Газета «Новости медицины и фармации» Репродуктология. Акушерство. Гинекология. Урология (671) 2018 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Бактеріальний вагіноз: сучасні підходи до лікування
Авторы: Горбунова О.В.,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології НМАПО імені П.Л. Шупика, д.м.н., доцентНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Український державний інститут репродуктології, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Особливе місце серед інфекційних захворювань жіночої статевої системи посідають бактеріальні вагінози (БВ) — незапальні ураження піхви, що виникають унаслідок дисбалансу мікрофлори цього біотопу й викликані посиленим ростом переважно облігатно-анаеробних бактерій. Збільшення кількості аеробних і анаеробних бактерій із переважанням останніх пояснює назву «бактеріальний», а відсутність лейкоцитів — «вагіноз» [1].
Частка БВ серед усіх вульвовагінальних інфекцій, за даними різних авторів, становить від 12 до 80 % [1, 3, 10, 13]. Питома вага даного захворювання залежить від етнічних особливостей, екологічних факторів, а також від контингенту жінок:
— 10–30 % — серед вагітних жінок;
— 17–19 % — у групах планування сім’ї;
— 24–40 % — серед пацієнток із захворюваннями, що передаються статевим шляхом;
— 61–87 % — серед пацієнток із патологічними виділеннями зі статевих шляхів;
— 62 % — серед мешканок територій із підвищеним радіаційним фоном [1, 3, 13].
У половини жінок перебіг бактеріального вагінозу є безсимптомним, у зв’язку з чим визначити його справжню частоту практично неможливо. Але при повноцінному обстеженні за критеріями Amsel це захворювання можна виявити в кожної четвертої (!) жінки в популяції [1, 3, 13].
Поширеність БВ дійсно висока: згідно з даними офіційної статистики, її оцінюють у 10–35 % серед усіх пацієнток гінекологічних відділень [1].
Метааналіз показав підвищення в 1,5 раза відносного ризику реалізації інфекції, викликаної вірусом папіломи людини (ВПЛ), у жінок із БВ, а отже, розвитку неоплазії шийки матки [14].
При рецидивуючому бактеріальному вагінозі в 75 % випадків виявлено Atopobium vaginae, а Gardnerella vaginalis — у 100 %, що дозволяє говорити про безумовно більшу роль останньої у виникненні рецидивів захворювання [14, 15, 17]. Atopobium vaginae майже ніколи не буває моноінфекцією, без супроводу Gardnerella vaginalis, це підтверджується тим фактом, що рецидивуючий бактеріальний вагіноз діагностують у 83 % пацієнток за наявності асоціації цих збудників [14, 15].
Порушення біоценозу піхви виявляють у 37–42,4 % вагітних жінок. При цьому важливо, що БВ і бактеріальний вагініт можуть бути причиною різних порушень перебігу вагітності (передчасного переривання вагітності, передчасного розриву плодових оболонок, плацентарної дисфункції), значно підвищують ризик травм промежини під час пологів [4, 11, 12]. Ймовірність післяпологових інфекційно-запальних ускладнень удвічі зростає після агресивної антибіотикотерапії. Без медикаментозних втручань даний показник не перевищує середній для популяції [12, 13].
Ключовим моментом патогенезу бактеріального вагінозу є порушення балансу вагінальної мікрофлори під впливом ендо- і/або екзогенних факторів, у результаті чого відбувається зниження щільності обсіменіння слизової піхви лактобактеріями, що заміщуються анаеробною й факультативно-анаеробною мікрофлорою [14, 18]. Анаероби продукують низькомолекулярні карбонові кислоти й амінокислоти, які розщеплюються до летких амінів, у результаті чого з’являється неприємний запах виділень із піхви в пацієнток із БВ [4, 16].
Відомо також, що в 50–55 % жінок із бактеріальним вагінозом діагностують дисбактеріоз кишечника, у таких випадках можна говорити про єдиний дисбіотичний процес в організмі [3, 10].
Відповідно до сучасних уявлень, однією з ключових ланок патогенезу БВ є здатність бактерій утворювати біоплівки, що являють собою мікробні спільноти. У них бактерії знаходяться у внутрішньоклітинному матриксі, що складається з муцину й інших сполук. Бактерії всередині біоплівок менш уразливі, тому що частина мікробного пулу, розташована в поверхневих шарах біоплівки, відзначається зниженою метаболічною активністю, що дає мікроорганізмам більше шансів вижити під час дії антисептичних засобів [16].
Біоплівки щільно прикріплюються до поверхні епітелію і, як правило, містять три групи мікроорганізмів, основну їх частку становить Gardnerella vaginalis (60–90 % маси біоплівок), меншу — Atopobium vaginae й деякі види лактобактерій. Саме біоплівки часто спричиняють персистенцію й рецидиви бактеріального вагінозу [13].
У даний час очевидно, що стандартна схема лікування БВ повинна включати два етапи: протимікробну терапію й відновлення мікробіоценозу. Мабуть, саме нехтування другим етапом лікування обумовлює досить високу частоту рецидивів — майже в половини жінок упродовж 12 місяців після стандартних рекомендованих схем.
Сучасні принципи терапії БВ:
— синдромний підхід;
— лікування має бути етіопатогенетичним;
— застосування препаратів місцевої й системної дії;
— усунення факторів, що знижують імунітет організму;
— одночасне лікування статевого партнера жінки;
— утримання від статевого життя на період лікування;
— урахування індивідуальних особливостей (вік, тяжкість процесу, супутня патологія, алергологічний анамнез тощо);
— відновлення власної мікрофлори організму.
Міжнародні рекомендації
У цілому схеми лікування відповідно до рекомендацій різних медичних товариств схожі, проте мають особливості.
Для лікування БВ рекомендовані такі схеми.
Європейське керівництво IUSTI/ВООЗ (reg. European [IUSTI/WHO] Guideline on the Management of Vaginal Discharge; дані J. Sherrard, G. Donders, D. White):
— метронідазол (гель 0,75%) 5 г інтравагінально протягом 5 днів, або
— кліндаміцин (крем 2%) 5 г інтравагінально перед сном протягом 7 днів, або
— кліндаміцин per os 300 мг 2 рази на день 7 днів.
Рекомендації CDC (агентства Міністерства охорони здоров’я США), 2010:
1. Основна схема:
— метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або
— метронідазол (гель 0,75%) 5 г інтравагінально протягом 5 днів, або
— кліндаміцин (крем 2%) 5 г інтравагінально перед сном протягом 7 днів.
2. Альтернативна схема:
— тинідазол 2 г перорально двічі на день протягом 2 днів, або
— тинідазол 1 г перорально один раз на день протягом 5 днів, або
— кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або
— кліндаміцин (свічки 100 мг) інтравагінально на ніч протягом 3 днів.
Незважаючи на те, що дисбіоз піхви — це не гостре захворювання, його лікування є дуже актуальним, оскільки адекватна й своєчасна терапія сприяє покращанню якості життя пацієнток і запобіганню виникненню ускладнень.
Відповідно до рекомендацій Центру з контролю й профілактики захворювань США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), обстеженню й лікуванню підлягають усі жінки з клінічною симптоматикою бактеріального вагінозу, а також вагітні жінки з групи високого ризику за відсутності скарг і явних клінічних проявів з метою зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень і акушерсько-гінекологічної патології [19].
Терапія БВ потребує комплексного підходу й спрямована на елімінацію збудника, полегшення симптомів запалення, нормалізацію мікробіоценозу піхви й травного тракту та підвищення захисних сил організму. Проведення повного обсягу лікувальних заходів знижує ризик зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом. З цієї причини деякі фахівці підтримують концепцію лікування всіх жінок, у яких встановлено діагноз БВ, незалежно від ступеня тяжкості клінічних симптомів захворювання [13].
У рекомендаціях CDC як основний метод лікування БВ пропонується застосовувати системну терапію метронідазолом (по 2 г перорально одноразово або по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів). Альтернативні схеми лікування ґрунтуються на місцевому застосуванні препаратів метронідазолу (у формі гелю) і кліндаміцину (у формі крему), а також на системному призначенні кліндаміцину по 300 мг 2 рази на добу протягом 7 днів [19].
За ефективністю й безпечністю комплексний місцевий антисептичний препарат Мератин Комбі не поступається комбінаціям з метронідазолом, а результати фармакоекономічного аналізу дозволяють вважати його більш оптимальним як за вартістю, так і за ефективністю [5]. Тому для емпіричної терапії вагінітів і бактеріального вагінозу можна успішно застосовувати сучасний місцевий препарат Мератин Комбі (Meratin Сombi) виробництва компанії Mili Healthcare [6].
Мератин Комбі — це комбінований протимікробний препарат, дія якого обумовлена наявністю в його складі:
— орнідазолу 500 мг (похідне імідазолу);
— неоміцину сульфату 100 мг (аміноглікозид);
— ністатину 100 000 МО (протигрибковий препарат полієнової групи);
— преднізолону 3 мг (синтетичний кортикостероїдний препарат).
Вагінальні таблетки Мератин Комбі (Meratin Сombi) застосовуються для місцевого лікування.
Переваги застосування місцевих комбінованих препаратів:
— переважне значення для терапії мікст-інфекцій піхви, у тому числі рекурентних форм вагінальних інфекцій;
— у випадках, коли діагноз невідомий або не встановлений;
— у випадках, коли протипоказана або має обмеження системна антибактеріальна терапія;
— можливість досягнення максимальної концентрації антибіотика (у 10–30 разів вище, ніж при пероральному прийомі) саме в місці найбільшого накопичення патогенів із можливістю впливати на біоплівки;
— можливість уникнути побічних ефектів і непереносимості пероральних засобів;
— низька ймовірність розвитку резистентності мікроорганізмів;
— зручність у застосуванні.
Механізм дії орнідазолу пов’язаний із порушенням структури ДНК у чутливих до нього мікроорганізмів. Препарат легко проникає в мікробну клітину і, зв’язуючись із ДНК, порушує процес реплікації.
Орнідазол активний щодо: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis); а також деяких анаеробних бактерій, таких як: Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp.; анаеробних коків.
Неоміцин — антибіотик, що належить до групи аміноглікозидів. Аміноглікозиди мають високу активність щодо грамнегативних, а також грампозитивних бактерій.
Ністатин впливає на мембрану грибків, зв’язуючись з одним із компонентів — ергостеролом. Унаслідок цього порушується структура грибкової клітини, і вона гине. Цей компонент препарату має вибіркову токсичність щодо грибків, тому що клітини людини й клітини бактерій містять холестерол замість ергостеролу.
Преднізолон гальмує секрецію й вивільнення медіаторів запалення, проліферативні процеси при запальних захворюваннях і знижує ймовірність утворення рубців.
При місцевому застосуванні концентрація препарату Мератин Комбі в тканинах піхви значно переважає концентрацію, що досягається при пероральному й внутрішньовенному застосуванні, системної дії не спостерігається.
Мератин Комбі застосовують для лікування бактеріального вагінозу й вагінітів, викликаних трихомонадами, анаеробною флорою, включно з гарднерелами й дріжджоподібними грибами.
Крім того, його можна використовувати з профілактичною метою перед хірургічним лікуванням гінекологічних хворих, з метою санації піхви перед пологами або абортом, до і після введення внутрішньоматкових контрацептивів, до та після операцій на шийці матки, перед внутрішньоматковими втручаннями.
Препарат можна застосовувати в складі комплексної терапії разом з пероральною формою орнідазолу (Мератин, таблетки, вкриті оболонкою) [7].
Мератин Комбі — нетоксичний препарат, що не спричинює сенсибілізації.
У I триместрі вагітності протипоказаний.
Застосування в II і III триместрах вагітності й під час годування груддю можливе, оскільки у зв’язку з низькою абсорбцією препарату концентрація його компонентів у системному кровообігу мінімальна.
Але при застосуванні препарату в складі комплексної терапії з пероральною формою орнідазолу годування груддю потрібно припинити.
Мератин Комбі вводять глибоко в піхву по 1 таблетці на ніч за допомогою зручного аплікатора, після цього пацієнтка повинна полежати не менше від 15 хв. Середня тривалість лікування — 10 днів. Препарат можна застосовувати одночасно з пероральною формою орнідазолу, що забезпечує безперервність курсу терапії під час менструації.
Важливою перевагою Мератину Комбі є наявність для кожної таблетки відповідного індивідуального аплікатора для введення. Тобто Мератин Комбі у кожній упаковці на кожні 10 вагінальних таблеток містить 10 аплікаторів для введення в піхву. Це зручно, гігієнічно й зменшує ризик поширення інфекції. Це робить Мератин Комбі препаратом вибору для місцевої терапії, особливо для вагітних жінок.
Слід зауважити, що застосування місцевих форм може бути ефективним переважно у випадках, коли загальний вплив на організм є неприпустимим, або у разі виявлення протипоказань з боку травного тракту.
Сучасна стратегія ведення жінок із хронічними або рецидивуючими БВ полягає у можливості як повторного застосування раніше призначеної схеми лікування, так і використання іншої схеми. Для жінок із численними рецидивами БВ виправдане проведення профілактичного лікування (супресивна терапія) протягом 4–6 місяців після завершення основного курсу [4, 19].
Важливим фактором, що впливає на ефективність лікування, є резистентність мікрофлори [4, 11, 12, 15]. Для забезпечення елімінації збудників і запобігання формуванню стійких штамів із високою клінічною ефективністю застосовують препарати з підвищеним вмістом діючої речовини. Такі дозування створюють концентрації у тканинах, що перевищують мінімальні інгібуючі концентрації (МІК) умовно-резистентних мікроорганізмів, і є препаратами вибору у схемах терапії рецидивних БВ [4, 10, 12, 13, 15].
Ізольована антисептична терапія не тільки не знижує частоту дисбіотичних порушень, але, навпаки, підвищує ризик інфекційно-запальних захворювань. Відповідно, профілактика цих станів обов’язково повинна включати відновлення біоценозу піхви після завершення курсу протиінфекційної терапії [2, 12, 13–15].
Європейське керівництво IUSTI/ВООЗ для відновлення балансу лактофлори й запобігання рецидивам бактеріального вагінозу також рекомендує прийом пробіотичних препаратів.
Одним із препаратів, що забезпечують досягнення стійкого терапевтичного ефекту, є комбінований препарат Лактовіт Форте (Lactovit forte) виробництва компанії Mili Healthcare [8].
Діючи речовини в його складі:
— фолієва кислота — 1,5 мг;
— вітамін B12 — 15 мкг;
— Lactic Acid Bacillus (Bacillus coagulans) — 120 мільйонів спор.
Терапевтичний ефект Лактовіту Форте визначають бактерії Bacillus coagulans, вітаміни В9 та В12.
Наведемо відомості з відкритих джерел про кінетику Bacillus coagulans у кишечнику людини. Дані літератури [2] свідчать, що в середньому час між прийомом Bacillus coagulans і проростанням спор становить 4 години. Пік накопичення бактеріальної маси спостерігається через 18 годин. Bacillus coagulans виділяється з організму повільно: після останнього прийому пробіотика спори у фекаліях виявляють протягом 7 днів. Цей феномен розцінюють як велику клінічну перевагу, оскільки після останнього прийому препарату його дія триває ще цілий тиждень, що дозволяє швидко, у повному обсязі, без ризику ускладнень і рецидивів відновити функцію шлунково-кишкового тракту після перенесеного захворювання. Разом з тим велике значення має той факт, що Bacillus coagulans залишають організм людини, що сприяє відновленню власної мікрофлори, без ризику втручання генетично чужорідних штамів. Отже, Bacillus coagulans належить до напіврезидентних лактобактерій, тобто, виконавши в організмі людини функцію пробіотика, він залишає організм.
Фолієва кислота (вітамін В9) необхідна для нормального лейко- та еритропоезу, синтезу амінокислот і нуклеїнових кислот, пуринів і піримідинів.
Вітамін В12 (ціанокобаламін) бере участь у процесах обміну вуглеводів, білків і ліпідів, у синтезі нуклеїнових кислот, cприяє нормалізації порушених функцій нервової системи, стимулює еритропоез.
Лактовіт Форте призначають для лікування дорослих і дітей віком від 6 місяців.
Його широко застосовують в акушерсько-гінекологічній практиці:
— для профілактики й комплексної терапії вагінальних інфекцій різної етіології;
— для профілактики дисбіозу піхви різної етіології, у тому числі бактеріального вагінозу;
— після місцевого та/або системного застосування антимікробних або хіміотерапевтичних засобів;
— з метою санації піхви перед проведенням гінекологічних операцій, під час прегравідарної підготовки, перед пологами (за наявності ознак вагініту або бактеріального вагінозу);
— як профілактичний засіб при використанні тампонів, місцевих контрацептивів, недостатній гігієні.
Через високу антибіотикостійкість бактерій, що продукують молочну кислоту, застосування препарату не перешкоджає антибіотикотерапії. Терапію Лактовітом Форте можна призначати після курсу лікування бактеріофагами.
За умови наявності показань щодо прийому препарату Лактовіт Форте у період вагітності й годування груддю його приймають у звичайних добових дозах.
Препарат застосовують дорослим і дітям віком від 6 місяців 2 рази на добу за 40 хвилин до прийому їжі або безпосередньо перед годуванням. Для дорослих максимальна разова доза становить 2 капсули, максимальна добова доза — 4 капсули. В акушерсько-гінекологічній практиці Лактовіт Форте застосовують внутрішньо в звичайних дозах. Для передпологової підготовки вагітних жінок групи ризику препарат призначають по 2 капсули 1 раз на добу впродовж 5–8 днів. Курс лікування залежить від характеру й перебігу захворювання. За наявності порушень з боку кишечника лікування проводять не менше від 4–6 тижнів. Для закріплення отриманого клінічного ефекту через 10–14 днів після закінчення курсу лікування за відсутності повної нормалізації мікрофлори призначають підтримуючі дози препарату (половину денної дози) протягом 1–1,5 місяця [2, 8].
При захворюваннях, що перебігають із рецидивами, доцільні повторні курси лікування. У цих випадках перед призначенням препарату необхідне повторне дослідження мікрофлори [3].
Обстеження та лікування партнера
Проведення скринінгу, а також лікування партнера/партнерів чоловічої статі за відсутності симптомів не потрібні.
На даний момент немає точних даних про необхідність лікування партнера за відсутності у нього симптомів при рецидивуючому БВ.
Критерії виліковності бактеріального вагінозу [9]:
1. Відсутність скарг.
2. Відсутність клінічних проявів вагінозу впродовж року.
3. Відсутність лабораторних даних за вагіноз.
4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистентними формами інфекції.
Лікування БВ під час вагітності
Частота БВ у вагітних становить 37–42,4 % [1]. Вагітність, що перебігає в умовах аномального біоценозу, супроводжується високим ризиком акушерських і перинатальних ускладнень, післяпологових ускладнень [12, 13].
Дискусії про доцільність лікування БВ під час вагітності слід вважати закритими. Відповідно до рекомендацій CDC 2010 року, за наявності симптоматики необхідно лікувати до зникнення клінічних проявів навіть вагітних жінок з низьким ризиком (які не мають в анамнезі передчасних пологів). Лікування безсимптомного БВ у вагітних жінок із високим ризиком (передчасні пологи в анамнезі) може знизити ризик передчасного переривання вагітності, тому таких пацієнток потрібно обстежити й лікувати. Скринінг і лікування проводять на початку II або III триместру вагітності.
Подібний підхід в американських рекомендаціях відображає раціональність невтручання в мікроекологію піхви за відсутності скарг. У I триместрі вагітності допустиме застосування тільки місцевих засобів, а призначення метронідазолу всередину призводить до небажаних побічних ефектів за даними світової медичної науки й практики [13].
Міжнародні протоколи відрізняються набагато більшою гнучкістю; зокрема, схеми, рекомендовані для вагітних жінок CDC (2010), припускають використання без обмежень як метронідазолу, так і кліндаміцину:
— кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або
— метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або
— метронідазол 250 мг перорально тричі на день протягом 7 днів, або
— кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
У ІІ і ІІІ триместрах вагітності й під час лактації призначаються тільки препарати місцевої дії, використання високих доз антисептичних препаратів необхідно уникати [6, 9].
Ключові положення
— БВ підвищує ризик клінічної маніфестації ВПЛ-інфекції, хламідіозу й інших генітальних інфекцій, а також є фактором ризику ускладнень під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді.
— Для діагностики й лікування БВ слід застосовувати стандартні підходи, засновані на принципах доказової медицини.
— У випадках персистентних і/або рецидивуючих форм БВ доцільне обстеження й відповідне лікування статевого партнера.
— Лікування безсимптомних форм БВ у вагітних жінок із високим ступенем ризику знижує частоту ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду.
— Сучасні місцеві комбіновані антисептичні препарати широкого спектра дії й двоетапна терапія з обов’язковим відновленням вагінальної лактофлори ефективні в лікуванні БВ і зменшують ризик рецидивів.
— При лікуванні пацієнток із недостатньою вмотивованістю й невисокою прихильністю бажано віддавати перевагу схемам, що довели свою віддалену протирецидивну ефективність.
Список литературы
1. Бойко Г.Б. Бактеріальний вагіноз: сучасний погляд на проблему // Український медичний часопис. — 2012. — № 5(91). — С. 91-93.
2. Бомко Т.В., Мартынов А.В., Носальская Т.Н., Каблучко Т.В. «Король пробиотиков» Bacillus coagulans в современном комбинированном пробиотическом препарате Лактовит форте (полный обзор) // Annals of Mechnikov Institute. — 2016. — № 1. — С. 17-37.
3. Воронин К.В., Нахла Б.С., Чуйко В.И. и др. Бактериальный вагиноз беременных: этиологическая диагностика, прогнозирование и принципы активной профилактики инфекционных и перинатальных осложнений // Таврич. мед.-биолог. вестн. — 2012. — № 15(2). — С. 40-43.
4. Голяновський О.В., Мехедко В.В., Будченко М.А. Сучасні підходи до лікування бактеріального вагінозу та змішаних неспецифічних вагінітів // Здоровье женщины. — 2017. — № 8(124). — С. 89-95.
5. Зупанець І.А., Пісоцький О.М., Шевченко О.І., Сахарова Т.С. Оцінка фармакоекономічної ефективності застосування орнідазолу порівняно з метронідазолом для антибактеріальної профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень // Клиническая антибиотикотерапия. — 2005. — № 1. — С. 17-22.
6. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Мератин Комбі (Meratin Сombi).
7. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Мератин (Meratin).
8. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Лактовіт Форте (Lactovit forte).
9. Наказ МОЗ України від 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».
10. Побединский Н.М., Аксенова О.А., Аксенова М.Г., Молочков В.А. Клинико-бактериологическое обоснование комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 6. — С. 24-27.
11. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 57-59.
12. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. Результаты российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии (БИОС)». — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 16 с.
13. Роговская С.И., Липова Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. — М.: Издательство журнала Status Piaesens, 2014. — 832 c.
14. Руднева О.Д., Добрецова Т.А., Маклецова С.А. Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / Под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. — 16 с.
15. Bradshaw C.S. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 monnths after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence // J. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 193. — P. 1478.
16. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // J. Infect. Dis. — 2006. — № 194(6). — P. 828-836.
17. Ferris M.J. et al. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis // BMC Infect. Dis. — 2004. — Vol. 4. — P. 5-13.
18. Harwich M.D. Drawing the line between commensal and pathogenic Gardnerella vaginalis through genome ana-lysis and virulance studies // BMS Genomics. — 2010. — Vol. 11. — P. 375.
19. Thulkar J., Kriplani A., Agarwal N. A comparative study of oral single dose of metronidazole, tinidazole, secnidazole and ornidazole in bacterial vaginosis // Indian J. Pharmacol. — 2012. — № 44(2). — P. 243-245.