Журнал «Почки» Том 7, №4, 2018

Ренопротекція — система заходів переважно фармакологічного контролю, що сприяє тривалому збереженню функції нирок [1]. У вузькому значенні цей термін синонімічний захисту нирок від ушкоджуючих факторів, таких як рентгенконтрастні речовини, нестероїдні протизапальні препарати [2], деякі антибіотики [3] і цитостатики. У медико-соціальному сенсі ренопротекція — це вся супровідна терапія для збереження здоров’я нирок (рис. 1).

Ефективність ренопротекції оцінюється за динамікою рШКФ [4]. Іншими словами, якщо втручання призводить до уповільнення зниження рШКФ, призупинення цього процесу або відновлення рШКФ, його можна вважати ренопротекторним.

У здорових осіб у стані функціонального спокою ШКФ не є максимальною від її істинно існуючого рівня [5]. В основному ця величина становить у середньому близько 50 % від справжньої. Саме тому при термінальній хронічній нирковій недостатності достатньою для нормальної життєдіяльності є трансплантація однієї нирки реципієнту.

При прогресуванні хронічної хвороби нирок (ХХН) кількість функціонуючих нефронів знижується [6], і при рШКФ близько 60 мл/хв/м² наближається критична втрата функції, яка не має зворотного шляху до відновлення. Решта нефронів працюють у підвищеному компенсаторному режимі з гіперфільтрацією, і ступінь можливої компенсації визначається функціональним нирковим резервом (ФНР).

Минуло більше ніж 20 років із моменту введення поняття ФНР, але його почали застосовувати в практиці тільки останніми роками. Відомі методики визначення ФНР (м’ясне і білкове навантаження, введення амінокислот, глюкагону, допаміну і т.п. [7]) були мало пристосовані до реальних клінічних умов. І лише після встановлення феномену регуляції транспорту натрію як ключового елементу забезпечення іоно-, волюмо- і осморегуляції була розроблена сучасна методика оцінки ФНР [8], яка виконується наступним чином.

Пацієнту виконують забір венозної крові для визначення креатиніну сироватки крові й розрахунку ШКФ за формулою CKD-EPI. Потім пацієнт випиває 0,45–0,50% розчин натрію хлориду з розрахунку 0,5 % від маси тіла протягом 5–7 хвилин (у середньому 400 мл) [9]. Далі необхідно перебувати в стані спокою в сидячому положенні протягом однієї години. Через одну годину пацієнт спорожнює сечовий міхур, визначають об’єм виділеної сечі й концентрацію креатиніну в ній. За формулою розраховується екскреція креатиніну за одну годину.

EK = Uk • Д60,

де EK — екскреція креатиніну, Uk — концентрація креатиніну (ммоль/л) в порції сечі індукованого діурезу, зібраної за 1 годину, Д60 — кількість сечі, зібрана за 1 год.

На основі показників екскреції креатиніну та рівня сироваткового креатиніну, визначеного через годину після навантаження 0,45–0,50% розчином натрію хлориду, розраховується ШКФ за кліренсом креатиніну.

КК = ЕК / 60 / Рк,

де Рк — плазмова концентрація креатиніну.

Функціональний нирковий резерв визначається відсотковим співвідношенням стимульованої ШКФ до базової.

ФНР = (ШКФст – ШКФб) / ШКФб • 100 % [10].

Оцінка ФНР проводиться наступним чином: ФНР вважається хорошим при прирості ШКФ понад 50 %, збереженим при прирості 10–50 % і відсутнім при значеннях менше ніж 10 %.

У частини пацієнтів зі зниженою рШКФ водно-сольове навантаження дозволяє виявити наявність ФНР. Швидкість клубочкової фільтрації іноді може збільшуватися до нормальних величин, характерних для здорових людей.

 Визначення ФНР дає можливість діагностувати наявність і характер ураження нирок — пошкодження або ж зменшення кількості нефронів. При цьому важливо відзначити: якщо при визначенні ФНР його величина знаходиться в нормальних межах, то можна стверджувати, що кількість нефронів не зменшена.

ФНР слід розглядати як рутинний додатковий тест до розрахункової ШКФ (за формулою EPI) для індивідуалізації ренопротекції в пацієнтів із ХХН. Його доцільно проводити повторно, особливо при появі ознак переходу до наступної стадії ХХН. З огляду на структуру нозологічних причин ХХН визначення ФНР доцільне перш за все в пацієнтів з артеріальною гіпертензією та діабетом і при значеннях рШКФ від 90 до 15 мл/хв (для діапазону рШКФ 60–30 мл/хв/м² це критично важливо) [11].

Як відомо, до препаратів ренопротекторної дії, що впливають на провідний механізм прогресування, можна віднести інгібітори РААС (іРААС) [12], оскільки тільки вони мають доказову базу щодо збереження ШКФ. До сьогодні ми використовували такий алгоритм призначення ІАПФ/БРА залежно від рШКФ (рис. 2) [13]:

— за наявності гіперфільтрації та нормотензії доцільно розглядати терапію блокаторами РААС (одноразово на ніч у невеликій дозі) як засобами, що призводять до нормалізації рШКФ;

— із метою гальмування прогресування ХХН при ШКФ в межах 110–90–60 мл/хв/1,73 м² (ХХН 0–2-ї стадії) можливий розгляд питання про комбінації ІАПФ + БРА або прямий інгібітор реніну (аліскірен). Дане поєднання може мати переваги при вираженій протеїнурії (ці пацієнти повинні знаходитися під наглядом нефролога, і вони потребують ретельного регулярного моніторингу рівня креатиніну та калію сироватки крові);

— при рШКФ 60–30 мл/хв/1,73 м² (ХХН 3а–3б) показана монотерапія іРААС, пріоритетним є призначення БРА;

— при зниженні ШКФ менше ніж 30 мл/хв/1,73 м² (ХХН 4–5-ї стадії), ймовірно, слід відмовитися від призначення блокаторів РААС, зважаючи на їхній негативний вплив на рШКФ. У цьому випадку в нефрологічній практиці формула БРІМОНЕЛ [13] (альдактон/еплеренон і торасемід/ксипамід) — БР(а)І(апф)МО(ксонідин)НЕ(біволол)Л(ерканідипін) замінюється на МОНЕЛ + урапідил/міноксидил. Примітка: при гіперкаліємії понад 6,0 ммоль/л антагоністи альдостерону відміняються або призначаються калієві біндери;

— при будь-якій рШКФ у пацієнтів, які отримують нирково-замісну терапію гемодіалізом (ХХН 5Д), використання ІАПФ/БРА визначається кардіологічними показаннями (артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, гострий коронарний синдром). Стадія 5П вимагає, якщо можливо, відмови від ІАПФ/БРА як антигіпертензивних препаратів (аналогічно як при зниженні рШКФ менше ніж 30 мл/хв/1,73 м²), але їх використання можливе при інших показаннях із приводу захворювань серцево-судинної системи;

— при ХХН 5Т, імовірно, тактика визначається рівнем рШКФ, як наведено вище.

Треба окремо зупинитись на застосуванні моксонідину (в Україні бренд Моксогамма). Цей препарат є блокатором імідазолінових рецепторів та проявляє потужний антигіпертензивний і ренопротекторний ефекти. Він використовується в дозі 0,2–0,4 мг двічі на день і, фактично, становить основу терапії при ХХН 5-ї стадії. При відміні блокаторів РААС (формула МОНЕЛ: МОксонідинНЕбівололЛерканідипін) його доза нерідко збільшується  вдвічі, що дозволяє контролювати артеріальний тиск.

При призначенні блокаторів РААС перевага віддається БРА над іАПФ, за винятком пацієнтів, які перенесли коронарні події, у яких доказова база іАПФ залишається кращою [12]. Гліфлозини (інгібітори SGLT-2) уже використовуються в комбінації з інгібіторами РААС з метою ренопротекції. Їх здатність модулювати тонус аферентної артеріоли також реалізується в збереженні функції нирок. Доказові дані дозволили рекомендувати інгібітори SGLT-2 як другу лінію цукрознижувальних препаратів після метформіну в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу й супутньою ХХН або серцевою недостатністю [14]. А це на сьогодні кожна друга людина з цукровим діабетом 2-го типу.

Визначення ФНР вносить корективи в описану тактику ренопротекції іРААС (рис. 3).

 Доцільність відміни іРААС зумовлена здатністю нирки зберігати наявну залишкову функцію фільтрації, яку зменшує терапія ІАПФ/БРА. Інгібітори SGLT-2 відміняють при рШКФ менше ніж 30 мл/хв/м².

Висновки

1. Ренопротекція є обов’язковим компонентом у клінічному веденні пацієнтів із ХХН.

2. Можливості ренопротекції обмежені рШКФ і ФНР. Ренопротекція тим ефективніша, чим вищою є початкова функція нирок і чим більший ФНР має конкретний пацієнт.

3. Доцільно проводити додаткову до рШКФ оцінку ФНР для визначення засобів ренопротекції та прогнозу ХХН.

4. Для ренопротекції використовуються іАПФ, БРА й інгібітори SGLT-2. Доцільність їх комбінацій визначається рШКФ і ФНР.

Конфлікт інтересів: не заявлений.

Рецензенти: проф. Корж О.М., проф. Курята О.В.