Международный неврологический журнал №5 (99), 2018
Вернуться к номеру
Холина альфосцерат в комплексной терапии когнитивных расстройств сосудистого генеза
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Судинні ураження головного мозку є однією з найчастіших причин когнітивних розладів, особливо в осіб похилого та старечого віку. Їх вираженість варіабельна — від легких когнітивних порушень до тяжких проявів судинної деменції. У статті розглянуті причини, патогенез, клініка, критерії діагностики та лікування судинних когнітивних порушень. Підкреслюється, що на сьогодні вплив на систему нейротрансмітерів головного мозку є одним із найбільш перспективних напрямків у лікуванні даної патології. Одним із препаратів, що діють в цьому напрямку, є холіну альфосцерат, ефективність і безпека застосування якого підтверджені у європейських й українських дослідженнях.
Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выраженность вариабельна — от легких когнитивных нарушений до тяжелых проявлений сосудистой деменции. В статье рассмотрены причины, патогенез, клиника, критерии диагностики и лечение сосудистых когнитивных нарушений. Подчеркивается, что на сегодняшний день воздействие на систему нейротрансмиттеров головного мозга является одним из наиболее перспективных направлений в лечении данной патологии. Одним из препаратов, действующих в этом направлении, является холина альфосцерат, эффективность и безопасность применения которого подтверждены в европейских и украинских исследованиях.
Vascular impairments of brain are the most common reason for cognitive disorders, especially in aged persons. They have various manifestations — from mild cognitive disoders to severes vascular dementia. The article considers the causes, pathogenesis, clinical picture, diagnostic criteria and treament of cognitive disoders. Currently, effect on brain neurotransmitters is emphasized to be the most promising direction in the therapy of this pathology. Choline alfoscerate is one of the medicinal drugs with such mechanism. Its safety and effectiveness are proved in European and Ukrainian studies.
Ключевые слова
судинні когнітивні порушення; холінергічна недостатність; холіну альфосцерат; Центролін®
осудистые когнитивные нарушения; холинергическая недостаточность; холина альфосцерат; Центролин®
vascular cognitive impairment; cholinergic deficiency; choline alfoscerate; Cetroline®
Цереброваскулярные заболевания представляют собой наиболее распространенные патологические состояния в неврологической практике. Они возникают вследствие атеросклероза артерий головного мозга, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы и нередко ассоциируются с когнитивными расстройствами [1, 2]. Термин «сосудистые когнитивные нарушения» (СКН) (англ. vascular cognitive impairment) был введен канадским ангионеврологом В. Хачинским в 1994 г. [3]. Согласно ему, СКН — это нарушения когнитивных функций разной степени выраженности, сформировавшиеся вследствие инсульта и/или при длительно существующей сердечно-сосудистой патологии, не сопровождаемой развитием острого нарушения мозгового кровообращения. Это понятие включает в себя бессимптомное сосудистое поражение головного мозга, легкие, умеренные СКН и сосудистую деменцию. При отсутствии своевременной диагностики и эффективного лечения легкие когнитивные нарушения могут трансформироваться в синдром умеренных когнитивных расстройств с переходом в сосудистую деменцию, приводящую к тяжелой бытовой и социальной дезадаптации, а также к ранней смерти пациента.
По данным эпидемиологических исследований, сосудистая деменция отмечается у 8 % лиц старше 60 лет, к 85 годам ее распространенность достигает 25 %, частота других когнитивных нарушений выше и составляет 15–20 % [4]. После перенесенного инсульта у 50 % лиц диагностируются умеренные когнитивные нарушения, у 10–35 % больных — деменция [5].
Этиология и патогенез сосудистых когнитивных нарушений
К факторам риска, способстующим развитию сосудистых когнитивных нарушений, относят артериальную гипертензию, гиперлипидемию, атеросклероз церебральных и прецеребральных артерий, ишемическую болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, патологию клапанов сердца, гиподинамию, ожирение, сахарный диабет, васкулиты, курение [2].
Данные факторы вызывают патологию крупных и мелких церебральных сосудов, приводящую к хронической ишемии и/или острым нарушениям мозгового кровообращения с повреждением функционально значимых зон коры мозга, подкоркового белого вещества, базальных ганглиев, мозгового ствола и развитием легких и умеренных когнитивных нарушений. Нарастание тяжести цереброваскулярных нарушений приводит к дополнительному функционально значимому повреждению холинергических нейротрансмиттерных систем и развитию более выраженного когнитивного дефицита [19].
Выделяют несколько патогенетических причин СКН [6]:
— Когнитивные нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга. В этом случае СКН развиваются в результате единичного инфаркта мозга, иногда даже небольшого по объему, который локализуется в стратегической для когнитивной деятельности зоне. Наиболее часто когнитивные нарушения развиваются при поражении зрительных бугров, полосатых тел, гиппокампа, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария. При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения появляются внезапно, а затем сохраняются либо частично или полностью регрессируют, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах.
— Когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта. Аналогичны вышеописанному варианту, но связаны не с ишемическим, а с геморрагическим инсультом.
— Когнитивные нарушения вследствие гипоперфузии головного мозга. Развиваются в результате нарушений системной гемодинамики, когда уменьшается церебральная перфузия. Причинами острой гипоперфузии головного мозга могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное понижение артериального давления и т.д. В этих случаях формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами — так называемые водораздельные зоны, зоны смежного кровоснабжения, терминальные зоны. СКН вследствие церебральной гипоперфузии характеризуются острым развитием когнитивных нарушений, качественные особенности и тяжесть которых зависят от локализации и степени поражения головного мозга.
— СКН вследствие мультиинфарктного поражения мозга. Развиваются в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Эта форма СКН диагностируется в случаях крупноочаговых (так называемых территориальных) инфарктов головного мозга корково-подкорковой локализации, в то время как лакунарное состояние с поражением глубинных отделов мозга относится к «подкорковым СКН».
Наиболее частыми причинами «мультиинфарктных» СКН являются тромбоз или эмболия крупных церебральных сосудов. Когнитивные нарушения при мультиинфарктном состоянии развиваются при во-влечении в зону инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объемов повреждения головного мозга. Деменция с высокой долей вероятности развивается при поражении более 50 мл мозгового вещества, а при поражении стратегических для когнитивных процессов зон — и при значительно меньшем объеме. Течение этого варианта СКН характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами значительного ухудшения, которые связаны с инсультами или клинически неинсультными формами церебральной дисциркуляции.
— «Подкорковый вариант» СКН является наиболее распространенным патогенетическим вариантом. Его причиной чаще всего являются артериальная гипертензия или другие заболевания, приводящие к формированию микроангиопатии. При этом в наибольшей степени страдают конечные сосуды малого калибра, кровоснабжающие в первую очередь подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга. Отсюда происходит название — «подкорковые СКН».
Как известно, подкорковые базальные ганглии функционально взаимосвязаны с лобными долями головного мозга. Поэтому сосудистое поражение подкорковых базальных ганглиев или их связей с корой при поражении белого вещества вызывает вторичную дисфункцию лобных долей головного мозга. Вторичная лобная дисфункция при «подкорковом варианте» СКН имеет многочисленные клинические, нейропсихологические, нейрофизиологические и нейровизуализационные подтверждения. Считается, что лобная дисфункция играет ведущую роль в формировании базисных когнитивных, других нервно-психических и двигательных нарушений при «подкорковом варианте» СКН.
— Комбинированные формы СКН развиваются в результате одновременного воздействия нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов: повторных ишемических и/или геморрагических инсультов, церебральной гипоперфузии, хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Так, к примеру, комбинированный вариант СКН может развиваться у пациентов, страдающих артериальной гипертензией с эпизодами гипотензии на фоне неадекватной терапии. В этом случае, помимо гипертонической микроангиопатии, патогенетическую роль играют эпизоды снижения артериального давления, которые вследствие измененной реактивности церебральных сосудов будут приводить к эпизодам гипоперфузии в зонах терминального кровоснабжения.
Критерии диагностики и клинические проявления сосудистых когнитивных нарушений
О СКН можно говорить, когда у пациента выявляют сосудистые нарушения, выходящие за рамки возрастной нормы, в сочетании с когнитивными нарушениями, а также наблюдается причинно-следственная связь между когнитивными нарушениями и сосудистым поражением головного мозга. Диагностическими критериями сосудистой деменции, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, являются наличие синдрома деменции, неравномерное нарушение высших мозговых функций, клинические признаки очагового поражения вещества головного мозга, а также нейровизуализационные признаки сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, постинфарктные изменения) [6, 7].
Скорость развития СКН может быть разной. При хронической недостаточности мозгового кровообращения благодаря компенсаторным возможностям организма когнитивные функции длительно могут оставаться сохранными. В дальнейшем наступает срыв компенсации и у пациента развиваются легкие когнитивные расстройства, а затем УКР. При отсутствии лечения имеющейся цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, которая лежит в основе хронического поражения головного мозга, компенсаторные возможности утрачиваются, что приводит к сосудистой деменции. При этом когнитивные нарушения развиваются постепенно с эпизодами внезапного нарастания выраженности симптомов [3, 7].
При вовлечении отделов мозга, играющих важную роль в формировании когнитивных функций (гиппокампа, таламуса, базальных ганглиев, лобных долей), когнитивные нарушения возникают остро. Это характерно для очень пожилых и старых пациентов и обычно связано с резким снижением артериального давления или нарушением сердечного ритма. В таких случаях пациент часто дезориентирован в пространстве, времени и собственной личности, может быть возбужден. Симптомы длятся несколько часов, затем постепенно исчезают, приводя к последующему постепенному развитию или нарастанию выраженности имеющихся когнитивных расстройств.
Клиническая картина СКН при постинсультных вариантах может значительно отличаться у разных больных, что обусловлено различной локализацией очагового поражения мозга (постинфарктных изменений), и сопровождаться двигательными, речевыми, чувствительными или координаторными расстройствами. В большинстве случаев в клинической картине доминируют когнитивные симптомы лобной дисфункции: брадифрения, снижение концентрации внимания, инертность, повышенная отвлеченность. Обычно когнитивные расстройства развиваются одновременно с появлением особенностей или нарушений поведения. Изменение эмоциональных реакций часто предшествует развитию нарушений познавательных функций и является первым симптомом хронической ишемии головного мозга [9].
При «подкорковой» СД преобладают симптомы лобно-подкорковой дисфункции (нарушение регуляции произвольной деятельности — способности выбора цели, устойчивости внимания, переключаемости) [7, 8]. При сосудистом поражении головного мозга (остром или хроническом) довольно часто развиваются эмоционально-психические расстройства, которые имеют название «сосудистая депрессия». Депрессия формируется у 1/3 пациентов, имеющих в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), и у около 2/3 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [7].
Качество жизни пациентов с СД несколько ниже, чем при других вариантах КН, что связано с частым наличием очаговой неврологической симптоматики вследствие инсульта (парезы, расстройства чувствительности и координации и др.) [8]. Непосредственной причиной летального исхода у таких пациентов являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда [9].
Именно поэтому одной из важнейших задач практического врача являются ранняя диагностика и лечение когнитивных нарушений для предотвращения быстрого развития самых тяжелых их проявлений.
Лечение основного сосудистого заболевания
Чтобы не допустить прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений, в первую очередь необходимо добиться максимально возможного контроля над основным сосудистым заболеванием. С этой целью по соответствующим показаниям проводится антигипертензивная, антитромбоцитарная, антикоагулянтная и гиполипидемическая терапия. Кроме того, несомненно, важным является обеспечение здорового образа жизни: контроль массы тела, отказ от курения, ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, легкоусвояемых углеводов, достаточный уровень физической активности [13].
Артериальная гипертензия — один из наиболее значимых факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения, развивающихся как с клиникой инсульта, так и по типу «немых» инфарктов головного мозга. Причем преимущественное поражение сосудов небольшого калибра характеризуется многократным преобладанием «немых» инфарктов над инсультами [11]. Клиническим выражением повторных «немых» инфарктов обычно становится прогрессирующее сосудистое поражение головного мозга с когнитивными нарушениями [10]. Таким образом, чтобы остановить прогрессирование сосудистых когнитивных нарушений, необходимо предотвратить повторное развитие «немых» инфарктов, что невозможно без нормализации артериального давления. Целевые показатели артериального давления должны составлять менее 140/85 мм рт.ст. независимо от возраста. Исключение из этого правила — пациенты с гемодинамически значимым стенозом церебральных артерий, у которых полная нормализация артериального давления может увеличивать риск ишемического инсульта в бассейне стенозированного сосуда по гемодинамическому механизму [10, 11].
Темпы достижения целевых показателей артериального давления у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения должны быть индивидуальными. Длительная артериальная гипертензия приводит к изменению нормальной реактивности церебральных сосудов. В норме понижение артериального давления ведет к компенсаторному расширению церебральных сосудов, что поддерживает постоянство мозгового кровотока. Срыв указанного механизма ауторегуляции мозгового кровотока при быстрой нормализации артериального давления может вызвать несистемное головокружение, липотимические состояния и обмороки. При появлении указанных симптомов необходимо замедлить темпы наращивания антигипертензивной терапии вплоть до восстановления нормального самочувствия. Универсальных рекомендаций по темпам достижения целевых показателей артериального давления не существует: в зависимости от индивидуальной переносимости этот процесс может занять от одного до шести месяцев. В настоящее время в качестве наиболее эффективных средств рассматриваются диуретики и их комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Если пациент перенес ишемическое ОНМК некардиоэмболического генеза, рекомендуется назначение антитромбоцитарных средств. К таким средствам относят ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75–300 мг/сут, клопидогрел в дозе 75 мг/сут, комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипиридамола. В нескольких крупных исследованиях показано, что прием клопидогрела и комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола имеет небольшое преимущество над использованием только аспирина [15].
В качестве профилактики СКН у больных с мерцательной аритмией и клапанными пороками, а также у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт, применяются пероральные антикоагулянты. Препаратом выбора долгое время являлся варфарин, дозу которого необходимо корректировать в зависимости от показателя международного нормализованного отношения (МНО). При приеме варфарина МНО необходимо контролировать регулярно, показатель его должен находиться в диапазоне от 2 до 3 [15]. В последние годы активно исследовались новые пероральные антикоагулянты, не требующие регулярного контроля МНО: дабигатран, ривароксабан, апиксабан; при этом установлено, что они не уступают по эффективности варфарину [15, 16].
Кроме того, в настоящее время общепризнано, что применение препаратов из группы статинов достоверно уменьшает риск повторных ишемических инсультов. Это связано не только с гиполипидемическим эффектом, но и с эндотелиопротективным свойством препаратов, которое способствует стабилизации атеросклеротической бляшки. Можно обоснованно предположить, что профилактический эффект статинов не ограничен симптомным ишемическим инсультом, но актуален также и у пациентов с «немыми» инфарктами [11, 12, 16].
Нейрометаболическая терапия — перспективное направление в терапии сосудистых когнитивных нарушений
На сегодняшний день признано, что наиболее перспективным направлением в лечении когнитивной дисфункции является воздействие на систему нейротрансмиттеров головного мозга. Согласно данным современных исследований установлено, что ацетилхолин — один из наиболее важных нейромедиаторов в системе обеспечения когнитивных функций. Наибольшее количество холинергических нейронов располагается в области базальных ганглиев, в частности в области ядра Мейнерта, где они составляют примерно 90 %. Базальные ганглии обеспечивают холинергическую иннервацию коры больших полушарий, являясь связующим звеном между лимбико-паралимбической системой и неокортексом. Также установлено, что увеличение концентрации ацетилхолина в мозге способствует росту нейронов и увеличению числа синапсов [20].
Известны два класса медикаментозных препаратов, действие которых направлено на преодоление холинергической недостаточности:
1) препараты, непосредственно восполняющие дефицит ацетилхолина, — нейромедиаторный препарат центрального действия холина альфосцерат (Центролин®), являющийся прекурсором ацетилхолина, проходящий через гематоэнцефалический барьер;
2) ингибиторы ацетилхолинэстеразы — донепезил, ривастигмин, галантамин.
Cреди них важное место отводится центральному холиномиметику — холину альфосцерату. При попадании в организм холина альфосцерат под действием ферментов расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения, который играет ключевую роль в формировании интегративных когнитивных функций. Глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина мембран нейронов и выполняет, таким образом, нейропротекторную и мембраностабилизирующую роль. Кроме того, доказано, что холина альфосцерат положительно влияет на функциональное состояние микроструктур клеток, нормализует передачу нервных импульсов, потенцирует анаболические процессы в нейронах, усиливает кровоток, активирует ретикулярную формацию, способствует нормализации пространственно-временных характеристик спонтанной биоэлектрической активности мозга [21]. Также принципиально важным является то, что он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается преимущественно в головном мозге, при этом концентрация достигает 45 % от уровня в плазме крови, легких и печени. 85 % выводится легкими в виде диоксида углерода, остальное количество (15 %) — почками и через кишечник [22].
В 1992 г. Abbati показал, что холина альфосцерат трансформируется в свободный холин, а Imperato et al. чуть ранее (1990 г.) установили повышение уровней ацетилхолина в гиппокампе и стриатуме при введении животным препарата в кровь. Холина альфосцерат увеличивает плотность М1-холинорецепторов в гиппокампе, снижает возрастные потери волокон Пуркинье в мозжечке (Ricci, 1992), высвобождает гормон роста (Casanueva et al., 1983), увеличивает концентрацию фосфатидилхолина (Fallbrook et al, 1999), повышает нейропластичность (Muccioli et al., 1996), предотвращает апоптоз и некроз [25].
Кроме того, в экспериментах на модели ишемии головного мозга под влиянием холина альфосцерата отмечались снижение активности каспаз и прокаспаз, уменьшение потери фосфолипидов и образования полиненасыщенных жирных кислот, включая арахидоновую кислоту, а также замедление процессов перекисного окисления липидов [23]. Благодаря этим свойствам препарат можно применять при заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью ацетилхолина или нарушением холинергической передачи: ишемическом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, хронических цереброваскулярных заболеваниях, деменции, черепно-мозговой травме [24].
Холина альфосцерат – доказанная эффективность и безопасность терапии СКР
Итальянскими учеными Francesco Amenta et al. (2010) был проведен обзор научных данных, касающихся клинической эффективности холина альфосцерата, применяющегося для лечения деменции. Эти данные были получены в ходе тринадцати клинических исследований с участием 4054 пациентов с ишемическим инсультом, с различными формами сосудистой деменции, в том числе альц-геймеровского типа, а также при лечении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульт). Результаты этих исследований продемонстрировали положительное влияние холина альфосцерата на когнитивные функции у обследуемых больных в сравнении со стандартной терапией и плацебо. Отмечалось достоверное улучшение памяти, внимания, эмоционального фона. Также наблюдались положительная динамика в коррекции поведенческих расстройств и уменьшение функционального ограничения повседневной активности [26].
Эффективность холина альфосцерата в восстановлении нарушенных функций, вызванных ОНМК, была подтверждена в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании Д. Барбагалло и соавт., проведенном в 176 неврологических центрах Италии с участием 2058 пациентов. Препарат назначался в дозе 1000 мг в/м ежедневно в течение 28 дней с последующим пероральным приемом 1200 мг в сутки в течение 5 месяцев. По данным диффузионно-взвешенной MРT было установлено, что уменьшение объема дефекта мозговой ткани при лечении холином альфосцератом достигается в течение месяца. После полугодового курса терапии отмечалось восстановление неврологического дефицита и способности больных к самообслуживанию. У 71 % пациентов отмечено достоверное улучшение когнитивных функций. При этом на протяжении 6 месяцев у более чем 2000 пациентов не было обнаружено побочных гемодинамических эффектов: влияния на сердечный ритм, давление [27].
В Европе было проведено двойное слепое многоцентровое клиническое исследование ASCOMALVA, в котором оценивалась эффективность комбинированного применения ингибитора холинэстеразы донепезила и холинергического предшественника холина альфосцерата у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, при наличии ишемических очагов поражения в головном мозге по данным МРТ. Исследование проходило на базе специализированных клинических центров в Италии с участием 210 пациентов. В 2012 году представлены промежуточные результаты после года терапии, в 2014 году — конечные. На их основании авторами был сделан вывод, что терапия на основе холина альфосцерата, максимально полно устраняя холинергический дефицит, оказывает выраженный клинический эффект в восстановлении когнитивных и двигательных функций, способности к самообслуживанию у пациентов с перенесенным ишемическим поражением головного мозга. Промежуточные результаты исследования ASCOMALVA и клинического наблюдения продемонстрировали, что комбинированное применение холинергических препаратов — холина альфосцерата и донепезила — замедляет прогрессирующее снижение терапевтического ответа, которое является распространенной проблемой в случае долгосрочного лечения ингибиторами ацетилхолинэстеразы [28].
В исследовании Н.Ю. Бачинской (2013) оценивалось влияние холина альфосцерата на клинико-нейро-психологические и нейрофизиологические показатели пациентов пожилого возраста с синдромом умеренных когнитивных нарушений на фоне дисциркуляторной энцефалопатии II cт. Результаты проведенного исследования продемонстрировали положительное влияние данного препарата на спектр когнитивных показателей, общее самочувствие и активность пациентов. Под действием терапии отмечались улучшение кратковременной и долговременной, визуальной и вербальной памяти, исполнительных функций, а также кинетического, оптико-пространственного и конструктивного праксиса, способности пациентов к обучению, визуального контроля внимания и стабилизация эмоционального фона больных [29].
В другом отечественном исследовании (Копчак О.О.) проводилась оценка эффективности холина альфосцерата в терапии умеренных когнитивных нарушений, возникших на фоне дисциркуляторной энцефалопатии и метаболического синдрома. В нем приняли участие 80 пациентов с данной патологией, рандомизированных на две равные группы: основную и контрольную. Основной группе (n = 40) было назначено базисное лечение и холина альфосцерат, конт-рольной — только базисная терапия.
В ходе исследования было установлено, что применение холина альфосцерата влияло на общее состояние пациентов. Отмечалось уменьшение выраженности когнитивного дефицита по данным MMSE, что проявлялось в улучшении скорости запоминания, обработки и воспроизведения информации, немедленной и отсроченной распознавательной памяти, уровня умственной работоспособности и внимания, темпов сенсомоторных реакций, что подтверждалось результатами нейропсихологического тестирования. Под влиянием холина альфосцерата достоверно уменьшились коэффициенты спектральной мощности быстрых ритмов по отношению к медленным в большинстве отведений, что свидетельствует о позитивном влиянии холина альфосцерата на функциональное состояние головного мозга.
Препарат переносился хорошо, на фоне терапии холином альфосцератом у пациентов не обнаружено побочных эффектов. Все это позволило рекомендовать авторам холина альфосцерат для широкого применения в комплексной терапии умеренных когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и метаболическим синдромом [30].
В исследование Е.Н. Костенко и соавт. (2012) были включены 90 пациентов (60 перенесших ишемический инсульт в течение предыдущих четырех — шести месяцев и 30 больных с хроническим ишемическим поражением головного мозга) [31]. Все пациенты помимо базисной терапии (антигипертензивные, антиагрегантные или антикоагулянтные, гипохолестеринемические средства) получали холина альфосцерат по 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение десяти дней, далее — перорально по 1200 мг/сут на протяжении шести недель. Состояние больных оценивалось до начала лечения, после окончания внутривенного введения препарата и после завершения приема холина альфосцерата. Использовались такие методы, как краткая шкала оценки психического статуса, несколько методик оценки самочувствия, активности, настроения, шкала для оценки депрессии Гамильтона. В результате были отмечены отличный ноотропный эффект препарата и уменьшение когнитивных и координаторных нарушений (более выраженно у пациентов, перенесших инсульт). Серьезных нежелательных явлений, требовавших проведения дополнительных мер, зафиксировано не было.
Немедикаментозное лечение СКН
Наряду с медикаментозным лечением больным с сосудистыми когнитивными нарушениями показано проведение длительных курсов коррекционных занятий с нейропсихологом и логопедом-афазиологом (при наличии сопутствующих нарушений речи, чтения и письма). Целью психолого-логопедических занятий являются выявление центрального дефекта в структуре нарушений высших психических функций, организация деятельности пациента по преодолению выявленных нарушений с опорой на сохранные функции.
Тренировка памяти и умственной деятельности больного производится с учетом особенностей его личности, интеллектуального багажа и отсутствия негативной установки к занятиям [19].
При наличии сосудистой депрессии рекомендуются рациональная психотерапия, прием антидепрессантов и анксиолитиков, которые назначаются в зависимости от характера имеющихся эмоциональных расстройств у конкретного пациента [32].
Немаловажная роль отводится дозированной физической нагрузке и поддержанию социальной (физической и психической) активности [32].
Выводы
Таким образом, cосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выраженность вариабельна — от легких когнитивных нарушений до тяжелых проявлений сосудистой деменции. При отсутствии своевременной диагностики и эффективного лечения легкие когнитивные нарушения могут трансформироваться в синдром умеренных когнитивных расстройств с переходом в сосудистую деменцию, приводящую к тяжелой бытовой и социальной дезадаптации, а также к ранней смерти пациента. Поэтому необходимость адекватной диагностики и лечения СКН очевидна.
С целью предотвращения прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений в первую очередь необходимо добиться максимально возможного контроля над основным сосудистым заболеванием. Для этого по соответствующим показаниям проводится антигипертензивная, антитромбоцитарная, антикоагулянтная и гиполипидемическая терапия. Кроме того, несомненно, важным является обеспечение здорового образа жизни: контроль массы тела, отказ от курения, ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, легкоусвояемых углеводов, достаточный уровень физической активности.
Перспективным направлением в лечении когнитивной дисфункции является воздействие на систему нейротрансмиттеров головного мозга. Одним из препаратов, действующих в этом направлении, является холина альфосцерат, эффективность и безопасность применения которого подтверждены в европейских и украинских исследованиях. Применение холина альфосцерата значительно уменьшает когнитивный дефицит: улучшает кратковременную и долговременную, визуальную и вербальную память, внимание, исполнительные функции, кинетический, оптико-пространственный и конструктивный праксис, способность к самообслуживанию, стабилизирует эмоциональный фон больных.
В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины появился холина альфосцерат отечественного производства — препарат Центролин® (ПАО НПЦ «Борщаговский ХФЗ»), выпускаемый в форме раствора для инъекций по 1000 мг в 1 ампуле. Центролин® производится в соответствии с требованиями международных стандартов GMP, гарантирующих высокое качество и безопасность препарата, что в сочетании с доступной ценой делает лечение возможным для широкого круга пациентов.
Подготовила Татьяна Чистик
Список литературы
1. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Сосудистые когнитивные расстройства // РМЖ. — 2005. — № 1. — С. 789.
2. Чуприна С.Е., Небогина О.В., Натарова Э.Б. Когнитивные нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях и их коррекция // Consilium Medicum. — 2017. — № 2.
3. Hachinski V. Vascular dementia: radical re-definition // In Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects / L.A. Carlson, S.G. Gottfries, B. Winblad. — Basel ETC: S.Karger, 1994. — Р. 2-4.
4. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Неврол. журн. — 2004. — 1. — С. 4-8.
5. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective Follow-Up Study Between 3 and 15 Months After Stroke: Improvements and Decline in Cognitive Function Among Dementia-Free Stroke Survivors >75 Years of Age // Original Contributions. Stroke. — 2003. — 34. — Р. 2440-4.
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. — М.: МЕДпресс-информ, 2010.
7. Захаров В.В. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность // Трудный пациент. — 2005. — 12. — С. 12-15.
8. Дамулин И.В. Сосудистая деменция: патогенез, диагностика и лечение // Фарматека. — 2010. — 7. — С. 13-18.
9. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты // Трудный пациент. — 2005. — 11. — С. 72-76.
10. Schindler R.J. Dementia with cerebrovascular disease: the benefits of early treatment // European Journal of Neurology. — 2005. — 12. — 3. — Р. 17-21.
11. Mozaffarian D., Longstreth W.T., Lemaitre R.N. et al. Fish Consumption and Stroke Risk in Elderly Individuals The Cardiovascular Health Study // Arch. Intern. Med. — 2005. — 165. — Р. 200-206.
12. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Лечение сосудистых когнитивных нарушений // Эффективная фармакотерапия. Неврология. — 2016. — № 1(1).
13. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. — 2008. — 16, 1. — С. 1694-1699.
14. Dufouil С., Chalmers J., Coskun O. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke: the PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) Magnetic Resonance Imaging Substudy // Circulation. — 2005. — 112(1). — Р. 1644-1650.
15. Житкова Ю.В., Сайхунов М.В., Хасанова Д.Р. Профилактика нарушений мозгового кровообращения // Consilium medicum. — 2011. — 9. — 13. — С. 5-8.
16. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. — М.: МИА, 2012. — 288 с.
17. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Особенности ведения пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями // Атмо-сфера. Нервные болезни. — 2011. — 3. — С. 14-20.
18. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Ведение больного, перенесшего инсульт // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — 2. — С. 23-27.
19. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Применение холина альфосцерата у больных с постинсультными когнитивными нарушеними // Трудный пациент. — 2011. — Январь.
20. Scapicchio P.L. Revisiting choline alphoscerate profile: a new, perspective, role in dementia? // Int. J. Neurosci. — 2013. — 123, 7. — С. 444-449.
21. Компендиум — лекарственные препараты (2018). Центролин (Centrolin) // https://compendium.com.ua/info/325610/tsentrolin/
22. Moore A., Patterson C., Lee L. et al. Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia: recommendations for family physicians // Can. Fam. Physician. — 2014. — 60. — 5. — Р. 43-438.
23. Scapicchio P.L. Revisiting choline alphoscerate profile: a new, perspective, role in dementia? // Int. J. Neurosci. — 2013. — Vol. 123, № 7. — P. 444-449.
24. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Артемова И.Ю. и др. Опыт применения препарата Церепро (холина альфосцерат) при лечении амбулаторных больных с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — № 3. — С. 24-30.
25. Нестерова М.В. Когнитивные расстройства при артериальной гипертензии // Медицинский совет. — 2015. — № 10.
26. Amenta F., Carotenuto A., Fasanaro A.M., Lanari A., Previdi P., Rea R. Analisi comparativa della sicurezza/eficacia degli inibitori delle colinesterasi e delprecursore colinergico colina alfoscerato nelle demenz.e adesordio nell'eta adulta // G. Gerontol. — 2010. — V. 58. — P. 64-68.
27. Barbagallo Sangiorgi G., Barbagallo M., Giordano M. et al. Alpha-glycerophosphocholine in the mental recovery of cerebral ischemic attacks. An Italian multicenter clinical trial // Ann. NY Acad Sci. — 1994. — 717. — Р. 253-269.
28. Amenta F., Carotenuto A., Fasanaro A.M. et al. The ASCOMALVA trial: association between the cholinesterase inhibitor donepezil and the cholinergic precursor choline alphoscerate in Alzheimer’s disease with cerebrovascular injury: interim results // J. Neurol. Sci. — 2012. — 322. — Р. 96-101.
29. Бачинская Н.Ю. Холинергическая стратегия в лечении когнитивных нарушений // Международный неврологический журнал. — 2015. — 2(72).
30. Копчак О.О. Холинергическая стратегия лечения когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии и метаболическом синдроме // Медицина неотложных состояний. — 2015. — 5(68).
31. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Артемова И.Ю. и др. Опыт применения препарата Церепро (холина альфосцерат) при лечении амбулаторных больных с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — № 3. — С. 24-30.
32. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2012. — № 4. — С. 84-88.