Журнал "Гастроэнтерология" Том 52, №3, 2018
Вернуться к номеру
Нормолакт® (лактулоза) — эффективное и безопасное решение проблемы запоров
Авторы: Чистик Т.
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Нормолакт® (лактулоза) — ефективний і безпечний препарат для лікування запорів. Основні механізми його дії пов’язані з метаболізмом лактулози. Лактулоза є синтетичним дисахаридом, що відсутній у природі. Вона не всмоктується в тонкому кишечнику, бо в ньому немає дисахаридази для її гідролізу, а гідроліз лактулози здійснюється бактеріальними дисахаридазами в товстій кишці з продукцією короткокарбонових кислот аліфатичного (жирного) ряду і різних газів. В огляді розглядаються механізми дії продуктів гідролізу лактулози, а також доцільність її використання при запорах, доведена великою кількістю рандомізованих клінічних досліджень.
Нормолакт® (лактулоза) — эффективный и безопасный препарат для лечения запоров. Основные механизмы его действия связаны с метаболизмом лактулозы. Лактулоза является синтетическим дисахаридом, который отсутствует в природе. Она не всасывается в тонком кишечнике, так как в нем нет дисахаридазы для ее гидролиза, а гидролиз лактулозы осуществляется бактериальными дисахаридазами в толстой кишке с продукцией короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического (жирного) ряда и различных газов. В обзоре рассматриваются механизмы действия продуктов гидролиза лактулозы, а также целесообразность ее использования при запорах, доказанная большим количеством рандомизированных клинических исследований.
Normolact® (lactulose) is an effective and safe drug for the treatment of constipations. The main mechanisms of its action are related to the metabolism of lactulose. Lactulose is a synthetic disaccharide, which is absent in nature. It is not absorbed in the small intestine, since there is no disaccharidase for its hydrolysis, and hydrolysis of lactulose is carried out by bacterial disaccharidases in the colon with the production of short-chain carboxylic acids with aliphatic tails (fatty) and various gases. The review examines the mechanisms of action of the products of lactulose hydrolysis, as well as the appropriateness of its use in constipations demonstrated by the large number of randomized clinical trials.
Ключевые слова
запор; лактулоза; Нормолакт®
запор; лактулоза; Нормолакт®
constipation; lactulose; Normolact®
Запоры являются актуальной проблемой в со–временной медицине. По последним статистическим данным, их распространенность в индустриальных странах варьирует от 10 до 50 %, и этот показатель неуклонно растет [1, 2]. Например, в Германии от запоров страдает 30 % взрослого населения страны, во Франции — 20 %, в Великобритании — почти половина населения [3].
Среди всех заболеваний гастроэнтерологического профиля запоры занимают наибольшую долю. Около 40 % пациентов, обращающихся с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), страдают данной патологией, из них 70–80 % —женщины [4]. Как правило, чаще у женщин запор развивается в возрасте старше 40 лет, у мужчин — после 65 лет [4]. Согласно данным официальной статистики ВОЗ, четверть женского населения планеты знакома с данной проблемой [4].
Запоры значительно снижают качество жизни, работоспособность и ухудшают эмоциональный фон. При запорах изменяется микробный биоценоз кишечника, появляется синдром диспепсии; происходит нарушение химизма желчи и увеличивается риск развития желчнокаменной болезни вследствие дефицита вторичных желчных кислот [27]. С запорами связаны развитие дивертикулярной болезни ободочной кишки, пролапс прямой кишки, анальные трещины, расширение геморроидальных вен, энкопрез, лаксативная болезнь вследствие передозировки слабительных препаратов [5]. Кроме того, как свидетельствуют последние исследования, наличие тяжелых запоров в пожилом возрасте увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений на 23 %, умеренных — в 1,13 раза [6, 7]. При хроническом запоре, согласно данным британских ученых, риск развития колоректального рака увеличивается в 1,78 раза, а доброкачественных новообразований кишечника — в 2,7 раза [8].
Велико и экономическое бремя запоров для системы здравоохранения. Так, в США ежегодные расходы, связанные с запорами, составляют 1,7 миллиарда в год. Средняя стоимость диагностики 1 пациента с хроническим запором — 3000 долларов, стоимость лечения — от 1912 до $7522 в год [9].
Дефиниция и Римские критерии запора
Согласно определению, данному экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов (2011), запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника [28].
В Римском консенсусе IV (2016) по проблемам функциональных заболеваний ЖКТ в определение хронического запора вошли следующие симптомы [10]:
— менее 3 дефекаций в неделю;
— отделение кала большой плотности;
— отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;
— наличие чувства «блокировки» содержимого в прямой кишке при потугах;
— необходимость в сильных потугах;
— необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др.
Чаще всего врачи при постановке диагноза ориентируются только на частоту стула, однако больные больше акцентируют внимание на таких жалобах, как напряжение при акте дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота [11, 12].
При обращении больных с жалобами на запоры для оценки изменения формы кала используется Бристольская шкала. При хроническом запоре форма кала соответствует 1-му и 2-му типу («овечий» или комковатый). Также важной характеристикой для определения запоров является увеличение времени транзита каловых масс по толстой кишке [13].
Классификация запоров: этиологические и патогенетические варианты
В клинической практике в зависимости от продолжительности течения заболевания выделяют 2 варианта запоров: острый и хронический. Под острым запором подразумевается отсутствие стула в течение нескольких суток. Этиологическими факторами для данного состояния чаще всего являются: кишечная непроходимость (динамическая, странгуляционная, обтурационная); значимые стрессовые ситуации; длительный постельный режим; прием лекарственных препаратов; смена привычных условий быта и питания (так называемый запор путешественника) [14].
Для хронического запора характерны постоянные нарушения акта дефекации продолжительностью не менее 3 месяцев. В зависимости от причины выделяют первичный, идиопатический и вторичный запор. К первичным запорам относятся аномалии и пороки развития толстой кишки и ее иннервации (долихосигма, долихоколон, мегаколон, синдром Пайра, синдром Хилайдити, болезнь Гиршспрунга), а также синдром раздраженного кишечника [15]. Идиопатический запор связан с нарушением моторной функции толстой кишки неизвестной этиологии [16].
Причинами вторичных (симптоматических) запоров могут быть [15]:
— заболевания и повреждения толстой кишки (ректоцеле, анальная трещина, осложненный геморрой, выпадение прямой кишки, дивертикулит, ишемический колит и др.);
— метаболические и эндокринные расстройства, обменные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия и др.);
— неврологические нарушения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, поражение спинного мозга и др.);
— системные заболевания (амилоидоз, системная красная волчанка);
— прием лекарственных препаратов (опиаты, противосудорожные, препараты железа, кальция и др.) приводит к развитию медикаментозного запора;
— хроническая интоксикация (профессиональная интоксикация тяжелыми металлами: ртутью, свинцом и др.);
— гестационный запор при беременности связан с повышенным образованием прогестерона, а также с механическим сдавлением толстой кишки маткой;
— алиментарно-поведенческие запоры (развиваются в результате уменьшения объема потребляемой пищи и воды, уменьшения в рационе пищевых волокон, при избыточном потреблении белков животного происхождения, в результате повышенной внекишечной потери жидкости (полиурия), при сознательном подавлении акта дефекации, гиподинамии);
— механический запор развивается в результате сужения кишки, которое может быть вызвано: сдавлением кишки извне спаечным или опухолевым процессом; воспалительным процессом (дивертикулит); аномалией развития (стеноз заднего прохода); внутрипросветной обструкцией толстой кишки (опухоль, инвагинация).
С точки зрения патогенетических механизмов развития запоров в настоящее время выделяют 3 варианта [16]:
1. ХЗ в результате дискинезии кишечника с сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки. К этому варианту относится синдром раздраженного кишечника с запорами.
2. ХЗ в результате замедленного транзита кишечного содержимого по толстой кишке. Его причиной служат структурные, механические, метаболические и кортиковисцеральные влияния на толстую кишку. Особенно тяжелые нарушения транзита развиваются при болезни Паркинсона, псевдообструкции, обусловленной системной нейропатией и селективной нейропатией толстой кишки.
3. При нарушении координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию, — диссинергическая дефекация, ректоцеле. В большинстве случаев формируется с детства в процессе поведенческих особенностей дефекации, иногда вследствие парадоксального судорожного сокращения ануса во время дефекации.
Дифференциальная диагностика хронических запоров
Для диагностики запоров необходимо использовать следующие группы тестов [13]:
— тесты, направленные на выявление наличия и причин замедленного продвижения каловых масс по кишке (тщательный сбор анамнестических данных, указывающих на наличие различных форм запора, рентгенологический метод с использованием рентгенпозитивных или радиофармакологических маркеров, метод электромиографического мониторирования);
— тесты, направленные на исключение (выявление) органического заболевания толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия);
— тесты для выявления нарушений функции аноректальной области (функциональное проктологическое исследование, включающее пальцевое исследование или электронное прощупывание и проктоскопию в покое, а также при механическом раздражении, в том числе давлением, рентгенологическую дефектографию, манометрию, электромиографию).
Особое место среди заболеваний, проявляющихся хроническими запорами, занимает синдром раздраженного кишечника (СРК) [17].
СРК является диагнозом исключения, поэтому следует уделять пристальное внимание его дифференциальной диагностике с органическими заболеваниями. Собственно, это является необходимым этапом в постановке диагноза и выборе схемы адекватного лечения.
При дифференциальной диагностике СРК следует помнить о наиболее характерных для этого заболевания признаках: страдают СРК преимущественно женщины молодого и среднего возраста, которые, несмотря на длительное течение заболевания, отмечают значительную вариабельность симптомов (например, мигрирование боли и изменение ее интенсивности на протяжении суток), зависимость их от стрессовых факторов в большей степени, чем от характера пищи, а также наличие функциональных нарушений разного рода (головная боль по типу мигрени, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, учащенное мочеиспускание и др.) [17]. При СРК симптомы не приводят к нарушению сна, то есть ни боли в животе, ни нарушения стула не возникают во время сна и не нарушают его.
Органическая патология не коррелирует с определенным возрастом или полом, характеризуется монотонностью проявлений, малой зависимостью от психогенных влияний, присоединением снижения массы тела и нарушений ночного сна, патологией отправления.
Тревожными симптомами («красными флажками») при проведении дифференциальной диагностики являются лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства, прерывающие сон, немотивированное похудение, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменение показателей биохимических и иммунологических проб, симптомы, впервые возникшие в возрасте старше 50 лет [17, 18].
Международные рекомендации по лечению запоров
Американские рекомендации по лечению хронических запоров предусматривают в качестве терапии первой линии изменение образа жизни пациента, а также изменение рациона с учетом возрастных и индивидуальных особенностей [25]. Рекомендуется прежде всего коррекция водного баланса для размягчения консистенции стула и увеличения общего объема каловых масс. В сочетании с физической активностью, которая благоприятно влияет на моторную функцию кишечника, эти рекомендации применяются во всех возрастных группах. Рекомендации по увеличению в рационе объема клетчатки (пищевые волокна, кожура семян подорожника, пищевые добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) на фоне соблюдения водного баланса также нацелены на стимуляцию функции толстой кишки.
Если изменение образа жизни и коррекция рациона оказываются неэффективными, Американская коллегия гастроэнтерологов, а также Комитет по прак–тическим рекомендациям для лечения запоров, ассоциированных с некоторыми заболеваниями печени [25, 26], рекомендуют применение осмотических слабительных препаратов — полиэтиленгликоля (ПЭГ) и лактулозы.
Применение лактулозы в терапии запоров разрешено и одобрено FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США). В качестве слабительного средства она может назначаться взрослым пациентам, детям и даже беременным и кормящим женщинам, поскольку не оказывает отрицательного воздействия на тонус миометрия, электролитный баланс, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным эффектами (уровень доказательности В) [25, 26].
Эксперты — авторы рекомендаций по лечению хронического запора — считают, что при синдроме раздраженного кишечника с запором лактулоза также эффективна, особенно в тех случаях, когда боль в животе существенно уменьшается после дефекации. Поэтому лактулоза может быть достойной альтернативой ПЭГ либо назначаться при неэффективности или непереносимости последнего [29].
Состав и основные механизмы действия лактулозы
Открытие лактулозы датируется 1948 годом, когда австрийский педиатр Petuely, исследуя причину дис–пепсии у маленьких детей, выделил из состава женского молока вещество, активизирующее рост защитной микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерий). Исследования Petuely показали, что при вскармливании младенца обычными детскими смесями или молоком содержание бифидобактерий в фекальной микрофлоре составляло 20 %, однако при добавлении в детские продукты питания 2 % лактулозы содержание бифидобактерий возрастало в 4 раза. Многочисленные последующие исследования лактулозы доказали ее лечебные и профилактические свойства, что стимулировало внедрение препарата как в фармацевтическую, так и в пищевую промышленность [24].
На сегодняшний день известно, что лактулоза — это синтетический дисахарид, не встречающийся в природе и состоящий из остатков молекул галактозы и фруктозы, синтетический стереоизомер молочного сахара — лактозы. Его принципиальное действие заключается в том, что молекула лактулозы не расщепляется ферментами тонкой кишки и остается интактной до попадания в толстую кишку. В просвете толстой кишки лактулоза расщепляется сахаролитическими микробами, главным образом бифидумбактериями, в меньшей степени — лактобациллами (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus). Продукты микробного метаболизма лактулозы — короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК): молочная, пропионовая, масляная, уксусная и в небольшом количестве — муравьиная. Эти органические кислоты полностью не абсорбируются из про–света толстой кишки и снижают рН ее содержимого до 5,5–5,0 [19].
Лактулоза и КЖК обладают достаточно высокой осмолярностью, что способствует повышению содержания воды в каловых массах, увеличению их объема и более мягкой консистенции. В реализации слабительного эффекта большое значение имеет также повышенное образование водорода и углекислого газа в процессе переработки дисахарида микроорганизмами толстой кишки. Раздражение механорецепторов толстой кишки стимулирует моторику. Самостоятельным прокинетическим действием обладают и некоторые КЖК. По всей вероятности, оно опосредовано воздействием на хеморецепторы, нервное сплетение кишечника, а также связано с прямой стимуляцией гладкомышечных клеток [20, 21]. Масляная кислота — основной источник энергии и стимулятор дифференцировки колоноцитов, что необходимо для предотвращения развития колита [22].
Сочетание осмотического и прокинетического эффектов обеспечивает слабительное действие лактулозы, которое выражено индивидуально и достаточно легко регулируется благодаря широкому терапевтическому окну. При эпизодическом приеме послабляющее действие лактулозы проявляется через 24–48 часов (это время, необходимое для пассажа лактулозы в толстую кишку). При систематическом приеме эффект проявляется раньше — через 2–4 часа.
Кроме того, уникальным свойством лактулозы является ее способность связывать и выводить из организма ионы аммония. Осмотическое действие сопровождается диффузией аммиака из крови в кишечник. При кислых значениях рН в кишечнике из аммиака (NH3) образуются ионы аммония (NH4+), которые не всасываются в кровь и выводятся с калом, при этом содержание аммиака в плазме заметно снижается. Важно, что выведение связанных ионов аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта лактулозы. Благодаря снижению рН на фоне применения лактулозы улучшается всасывание фосфатов и солей кальция [21–23].
Таким образом, в качестве слабительного средства лактулоза оказывает гиперосмотическое действие, стимулирует перистальтику кишки, восстанавливает физиологический ритм толстой кишки, что позволяет использовать данные терапевтические эффекты при лечении острого и хронического запора различной этио–логии у пациентов всех возрастных категорий, включая новорожденных и лиц старческого возраста, в том числе при запорах у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, дивертикулярной болезни, муковисцидозе, при портосистемной энцефалопатии, хроническом гепатите [23].
Лактулоза: доказанная эффективность и безопасность
В систематическом обзоре D. Ramkumar и S.S. Rao (2003) и обзоре J. Johanson (2007) дан анализ рандомизированных исследований (за период 1966–2006 гг.), в которых оценивались эффективность и безопасность различных слабительных препаратов в лечении хронического запора у взрослых. Наиболее убедительные данные по эффективности, соответствующие уровням рекомендаций А и В, получены в отношении полиэтиленгликоля (ПЭГ) и лактулозы [33, 34].
В рандомизированном открытом исследовании в параллельных группах, проведенном M. Rouse et al. (1991), с участием 124 пациентов с хроническим идио–патическим запором, сравнивалась эффективность псиллиума и лактулозы. Продолжительность лечения составила 4 недели.
Результаты исследования показали сходное положительное влияние обоих слабительных средств на частоту стула, его консистенцию, общие симптомы, а также равную эффективность в уменьшении боли в животе и необходимости натуживания. Однако пациенты отметили лучшую переносимость и более приятные вкусовые качества лактулозы [30].
В 2006 году Н. Quah et al. было проведено перекрестное исследование с участием 50 пациентов с хроническим идиопатическим запором, в котором сравнивалась эффективность и безопасность применения лактулозы и пищевых волокон. Продолжительность лечения составила 4 недели.
Авторами публикации подчеркивался более отчетливый и предсказуемый эффект лактулозы: на фоне ее приема средняя частота стула составила 7,3 раза в неделю, тогда как при приеме пищевых волокон — 5,5 раза в неделю. Консистенция каловых масс по условной шкале составила 3,4 и 2,9 балла соответственно. Подобные результаты показала шкала для оценки затруднения при дефекации. Достоверных различий в переносимости препаратов не выявлено. Итоговая шкала оценки эффективности пациентами при лечении лактулозой составила 6,2 балла, при лечении пищевыми волокнами — 4,8 балла. Из 39 пациентов, завершивших исследование, отдали предпочтение лактулозе 24 (61,5 %), пищевым волокнам — 14 (35,9 %) [31].
В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, проводившемся в двух параллельных группах с участием 65 пациентов, страдающих идиопатическим запором, Y. Bouhnik et al. сравнили влияние двух осмотических слабительных — лактулозы и полиэтиленгликоля, в том числе на микробиоценоз кишечника. Пациенты получали в виде порошка лактулозу или ПЭГ-4000. В первую неделю доза была фиксированной (20 г на ночь), в течение последующих 3 недель доза могла быть изменена, исходя из оценки эффекта и переносимости (10–30 г/день). Исследователи отметили идентичную эффективность и безопасность двух препаратов. Однако в группе получавших лактулозу отмечено нарастание популяции бифидобактерий (р = 0,04), активности лактазы (р < 0,001) к 28 дню терапии [39].
Французские исследователи (Sobhani I. et al.) сравнивали различные режимы назначения лактулозы при хроническом идиопатическом запоре: 20 г в сутки в один или два приема. Исследование организовано как многоцентровое двойное слепое с перекрестным дизайном (2 режима приема, по 3 недели каждый). Общее число участников составило 121. Результаты показали, что число дефекаций в неделю (7,29 ± 3,20 против 7,08 ± 3,03), консистенция стула, облегчение при дефекации, частота и выраженность побочных эффектов не имели существенных различий [32].
Эффективность и безопасность применения лактулозы в лечении функциональных запоров и синдрома раздраженной кишки (запорная форма) показана в исследовании О.С. Шифрина [24]. В нем приняли участие 80 пациентов, из них 40 — с СРК, запорной формой и 40 — с функциональным первичным запором. Группу больных с СРК составляли 24 женщины и 16 мужчин, средний возраст равнялся (36,6 ± 4,3) года. В группе пациентов с первичным функциональным запором было 55 женщин и 25 мужчин; средний возраст составил (53,8 ± 9,3) года. На фоне 10-дневного лечения лактулозой 30–40 мл/сут положительное влияние на нормализацию стула отмечено у 33 пациентов с СРК (82,7 %) и у 31 — с первичным функциональным запором (77,5 %). Появление чувства вздутия живота на фоне лечения отмечали только 3 больных СРК и 4 с функциональным запором, что было откорректировано снижением дозы лактулозы до 15–20 мл. У подавляющего большинства пациентов после достижения клинического эффекта доза лактулозы была также уменьшена до 15–20 мл и оставлена в качестве поддерживающей на протяжении последующих месяцев лечения. Авторы обращают внимание на высокую приверженность пациентов обеих групп к проводимой терапии. Так, лечение лактулозой как эффективное или высокоэффективное оценили 30 больных СРК (75 %) и 31 пациент с первичным функциональным запором (77,5 %).
Следует отметить, что в настоящее время серьезную проблему представляют высокая распространенность запора у пациентов пожилого и старческого возраста и его особенности — частое замедление кишечного транзита, ослабление мышц тазового дна, снижение чувствительности прямой кишки, склонность к раздражению слизистой оболочки плотными каловыми массами. Применение некоторых слабительных у пожилых людей несет высокий риск осложнений — калового завала (при назначении пищевых волокон), водно-электролитных расстройств (при назначении солевых и неосторожном применении стимулирующих средств). Сегодня исследователи единодушны в том, что в пожилом и старческом возрасте в качестве основных средств лечения хронического запора наиболее эффективна и безопасна лактулоза.
В исследовании А.В. Тимофеевой и соавт. лактулоза назначалась 32 пациентам, находящимся на лечении в стационаре по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и длительное время страдающих запорами. Все пациенты после дополнительного обследования были разделены на две группы: 1 группа (n = 18) — с тяжелыми запорами и 2 группа (n = 14) — с умеренными. Им была назначена лактулоза в дозе от 20 до 40 мл.
Результаты исследования показали, что у большинства пациентов на 3 день лечения отмечалось достоверное уменьшение проявлений хронического запора; у 9 исчезло ощущение чувства препятствия в аноректальной зоне. На 14 день терапии лактулозой у 30 (96,8 %) пациентов исчезли практически все симптомы хронического запора (p < 0,001). Лишь у 1 больной (3,2 %) с тяжелым запором сохранялась частота дефекаций менее 3 раз в неделю и ощущение препятствия в аноректальной области, в связи с чем было рекомендовано последующее увеличение дозы препарата для достижения большего осмотического эффекта.
Уменьшение проявлений запора у обследованных больных сопровождалось улучшением клинического течения основного заболевания. У всех пациентов за период наблюдения выявлена положительная динамика гемодинамических показателей, возросла толерант–ность к выполняемым физическим нагрузкам, улучшилось общее самочувствие [40].
В отличие от подавляющего большинства других слабительных лактулоза разрешена к применению у беременных и кормящих женщин. До 66 % беременных отмечают такие проявления запора, как редкий стул, плотная консистенция кала, необходимость дополнительного натуживания. Причинами этого служат влияние прогестерона на возбудимость гладкомышечных клеток кишечника, малоподвижный образ жизни, прием препаратов железа, сдавление кишечника маткой и др. Несвоевременное опорожнение кишечника может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности.
В исследовании Т.Н. Сокур и соавт. изучалась эффективность и переносимость лактулозы женщинами на различных сроках беременности, страдавшими запором, устойчивым к немедикаментозным методам лечения. Общее число участниц составило 150. Рекомендованная доза лактулозы равнялась 20–45 мл в сутки и подбиралась индивидуально; продолжительность приема — 7–28 дней.
В результате лечения у 145 (96,7 %) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника, у 98 (65,3 %) уменьшилось чувство тяжести и боли в подреберьях. Нормализация функции кишечника способствовала улучшению общего самочувствия. Побочные явления в виде тошноты, метеоризма, боли в животе, послабления стула с тенезмами регистрировались в единичных случаях, были выражены умеренно и не требовали отмены препарата. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии [35].
Швейцарскими учеными M. Müller et al. было проведено многоцентровое открытое контролируемое исследование эффективности и переносимости лактулозы у беременных женщин с хроническим или эпизодическим запором. В нем приняли участие 62 беременные женщины: у 34 % пациенток запор существовал еще до беременности, у остальных расценивался как «запор беременных». Лактулоза назначалась сроком на 4 недели.
Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность лактулозы. Через 7 дней частота стула увеличилась, спустя 2 недели достигла оптимума (6 раз в неделю); нормализовалась консистенция каловых масс. Хорошую и очень хорошую общую оценку действия лактулозы дали 84 % лечащих врачей и 81 % пациенток [36].
Эффективность и безопасность применения лактулозы для лечения хронических запоров у детей также имеет обширную доказательную базу. Так, в исследовании Л.Н. Цветковой и соавт. участвовали 135 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с длительностью запора от 1 недели до 4 месяцев. Большую часть составляли пациенты в возрасте от 1 до 3 лет. Пусковыми факторами в развитии острого запора были назначение лекарств, кишечные инфекции, смена привычного образа жизни и др. Детям 1–6 лет назначали лактулозу по 5–10 мл 2–3 раза в день, старше 6 лет — по 10–15 мл 2–3 раза в день до достижения стабильно регулярного стула. У 121 ребенка (89,6 %) был получен положительный эффект в течение 7–12 дней от начала терапии. При этом исчезли боли в животе и другие жалобы, связанные с запором; в значительной части случаев отмечена нормализация микробного состава микрофлоры каловых масс. Кроме того, применение лактулозы и нормализация стула у детей сопровождались положительной динамикой проявлений рефлюксной болезни, снижали частоту ее рецидивов и развития тяжелых осложнений [37].
В работе М.Л. Бабаян наблюдались 57 детей в возрасте от 2 до 14 лет с хроническими запорами. Из них у 43 детей был диагностирован функциональный запор или синдром раздраженного кишечника с запором. В зависимости от клинических данных и данных аноректальной манометрии все дети с функциональными запорами были разделены на три группы: 1 группа — 16 детей с компенсированными запорами; 2 группа — 12 детей с субкомпенсированными запорами; 3 группа — 15 детей с субкомпенсированными смешанными запорами.
Детям первой группы была назначена лактулоза в качестве монотерапии на 1 месяц в индивидуально подобранной дозе с постепенной отменой в течение 2 недель. Детям второй группы был назначен макрогол на 14 дней, затем лактулоза на 1 месяц в индивидуально подобранной дозе с постепенной его отменой в течение 2 недель. Дети третьей группы получали лактулозу в течение месяца в индивидуально подобранной дозе с постепенной ее отменой в течение 2 недель в комплексе с микроклизмами и/или свечами. Все дети хорошо отвечали на терапию. При этом терапия отличалась хорошей переносимостью, не было зафиксировано ни одного побочного эффекта [38].
Выводы
Таким образом, на сегодняшний день запор является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. При этом показатель распространенности данной патологии неуклонно повышается. В лечении запора немедикаментозные методы оказываются эффективными далеко не у всех пациентов, поэтому возникает необходимость назначения слабительных препаратов, среди которых важное место занимает лактулоза, рекомендуемая Американской коллегией гастроэнтерологов, Комитетом по практическим рекомендациям для лечения запоров, ассоциированных с некоторыми заболеваниями печени, а также FDA (уровень доказательности В).
Лактулоза — синтетическое производное лактозы. Не распадается в желудке и тонком кишечнике из-за отсутствия соответствующих ферментов и практически не всасывается. В толстом кишечнике лактулоза расщепляется под действием микрофлоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, вследствие чего снижается pH и происходят осмотические изменения, которые стимулируют перистальтику кишечника. Также увеличивается объем каловых масс и происходит нормализация их консистенции, что способствует процессу физиологической дефекации.
Благодаря стимуляции роста бифидобактерий происходит угнетение роста патологической микрофлоры кишечника и, как следствие, уменьшение интоксикации продуктами их метаболизма. В результате препарат проявляет слабительный эффект и нормализует работу кишечника.
Применение лактулозы в лечении запоров у взрос–лых пациентов, детей, беременных женщин имеет обширную доказательную базу, подтверждающую высокую эффективность и безопасность данной терапии.
На фармацевтическом рынке Украины представлен препарат лактулозы отечественного производства — Нормолакт® (ПАО НПЦ «Борщаговский ХФЗ»), выпускаемый в форме сиропа, в 1 мл которого содержится 670 мг лактулозы. Начальная суточная доза препарата Нормолакт® зависит от возраста пациента: для детей с 14 лет и взрослых она составляет 15–45 мл, 7–14 лет — 10–15 мл, 1–6 лет — 5–10 мл, для детей до 1 года — 5 мл, с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу. Нормолакт® производится в соответствии с требованиями международных стандартов GMP, гарантирующих высокое качество и безопасность препарата, что в сочетании с доступной ценой делает лечение доступным для широкого круга пациентов, страдающих запором.
Список литературы
1. Leung L., Riutta T., Kotecha J., Rosser W. Chronic constipation: an evidence-based review. // J. Am Board Fam Med. 2011; 24 (4): 436-51.
2. Kurniawan I., Simadibrata M. Management of chronic constipation in the elderly // Acta Med. Indones. 2011; 43 (3): 195-205.
3. Fusgen I., Schumann C. Clinical aspects and treatment of constipation // Hanover. Curt R. Vincentz Verlag. 2001; 56 p.
4. Зайченко А.В., Брюханова Т.А. Актуальность сеннозидов в лечении обстипационного синдрома // Аптека. 8 июля 2013 г.; № 27 (898).
5. Осипенко М.Ф., Шрайнер Е.В. Вечно актуальная проблема запора // РМЖ. 2014; 31: 2230.
6. Salmoirago-Blotcher E., Crawford S., Jackson E. et al. Constipation and Risk of Cardiovascular Disease among Post-Menopau–sal Women // Am. J. Med. 2011; Vol. 124(8): P. 714-723.
7. Salmoirago-Blotcher E., Crawford S., Jackson E. et al. Constipation and Risk of Cardiovascular Events in Menopausal Women // Circulation. 2009; Vol. 120: S408.
8. https: //www.zdorovieinfo.ru/is_organy_pischevareniya/stati/zabolevaniya_organov_pischevareniya/vospalitelnye_neinfektsionnye_zabolevaniya_kishechnika/zapory-vyzyvayut-rak-kishechnika/
9. Cook I.J., Talley N.J.,Scott S.M. Chronic constipation // Neurogastroenterol. Motil. 2009; 21: 1-8.
10. Drossman D.A. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016; 1257-1261.
11. Gwee K.A., Ghoshal U.C., Gonlachanvit S., et al. Primary Care Management of Chronic Constipation in Asia: The ANMA Chronic Constipation Tool // J. Neurogastroenterol. Motil. 2013; 19 (2): 149-60.
12. Gonzalez-Martinez M.A., Ortiz-Olvera N.X., Mendez-Navarro J. Novel pharmacological therapies for management of chronic constipation // J. Clin. Gastroenterol. 2014; 48 (1): 21-8.
13. Маев И.В. Хронический запор // Лечащий врач. 2001; № 7.
14. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Триада-Х, 2002. — 744 c.
15. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации. // Гастроэнтерология 2006–2007. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. — 208 с.
16. Парфенов А.И., Индейкина Л.Х., Беляева А.А., Павлов М.В., Орлова Н.В., Атрощенко А.О.,Михайлянц Г.С., Фирсова Л.Д. Хронический запор: Методические рекомендации. — М., 2016.
17. Черненко В.В. Синдром раздраженного кишечника: со–временные аспекты диагностики, клиники и лечения // Doctor. 2002; 2: 15-19.
18. Свінціцький А.С. Закрепи та принципи їх лікування // Мистецтво лікування. 2003; № 2: С. 20-25.
19. Clausen M.R., Mortensen P.B. Lactulose, disaccharides and colonic flora. Clinical consequences // Drugs. 1997; Vol. 53, № 6: P. 930-942.
20. Cherbut C. E. ects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility // Physiological and Clinical Aspects of Short-Chain Fatty Acids / Ed. by J.H. Cummings, J.L. Rombeau, T. Sakata. — Cambridge, UK: Cambridge Univ. Press, 1995. — P. 191.
21. Scheppach W. E. ects of short chain fatty acids on gut morphology and function // Gut. 1994; Vol. 35, № 1: P. S35-S38.
22. Wong J.M., de Souza R., Kendall C.W., Emam A., Jenkins D.J. Colonic health: fermentation and short chain fatty acids // J. Clin. Gastroenterol. 2006; Vol. 40, № 3: P. 235-243.
23. Федоров И.Г., Ильченко Л.Ю., Косюра С.Д.,Чичкина М.А. Клинические аспекты применения лактулозы в практике гастроэнтеролога // Трудный пациент. 2012.
24. Шифрин О.С. Лактулоза в лечении функциональных запоров // https: //www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45984/.
25. American College of Gastroenterologists.Practice Guidelines.Hepatic Encephalopathy // The American Journal of Gastroentero–logy. 2001.
26. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America // Am. J. Gastroenterol. 2005; 100(suppl 1): S1-S4.
27. Лоранская И.Д. Запор: новое решение старой проблемы // https: //www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46039/.
28. http: //www.worldgastroenterology.org/constipation.html.
29. Paré P., Bridges R., Champion M.C., Ganguli S.C., Gray J.R., Irvine E.J., Plourde V., Poitras P., Turnbull G.K., Moayyedi P., Flook N., Collins S.M. Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment // Can. J. Gastroenterol. 2007; Vol. 21, Suppl. B: P. 3B-22B.
30. Rouse M., Chapman N., Mahapatra M., Grillage M., Atkinson S.N., Prescott P. An open, randomised, parallel group study of lactulose versus ispaghula in the treatment of chronic constipation in adults // Br. J. Clin. Pract. 1991; Vol. 45, № 1: P. 28-30.
31. Quah H., Ooi B., Seow-Choen F., Sng K., Ho K. Prospective randomized crossover trial comparing bre with lactulose in the treatment of idiopathic chronic constipation // Tech. Coloproctol. 2006; Vol. 10, № 2: P. 111-114.
32. Sobhani I., Sansarricq M., Flourie B. Laxative effect and tolerance of lactulose administrated in one or two intakes in the treatment of chronic idiopathic constipation. Groupe d’Investigateurs O’Ile-de-France (GIIF) // Gastroenterol. Clin. Biol. 1996; Vol. 20, № 4: P. 362-366.
33. Johanson J. Review of the treatment options for chronic constipation // Med. Gen. Med. 2007; Vol. 9, № 2: P. 25.
34. Ramkumar D., Rao S.S. Еfficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review // Am. J. Gastroenterol. 2005; Vol. 100, № 4: P. 936-971.
35. Сокур Т.Н., Дубровина Н.В. Применение препарата Нормазе у беременных с запорами // Трудный пациент. 2009; Т. 7, № 1: С. 4-8.
36. Müller M., Jaquenoud E. Treatment of constipation in pregnant women. A multicenter study in a gynecological practice // –Schweiz. Med. Wochenschr. 1995; Vol. 125, № 36: P. 1689-1693.
37. Цветкова Л.Н., Мухина Т.Ф., Моисеев А.Б., Тернавский А.П., Горячева О.А., Щерба Е.Г. Острый запор — коррекция и возможные исходы // Педиатрия. 2011; Т. 90, № 2: С. 28-33.
38. Бабаян М.Л. Применение лактулозы в педиатрической практике // РМЖ. 2011; № 22: С. 1380.
39. Bouhnik Y., Neut C., Raskine L., Michel C., Riottot M., Andrieux C., Guillemot F., Dyard F., Flourié B. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the ects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic £ ora in chronic idiopathic constipation // Aliment. Pharmacol. 2004; Vol. 19, № 8: P. 889-899.
40. Тимофеева А.В., Моисеева Ю.Н., Либов И.А. Дюфалак в лечении запора у пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями // РМЖ. 2007; № 6: С. 464.