детстве должны были обучиться целому ряду правил видения.
/u/13-2.jpg)
Правда, обучаются все по-разному, и каждый видит окружающий мир по-своему. Например, как понять больного, реагирующего на команду «выдох» однозначным вдохом или наоборот? И так неоднократно. В итоге врач приходит к выводу, что мышление больного не дифференцирует акт вдоха и выдоха. То есть в детстве для данного индивидуума этот физиологический акт остался безусловным врожденным рефлексом без коркового подкрепления, то есть без осознания. Или как объяснить больному, в какую сторону вращать дно турбухалера, что необходимо для поступления препарата в систему? Если говорить «вращайте по часовой стрелке вправо (или влево)», то больной это часто забывает и в последующем каждый раз просит напомнить, куда же вращать. Или «крутите слегка, без усилия, туда, куда крутится, до щелчка и обратно». Но многие пациенты неоднократно и усиленно пытаются прокрутить в ту сторону, против часовой стрелки, куда движение заблокировано, а в дальнейшем вращают только в одну сторону до щелчка. Или «не вращайте дно турбухалера во время вдоха, а только перед употреблением, не отвлекайте этим движением свое внимание от концентрированного дыхания». То же самое — «снятие колпачка с МДИ необходимо только перед употреблением, а не во время дыхательного теста». Или «не вдыхайте быстро», но в силу характера больного эта процедура проходит мгновенно. При просьбе на максимальном выдохе задержать дыхание пациент это делает только на вдохе. При команде постепенно и медленно выдыхать больные обязательно быстро вдыхают и выдыхают в сопло ингалятора.
/u/13-1.jpg)
☼ В чем же порой непреодолимое препятствие в обучении пациента технически правильно пользоваться тем или иным –дозированным ингалятором?
В этой связи мы имеем право утверждать, что это обучение относится к научному познанию, которое в отличие от других многообразных форм познания характеризуется получением объективного, истинного знания, направленного на отражение закономерностей действительности. И тут мы должны понимать, что научное познание имеет троякую задачу и связано с описанием, объяснением и предсказанием процессов и явлений наблюдаемой действительности. И врач вместе с пациентом неминуемо должны решить эти перечисленные задачи, после чего есть надежда, что пациент освоит технику использования ДАИ или ДПИ.
Однако зачастую пациенты подменяют научное познание на художественное, что, по их мнению, наиболее правильно помогает использовать ингалятор. Художественность мышления и действия может характеризоваться в виде знаков (хватание ингалятора двумя руками и моментальное запихивание его в рот; избыточное и напряженное смыкание губ); символов, когда, например, ингалятор во рту, а руки приводятся во всевозможные объяснительные движения; художественных образов — избыточное закатывание глаз во время вдоха, ненужные интенсивные наклоны туловища и головы в различные стороны, попытка что-то объяснить во время акта вдоха и др. То есть «язык жестов подавляет технику вдоха».
Образность мышления, а не логичность при купировании удушья может быть эксквизитной. Мы выводили из обострения БА больного, который имел в кармане сальбутамол и столовую ложку, но купировал удушья засовыванием столовой ложки в рот, по-видимому, до корня языка. В данном случае речь идет о мужчине, профессиональная карьера которого прошла от водителя до директора автопредприятия.
Можно подумать, что автор приводит примеры постинсультных больных или лиц с болезнью Альцгеймера и т.д. Но это совсем не так. Мы лечим литейщиков, штукатуров, слесарей, столяров, водителей, консьержек, швей, уборщиц, частных предпринимателей, инженеров и т.д., которые ежедневно принимают определенные профессиональные решения. Можно предположить, что большинство из них после окончания школы или вуза не брали в руки никаких книг или постоянно не занимались изучением того или иного предмета. Отсылать таких пациентов к изучению инструкции по использованию препарата более чем безнадежно. Дай бог, чтобы инструкцию прочел и понял пульмонолог, семейный врач или терапевт.
Тем не менее с помощью обучения пациентов техника ингаляции может быть значительно улучшена. Но, к сожалению, многие медицинские работники (по разным данным, 40–85 %) неправильно демонстрируют пациентам, как делать ингаляцию с помощью ингаляционного устройства, которое они назначают. Это подтверждают и отечественные данные, согласно которым при использовании ДАИ правильно активировали ингалятор с первой попытки только 25 % врачей — участников конгресса по болезням органов дыхания [11, 12].
Да, ситуации скорее грустные, чем комичные. Один заведующий аптекой знал женщину, которая жаловалась на купленные препараты. Она считала, что они не помогают ей против аллергии на кошачью шерсть. Как оказалось, она распыляла спрей на свою кошку, когда его нужно было только вдыхать. Эти и другие сцены частной жизни показывают, как живут люди, которые не приобрели в жизни достаточных условно-рефлекторных связей и соответствующего образовательного уровня и ассоциативного мышления. Более того, в детстве эти пациенты не были слепыми. И где же взять рабочее время для такого обучения, не запланированного трудовым законодательством?
Таким образом, перед нашими глазами предстает весьма странная с точки зрения психологии, когнитивности и образования картина. Люди, получившие то или иное образование (пусть только начальное), без органной патологии центральной нервной системы относительно элементарное действие не могут понять и усвоить даже после нескольких уроков. По-видимому, профессиональные действия, с которыми они повседневно имеют дело, не соответствуют элементарному ассоциативному пониманию в смежных ситуациях.
Правда, нельзя исключить и наличия того психического дискомфорта пациента, который вызывается столкновением в его сознании конфликтующих представлений: болезнь, ингалятор, зависимость, привыкание, гормон и т.д., то есть существующих ложных идей, верований, ценностей или эмоциональных реакций, называемых когнитивным диссонансом, и конфликтом (от лат. cognitio — «знание, познание»), который рассматривается как развитие противоречий когнитивных структур (знаний, взглядов, точек зрения, мнений) субъектов взаимодействия (врач — больной; их взаимоотношения характеризуются или комплайенсом, или межличностным конфликтом; различное понимание и отношение к болезни и лечению и т.д.). В чем противоречивость? Возможно, в феномене психологии узкого, житейского и личного быта, в котором люди испытывают чувство нового дискомфорта при наличии неразрешившихся убеждений внутри себя.
А может быть, такой уровень противоречий случаен? Нет, ни за что! Нас, врачей, пытающихся действовать рационально в интересах больного и являющихся натуралистами, непреклонно верующих, что все происходящее в организме подчинено железной цепи следствий и причин, такой аргумент абсолютно не устраивает. Мы не можем стоять над незыблемыми законами природы. И, вспоминая идеалы естественнонаучного познания, мы понимаем принцип детерминизма, то есть зависимость явлений от производящих их факторов (Гельмгольц Г.Л.Ф., Дарвин Ч.).
Возникает вопрос: чему в своей жизни обучались данные индивидуумы? Ведь обучение целому ряду правил видения обойдено ими, то есть в коре головного мозга не были сформированы те условные связи (условные рефлексы), являющиеся приобретенными и свойственными отдельному индивиду и возникающие в течение жизни. Появиться (возникнуть) условный рефлекс может при определенных условиях и исчезнуть при их отсутствии. Также условный рефлекс формируется на базе безусловных рефлексов при участии высших отделов головного мозга. Более того, условно-рефлекторные реакции зависят от прошлого опыта, от конкретных условий, в которых формируется условный рефлекс.
☼ Естественно, возникают вопросы: где и как сформирован опыт, как и на каком уровне ассоциируется их конструктивное –мышление, в чем суть логики мышления у того или иного пациента?
«Всякое время, — писал Г. Гейне, — верит, что его борьба — самая важная из всех остальных». Так, сформированная теория условного рефлекса явилась самым важным объяснением многих корковых процессов. История науки подытожила, что для образования условно-рефлекторных связей необходимо наличие двух раздражителей: безусловного (например, приступ удушья) и индифферентного (нейтрального) (например, дозированный ингалятор), который затем становится условным сигналом (например, для приступа удушья), и определенная сила раздражителей (например, интенсивность удушья). Безусловный раздражитель, то есть приступ удушья, должен быть настолько сильным, чтобы вызвать доминантное возбуждение в центральной нервной системе. Индифферентный раздражитель должен быть привычным, чтобы не вызывать ярко выраженного ориентировочного рефлекса. Также необходимо неоднократное сочетание раздражителей во времени, причем первым должен воздействовать индифферентный, а затем безусловный раздражитель. В дальнейшем действие двух раздражителей продолжается и заканчивается одновременно. Условный рефлекс возникнет в том случае, если индифферентный раздражитель (ингалятор) станет условным раздражителем, то есть он сигнализирует о действии безусловного раздражителя. Выработка условного рефлекса требует постоянства свойств условного сигнала.
Но вернемся к слепому с вернувшимся зрением, который должен использовать зрение для того, чтобы обучить свой мозг видеть и понимать, и к нашему пациенту, который никогда не был слепым и впервые взял дозированный ингалятор в руки. Что делать? Если и тот, и другой не будут достаточно подготовлены (умны) и упорны, они могут вообще никогда не научиться пользоваться зрением, несмотря на то, что они видят, а в нашем случае больные видят и держат в руках ДАИ или ДПИ. Первоначально наш пациент воспринимает дозированный ингалятор как раздражитель, оценивая различные ближайшие и отдаленные связи: эргономичность (удобство), и как проблему (нужен ли, поможет ли, сколько стоит, привыкну ли я, возможно ли обойтись, стану ли зависим от ингалятора).
☼ Итак, что делать, ведь базисная терапия БА и ХОЗЛ –немыслима без дозированных ингаляторов?
Поэтому пациент не только обязан взять в руки дозированный ингалятор для использования, но и обучить свой мозг, как им пользоваться. Так как это сделать? Если пациент недостаточно образован и упорен, если когнитивный диссонанс преобладает, то он может вообще никогда не научиться пользоваться дозированным ингалятором, и контроль становится невозможным, как бы ни модернизировались классификации по контролю при БА или ни учитывались риски и обострения при ХОЗЛ, или ни совершенствовались дозированные ингаляторы и молекулы лекарств. Технически правильное использование дозированных ингаляторов является краеугольным камнем клинической медицины, связанным с предупреждением выхода на инвалидность, госпитализацией, смертью и финансированием.
Да, в настоящее время не существует идеального ингалятора — ошибки могут быть при использовании любого устройства [13]. В то же время существенно снизить частоту ошибок, увеличить поступление препарата в нижние дыхательные пути позволяет простота использования ингаляционного устройства. И таким –доставочным устройством стал респимат [14] (рис. 2).
В 2014 году в нашей стране тиотропия бромид (спирива) появился в виде нового ингаляционного устройства респимат. Это доставочное устройство объединяет в себе простоту, компактность, возможность быстро выполнить ингаляцию и положительные свойства небулайзера: ингалятор медленно (около 1,5 с) выделяет аэрозоль. В этой связи у больных не возникает проблем с координацией дыхания.
Частицы аэрозоля, генерируемые обычными ДАИ, имеют высокую начальную скорость — от 2 до 8 м/с [14]. Двигаясь с такой скоростью, частицы по инерции сталкиваются с задней стенкой глотки. В результате большая часть дозы (от 50 до 80 %) осаждается в ротоглотке, проглатывается со слюной и абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, вызывая нежелательные системные эффекты.
Во время ингаляции респимат выделяет аэрозоль со скоростью около 1 м/с, которая в несколько раз меньше, чем скорость аэрозоля, создаваемого ДАИ. Двигаясь медленно, частицы аэрозоля избегают столкновения с задней стенкой глотки и языком, что снижает депозицию препарата в полости рта. Как следствие, существенно увеличивается количество действующего вещества, доставленное в дыхательные пути.
Респимат генерирует аэрозоль в течение 1,5 с, в то время как из ДАИ препарат выделяется в среднем всего за 0,2 с [15]. При ингаляции через ДАИ больные вынуждены координировать свой вдох так, чтобы активация ингалятора и начало вдоха идеально совпадали по времени: если пациент начинает вдыхать до активации ингалятора или, наоборот, выполняет вдох с опозданием, то количество препарата, доставленное в дыхательные пути, может уменьшиться в несколько раз [16]. Целому ряду больных трудно добиться хорошей координации между вдохом и активацией ингалятора, например, 18 % больных активируют свой ДАИ во второй половине вдоха, а 5 % — уже после завершения вдоха [17]. В результате респимат способен в несколько раз по сравнению с ДАИ увеличить депозицию препарата в нижних дыхательных путях.
Еще одним важным преимуществом нового ингалятора является то, что 55 % дозы тиотропия бромида в респимате выделяется в виде частиц оптимального аэро–динамического диаметра, что гарантирует высокую степень легочной депозиции. В настоящее время в виде респимата выпускается фиксированная комбинация тиотропия и β2-агониста ультрадлительного (24 ч) действия — олодатерол (спиолто). Благодаря высокой степени легочной депозиции суточная доза тиотропия в респимате составляет всего 5 мкг (2 ингаляции по 2,5 мкг), но при этом спирива респимат обеспечивает лечебный эффект, сопоставимый с назначением 18 мкг препарата через хандихалер [18]. Более того, в ингаляторе респимат выпускаются беро–дуал и беротек.
/u/14-1.jpg)
☼ Итак, эффективная ингаляционная терапия БА и ХОЗЛ — это контроль клинических симптомов, снижение риска обострений, его прогрессирования, а также сведение к минимуму побочных эффектов. Неотъемлемым условием эффективного лечения БА и ХОЗЛ являются регулярная базисная терапия и правильная техника ингаляции, существенное влияние на которые оказывают тип ингаляционного устройства и когнитивное развитие пациента.
Оптимальное использование ДАИ и ДПИ требует отказа от прежних пассивных подходов к обучению, требует более интенсивного продвижения к психологии пациента, к его осознанности и системности обучения.
При переходе с одного ингаляционного устройства на другое всегда есть риск ухудшения контроля БА и ХОЗЛ.
По сравнению с существующими доставочными устройствами ингалятор респимат прост в активации, не требует синхронизации с вдохом, его эффективность крайне мало зависит от инспираторного усилия. Использование респимата может существенно повысить приверженность больных к лечению и предотвратить ошибки при ингаляции, что является залогом эффективного контроля БА и ХОЗЛ.