Газета «Новости медицины и фармации» №13 (668), 2018
Вернуться к номеру
Проблема постінсультного болю: питання діагностики й лікування
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Щороку 29 жовтня проводиться Всесвітній день боротьби з інсультом. Незважаючи на те, що стосовно питань профілактики, діагностики й лікування інсульту в усьому світі щорічно проводяться сотні досліджень, медична наука безперервно вдосконалюється, з’являються нові методи й напрямки, нові препарати, інсульт залишається одним із найбільш поширених захворювань серед населення світу. В Україні проблема інсульту обговорюється на кожному неврологічному науковому заході, для об’єднання зусиль щодо надання допомоги пацієнтам з інсультом і первинної й вторинної профілактики цього захворювання багато років успішно працює Українська асоціація боротьби з інсультом. Уже вчетверте Українською асоціацією боротьби з інсультом був проведений Національний конгрес «Інсульт і судинно-мозкові захворювання», який цього року відбувся 1–2 листопада в Києві.
☼ Одним із численних питань, що обговорювалися протягом роботи конгресу, була проблема післяінсульт–ного болю. Докладно ця тема висвітлювалася в доповіді професора, д.м.н., завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії медичного факультету Ужгородського національного університету Михайла Михайловича Ороса.
За тривалістю виділяють гострий і хронічний постінсультний біль (ПБ). Гострий ПБ є обмеженим у часі й не рецидивує, хронічний ПБ є постійним або ремітуючим і триває понад 6 тижнів. Центральний ПБ у 50 % пацієнтів виникає протягом 1 місяця після перенесеного інсульту. У 2–18 % пацієнтів він розвивається протягом першого року після інсульту, у 37 % — у період від 1 місяця до двох років, а в 11 % пацієнтів — після 2 років з моменту розвитку інсульту.
Розглядаючи патогенез постінсультного болю, д.м.н. М.М. Орос приділив увагу історії розвитку поглядів на постінсультний біль, зазначивши, що вперше концепцію центрального болю було висунуто Едінгером у 1891 році. У 1906 році Дежерін і Руссі описали інтенсивні нестерпні болі в рамках таламічного синдрому після інфарктів у ділянці зорового бугра. У 1911 році Head і Holmes детально описали зниження чутливості й больові відчуття в пацієнтів із симптомами ураження оптичної частини зорового бугра й центральним болем після перенесеного інсульту, було відзначено, що підвищена чутливість до подразників і біль часто виникають у період відновлення функцій. У 1938 році Riddoch дав розгорнутий опис клінічних проявів центрального болю таламічного й екстраталамічного походження. Він звернув увагу на те, що в пацієнтів, у яких виникає післяінсультний біль, розвивається розлад температурної чутливості при збереженні тактильної чутливості. Механізмами такого розладу є порушення функціонування таламуса й таламокортикальних шляхів, що зв’язують таламус з інсулою. Саме порушення в інсуло-оперкулярній частині спричиняє виникнення болю.
У наш час Craig та співавт. (2003) визначили, що причина центрального болю й холодової алодинії полягає в дизінгібіції медіальних таламічних шляхів. Тобто в пацієнта порушується правильне температурне відчуття, яке передує тому, що інсула починає генерувати неправильні імпульси, які пацієнтом будуть сприйматися як больове відчуття. Важливим щодо даної теми є дослідження Luis Garcia-Larrea, який довів, що уражені таламус та інсула дають імпульси неправильного розряду, що спричиняє відчуття болю.
Щодо клінічної картини постінсультного болю слід зазначити, що центральний ПБ виникає в правій або лівій половині тіла, хоча в деяких пацієнтів болі можуть бути локальними (одна нижня або верхня кінцівка, обличчя). Як правило, пацієнти характеризують біль як пекучий, ниючий, розриваючий, пощипуючий. Розвиток ПБ можуть посилювати зовнішні фактори: холод, тепло, рух, емоції, і навпаки, ці ж фактори в деяких пацієнтів можуть сприяти послабленню болю. Найважливішою ознакою для ідентифікації підтипів болю є порушення чутливості (Sholts та співавт., 2009). Більше ніж у 90 % пацієнтів відзначаються розлади температурної (особливо холодової) або больової чутливості, на той час як втрата інших видів чутливості (наприклад, тактильної або вібраційної) зустрічається рідше.
Виділяють 2 типи порушення чутливості при центральному постінсультному болі. Перший тип — алодинія — болісне сприйняття небольових подразників (наприклад, легкий доторк до волосся може спровокувати сильний біль). Другий тип — гіпералгезія — підвищення больової чутливості у відповідь на дію ноцицептивних стимулів. Спостерігається сумація — наростання болю внаслідок повільно повторюваного впливу слабких больових подразників, наприклад поколювання голкою.
Холодова гіпералгезія реєструється у 20 % пацієнтів із центральним болем після ураження таламуса. Найчастіше зустрічається патологічна чутливість до тепла й холоду, і вона є надійною діагностичною ознакою центрального постінсультного болю. За даними проведених досліджень, 70 % пацієнтів із центральним ПБ не здатні відчути різницю температури в діапазоні від 0 до 50 °С. Алодинія зустрічається в 71 % осіб із центральним ПБ (Kong та співавт., 2011).
Критеріями центрального постінсультного болю є:
1) виключення інших потенційних причин болю;
2) чітка, анатомічно обґрунтована локалізація болю (половина тіла відповідно до зони ураження центральної нервової системи з уні- або контралатеральним залученням обличчя);
3) біль з’явився одночасно з виникненням інсульту або пізніше;
4) виявлення чітких, анатомічно обґрунтованих порушень при клінічному неврологічному огляді;
5) виявлення відповідного вогнища ураження головного мозку за допомогою методів нейровізуалізації.
За відповідності критеріям 1–3 діагностують «можливий центральний ПБ», за відповідності критеріям 1–3 і критерію 4 або 5 говорять про «ймовірний центральний ПБ», за відповідності всім критеріям ідеться про підтверджений центральний ПБ (Treede та співавт., 2013). Найчастішою локалізацією центрального ПБ є зона голови (14 %) та нижня кінцівка (11,3 %).
Немедикаментозне лікування центрального постінсультного болю є комплексним і складається з мобілізації, позиціонування, шинування, використання гарячих (підсилюють кровотік, розслабляють м’язовий тонус) або холодних (викликають звуження судин і зниження нервової провідності) компресів; дихальних вправ, що знижують тривогу й м’язовий тонус, психотерапії, дзеркальної терапії, створення групи підтримки для зменшення концентрації уваги на хворобі.
Медикаментозна терапія включає анальгетики, антидепресанти, глюкокортикоїди, протизапальні, протисудомні препарати. Менеджмент центрального постінсульт–ного болю починають із призначення парацетамолу 1 г 4 рази на день, потім додають амітриптилін (початкова доза 10 мг), прегабалін/габапентин.
До 2011 року обов’язковим препаратом для призначення при ПБ був ламотриджин. Але у 2011 році в дослідженні Bharti Chogtu та співавт. було показано, що ефективність ламотриджину й карбамазепіну майже однакова, трохи меншою є ефективність габапентину. У 2017 році J. Kalita та співавт. подали результати пілотного дослідження порівняння прегабаліну й ламотриджину при центральному ПБ. Було продемонстровано, що прегабалін і ламотриджин є однаково ефективними в лікуванні центрального ПБ, але виражені побічні ефекти, що розвивалися при прийомі ламотриджину, спричиняли необхідність відміни цього препарату. Отже, на сьогодні препаратом вибору з групи антиконвульсантів для лікування центрального ПБ можна вважати прегабалін.
Препарат прегабаліну Габана®, капсули виробництва української фармацевтичної компанії «ПАТ «Київмедпрепарат» (Корпорація «Артеріум»), є більш доступним з економічної точки зору для пацієнтів, ніж оригінальний препарат. При цьому, за даними клінічних досліджень із біоєквівалентності, препарат Габана® є біоеквівалентним оригінальному прегабаліну.
Д.м.н. М.М. Орос розглянув клінічний випадок пост–інсультного болю в пацієнтки 59 років, який виник через 6 місяців після інсульту: пацієнтка скаржилася на пекучий біль у руці, що не знімається анальгетиками. При оцінці за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) інтенсивність болю становила 7–8 балів. Після призначення препарату Габана® в добовій дозі 300 мг перорально через місяць інтенсивність болю за ВАШ суттєво зменшилася й становила 0–1 бал.
Показаннями до призначення препарату Габана® є не тільки постінсультний біль, а й будь-який невропатичний біль при ушкодженні периферичної та центральної нервової системи у дорослих, фіброміалгія, епілепсія, генералізований тривожний розлад. Габана® випускається в дозах 75 і 150 мг, що дає можливість поступово нарощувати дозу. Рекомендується починати з дози 75 мг на ніч із досягненням середньотерапевтичної дози 150 мг/добу. За необхідності через 3–7 днів можна підвищити добову дозу до 300/450/600 мг. Тривалість лікування — до настання клінічного ефекту, переважно до 8–12 тижнів. Відміна препарату має відбуватися з поступовим зниженням дози.
Отже, постінсультний біль є досить частою клінічною ситуацією в практиці невролога, і важливо пам’ятати про комплексний підхід до його лікування. На даний час препаратом вибору є прегабалін, і завдяки наявності на фармацевтичному ринку України вітчизняного препарату прегабаліну (Габана®, капсули), за ефективністю еквівалентного оригінальному препарату, можливе призначення кваліфікованої медикаментозної терапії болю широкому колу постінсультних пацієнтів.
/m/3-2.jpg)
З метою покращення функції паретичних м’язів у пост–інсультних хворих рекомендується призначення таким хворим антихолінестеразних засобів, а саме іпідакрину. Механізм дії препарату пов’язаний зі зворотним інгібуванням активності ацетилхолінестерази в головному мозку й нервово-м’язовому синапсі, а також із вибірковим блокуванням калієвих каналів мембран, що опосередковано збільшує швидкість входу іонів кальцію в терміналь аксона. Отже, іпідакрин чинить безпосередній стимулюючий вплив на проведення імпульсу по нервових волокнах, міжнейрональних і нервово-м’язових синапсах периферичної й центральної нервової системи. Парентеральна форма іпідакрину представлена на українському фармацевтичному ринку в тому числі і препаратом Медіаторн®, розчин для ін’єкцій (ПАТ «Галичфарм» (Корпорація «Артеріум»)).
Д.м.н. М.М. Орос навів результати дослідження1, присвяченого вивченню ефективності й безпеки препарату Медіаторн® у практиці лікування парезів. Під час дослідження було встановлено, що збільшення м’язової сили (тобто регрес парезу) хоча б на 1 бал за шкалою MRC Muscle Scale частіше спостерігалося в групі хворих, які приймали Медіаторн® (70 % пацієнтів), порівняно з контрольною групою (46,7 % пацієнтів).
Дані електронейроміографії (ЕНМГ) оцінювались за такими критеріями: зміни амплітуди й тривалості рухових одиниць, зміни амплітуди М-відповіді, зміни швидкості проведення сигналу, зміни резидуальної латентності. У 80 % (24) хворих, які приймали Медіаторн®, була позитивна відповідь на лікування за даними ЕНМГ. У конт–рольній групі цей показник становив 60 % (18) хворих.
При цьому важливою перевагою препарату Медіаторн®, розчин для ін’єкцій, є його ціна: препарат є значно доступнішим за ціною порівняно з іншими наявними на фармацевтичному ринку України аналогами, що дає змогу призначати ефективне лікування більш широкому колу пацієнтів.
Підготувала Наталія Купріненко