Введение
Согласно классификации интерстициальных заболеваний легких, представленной Американским торакальным обществом в 2013 году, легочный интерстициальный гликогеноз (pulmonary interstitial glycogenosis — PIG) относится к специфическим статусам неопределенной и недостаточно определенной этиологии и подразделяется на первичный и ассоциированный с другими легочными состояниями. Пока достоверно неизвестно, можно ли считать первичный легочный интерстициальный гликогеноз самостоятельной нозологической формой, так как ни генетические маркеры, ни другие этиологические факторы пока не известны, а диагноз устанавливается только по морфологической картине. Другие врожденные заболевания легких и сердца также ассоциированы с накоплением гликогена в пульмональном интерстиции, что наводит на мысль о врожденных метаболических нарушениях, характерных для определенной категории младенцев. Тем не менее накопление клинического и патанатомического материала открывает перспективу скорого выявления причины данного состояния.
Первичный легочный интерстициальный гликогеноз — редкое интерстициальное заболевание младенцев, характеризующееся аномальным накоплением гликогена в клетках интерстиция легкого, появлением респираторного дистресс-синдрома у новорожденного после периода относительного благополучия, развитием стойкого тахипноэ и относительно благоприятным прогнозом заболевания [1]. А.M. Canakis и его коллеги в 2002 году впервые описали новую форму детского интерстициального заболевания легких у семи новорожденных, имевших респираторное расстройство в первые дни жизни. Болезнь была названа легочным интерстициальным гликогенозом на основании обнаружения гликоген-нагруженных мезенхимальных клеток в легочном интерстиции. Ученые предположили аномалию цитодифференцирования клеток легочного интерстиция, включая мезенхимальные клетки [2]. Шесть из семи наблюдаемых младенцев имели благоприятный исход заболевания. В 3 случаях хорошая выживаемость в шестилетнем возрасте была признаком клинического и рентгенологического улучшения. Один ребенок умер от осложнений, характерных для преждевременно рожденного ребенка и бронхолегочной дисплазии.
Впоследствии легочный интерстициальный гликогеноз наблюдался у детей с респираторным ди–стресс-синдромом, синдромом аспирации меконием и легочной артериальной гипертензией, а также врожденными поражениями легких [3]. Клиническая картина варьировалась от персистирующего тахипноэ новорожденных до рефрактерной легочной гипертензии и дыхательной недостаточности. Небольшое число наблюдений свидетельствовало об улучшении состояния на фоне применения глюкокортикостероидов в низких дозах с хорошим долгосрочным прогнозом [4].
Несмотря на накопленный клинический опыт и описания патоморфологической картины, PIG остается гистологическим дескриптором неизвестной этиологии.
Эпидемиология
Легочный интерстициальный гликогеноз — заболевание редкое. Однако с учетом его относительно недавнего описания и того факта, что данное заболевание диагностируется только при биопсии легких в течение первых нескольких месяцев жизни, оно может быть недодиагностированным.
Этиопатогенез
Как отмечалось, причина PIG остается неясной. Легочный интерстициальный гликогеноз обусловлен аномальным накоплением гликогена в интерстиции легкого, что приводит к его утолщению и затрудняет диффузию газов через альвеолокапиллярную мембрану. Накопление гликогена также наблюдается и при других интерстициальных заболеваниях легких, особенно ассоциированных с альвеолярной симплификацией (alveolar simplification — AGAs) [5]. В 2017 году было сообщено о 28 случаях PIG, связанных со спектром заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы, включая легочную артериальную гипертензию с AGAs и без нее (n = 9), врожденные пороки сердца (n = 4), нейроэндокринную гиперплазию младенцев (n = 5), врожденную мальформацию дыхательных путей легких (n = 5), врожденную лобарную эмфизему (n = 4) и синдром Нунан (n = 1). Во всех случаях PIG был подтвержден Шифф-положительным окрашиванием цитоплазмы, положительной иммунной реакцией для виментина и позитивными данными электронной микроскопии [1], что подтверждает вероятность ассоциации легочного интерстициального гликогеноза с другими заболеваниями.
Выявление PIG у близнецов дает основание предполагать генетическую предрасположенность к данному заболеванию [1, 4].
Клиника
Основными симптомами заболевания являются респираторный дистресс-синдром (РДС), не отличающийся от РДС при других респираторных расстройствах новорожденных. Некоторой особенностью можно считать появление респираторных симптомов спустя несколько часов, иногда — дней или недель после рождения. При легочном интерстициальном гликогенозе РДС часто сопровождается легочной артериальной гипертензией и тяжелой дыхательной недостаточностью [7].
Дополнительные методы диагностики и их интерпретация
Типичные исследования, проводимые для неинвазивной диагностики интерстициального заболевания легких, а именно рентгенография органов грудной клетки, высокоразрешающая компьютерная томография легких и бронхоскопическое исследование с бронхоальвеолярным лаважем обычно малоинформативны. Рентгенологическая картина варьирует от локальной инфильтрации легких до визуализации «матового стекла» по всей поверхности легких [6].
Биопсия легких является золотым стандартом диагностики легочного интерстициального гликогеноза и обычно выявляет фокальное или диффузное расширение альвеолярных перегородок за счет веретенообразных клеток с бледной цитоплазмой, которые при электронной микроскопии представляют собой слабодифференцированные мезенхимальные клетки, содержащие большое количество монопартикулярного гликогена (рис. 1). Диффузная экспрессия виментина и фокальная активность актина в этих гладкомышечных клетках дают основание предполагать фенотип примитивных фибробластов [4].
Лечение
Оптимальное питание для адекватного роста и профилактика респираторных инфекций имеют важное значение для прогноза заболевания. Эффективным методом терапии легочного интерстициального гликогеноза является респираторная поддержка для предотвращения осложнений гипоксии. Оптимальным является поддержание SpO2 > 93 %. Стероидная терапия в лечении детей с PIG показала позитивные результаты. Преднизолон назначался перорально или внутривенно в дозе 1–2 мг/кг/сутки до клинического улучшения состояния, затем доза постепенно снижалась [1, 6, 7].
Прогноз
Прогноз первичного PIG благоприятный. Обычно наступают клиническое улучшение и полное исчезновение симптомов до 6 месяцев жизни. Однако следует проявлять осторожность перед тем, как делать выводы о прогнозе PIG, особенно если он ассоциирован с альвеолярной симплификацией. Кроме того, при PIG, ассоциированном с другими состояниями, клинику и течение определяет коморбидный фон [1, 7].
Выводы
Таким образом, легочный интерстициальный гликогеноз — редкое интерстициальное состояние новорожденных, характеризующееся аномальным накоплением гликогена в интерстиции легкого, что приводит к его утолщению и затрудняет диффузию газов через альвеолокапиллярную мембрану. Наравне с этим этиология состояния пока неизвестна, и не исключена возможность врожденных метаболических расстройств, определяющих аномальное накопление гликогена. Подтверждением этому являются клинические описания альвеолярной симплификации, врожденных заболеваний легких и сердца, ассоциированных с PIG. Респираторный дистресс-синдром новорожденных — характерная картина манифестации состояния, возникающая через несколько часов, дней и даже недель после рождения, часто сопровождающаяся легочной артериальной гипертензией. Прогноз первичного легочного интерстициального гликогеноза обычно благоприятный. Однако при PIG, ассоциированном с другими состояниями, течение определяет коморбидный фон.
Отметим, что перспективы исследований легочного интерстициального гликогеноза направлены на многоцентровое сотрудничество для создания реестра пациентов с редкими интерстициальными заболеваниями легких, что позволит врачам и исследователям иметь более широкое информационное поле для принятия решений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Cutz E. Pulmonary interstitial glycogenosis associated with a spectrum of neonatal pulmonary disorders / E. Cutz, R. Chami, S. Dell et al. // Hum. Pathol. — 2017. — № 68. — P. 154-165.
2. Canakis A.M. Pulmonary interstitial glycogenosis: a new variant of neonatal interstitial lung disease / A.M. Canakis, E. Cutz, D. Manson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — № 165(11). — P. 1557-1565.
3. Deutsch G.H. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme / G.H. Deutsch, L.R. Young, R.R. Deterding et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — № 176. — P. 1120-1128.
4. Gail H. Lipofibroblast Phenotype in Pulmonary Interstitial Glycogenosis / G.H. Deutsch, L.R. Young // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2016. — № 193(6). — P. 694-696.
5. Castillo M. Pulmonary interstitial glycogenosis in the setting of lung growth abnormality: radiographic and pathologic correlation / M. Castillo, A. Vade, J.E. Lim-Dunham // Pediatr. Radiol. — 2010. — № 40(9). — P. 1562-1565.
6. Deutsch G.H. Histologic resolution of pulmonary interstitial glycogenosis / G.H. Deutsch, L.R. Young // Pediatr. Dev. Pathol. — 2009. — № 12(6). — P. 475-480.
7. Radman M.R. Pulmonary Interstitial Glycogenosis: An Unre–cognized Etiology of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn in Congenital Heart Disease? / M.R. Radman, P. Goldhoff, K.D. Jones et al. // Pediatr. Cardiol. — 2013. — № 34. — P. 1254-1257.