Газета «Новости медицины и фармации» №12 (667), 2018
Вернуться к номеру
ESMO — 2018: паллиативная помощь — не ОБ ОКОНЧАНИИ жизни, а О ЕЕ КАЧЕСТВЕ
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
С 19 по 23 октября 2018 г. в Мюнхене (Германия) состоялся конгресс Европейского общества медицинской онкологии (European Society of Medical Oncology — ESMO). Более 18 тыс. онкологов из 150 стран мира являются членами ESMO, что делает данную организацию одной из лидирующих в сфере медицинской онкологии. Помимо широкого спектра тем докладов, посвященных лечению рака различных локализаций, в рамках конгресса ESMO — 2018 большое внимание было уделено также оказанию паллиативной помощи. Как показала дискуссия, это требует от международного сообщества оптимизации обучения специалистов паллиативной помощи, а также более широкого внедрения в онкологическую практику.
Паллиативное сопровождение — своевременная рука помощи
По определению Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь — комплекс мероприятий, улучшающих качество жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями, а также их семей посредством предупреждения и облегчения страданий, обезболивания, решения физических, психологических и духовных проблем.
Национальная онкологическая сеть США (National comprehensive Cancer Network — NCCN) расширяет понятие паллиативной помощи. Это подход к пациенту/его семье/лечебному учреждению, который фокусируется на оптимальном лечении боли и других симптомов в сочетании с психологической и духовной поддержкой, в соответствии с потребностями, ценностями, верой и культурой пациента и его семьи.
Цель паллиативной терапии — уменьшить страдания, поддержать оптимальное качество жизни пациента и его семьи независимо от стадии заболевания и потребности в другом лечении. Паллиативная помощь может начинаться с момента постановки диагноза и должна оказываться пациенту параллельно с лечением основного заболевания.
► Паллиативная помощь охватывает следующие направления:
► обеспечивает облегчение боли и других симптомов или расстройств жизнедеятельности, вызывающих страдания;
► утверждает жизнь и рассматривает смерть как естественный процесс;
► сочетает социальные, психологические и духовные аспекты заботы о пациенте;
► предлагает систему поддержки, которая помогает пациенту жить активно, насколько это возможно, до самой смерти;
► предлагает систему поддержки, которая помогает семье пережить тяжелые времена болезни пациента и тяжелую утрату — смерть близкого человека;
► использует комплексный междисциплинарный (командный) подход, направленный на потребности пациента и его семьи;
► улучшает качество жизни и положительно влияет на течение болезни;
► оказывается независимо от основного лечения, в сочетании с другой терапией, которая обеспечивает продление жизни (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.).
☼ Сегодня в приоритете ESMO интеграция поддерживающего симптоматического лечения и паллиативной помощи в рутинную онкологическую практику.
При этом следует отстаивать индивидуальные цели пациента посредством разделенного принятия решения (shared decision-making) в рамках мультидисциплинарной команды. Кроме того, больные, получившие раннюю паллиативную помощь, продемонстрировали значительное улучшение качества жизни и настроения, их продолжительность жизни была на 25 % выше (Bemacki R.E., 2014).
Согласно результатам исследований, раннее обсуждение паллиативной терапии и завершающего этапа жизни ассоциировано с улучшением качества жизни и способствует более раннему обращению в хоспис и мероприятиям по уходу в соответствии с пожеланиями пациента.
На сегодняшний день понимание паллиативной помощи в онкологической практике не ограничивается только уходом на завершающем этапе жизни (end-of-life care). Это комплекс мероприятий, обеспечивающих контроль симптомов, являющихся следствием самого заболевания, а также развивающихся в процессе специального лечения. Следовательно, обращение к специалисту паллиативной помощи не является окончательным приговором для пациента. Напротив, это позволяет обеспечить лучший контроль симптомов, в том числе связанных со специальным лечением (химиотерапией, иммунотерапией, лучевой терапией).
► Данные позиции ESMO тесно перекликаются со стандартами паллиативной терапии, представленными NCCN:
1. Развивать и интегрировать паллиативную терапию в процесс специального онкологического лечения.
2. Все пациенты должны оцениваться на предмет потребности в паллиативной помощи:
► при инициальном визите;
► через адекватные интервалы (или при клинических показаниях).
Специалисты паллиативной помощи и междисциплинарные паллиативные команды, включая сертифицированных врачей паллиативной помощи, медсестер, социальных работников, священников, фармакологов, должны быть готовы оказать консультативную или непосредственную паллиативную помощь пациентам и/или их родственникам по их запросу.
► Роль специалиста паллиативной помощи (Wood J., 2018):
► ведущие позиции, оказание помощи и поддержки в предупреждении и избавлении от страданий людей с ограниченным сроком жизни;
► индивидуализированное и целостное оказание помощи;
► оценка и контроль физических и психологических симптомов, а также духовных потребностей; смягчение дистресса;
► клинический анализ и принятие решения в сложных обстоятельствах, которое может требовать квалифицированного применения соответствующих этических или юридических документов;
► координация оказания медицинской помощи в различных учреждениях здравоохранения;
► оказание помощи и поддержки близким пациента (в том числе и после летального исхода).
►Раннее внедрение паллиативной помощи у пациентов с распространенным раком позволяет:
► улучшить качество жизни;
► снизить уровень депрессии;
► обеспечить менее агрессивную тактику ведения терминальных пациентов;
► повысить выживаемость;
► обеспечить оптимальный контроль симптомов;
► улучшить понимание прогноза.
Ключевая позиция принадлежит интегрированному подходу к лечению.
Как определить категорию пациентов, нуждающихся в консультации специалиста паллиативной медицины? Для этого они должны соответствовать хотя бы одному из нижеприведенных критериев:
► метастатический рак с прогрессией заболевания после 1-й линии лечения;
► общее состояние по шкале ECOG ≤ 2;
► ургентная онкологическая ситуация или незапланированная госпитализация;
► острые или неконтролируемые симптомы;
► анорексия, электролитные нарушения;
► наличие выпотов (плевральный, перикардиальный, свободная жидкость в брюшной полости и т.д.);
► умеренно выраженный или тяжелый психологический либо экзистенциальный дистресс;
► социальные обстоятельства.
Благодаря наличию четких критериев возможно не только определить, какой онкологический пациент может получить дополнительную пользу от обращения за паллиативной помощью, но и обеспечить адекватную сопроводительную терапию во время активного противоопухолевого лечения.
Итак, кто же такие специалисты паллиативной помощи и каким набором знаний они должны обладать? Паллиативная медицина берет истоки в 1960–1980-х гг., основываясь больше на убеждениях и идеалах, чем на доказательствах. В последующем, с развитием доказательной базы, акценты сместились с ухода в процессе окончания жизни (end-of-life care) на жизнеугрожающие заболевания с более широким применением лекарственных средств (процесс медикализации хосписов). На сегодняшний день специальность «паллиативная помощь» выделена во многих странах, а процесс обучения занимает от 12 недель (в Румынии) до 4 лет (в Великобритании). В таких странах, как Канада, Франция, Польша, Венгрия, Финляндия, средний срок программы специализации по паллиативной помощи составляет 2 года.
► Перечень навыков для специалистов паллиативной помощи:
► контроль болевого синдрома и различных симптомов, ассоциированных с основным заболеванием;
► базовое лечение депрессии или тревоги;
► базовое обсуждение прогноза заболевания, целей лечения, предупреждения страданий;
► содействие в разрешении конфликтов (между членами семьи пациента, между пациентом и медицинским персоналом) с учетом целей и методов лечения.
В качестве обратной связи необходим мониторинг качества оказания паллиативной помощи. Например, в Великобритании используется комплексная паллиативная шкала результатов (Integrated Outcome Palliative Scale — IOPS), которая уточняет функциональный статус пациента, уровень боли, степень выраженности одышки, уровень депрессии/стресса, полноту предоставления необходимой пациенту информации, нужды попечителей.
► Основные объекты паллиативной помощи (Kaasa et al., 2018):
► определение, предупреждение и лечение симптомов у пациентов с онкологическими заболеваниями (боль, слабость, нарушение аппетита, тревога, депрессия, одышка, тошнота и т.д.);
► эффективное общение с пациентами и их семьями касательно понимания ситуации с заболеванием и тем, как контролировать его симптомы, прогноза, тяжелых решений, подготовки к окончанию жизни;
► признание роли реабилитации в лечении рака, включая физическую активность и питание;
► мультидисциплинарный подход к оказанию помощи, в том числе семье пациента;
► правильное интегрирование паллиативных мероприятий в рутинную онкологическую практику.
Паллиативная помощь в Украине: от слов к делу
В Украине паллиативная помощь как отдельный вид медицинской помощи была законодательно закреплена в 2011 г. (Закон Украины от 07.06.2011 г. № 3611-VI «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги»).
Основным подзаконным актом, регулирующим оказание паллиативной помощи в нашей стране, является приказ МЗ Украины № 41 от 21.01.2013 г. «Про організацію паліативної допомоги в Україні».
Заслуживает внимания также приказ МЗ Украины № 311 от 25.04.2012 г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі». Что же касается алгоритмов ведения пациентов с такими симптомами, как тошнота/рвота, запор, одышка, отечный синдром, мукозит, неотложные паллиативные состояния (синдром сдавления спинного мозга, синдром сдавления верхней полой вены, гиперкальциемия, кишечная непроходимость), руководством к действию остается международный опыт.
Великобритания по праву считается страной-пионером во внедрении паллиативной помощи. Интерес представляет отдельный алгоритм для оказания помощи пациентам в последние дни жизни, который был разработан Национальной службой здравоохранения (National Health Service — NHS) этой страны. Фазе предшествует быстрое ухудшение общего состояния пациента, что предполагает минимизацию медикаментозного лечения и подготовку пациента к смерти.
► Признаки плохого прогноза для пациента:
► нарастающая слабость;
► практически все время прикован к постели;
► сонливость на длительный период;
► дезориентация, нарушение внимания;
► отказ от пищи и жидкости, невозможность приема пероральных препаратов.
В этой ситуации приведен четкий алгоритм действий врача. Если причиной резкого ухудшения состояния пациента являются обратимые состояния (например, инфекция, электролитные нарушения), врач предпринимает действия по алгоритмам оказания паллиативной помощи в зависимости от клинической ситуации. Необходимо тактично уточнить осознание ситуации у пациента и его родственников; объяснить план медицинской помощи. Также следует обсудить адекватный план лечения и расширенной помощи с пациентом и его родственниками (если у них есть возможность).
Далее следует проверить, подписано ли предварительное решение об отказе от лечения (Advance Decision to Refuse Treatment — ADRT). Если в последующем человек теряет способность самостоятельно принимать решения, пока данный отказ действует, врач не может законно назначать лекарства (если пациент ранее отказался от них). Также может быть назначен попечитель по доверенности, действие которой не прекращается вследствие признания доверителя недееспособным.
► Основные пункты отказа от лечения (Великобритания):
► пациент не может просить кого-то о завершении своей жизни;
► решения принимаются только самим пациентом либо юридически закрепленным попечителем;
► пациент не может требовать или запрашивать те или иные назначения: врач определяет адекватное лечение с учетом состояния пациента; затем пациент решает, хочет он получать это лечение или нет;
► лечение пациента вопреки четко изложенным решениям в отказе от лечения влечет за собой гражданскую/криминальную ответственность;
► пациент может указать пожелания касательно объема его обследования и лечения, отказаться от некоторых видов терапии, даже если это представляет угрозу его жизни и может привести к уменьшению ее продолжительности.
Например, если у пациента с метастатическим раком легкого развивается пневмония, он имеет право отказаться от антибактериальной терапии (хотя это заведомо ускорит летальный исход). Пример другой клинической ситуации: если у пациента диагностирован рак на терминальной стадии с ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 мес., он может отказаться от попытки специального лечения, ограничившись обезболиванием: «Я хочу получать лечение, нацеленное на уменьшение боли или дистресса; препараты, обеспечивающие мне комфорт. Я поддерживаю этот запрос даже в случае, если это сократит продолжительность моей жизни».
Если пациент не в состоянии принимать решения, клинические решения должны приниматься в его интересах, по согласованию с семьей, врачебным консилиумом.
Таким образом, имплементация международного опыта позволяет более четко выделить сферу паллиативной помощи онкологическим пациентам в Украине. Необходимо шагать в ногу со временем, чтобы более эффективно избавлять больных от страданий и продлевать их жизни.
Солошенко Ольга Сергеевна, врач-терапевт
Клиника израильской онкологии «LISOD»