Газета «Новости медицины и фармации» №10 (662), 2018
Вернуться к номеру
Врачебные ошибки и врачебные девиации
Авторы: Сиделковский Алексей Леонович, директор клиники современной неврологии «Аксимед», кандидат медицинских наук, врач-невролог высшей категории
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Монография «Врачебные ошибки и врачебные девиации» посвящена важнейшей проблеме в сфере современной медицины. Приведены авторские дефиниции врачебных ошибок и впервые дано определение врачебным девиациям, представлены их систематизация и причинно-следственные связи. Показаны истоки и механизмы возникновения ятро–гений и их клинико-психологическая интерпретация. Особое внимание уделено проблеме сохранения врачебной тайны в контексте новых положений о защите персональных данных, юридической ответственности, страховании профессиональной деятельности врача. Профилактика врачебных ошибок и врачебных девиаций широко освещается в дискурсе медицинской этики и деонтологии. В заключение монографии приведены аргументированные выводы и рекомендации, базирующиеся на инновационном характере представленной информации.
Продолжение. Начало в № 6, 2018
Медицинская этика и деонтология: современный дискурс
Глава шестая
Делай, что должен,
и свершится, чему суждено.
Марк Аврелий
и свершится, чему суждено.
Марк Аврелий
Изречение, ставшее эпиграфом к этой главе, больше известно в несколько иной интерпретации: «Делай, что должен, и будь, что будет». Простые, незатейливые слова. Но какая глубина, какая великая мудрость в них заложена в помощь человеку, стоящему перед трудной проблемой выбора, перед терзающим душу сомнением целесообразности первого шага, перед понятной боязнью изменить свою жизнь кардинальным образом.
Любопытно, что нынешняя форма крылатого выражения происходит от девиза одной из степеней масонского ордена под названием «Рыцарь Кадош»: Fais ce que dois, advienne, que pourra. Впоследствии эта легендарная максима стала сущностью и фундаментальным смыслом деонтологии — науки о врачебном долге. И, наравне с классическим призывом «не навреди!», является врачебной заповедью чести и достоинства, великой любви и преданности пациенту!
Каким должен быть врач и как складывается его нравственный облик, каково отношение врача к больному, наконец, каково место врача в обществе и каково отношение общества к врачу — эти вопросы, поставленные еще на заре становления медицины, приобрели сегодня мировоззренческое значение.
Существует мнение, что парадигма отношений врача к пациенту, общества к врачу и всей системе здраво–охранения стала сегодня одним из пока–зателей степени прогрессивности и гуманности общественного строя. С вершин современного здравоохранения, в усло–виях уважения к профессии врача –становятся понятнее основные вехи развития медицинской этики и деонтологии.
Формирующаяся на грани медицинской науки, философии, этики и других наук деонтология — наука о профессиональном долге и нравственном призвании врача — исследует не саму диагностическую и лечебную деятельность медицинского работника, не только состояние профессиональных знаний и умений, а прежде всего отношения, складывающиеся между врачом и пациентом, между медицинским персоналом в целом, отношение общества к врачу и больному, а также динамический процесс формирования этих отношений.
«Истоки медицинской этики органично связаны с совершенствованием и укреплением общечеловеческих, об–щецивилизационных норм в ходе эволюционного самосознания врачебных корпораций», — пишет профессор, академик НАМН Украины В.Н. Запорожан в книге «Нооэтика во врачебном кодексе медицины XXI века» (Одесский университет, 2011).
Обозначив и выделив все многообразие врачебного нравственного опыта и деонтологического кредо в смене морально-этических принципов, важно отметить, что такие врачебные формуляры, врачебные концепты существуют в четырех решающих моделях:
- принцип Гиппократа: «не навреди!»;
- модель Парацельса: «делай добро!»;
- принцип соблюдения врачебного долга (деонтологический стереотип);
- принцип уважения прав и достоинства пациента с учетом норм биоэтики и нооэтики.
Мы признаем гениальными деонтологические постулаты Гиппократа, впервые начавшего рассматривать медицину в ее стадийности, но при наблюдении за больными, и впервые указавшего на необходимость режима, при котором сам организм справляется с недугом.
Вместе с тем особо подчеркнем весьма прогрессивную модель Парацельса: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться разумом и освещаться опытностью. Важнейшая основа лекарства — любовь». Фактически именно Парацельс настаивал на гармоничности взаимоотношений врача и пациента. Иначе говоря, в патерналистском понимании деонтологии врачевание — это организованное, научно и этически подкрепленное осуществление добра.
Напомним, что С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров, И.Я. Дядьковский — это наши деонтологические светочи, чьи принципы были увенчаны и бескорыстной деятельностью земских врачей. В сочетании с профессионализмом они являли собой образцы высокой нравственности и демократизма. Эти принципы воплощены в деонтологических концепциях как суммы начал, направленных на максимальное благоприятствование эффективному лечению больных.
Около двух столетий назад, в 1834 году, английский философ и правовед И. Бентам опубликовал концептуальный труд «Деонтология, или Наука о морали», в котором представлена деонтологическая модель врачебной этики как совокупности должных правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.
Подчеркнем, что концепции Бентама — это лишь продолжение, в понятийном смысле и звучании, деонтологических прозрений Гиппократа, Галена, Авиценны, Парацельса и их развитие в трудах Гааза, Пирогова.
Лишь в смене эпох, в процессе кристаллизации своего нравственного и профессионального долга, врачи постепенно становились врачами. Это и, разумеется, каменистые тропы деонтологии, врачебного альтруизма.
/ukr/19-1.jpg)
«В деонтологии, — отмечал крупный клиницист академик А.Ф. Билибин, — рационально и идейно формируются положения, касающиеся сущности врачебной деятельности. При врачевании должны использоваться два крыла — наука и искусство, и для настоящего полета врачевания нужен взмах обоих крыльев».
Эти дефиниции можно дополнить постулатом И. Канта: «Нравственный закон — внутри нас». К слову, именно благодаря учению Канта деонтология становится образцом и синонимом философии нравственности.
Необходимо также подчеркнуть, что в современных условиях и тенденциях значительную актуальность приобретают этико-деонтологические нормы и критерии технизации лечебно-реабилитационных процессов, а также возрастают и одновременно повышаются требования к оценке правовых деяний за врачебные ошибки и врачебные девиации.
Известно немало исторических примеров высокого врачебного призвания, среди которых существуют настоящие образцы милосердного подвижничества.
Такова, например, судьба Евгения Боткина — сына знаменитого Сергея Петровича Боткина, лейб-медика семьи царя Николая II, который после ареста императорской семьи категорически отверг предложение большевиков оставить своего подопечного цесаревича Алексея и тем самым спасти себе жизнь.
Это предложение, дополненное обещанием места в одной из престижных московских клиник, было повторено фактически непосредственно перед расстрелом семьи Романовых. Но врач остался со своим пациентом до конца. Позже доктор Евгений Боткин был канонизирован — причислен Русской православной церковью к лику святых.
Стало хрестоматийным и патриотичное исполнение своего профессионального долга врачами С.С. Андриевским и Д.С. Самойловичем, которые еще в XVIII веке, изучая пути передачи инфекционных болезней, таких как смертельная чума, ставили медицинские опыты на себе, чтобы найти единственно верные пути преду–преждения коварного недуга.
Исключительно на себе во второй половине XIX века проверял эффективность пастеровской вакцины против бешенства и знаменитый микробиолог и эпидемио–лог Н.Ф. Гамалея, которому, совместно с И.И. Мечниковым и Я.Ю. Бардахом, принадлежит авторство надежного метода предупреждения этой страшной болезни у людей по всей России.
Это и о них слова великого патриота и всемирно известного ученого-физиолога И. П. Павлова: «Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, насколько позволяют мне мои силы, прежде всего моему Отечеству».
«Святой доктор». Так в Киеве позапро–шлого столетия с глубоким почитанием именовали Феофила Гавриловича Яновского, терапевта, офтальмолога и фтизиатра, чей диагностический и лечебный дар сочетался с редкостным альтруизмом и бессребреничеством. Посещая нуждающихся больных на дому, Ф. Яновский оставлял им, иногда втайне, деньги на лекарства и пропитание. Между прочим, именно так, но уже в наше время поддерживал своих пациентов и другой замечательный киевский хирург-офтальмолог Сергей Андреевич Смирнов, трудившийся в последние годы жизни в Киеве в больнице «Медгородок».
Глубоко нравственный, тонко чувствующий Ф. Яновский так писал в одном из писем жене, от 25 июня 1894 года: «Где найти примирение между исканием куска хлеба, которое достигается службой и самостоятельной практикой… и гуманитарными требованиями, выражающимися в лечении несостоятельных? Первое — нельзя отвергнуть, второе — научные устремления — не хочется, а третье?.. Но теперь, более чем когда‑либо, я осознаю, что последнее, т. е. работа для бедных, неизбежно необходима, и я от нее никогда не откажусь… Начать свою личную эгоистическую жизнь (включая сюда и научную деятельность) и закрыть глаза на других, которым я могу быть полезен, — я не могу. Не могу не потому, что я добрый, что ли, а потому, что иначе поступать несправедливо…».
Воспитанник одного из ведущих оте–чественных хирургов, академика АМН СССР А. П. Крымова, писатель и фронтовой хирург П. Бейлин в одном из очерков поведал о беспримерном поступке своего учителя.
Было это в конце 30‑х годов. Ночью Алексея Петровича срочно вызвали в клинику для выполнения ургентной операции. Драматизм ситуации состоял в том, что ему пришлось оставить двух маленьких сыновей, болеющих тяжелой формой скарлатины. Вернувшись на рассвете домой, живыми он их уже не застал…
Поистине бесценен и деонтологический опыт, накопленный за годы Великой Отечественной войны (1941–1945). Благодаря документам и записям очевидцев перед нами предстает уникальная, неповторимая галерея проявлений врачебного долга и гуманизма в экстремальных ситуациях.
Так, маршал Г. К. Жуков спросил у главного хирурга армии М. Н. Ахутина, почему тот, если этого требует спасение жизни тяжелораненого, довольно часто ложится на стол рядом для прямого переливания крови, снова и снова становясь донором? «Некогда искать другого», — лаконично ответил генерал медицинской службы.
Бои под Сталинградом. На плацу возле госпиталя, главным хирургом которого являлся один из столпов отечественной военно-полевой медицины И. Н. Ищенко, стояли носилки с только что поступившими ранеными. В одном из них, с тяжелыми повреждениями органов грудной полости, Иван Николаевич узнает своего сына Игоря. Но на операционный стол он берет не его, а другого бойца, в случае с которым его хирургические навыки более необходимы.
Истории известен случай, имевший место в одной из военно-полевых операционных, когда бои шли на подступах к Дону. Над походным операционным столом, оказывая помощь очередному раненому, склонился молодой хирург, военврач третьего ранга Н. Б. Ситковский, в будущем крупный специалист в области детской хирургии, в течение ряда лет — главный детский хирург Минздрава Украины.
Ход операции нарушил налет вражеской авиации. Одна из мин смела медицинскую палатку. В эту минуту Н. Ситковский, сам получив тяжелое ранение, прикрыл собой оперируемого бойца и этим спас ему жизнь.
Когда бомбежка закончилась, на операционный стол уже пришлось лечь самому Николаю Борисовичу. В заключении медицинской комиссии, освидетельствование которой Н. Ситковский прошел по окончании войны, значится: «Ранен 15.03.1942 г. осколком в левую половину грудной клетки (слепое, проникающее). Под левой лопаткой спаянный втянутый рубец 8 х 1,5 см…». Рубец как напоминание о мужестве фронтового хирурга, о его беспримерной отваге и верности врачебному долгу.
«Больше всего ценю медицинский профессионализм, — признавался в одном из своих трудов Н. Ситковский, посвятивший себя разработке инновационных методов лечения аномалий развития желудочно-кишечного тракта у детей, реконструктивным вмешательствам при нарушениях строения прямой кишки и мочевого пузыря у новорожденных и детей младшего возраста. — Можно простить некоторые недостатки характера, если доктор своим трудом приносит пользу. Не понимаю и не принимаю тех, кто не считает жизненной необходимостью для себя –совершенствовать профессиональные навыки…».
Здесь позволим себе развить суждение автора о тех, кто понятие врачебного долга воспринимает сугубо формально, так сказать, согласно предписаниям должностных инструкций и реко–мендаций.
К такого рода медицинским работникам, по сути, нет претензий: они вовремя приходят на работу, выполняют вмененные обязанности по отношению к объекту своих профессиональных усилий — больному. Но можно ли назвать таких «неукоснительных исполнителей» истинными врачами?
/ukr/20-1.jpg)
В этой связи показательно процитировать И. А. Кассирского, вспоминавшего случай, когда новый аспирант спросил у него: «Профессор, а когда я обязан приходить и когда могу уходить?» «Я остолбенел, — пишет ученый, — и рефлекторно ответил ему: «Вы можете уходить прямо сейчас и больше не приходить».
Да, это была несколько экзальтированная эмоциональная реакция. Но, отметим особо, реакция врача, колоссальный опыт, удивительная работоспособность, огромная практика которого дали ему право произнести такие слова: «Бесконечный поток дней и суток — и есть жизнь врача, сердце которого без остатка отдано человеку».
Это когда ведущий терапевт даже ночью навещает своих постинфарктных больных, невропатолог — постинсультных, хирург — послеоперационных, выгорая и сам психологически. Даже у постели безнадежного больного медицинский работник (будь то врач, медсестра или санитарка) найдет слова утешения, ободрения, которые принесут пациенту некоторое облегчение, уменьшат его страдания. Чувство долга в этом случае становится внутренним мотивом поведения медработника, проявлением совестливости, сострадания, истинного гуманизма.
Великолепной, на наш взгляд, иллюстрацией к сказанному выше служит судьба талантливого офтальмолога-филантропа профессора Л. Гиршмана, которого настолько любили и почитали в его родном Харькове, что в день похорон доктора Гиршмана на какое‑то время прекратили работу заводы, школы, учреждения, остановился общественный транспорт. Это именно ему принадлежат слова: «У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной».
Касаясь некоторых аспектов деонтологии, видный инфекционист, академик АМН СССР А. Ф. Билибин, чье славное имя мы уже упоминали, в своем труде «Проблемы медицинской деонтологии» (1976) делает акцент на том, что врач должен видеть в своем пациенте «…не только его организм, но и его личность. Потому что управлять личностью может только личность».
Подводя некоторые промежуточные итоги своей огромной врачебной работы в книге «Размышления хирурга» (1968), крупный ученый, главный хирург НИИ СП им. Склифосовского С. С. Юдин (1891–1954) писал о том, что «…для достижения успеха в любом деле человеку необходимы многие качества, но все вместе они редко достаются.
Одни умеют тонко наблюдать, другие — трезво рассуждать, третьи — успешно действовать, прогнозировать. Врач же должен многое знать и многое уметь, и, конечно, это в равной мере относится к гинекологу и терапевту, эндокринологу и психиатру, ортопеду и инфекционисту и многим другим врачам».
Символично, что нормы врачебного поведения, прозвучавшие в одном из рассказов М. Булгакова, — «И этому помочь… И этому… Всем!» — созвучны с направленностью одного из основополагающих деонтологических документов Всемирной организации здравоохранения, датированного маем 1985 года: «Обес–печение качества медицинской помощи — политика и программы». Согласно этому предписанию, врач обязан «…сделать все возможное, применяя все имеющиеся у него средства до тех пор, пока он точно не установит границы возможного для каждого больного».
У Антона Павловича Чехова есть слова о том, что врачи, в сущности, такие же люди, как и все, но за их подвиги у постели больного им многое простить должно.
Ощущение непередаваемой радости от победы над болезнью не раз испытывал и украинский ученый, академик АМН СССР, один из выдающихся неврологов современности Борис Никитович Мань–ковский.
Специальность у него была не из легких, нередко с пессимистическими финалами. Поэтому особенно яркими и значимыми представляются те самые тихие победы, которые, собственно, и составляют истинную природу медицины.
«Больная Г. поступила в клинику первый раз в ноябре 1955 года в 10‑летнем возрасте, — пишет Б. Маньковский в одной из своих работ о дерматомиозите. — Много раз болела ангиной, гриппом, до 7‑летнего возраста развивалась удовлетворительно. В 7 лет перенесла коклюш, затем повторные ангины, грипп. Вскоре после этого появились разлитые боли в суставах и слабость ног. Через 2–3 месяца могла ходить только с посторонней помощью. Предполагали ревматизм, но соответствующее лечение не дало никакого эффекта…
Следствием лечения на берегу Азовского моря было лишь легкое уменьшение болевых явлений. В 8 лет перенесла пневмонию, после чего через несколько месяцев резко обострилась болезненность мышц и суставов конечностей… Могла ходить только при помощи костылей. Девочка неоднократно лечилась в стационарных условиях, но заболевание прогрессировало.
При поступлении в клинику производила впечатление тяжелобольной. В 10‑летнем возрасте при росте в 104,5 см она весила 16,5 кг. Суставы в состоянии контрактуры… Девочка едва передвигалась, пользуясь костылями, не могла самостоятельно поднести пищу ко рту, сесть в постели. Из-за слабости, болей в мышцах она была почти обездвижена и нуждалась в постоянном уходе.
Состояние больной во время пребывания в клинике неуклонно ухудшалось, нарастали боли в мышцах, прогрессировала общая слабость. Время от времени приступообразно наступало резкое ухудшение общего состояния, температура повышалась до 40–41 градусов, РОЭ ускорялась до 50 мм/час. Больная плохо глотала, жаловалась на боли во рту и зеве (стоматит), речь становилась невнятной.
Время от времени над массивными узлами обызвествления в паховой области, иногда в подмышечных областях или в подколенных ямках появлялись болезненность, образовывался свищ. Свищи оставались открытыми до 1,5–2 месяцев, на их месте оставался рубец».
Далее — резюме профессора Маньковского: «Вся клиническая картина говорила в пользу инфекционного артрита. Болезненность нервных стволов, гипо- и арефлексия, обильные парестезии указывали на вовлечение в процесс периферических нервов. У больной отмечались явления резко выраженной вазомоторно-трофической и обменной патологии, что давало основания предполагать наличие патологии центральных вегетативных механизмов.
Так как примененная ранее терапия не дала эффекта, была назначена глубокая рентгенотерапия с облучением диэнцефальной области. К этому склоняли нарастающие ухудшения состояния больной, а также сравнительно удовлетворительный эффект, наблюдавшийся нами ранее у двух больных.
Было проведено три курса глубокой рентгенотерапии с интервалами в три года. Лечение девочка переносила хорошо: уже после первого курса констатирован определенный терапевтический эффект: уменьшились боли в конечностях, увеличилась подвижность суставов, больная начала ходить без костылей, хотя и с трудом. А после второго и третьего курсов лечения отмечалось значительное уменьшение известковых отложений в тканях, отдельные очажки как бы таяли. После четвертого курса лечения можно было говорить о выздоровлении: девочка выросла на 24 см, прибавила в весе 11,5 кг. Подобный значительный терапевтический эффект лечения, которое мы назначали как патогенетическое».
Этот случай профессор Маньковский описывал, приближаясь к 80‑летнему возрастному рубежу. Богатейший опыт, исключительно глубокие знания, не–обыкновенная интуиция, смелость и осторожность — все это как бы сконцентрировалось и дало такой восхитительный результат! Спасенная девочка, как трогательно называл свою пациентку Борис Никитович, предстает как бы олицетворением блистательно выполненного врачебного долга.
Продолжая тему неврологических озарений, укажем, что природный дар врача вместе с глубокими знаниями и бесспорными деонтологическими доминантами позволили создателю научной неврологической школы и реформатору психиатрии Карлу Вестфалю одним из первых описать агорафобию — периодический паралич (по совокупности имен первооткрывателей названный «болезнью Вестфаля — Вильсона — Коновалова») и установить прямую связь между сифилисом и развитием психической патологии.
/ukr/21-1.jpg)
Томас Аддисон, английский врач и основоположник эндокринологии, ощущая свое бессилие в лечении больного, страдавшего от мышечной слабости, утомляемости и истощения вплоть до летального исхода, при патологоанатомическом исследовании впервые обратил внимание на имевшуюся в данном случае гипертрофию коры надпочечников. Так был описан неврологический синдром, названный Аддисоновой болезнью.
В 1817 году вышло в свет исследование Джеймса Паркинсона (Королевская коллегия хирургов Англии) «Эссе о дрожательном параличе». Любопытно, что часть случаев заболевания он, как внимательный клиницист, отметил во время прогулок по Лондону, дав –описание симптоматики патологии у людей с наличием тремора и нарушением походки.
Будучи сыном хирурга-анатома, невропатолог Дж. Паркинсон должным образом расшифровал органику заболевания: поражение варолиева моста, продолговатого и спинного мозга — случай паркинсонизма у молодого человека после травмы. Примечательно, что сам Паркинсон не считал необходимым связывать свое имя с описанными синдромами.
А как не вспомнить о великой клинической прозорливости ученого-гуманиста Генриха Иренеуса Квинке, впервые (1890) применившего люмбальную пункцию при оказании помощи находящемуся в коме ребенку?!
Им также предложен перечень лабораторных исследований состава спинномозговой жидкости на фоне измерения ее давления. Авторству Квинке принадлежит конструирование специальной иглы для пункций, также ученый указал на опасность излишнего снижения давления цереброспинальной жидкости, приводящего к параличу VI пары черепно-мозговых нервов.
Вслед за А. Квинке представитель того же университета А. Бир разработал методы спинномозговой анестезии.
«Я приду в двадцать первый век, я понадоблюсь в нем, как в двадцатом», — эту поэтическую строфу вполне можно отнести и к врачебной миссии выдающегося представителя Франкфуртского университета, невролога и психиатра Алоиса Альцгеймера (1864–1915).
Свой профессиональный путь он начал в качестве психиатра в клинике для душевнобольных, где инициировал такие гуманные методы лечения шизофрении, эпилепсии, спинальных расстройств, как диета, трудотерапия, в противовес излишнему применению седативных средств и элементам физического насилия и принуждения.
Во франкфуртский период одной из пациенток А. Альцгеймера стала фрау Д., страдавшая от расстройств памяти, приступов страха и агрессии. Случай настолько заинтересовал ее лечащего доктора, что он не забывал о нем и после переезда в Гейдельберг, а затем и в Мюнхен, где вместе со знаменитым психиатром Э. Крепелином занимался модернизацией лабораторий и клиник.
И когда пришло известие о кончине фрау Д., Альцгеймер попросил прислать ему историю ее болезни, а также результаты гистологических исследований тканей и мозга. В том же 1906 году на съезде психиатров он сообщил о «специфической болезни коры головного мозга» с ее истончением и наличием особых нейрофибриллярных клубочков. Так была разгадана природа этой дегенеративной патологии. И лишь в наши дни появилась информация о создании нейропротекторных препаратов, позволяющих замедлить развитие болезни Альцгеймера.
И все вышеупомянутое — это матрицы деонтологии!
«В невропатологии, — читаем в сборнике работ «Деонто–логия советского врача» под редакцией проф. Г.И. Царегородцева и проф. С.С. Гурвича (Киев, «Здоров’я», 1976), — не надо забывать прежде всего о том, что неврологический больной — это человек, имеющий определенные функциональные и органические изменения в самой нервной системе. Если при заболеваниях –внутренних органов мы имеем дело со вторичным инфекционным либо –токсическим поражением нервной системы, то в невропатологии больной страдает от непосредственного повреждения нервных образований, подчас очень грубого». Исходя из этого, взаимоотношения врача и неврологического больного в данных случаях имеют свою специфику.
В неврологической практике зафиксирован случай с больной Н., которая была доставлена каретой скорой помощи с явлениями острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонней гемиплегией и моторной афазией.
Пациентка 37 лет, гипертоник. До проявления заболевания она сохраняла полную работоспособность. При поступлении в клинику при первичном осмотре и в последующие несколько дней проявляла беспокойство, которое можно было четко наблюдать, несмотря на грубые –нарушения в виде признаков моторной афазии.
После начала комплексного лечения стали проявляться первые признаки восстановления двигательных функций и речи. При этом выяснилось, что больная очень не хотела, чтобы близкие люди знали о подробностях ее заболевания, тяжести состояния и просила врачей не говорить об этом в присутствии ее родственников. Отсюда — беспокойство, оправданная угнетенность, лабильность настроения в период реконвалесценции, не способствующие восстановлению утраченных функций.
Однако врач при разговоре с близкими больной допустил разглашение врачебной тайны, что привело к эмоциональному стрессу и значительному ухудшению ее состояния. Здесь налицо один из видов врачебных девиаций.
В определенном смысле типичный пример. Больной К., в прошлом известный спортсмен, один из первых, кто представлял нашу страну на международных спортивных состязаниях, внезапно, на фоне полного здоровья, перенес острое нарушение мозгового кровообращения в результате тромбоза левой средней мозговой артерии с последующим развитием правостороннего гемипареза с элементами моторной афазии.
И каждый раз при диспансерном наблюдении участковым неврологом наблюдалось улучшение его общего состояния, увеличивался словарный запас, повышалось настроение. А настойчивые советы врача о дальнейшей необходимости продолжения лечебных и реабилитационных мероприятий способствовали значительному ускорению восстановления утраченных функций.
Приведенные примеры можно назвать типичными, хотя, понятно, не бывает даже двух абсолютно похожих случаев. Это позволяет утверждать: при лечении больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, ум и такт врача, его деонтологическая ментальность, способность найти оптимальный режим восстановления утраченных функций и эмоциональной сферы являются важными, подчас основными звеньями в комплексных реабилитационных мероприятиях.
Сказанное вполне относится и к таким патологиям, как рассеянный склероз, опухоли нервной системы, миопатия, миастения, боковой амиотрофический склероз, и другим тяжелейшим заболеваниям, при которых деонтологический подход медицинского персонала позволяет придать больному уверенности в выздоровлении, а также избежать психоэмоциональных нарушений.
Как демонстрирует практический опыт, особое внимание следует уделять и больным с поражением спинного мозга. Довольно часто неврологам приходится сталкиваться с пациентами, которые получают травму шейного отдела позвоночника при прыжках в воду.
А сколько заботы и внимания необходимо для того, чтобы сохранить жизненный тонус и предотвратить развитие тяжелой депрессии у этой категории больных, как правило, людей в расцвете сил и трудоспособности!
Полная беспомощность и наличие пролежней отрицательно влияют на психику пострадавшего. В таких случаях медицинский персонал должен не только идеально выполнять свои профессиональные обязанности, но и найти в себе максимум сил, чтобы помочь больному адаптироваться в тяжелых условиях. О том, насколько это важно, свидетельствует такой случай.
Юноша, ныряя, ударился головой о плывущего человека. Оба пошли ко дну. Когда спасательная служба извлекла их из воды, оказалось, что у молодого человека — перелом шейного отдела позвоночника с полным параличом конечностей, а у второго пострадавшего, который вскоре скончался, — разрыв печени и кишечника с массивной геморрагией в брюшную полость./ukr/22-1.jpg)
Юноша был доставлен в неврологическое отделение. Первое время его психическое состояние и эмоциональные реакции были крайне тяжелыми. Но доброжелательное, внимательное, заботливое отношение медицинского персонала постепенно помогли больному адаптироваться к своему, на первый взгляд, совершенно безвыходному положению. И это во многом способствовало успешному лечению.
Отметим также, что большой процент среди неврологических больных составляют пациенты с поражением периферической нервной системы. Постоянная патологическая импульсация с периферии оказывает восходящее разрушающее воздействие на спинально-ретикулярно-лимбико-гипоталамические структуры и кору головного мозга.
В этих случаях врачу-неврологу и его помощникам трудно разубедить больного, полагающего, что у него болевой синдром связан с серьезным заболеванием позвоночника. Проявляя максимум терпения, врач должен в доступной форме разъяснить особенности заболевания нервной системы, его течение и методы лечения. Без этого оптимистического компонента больного нельзя лечить, поскольку его ложные представления о реальной природе болезни сведут практически к нулю желаемый терапевтический эффект.
Мы глубоко убеждены: решение деонтологических проблем в неврологической клинике зависит не только от объема и качества профессиональных знаний врача, но и от его душевных качеств, широты мировоззрения, гибкости мышления. Даже в тех случаях, когда уже не на что надеяться, медицинский персонал должен всеми своими знаниями и человечностью поддержать в больном душевные силы и жизненную энергию.
Известно, что при общении с неврологическими больными на этапах амбулаторного и стационарного лечения врачам приходится сталкиваться с такими проявлениями болезни, как торпидность, многословие, нарушение памяти, которые зачастую затрудняют установление должного контакта и требуют огромного терпения, выдержки, участливости и деонтологической осторожности в общении с такими пациентами во избежание возникновения врачебных девиаций.
К сожалению, не все врачи это понимают и учитывают. Больная И., 82 лет, с серьезным заболеванием сердечно-сосудистой системы, перестала посещать поликлинику по месту жительства после того, как врач-невролог резко ответил ей, что все жалобы женщины связаны с ее возрастом, и с горечью говорила: «Ну что я буду сюда ходить… Такое впечатление, что тебя уже человеком не считают».
Вывод очевиден: внимательное, чуткое отношение к больным пожилого и старческого возраста, правильная их бытовая адаптация с учетом возможностей и индивидуальных особенностей в каждом отдельном случае — все это также относится к сфере деятельности врача. И уж, конечно, ни в коем случае не следует оправдывать собственную черствость ссылкой на притупление эмоциональных реакций у таких больных.
Глубокое понимание механизмов той или иной патологии является совершенно необходимым, подчас главным и ведущим в лечении заболеваний, связанных с поражением гипоталамической области. В подобных ситуациях необходима максимальная мобилизация знаний, чтобы убедить больного в благоприятных перспективах лечения.
Отметим также необходимость со–блюдения требований медицинской этики и деонтологии при лечении больных эпилепсией. Своеобразные изменения личности, сопровождающие это заболевание и имеющие, на первый взгляд, органический, необратимый характер, тем не менее лабильны, податливы немедикаментозным методам, например психотерапии. Правильное отношение к больному заметно уси–ливает воздействие противосудорожных препаратов, помогает такому пациенту вернуться к привычному образу жизни.
Примерно то же самое можно сказать о пациентах с диагностированной бо–лезнью Паркинсона. Применение новейшего арсенала противопаркинсонических средств должно сочетаться с чуткостью и тактом медицинского персонала.
Приведем и следующее наблюдение: больные с миастеническими кризами, бульбарными нарушениями, например, при стволовых энцефалитах, столбняке, боковом амиотрофическом склерозе, восходящем параличе Ландри в начале появления витальных нарушений четко регистрируют все происходящее, запоминают все реплики окружающих и соответственно реагируют на них после выхода из терминальных состояний. В этот период медицинский персонал должен быть особенно внимателен и действовать как единая команда с позиций деонтологии во всей полноте ее возможностей.
«Важнейшая особенность медицинской профессии — гуманизм, — пишут в книге «Врачебная этика» А.А. Грандо, С.А. Грандо (1994). — Он вытекает из самой сущности этой профессии. Врач, равнодушный к больному, — большое социальное и профессиональное зло, за которое платит общество… Единственным утешением мыслящему врачу может служить время и опыт. Время заставит его понять сложности мира, а опыт научит психологии общения с больным. Одно из необходимых качеств врача — умение отождествлять себя с больным, понимать и чувствовать то, что мучает человека. Этим и определяется, быть может, истинность врачебного призвания».
Известный терапевт и психиатр Р.А. Лурия ввел понятие «внутренняя картина болезни». Врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как объективные индексы заболевания. В соответствии с мыслью выдающегося терапевта М.Я. Мудрова: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного, но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты».
К какому же идеалу должен стремиться врач?
Вот на сей счет нестареющая заповедь главного врача московских тюрем, филантропа, известного под именем «святой доктор», Федора Петровича Гааза: самый верный путь к счастью — делать счастливыми других. Это и есть моральный императив медицины.
Среди различных нравственных проблем медицинского сообщества, отмечают А.А. и С.А. Грандо, исключительно важны взаимоотношения врача со средним и младшим персоналом. Прежде всего, с медицинскими сестрами.
Вопросы этики и культуры медицинской сестры, фельдшера, акушерки — самостоятельная тема. Причем больной нисколько не заблуждается относительно личности медицинской сестры, ища в ней черты сочувствия. Поэтому глубоко был прав –известный хирург, автор превосходных работ по деонтологии Н.Н. Петров, утверждавший, что медицинских сестер надо выбирать из числа тех, в душе которых как бы сияет накал бескорыстной любви к своему делу и к людям.
По Н.И. Пирогову, в свете его севастопольской эпопеи, это и есть «сестры милосердия».
Но нет ли сегодня девальвации понятия «милосердие»? Причем не чисто сентиментального, а активного, в концентрации врачебных знаний. Этот интеграл проявляется в медицинской среде по‑разному. Новые открытия и возможности в медицине, расширяя диапазоны профессиональных высот врача, ставят вместе с тем и дополнительные деонтологические задачи перед ним.
Разве не деонтологическим подвигом является самоотверженность кардиохирургов, когда, преодолевая начавшееся расслоение аорты при ее аневризме, приходится почти сутки стоять у операционного стола?
Быть может, именно таких врачей мечтал видеть рядом с собой С. П. Боткин, отмечавший: «Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практикующего врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при не–удачах в уныние и в самообольщение при успехах.
Нравственное развитие такого врача позволит ему сохранить тот духовный и душевный баланс, который даст ему возможность сполна исполнить священный долг перед ближним и перед Родиной, что и будет олицетворять истинную цель его жизни…».
Цель жизни… Она должна быть честна, надежна и добродетельна. И некой философской квинтэссенцией деонтологической темы и деонтологических мотиваций в трудной и прекрасной нашей профессии представляются строки из уже неоднократно упомянутой на этих страницах книги «Не навреди» нейрохирурга Генри Марша: «Тревога — штука заразная. Врачи не любят обеспокоенных пациентов, потому что сами начинают волноваться. Но уверенность тоже заразна — покидая больницу, я ощущал прилив вдохновения, ведь три первых пациента выразили глубочайшую уверенность во мне…».
/ukr/23-1.jpg)
В заключение хотелось бы особо подчеркнуть мысль, которая так или иначе, в том или ином контексте, проходит «красной линией» в предложенных суждениях о врачебном долге. А именно: успех лечения во многом зависит от степени налаженности взаимного диалога, уровня доверия и, если хотите, гармоничности обоюдной заинтересованности в результатах борьбы с болезнью как врача, так и пациента.
Образно говоря, «врачебный монолог» малоэффективен, если нет ответной симметричной эмоции со стороны пациента. Доктор должен проявить максимум стремлений, чтобы стать для своего подопечного другом! Пусть и не на всю оставшуюся жизнь, но хотя бы на лечебный период. Иначе говоря, доверительные отношения врача и больного являются, на наш взгляд, неотъемлемой составляющей такого понятия, как «деонтология».
Продолжение в следующем номере...