Международный неврологический журнал №6 (100), 2018
Вернуться к номеру
Головокружения: возможности фармакотерапии сегодня
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Головокружение — одна из самых распространенных причин обращения пациентов к врачам общей практики, неврологам и оториноларингологам. Вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого пациента в пространстве; оно часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом. Выбор оптимального лечения при головокружении — непростая задача, которую решают врачи различных специальностей в повседневной клинической практике. В нашей стране пациенту с головокружением нередко назначают большое число самых различных лекарственных средств, при этом далеко не всегда возможно достижение положительного эффекта от лечения.
7–9 июня в Ужгороде состоялась научно-образовательная конференция для специалистов — Школа клинических нейронаук «Карпатские чтения — 2018» с международным участием, в рамках которой были рассмотрены актуальные вопросы лечения инсультов, радикулопатий, черепно-мозговых травм (ЧМТ) и других неврологических заболеваний. Также обсуждались особенности вестибулярного головокружения: причины, патогенез и терапия данной патологии. В этом контексте особое внимание уделялось бетагистина дигидрохлориду (Бетагистин КВ) — одному из немногих лекарственных препаратов, эффективность которых доказана при различных заболеваниях, проявляющихся вестибулярным головокружением.
С докладом «Головокружения: возможности фармакотерапии сегодня» выступил доктор медицинских наук, профессор Виталий Иосифович Мамчур (Днепропетровская медицинская академия, г. Днепр, Украина). Головокружение представляет собой искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение нарушения равновесия и кажущегося вращения окружающих предметов. Головокружение встречается у 5–12 % пациентов, обращающихся к врачам общей практики и врачам-неврологам; его частота увеличивается с возрастом и достигает 30 % у лиц старше 65 лет. Головокружение может быть физиологическим, возникающим при подъеме на высоту, укачивании; невестибулярным и вестибулярным (периферическим и центральным).
Вертеброгенное головокружение в 94 % случаев сопутствует остеохондрозу шейного отдела позвоночника, в 10–15 % — заднему шейному симпатическому синдрому, обусловленному воздействием патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию. Для его клинического проявления характерны головные боли затылочной локализации с фронтальным распространением, зрительные и кохлеовестибулярные нарушения. Последние зачастую выходят на первый план и проявляются несистемными головокружениями, иногда с тошнотой, рвотой, параакузиями (шум, гул, треск) и снижением слуха на стороне поражения. Кроме того, в практике невролога головокружения в 20 % случаев выявляются у пациентов, перенесших неосложненные сотрясения головного мозга. Несистемное головокружение описывается пациентом как ощущение «дурноты», покачивания, возникновения светящихся точек перед глазами. Его вариантами также может быть кардиогенное головокружение, связанное с нарушением сократительной функции миокарда, внутрисердечной проводимости или сбоем в регуляторной функции вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дистонии). Психогенное головокружение сопровождается чувством тревоги или страха, возникает в структуре психовегетативных расстройств. Лекарственное головокружение вызвано употреблением вестибулотоксических лекарственных препаратов: антибиотиков (неомицин, канамицин, стрептомицин и др.), диуретиков (ацетазолид, этакриновая кислота), нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен и др.), противоопухолевых препаратов –(цисплатин, карбаплатин), ингибиторов АПФ (эналаприл, моноприл), анестетиков (лидокаин), антидепрессантов (ксанакс, амитриптилин), противомалярийных средств (хлорохин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, никардипин).
Вестибулярное (истинное, системное) головокружение характеризуется иллюзией движения тела или окружающих предметов в пространстве в определенном направлении (вращение, падение, раскачивание). Часто этот вид головокружения сопровождается такими вегетативными симптомами, как тошнота, рвота, повышение потоотделения. Клиническими вариантами поражения периферического уровня анализатора являются: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит. При поражении центрального уровня — системное головокружение при заболеваниях нервной системы (мигрень, рассеянный склероз, эпилепсия, болезнь Паркинсона и др.), при наличии новообразования (опухоли или аневризмы сосудов) ствола головного мозга, при инсульте в вертебробазилярном бассейне, акустической невриноме.
Среди заболеваний, проявляющихся вестибулярным головокружением, самым распространенным (встречается в 17–35 % случаев) является поражение периферического отдела вестибулярного аппарата — доброкачественное позиционное головокружение (ДПГ).
Согласно теории купулолитиаза, предложенной H.F. Schuknechi в 1969 году, в ампуле заднего полукружного канала, расположенной ниже ампул других полукружных каналов, оседают неорганические частицы — отолиты, или статоконии, отделившиеся от отолитовой мембраны маточки вследствие травмы либо самопроизвольных дегенеративных процессов, и имеющие удельный вес, существенно превышающий удельный вес эндолимфы. Эндолимфа, нагруженная отолитами, чувствительна к угловому ускорению и через раздражение ампулярного рецептора превращается в передатчик линейного ускорения, что в конечном итоге приводит к развитию клинической картины ДПГ.
Существует и другая теория патогенеза ДПГ — теория каналолитиаза (Clure J.A., 1985). Отолитовые частицы не прикрепляются к купуле, а свободно плавают в эндолимфе. Это тяжелый отолитовый конгломерат, диаметр которого практически равен диаметру полукружного канала. Перемещаясь по каналу, конгломерат вызывает смещение эндолимфы к маточке или от нее и через раздражение ампулярного рецептора становится передатчиком линейного ускорения, вызывая клинику позиционного нистагма.
Считается, что все это — следствие нарушения кровоснабжения (прежде всего локального спазма, снижения проницаемости сосудов, образования эндолимфатической водянки, накопления кристаллов карбоната кальция — отолитов в ампулах полукружного канала внутреннего уха), обусловленное нарушением обмена гистамина.
Клинически ДПГ проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы. Часто головокружение начинается, когда больной ложится в постель, садится после сна, поворачивается с боку на бок, наклоняется или запрокидывает голову. Если в момент начала головокружения больной стоит, приступ может привести к падению. Головокружения при ДПГ нередко отмечаются по утрам и наиболее выражены при первом изменении положения тела после сна. Это короткие приступы системного головокружения в сочетании с позиционным горизонтально-ротаторным нистагмом, сопровождающиеся тошнотой. Провоцирующим фактором в их возникновении служит запрокидывание головы либо наклон туловища и головы в сторону пораженного уха.
ДПГ носит доброкачественный характер, поскольку в 50 % случаев проходит самостоятельно через несколько недель (до 4 недель) или месяцев (до 6 месяцев). Однако иногда оно может продолжаться годами. Без лечения доброкачественное позиционное головокружение у 30 % пациентов имеет непрерывное течение, у 20–30 % — рецидивирующее. Также известно, что риск рецидива ДПГ составляет 15 % в год.
Основу лечения ДПГ составляют специальные упражнения и лечебные маневры (Brandt T., 2000). Целью лечения является удаление отолитов из полукружного канала путем перемещения их в преддверие лабиринта, где они уже не смогут вызвать головокружение. Эффективность лечебных позиционных маневров высока и, по разным данным, приближается к 90–100 % (Bhattacharyya N. et al., 2008). Достижение лучших результатов возможно при одновременном назначении курса лечения бетагистина гидрохлоридом (Guneri E.A., 2012). Это позволяет помочь пациентам справиться с острой симптоматикой и избавиться от ощущения вращательного движения, а в долгосрочной перспективе — предотвратить или уменьшить приступы головокружения, а также устранить основную причину заболевания.
Болезнь Меньера — идиопатическое заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости. Этиология заболевания неясна, а патогенез объясняют формированием так называемого эндолимфатического гидропса — состояния, обусловленного повышением давления эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха. Приступы головокружения, предположительно, вызываются появлением дефекта в стенке перепончатого лабиринта и смешением разных по электролитному составу эндо- и перилимфы. Клиническая картина болезни Меньера сопровождается приступами системного головокружения, прогрессирующим снижением слуха, флуктуирующим шумом в ухе и ощущением распирания или давления в ухе. Приступ головокружения продолжается несколько часов, сопровождается тошнотой и рвотой, возникает в любое время суток.
Вестибулярный нейронит — третья по частоте причина периферического головокружения после ДПГ и болезни Меньера. Заболевание проявляется приступом сильного головокружения, тошнотой, рвотой, выраженными расстройствами равновесия. Острый период продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Затем головокружение прекращается, но остается неустойчивость при ходьбе, которая сохраняется несколько недель, а в некоторых случаях — до нескольких месяцев.
Мигрень-ассоциированное головокружение протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным умеренным или тяжелым головокружением с тошнотой, иногда рвотой, светобоязнью, звукобоязнью и головной болью. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. Приступы рецидивируют, причем головная боль в некоторых случаях может отсутствовать. Шум или звон в ушах, снижение слуха не характерны. При инсульте или транзиторной ишемической атаке (ТИА) в вертебробазилярной системе головокружение редко бывает изолированным. Значительно чаще оно сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами, обусловленными поражением ствола мозга (например, диплопией, дисфагией или гемипарезом). Типичным примером такого заболевания может служить синдром Валленберга — Захарченко, при котором головокружение сопровождается альтернирующей болевой и температурной гипестезией лица, мозжечковой атаксией, синдромом Горнера, дисфагией, дисфонией и диз–артрией.
В следующей части лекции проф. В.И. Мамчур напомнил присутствующим основные свойства гистамина. Гистамин — это биогенный амин, более известный как медиатор воспаления. Его взаимодействие с Н1-рецепторами вызывает расширение периферических сосудов, сопровождающееся паралитическим расслаблением прекапилляров; повышает сосудистую проницаемость; вызывает спазм гладкой (кольцевой) мускулатуры трахеи, бронхов; снижает атриовентрикулярную проводимость; вызывает и усиливает зуд; увеличивает выделение из нейтрофилов лизосомальных форм (провоспалительное действие). Связывание гистамина с Н2-рецепторами стимулирует желудочную секрецию и синтез катехоламинов, расслабляет мышцы матки, увеличивает сократимость миокарда, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, ингибирует выделение лизосомальных ферментов из нейтрофилов (противовоспалительное действие), усиливает функцию Т-лимфоцитов — супрессоров (иммунодепрессия). Взаимодействие гистамина с рецепторами 3-го типа тормозит образование и высвобождение гистамина из пресинаптических терминалей в ЦНС.
На основании этих данных были разработаны лекарственные препараты — структурные аналоги гистамина, блокирующие гистаминовые рецепторы 1-го типа — антиаллергические, 2-го типа — противоязвенные и 3-го типа — предназначенные для лечения головокружения, укачивания, тошноты, рвоты. К последней группе относится бетагистин.
Бетагистин КВ (бетагистина дигидрохлорид) обладает благоприятными фармакокинетическими свойствами. При пероральном введении он быстро и практически полностью всасывается во всех отделах желудочно-кишечного тракта. При этом связь с белками плазмы крови низкая, менее 5 %. Максимальная концентрация бетагистина Сmax — 3 часа. В течение 24 часов препарат практически полностью выводится почками в виде метаболита 2-пиридилуксусной кислоты. Период полувыведения Т1/2 составляет 3–4 часа. Бетагистин КВ является эффективным лекарственным средством для симптоматического лечения вестибулярных нарушений при ДПГ, болезни Меньера, вестибулярном нейроните, мигрень-ассоциированном головокружении, ТИА и инсультах в вертебробазилярной системе. Эффективность Бетагистина КВ (бетагистина дигидрохлорид) при головокружении обусловлена улучшением кровотока во внутреннем ухе, а также влиянием на центральный и периферический отдел вестибулярного анализатора. За счет прямого воздействия на H1-рецепторы происходит расширение сосудов, питающих внутреннее ухо. Вследствие опосредованного действия на Н3-рецепторы улучшается микроциркуляция и проницаемость капилляров, уменьшается давление эндолимфы в лабиринте и улитке, усиливается кровоток в базилярных артериях.
Благодаря этим положительным свойствам Бетагистин КВ (Киевский витаминный завод) зарекомендовал себя как эффективное средство, уменьшающее интенсивность и продолжительность головокружений, выраженность вегетативных расстройств, ушного шума и ухудшения слуха. При этом препарат не влияет на уровень артериального давления и не оказывает седативного эффекта. При назначении Бетагистина КВ взрослым пациентам суточную дозу препарата, составляющую 24–48 мг, равномерно распределяют на несколько приемов в течение суток; таблетки принимают перорально после приема пищи. При содержании бетагистина в 1 таблетке в дозе 8 мг его принимают по 1–2 таблетки 3 раза в сутки; 16 мг — по 1 таблетке 3 раза в сутки; 24 мг — по 1 таблетке 2 раза в сутки. Учитывая риск возникновения диспепсии во время лечения, пациентам с пептической язвой Бетагистин КВ назначают с осторожностью. Также следует соблюдать определенную настороженность при его назначении лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, поскольку возможно усиление симптомов крапивницы, аллергического ринита, аллергической сыпи, а также пациентам с тяжелой артериальной гипотензией.
Высокая эффективность бетагистина доказана многочисленными рандомизированными исследованиями. В метаанализе Jozef J.P. et al. (2012) были проанализированы 14 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований с применением бетагистина при вестибулярных головокружениях и болезни Меньера. Было установлено, что доля пациентов, отметивших облегчение симптомов головокружения, при приеме бетагистина была в 2,56 раза больше, чем при употреблении плацебо. Что касается доли побочных эффектов при приеме бетагистина и плацебо, то она была сопоставима в обеих группах — 16 и 15 % соответственно.
Эффективность бетагистина в купировании вестибулярного головокружения периферического генеза была продемонстрирована Benecke et al. (2010) в открытом многоцентровом исследовании. Больные принимали препарат в дозе 24 мг дважды или 16 мг трижды в день. В ходе исследования было отмечено улучшение состояния пациентов по шкале оценки влияния вестибулярных нарушений (DHI) на 37,2 пункта, а также по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HADS). Кроме того, у больных наблюдалось улучшение общего физического и психологического состояния. Бетагистин хорошо переносился, а побочные эффекты были легкой или умеренной степени. Таким образом, исследователи сделали вывод, что Бетагистин эффективен в снижении выраженности вестибулярных нарушений и улучшении качества жизни больных.
В постмаркетинговой наблюдательной программе по оценке эффектов Бетагистина у пациентов с головокружениями в рутинной клинической практике (исследование VIRTUOSO 2012–2015 гг.) приняли участие 310 пациентов из 20 медицинских центров Украины и России. Было показано, что двух- или трехмесячные курсы лечения Бетагистином по 48 мг/сут способствует ускорению вестибулярной компенсации у пациентов, имеющих вестибулярные нарушения различного генеза.
Близкое по дизайну исследование было проведено в Польше (Jurkiewicz D., 2006). Данное исследование с участием 980 пациентов показало эффективность, безопасность и хорошую переносимость бетагистина гидрохлорида. Отмечено его положительное влияние на уменьшение выраженности головокружения, улучшение равновесия и снижение ощущения тошноты и позывов к рвоте. Эффективность лечения наблюдалась уже через 14 дней от начала применения бетагистина.
В самое крупное многоцентровое исследование бетагистина OSVaLD (Benecke H. et al.) было включено более 2000 пациентов, страдающих повторными периферическими вестибулярными головокружениями. Его результаты продемонстрировали эффективность и относительную безопасность применения бетагистина в дозировке 48 мг/сут на протяжении 3 месяцев. Было отмечено уменьшение выраженности различных показателей головокружения и улучшение качества жизни пациентов.
Подтверждением эффективности бетагистина в лечении головокружений, развивающихся вследствие вертебробазилярной недостаточности, а также пароксизмальных головокружений является метаанализ Della Pepa et al. (2006). Результаты метаанализа продемонстрировали высокую клиническую эффективность бетагистина в терапии головокружений по сравнению с плацебо. Отношение шансов нежелательных явлений между группами составило 3,52, а относительный риск — 1,78. Максимальная эффективность лечения достигалась при использовании дозы 32–36 мг с длительностью приема 3–8 недель. Таким образом, проведенный метаанализ подтвердил положительное действие бетагистина и целесообразность его применения при пароксизмальных и связанных с вертебробазилярной недостаточностью головокружениях.
Важным параметром назначения Бетагистина КВ (Киевский витаминный завод) является отсутствие нежелательных побочных действий: седативного эффекта, депрессии, влияния на пирамидную систему, на Н2-гистаминовые рецепторы, Са-каналы, М-холиномиметического действия. Препарат не вызывает сонливость, не влияет на артериальное давление, вес, лабораторные показатели и не вызывает паркинсонизм. Он произведен на Киевском витаминном заводе — одном из самых современных заводов Украины из субстанции, созданной в Laboratorios Espinos Y. Bafill, S.A. (Испания), в соответствии со стандартами GMP, что гарантирует его высокое качество и безопасность.
Завершая доклад, проф. В.И. Мамчур еще раз обратил внимание присутствующих на механизм действия бетагистина дигидрохлорида — блокирование гистаминовых Н3-рецепторов и стимуляцию Н1-рецепторов. Вследствие этого препарат расширяет капилляры и улучшает кровообращение в сосудах внутреннего уха; уменьшает образование эндолимфы во внутреннем ухе, снижая ее давление на нейроны слуха и равновесия; нормализует выработку медиаторов в головном мозге; снижает активность вестибулярных ядер. Весь этот спектр положительных свойств Бетагистина КВ (Киевский витаминный завод) обеспечивает эффективность профилактики и терапии головокружений различного генеза.
Подготовила Татьяна Чистик