Журнал «Почки» Том 7, №4, 2018

Захворювання на гепатит С (ВГС) має тяжкі наслідки для печінки, нирок і серцево-судинної системи в пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН), включно з тими, які перебувають на діалізі, і тими, які мають нирковий трансплантат. Із часу публікації першого керівництва з ВГС Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) у 2008 році було досягнуто значних успіхів у менеджменті ВГС, особливо з появою антивірусних препаратів прямої дії, що уможливило лікування ВГС у пацієнтів із ХХН. До того ж розвиток діагностичної техніки набув такого рівня, що дозволяє проводити неінвазивну діагностику фіброзу печінки. Тому робоча група провела всебічний огляд і оновлення настанов KDIGO для ВГС при ХХН. Цей огляд висвітлює ключові аспекти рекомендацій.

Частина 1. Виявлення та встановлення наявності вірусу гепатиту С у пацієнтів із ХХН

1.1. Скринінг пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) на предмет інфікування вірусом гепатиту С (ВГС)

1.1.1. Ми рекомендуємо скринінг усіх пацієнтів з ХХН на предмет інфікування ВГС (1С).

1.1.1.1. Ми рекомендуємо використовувати імунологічний аналіз, якщо він позитивний – проводити тест нуклеїнових кислот (ТНК) (1А).

1.1.2. Ми рекомендуємо виконувати скринінг на наявність інфекції ВГС всім пацієнтам до ініціювання гемодіалізу в гемодіалізному центрі або при переході пацієнта з іншого діалізного підрозділу чи при зміні модальності діалізу (1А).

1.1.2.1. Ми рекомендуємо використання ТНК або імунологічного аналізу з наступним ТНК за умови позитивного імунологічного тесту (1А).

1.1.3. Ми пропонуємо скринінг усіх пацієнтів на предмет інфікування ВГС перед початком перитонеального діалізу або домашнього гемодіалізу (2D).

1.1.4. Ми рекомендуємо скринінг усіх пацієнтів на предмет інфікування ВГС під час оцінки можливості трансплантації нирки (1А).

1.2. Продовження спостереження за ВГС у пацієнтів у центрі гемодіалізу

1.2.1. Ми рекомендуємо скринінг на предмет інфікування ВГС за допомогою імунологічного тесту або ТНК гемодіалізних пацієнтів у центрах діалізу кожні 6 місяців (1В).

1.2.1.1. Повідомляйте про кожен нововиявлений випадок інфікування ВГС у гемодіалізних пацієнтів до відповідних органів охорони здоров’я (не оцінюється).

1.2.1.2. У відділеннях із нововиявленим випадком інфікування ВГС ми рекомендуємо перевірити всіх пацієнтів на наявність інфікування ВГС з подальшим збільшенням частоти перевірок (1А).

1.2.1.3. У гемодіалізних пацієнтів із завершеним ВГС ми рекомендуємо проводити повторні ТНК кожні 6 місяців для виявлення можливого повторного інфікування (1В).

1.2.2. Ми пропонуємо перевірку сироваткового рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) до початку процедур у гемодіалізному центрі або при переході пацієнта з іншого підрозділу (2В).

1.2.2.1. Ми пропонуємо щомісячну перевірку АЛТ у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі (2В).

1.3. Перевірка стану печінки в інфікованих ВГС пацієнтів із ХХН

1.3.1. Ми рекомендуємо обстежувати інфікованих ВГС пацієнтів із ХХН на предмет наявності фіброзу печінки (1А).

1.3.2. Ми рекомендуємо починати з неінвазивного дослідження на предмет наявності фіброзу печінки (1В).

1.3.3. Якщо причина захворювання печінки незрозуміла або результати неінвазивного тестування суперечливі, розгляньте можливість біопсії печінки (не оцінюється).

1.3.4. Ми рекомендуємо оцінювати наявність портальної гіпертензії в пацієнтів із підозрою на виражений фіброз (F3L4) (1A).

1.4. Інші аналізи в пацієнтів із ВГС-інфекцією

1.4.1. Ми рекомендуємо обстежити на наявність ХХН усіх пацієнтів із діагнозом інфекції ВГС (1А).

1.4.1.1. Проводьте скринінг на предмет наявної хвороби нирок за показниками аналізу сечі й на підставі оцінки розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) (не оцінюється).

1.4.2. За відсутності доказів наявності захворювання нирок на початку обстеження пацієнти, що продовжують бути ТНК-позитивними, повинні проходити повторний скринінг на предмет наявності хвороби нирок (не оцінюється).

1.4.3. Ми рекомендуємо, щоб усі пацієнти з ХХН та анамнезом ВГС-інфекції, незалежно від ТНК-позитивності, спостерігались у подальшому на предмет прогресування ХХН (1А).

1.4.4. Ми рекомендуємо, щоб усі пацієнти з ХХН і анамнезом ВГС-інфекції незалежно від ТНК-позитивності проходили скринінг і, за потреби, були вакциновані проти вірусу гепатиту А (ВГА) і вірусу гепатиту В (ВГВ), а також проходили скринінг на предмет наявності вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) (1А).

Частина 2. Лікування інфекції ВГС у пацієнтів із ХХН

2.1. Ми рекомендуємо, щоб всі пацієнти з ХХН, інфіковані ВГС, розглядались щодо проведення противірусної терапії (1А).

2.1.1. Ми рекомендуємо режим лікування без застосування інтерферону (1А).

2.1.2. Ми рекомендуємо вибір специфічного режиму лікування, базуючись на генотипі (субтипі) ВГС, вірусному навантаженні, попередній історії лікування, взаємодії лікарських препаратів, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), стадії фіброзу печінки, можливості трансплантації нирки й печінки, наявності супутніх захворювань (1А).

2.1.3. Лікуйте кандидатів на трансплантацію нирки у взаємодії із трансплантаційним центром для оптимізації своєчасності терапії (не оцінюється).

2.2. Ми рекомендуємо, щоб усі пацієнти із ШКФ ≥ 30 мл/хв/1,73 м² (ХХН 1–3b ст.) піддавались будь-якій ліцензованій противірусній терапії прямої дії (ПВТПД) (1А).

2.3. Пацієнти із ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м² (ХХН 4–5Д ст.) повинні лікуватись ПВТПД без рибавірину, як показано в табл. 1.

2.4. Ми рекомендуємо, щоб усі реципієнти ниркового трансплантату, інфіковані ВГС, розглядались щодо лікування (1А).

2.4.1. Ми рекомендуємо ПВТПД, як наведено в табл. 1 (1А).

2.4.2. Ми рекомендуємо вибір режиму лікування, базуючись на генотипі (та субтипі) ВГС, вірусному навантаженні, попередній історії лікування, взаємодії лікарських засобів, ШКФ, стадії фіброзу печінки, можливості трансплантації печінки, наявності супутніх захворювань (1А).

2.4.3. Ми рекомендуємо уникати лікування інтерфероном (1А).

2.4.4. Ми рекомендуємо до початку лікування оцінити взаємодію лікарських препаратів між собою в ПВТПД та іншими наявними ліками, включаючи імуносупресивні препарати в реципієнтів ниркового трансплантату (1А).

2.4.4.1. Ми рекомендуємо моніторування рівнів інгібіторів кальциневрину впродовж та після ПВТПД
(1В).

2.5. Усі кандидати на лікування повинні пройти тест на ВГВ до початку терапії (не оцінюється).

2.5.1. За наявності поверхневого антигену гепатиту В [HBsAg] пацієнт повинен розглядатись як кандидат на терапію ВГВ (не оцінюється).

2.5.2. Якщо HBsAg відсутній, але виявлені маркери попереднього інфікування ВГВ (наявні HBc-антитіла з HBs-антитілами або без них), проводьте динамічний контроль на предмет реактивації ВГВ з аналізом ДНК ВГВ та функціональних печінкових проб протягом ПВТПД (не оцінюється).

Частина 3. Запобігання трансмісії ВГС у відділеннях гемодіалізу

3.1. Ми рекомендуємо, щоб усі гемодіалізні підрозділи відповідали стандартам процедур інфекційного контролю, включаючи гігієнічні заходи, що ефективно запобігають контамінації крові та інших рідин між пацієнтами з метою уникнення передачі трансфузійних патогенів кров’яного походження (див. табл. 2) (1А).

3.1.1. Ми рекомендуємо регулярний аудит процесу інфекційного контролю у відділеннях гемодіалізу (1С).

3.1.2. Ми рекомендуємо окремо не виділяти діалізні апарати ВГС-інфікованим пацієнтам (1D).

3.1.3. Ми пропонуємо не ізолювати ВГС-інфікованих гемодіалізних пацієнтів (2С).

3.1.4. Ми пропонуємо можливе повторне використання діалізаторів ВГС-інфікованих пацієнтів за умови дотримання стандартів процедур інфекційного контролю (2D).

3.2. Ми рекомендуємо перевірку й відстеження всіх результатів аналізів на ВГС гемодіалізними центрами з метою ідентифікації нових випадків ВГС-інфікування в пацієнтів (1В).

3.2.1. Ми рекомендуємо вживання агресивних заходів для покращення гігієни рук (і відповідного використання рукавичок), безпеки ін’єкцій і ретельного прибирання при виявленні нового випадку ВГС, що, ймовірно, пов’язаний з діалізом (1А).

3.3. Стратегія запобігання передачі ВГС всередині відділень гемодіалізу повинна мати за пріоритет відповідність стандартам практики інфекційного контролю і не покладатись насамперед на лікування ВГС-інфікованих пацієнтів (не оцінюється).

Частина 4. Ведення ВГС-інфікованих пацієнтів до і після трансплантації нирки

4.1. Оцінка та ведення кандидатів на трансплантацію з огляду на інфекцію ВГС

4.1.1. Ми рекомендуємо трансплантацію нирки як найкращу опцію лікування для пацієнтів із ХХН 5-ї ст., незважаючи на наявність ВГС-інфекції (1А).

4.1.2. Ми пропонуємо, щоб усі ВГС-інфіковані кандидати на трансплантацію нирки були оцінені на предмет ступеня захворювання печінки та наявності портальної гіпертензії (якщо показано) до затвердження на трансплантацію нирки (2D).

4.1.2.1. Ми рекомендуємо проведення ізольованої трансплантації нирки ВГС-інфікованим пацієнтам із компенсованим цирозом (без портальної гіпертензії) (1В).

4.1.2.2. Ми рекомендуємо призначення комбінованої трансплантації «печінка-нирка» ВГС-інфікованим пацієнтам із декомпенсованим цирозом (1В) і відкладання лікування ВГС на час після трансплантації (1D).

4.1.3. Вибір часу лікування ВГС у зв’язку з трансплантацією (до або після) повинен базуватись на типі донора (живий або померлий), часі очікування за типом донора, політиці центра з використання нирок від ВГС-інфікованих загиблих донорів, генотипі ВГС і тяжкості фіброзу печінки (не оцінюється).

4.1.3.1. Ми рекомендуємо, щоб усі ВГС-інфіковані пацієнти, які є кандидатами на трансплантацію нирки, були розглянуті на предмет ПВТПД до або після трансплантації (1А).

4.1.3.2. Ми пропонуємо, щоб усі ВГС-інфіковані пацієнти, які є кандидатами на трансплантацію нирки від живого донора, були розглянуті для лікування до або після трансплантації відповідно до генотипу ВГС та очікуваного часу трансплантації (2В).

4.1.3.3. Ми вважаємо, що якщо отримання нирки від ВГС-позитивного донора підвищує шанси на трансплантацію, ВГС-інфікованому ТНК-позитивному пацієнту може бути трансплантована ВГС-позитивна нирка і призначено лікування ВГС-інфекції після трансплантації (2В).

4.2. Використання нирок від ВГС-інфікованих донорів

4.2.1. Ми рекомендуємо, щоб усі донори нирки були обстежені на предмет ВГС-інфекції шляхом імунологічного аналізу та ТНК-аналізу, якщо такий є можливим (1А).

4.2.2. Ми рекомендуємо, щоб трансплантація нирки від ТНК-позитивного донора проводилась ТНК-позитивному реципієнту (1А).

4.2.3. Після оцінки рівня фіброзу печінки ВГС-позитивні потенційні донори нирки, які не мають цирозу, повинні пройти лікування ВГС до процедури донорства; вони можуть бути допущені до донорства, якщо досягнуть стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) і підходять як донори за іншими критеріями (не оцінюється).

4.3. Використання підтримуючих імуносупресивних схем

4.3.1. Ми пропонуємо, щоб усі звичайні схеми індукції й підтримки імуносупресії використовувались у ВГС-інфікованих реципієнтів ниркового трансплантату (2С).

4.4. Управління ускладненнями, пов’язаними з ВГС-інфекцією, у реципієнтів ниркового трансплантату

4.4.1: Ми рекомендуємо, щоб пацієнтам, які попередньо були інфіковані ВГС і досягли СВВ до трансплантації, три місяці після трансплантації або при виникненні дисфункції з боку печінки проводилось дослідження ТНК (1D).

4.4.2. Реципієнти нелікованого ВГС-позитивного трансплантату повинні мати таке ж спостереження за функцією печінки, як і ВГС-позитивні пацієнти без трансплантації, як висвітлено в керівництві Американської асоціації вивчення захворювань печінки (AASLD) (не оцінюється).

4.4.3. ВГС-інфіковані реципієнти ниркового трансплантату повинні проходити перевірку щонайменше кожні 6 місяців на протеїнурію (не оцінюється).

4.4.3.1. Ми пропонуємо пацієнтам із нововиявленою протеїнурією (відношення білка до креатиніну в сечі > 1 г/г або білок в сечі > 1 г або більше) проведення біопсії трансплантату з імунофлюоресценцією й електронною мікроскопією (2D).

4.4.4. Ми рекомендуємо ПВТПД пацієнтам із посттрансплантаційним ВГС-асоційованим гломерулонефритом (1D).

Частина 5. Діагностика та управління ВГС-інфекцією, асоційованою із захворюванням нирок

5.1. Ми рекомендуємо проведення ниркової біопсії ВГС-інфікованим пацієнтам з клінічними ознаками хвороби нирок (не оцінюється).

5.2. Ми рекомендуємо лікування ВГС у пацієнтів із ВГС-асоційованою гломерулярною хворобою
(1А).

5.2.1. Ми рекомендуємо починати лікування з ПВТПД для пацієнтів із ВГС-асоційованим гломерулярним захворюванням, стабільною функцією нирки та/або ненефротичною протеїнурією (1С).

5.2.2. Ми рекомендуємо, щоб пацієнти з маніфестною кріоглобулінемією, нефротичним синдромом або швидкопрогресуючою нирковою недостатністю крім ПВТПД лікувались імуносупресивними препаратами або плазмозаміщенням (1С).

5.2.3. Ми рекомендуємо імуносупресивну терапію пацієнтам з гістологічно верифікованим активним ВГС, асоційованим із гломерулярною хворобою, якщо вони не відповідають на антивірусну терапію, особливо із кріоглобулінемією (1В).

5.2.3.1. Ми рекомендуємо ритуксимаб як імуносупресивний препарат першої лінії (1С).