Журнал «Почки» Том 7, №4, 2018

Останнім часом в діагностиці патологічних процесів онкологічної [1], ортопедичної [7] та, зокрема, нефрологічної спрямованості набуває актуальності роль радіонуклідних методів візуалізації. Гострі та хронічні форми пієлонефриту (ПН) є найбільш поширеними захворюваннями сечової системи в усіх вікових групах. Частота зустрічальності гострого ПН у дітей становить 19,1 на 1000 [6], хронічного ПН — 5–12,5 на 1000 [2]. Збільшується частка малосимптомних та атипових варіантів пієлонефриту, що являє собою певні труднощі для ранньої діагностики та своєчасного лікування гнійно-деструктивних форм захворювання [3]. Гострий ПН — інфекційний запальний процес, що локалізується в чашково-мисковій системі нирки та інтерстиціальній тканині [9]. Хронізацію та розвиток гнійно-деструктивних форм ПН зв’язують з несприятливими екологічними чинниками, недостатньо сучасним та адекватним лікуванням інфекційного процесу на тлі недосконалості імунної відповіді на збудники, в більшості випадків умовно-патогенну флору [11].

Інформативність радіонуклідних методів діагностичної візуалізації з радіофармпрепаратами (РФП), що мають короткий період напіврозпаду та швидкий біологічний період напіввиведення [4, 8], створює сприятливі біологічні передумови для вирішення складних питань вивчення функціонально-топографічного стану нирок [3, 5].

В даній роботі на підставі ретроспективного аналізу розглянуто діагностичну роль радіонуклідних методів візуалізації у хворих на гострий і хронічний ПН, за основу взято морфологічні зміни в нирках, що характерні для різних стадій ПН.

Динамічну реносцинтиграфію (ДРСГ) виконували у динамічному режимі після внутрішньовенного введення радіофармпрепарату діетилентріамінпентаоцтова кислота («Палатом», Польща) із розрахунку 0,7–1,0 МБк/кг, шляхом реєстрації 25 кадрів, при експозиції одного кадру протягом 60 с. Результати динамічної реносцинтиграфії аналізували в декілька етапів: покадровий огляд зображення, аналіз по зонах інтересу, аналіз секреторно-фільтраційної та екскреторної функції нирок, посегментний аналіз [1, 5].

По зонах інтересу будували гістограми, що підлягали якісній та кількісній оцінці.

Методика радіоізотопної ренографії (РРГ) полягала у внутрішньовенному введенні розчину ¹³¹І-гіпурану («Палатом», Польща) із розрахунку 2,5 кБк/кг та безперервної реєстрації протягом 20 хвилин рівня радіоактивності над нирками за допомогою датчиків ренографа. Якісний аналіз ренограм базувався на оцінці форми ренографічної кривої «активність — час», кількісний аналіз ренограм включав розрахунок цифрових параметрів (Т_макс. — час максимального накопичення РФП, Т_1/2 — час напіввиведення РФП з ниркових структур тощо), що відображали секреторно-екскреторну функцію нирок [1, 10].

З 2013 по 2017 рік методами РРГ та ДРСГ було обстежено 276 пацієнтів із ПН (150 жінок і 126 чоловіків) віком від 18 до 80 років (середній вік — 49,3 ± 3,7 року). РРГ проведено 144 хворим, ДРСГ — 132 пацієнтам із ПН. Із 276 хворих у 144 ПН був первинним, із них у 32 пацієнтів — гострий. У 95 хворих ПН виявився одностороннім, у 49 — двостороннім. У 132 пацієнтів із 276 було діагностовано вторинний ПН.

Радіонуклідні дослідження при гострому серозному ПН проводились з метою визначення сторони та ступеня функціонального ураження нирок. У І стадії (катаральне запалення) спостерігався бактеріальний тромбоз у клубочках і капілярах, що оточували канальці, зазвичай вогнищевого характеру. У ІІ стадії (гнійній) клубочки звільнюються від інфекції, канальці піддаються лейкоцитарній інфільтрації, абсцедуванню, спостерігається вихід інфекції в міжтканинний простір. Слід зазначити, що при вогнищевому характері захворювання, незважаючи на різкий його клінічний прояв, патологічних змін на ренограмах не візуалізувалось. Враховуючи вогнищевий характер змін, що спостерігаються в І і ІІ стадіях гострого ПН в результаті гіперфункції, тканина нирки, що не залучена в запальний процес, компенсує функціональну недостатність уражених ділянок нирки, тому змін радіодіагностичних показників не виявлено. У ІІІ і ІV стадіях, коли здійснюється звільнення гнійного вогнища, розвиток сполучної тканини та заміщення грануляційною тканиною, на ренограмах спостерігали зміни, які залежили від об’єму ураження паренхіми нирки.

Відносно незмінені радіонуклідні показники були обумовлені проведенням антибактеріальної терапії, що призначалась одразу після надходження хворого до стаціонару. Лікування хворих на гострий серозний ПН сучасними антибактеріальними препаратами, дозування яких проводилось під постійним бактеріологічним контролем, забезпечує збереження основних функцій нирок та сприяє профілактиці переходу даної форми захворювання в гострий гнійний ПН.

Радіонуклідні дослідження при гострому гнійному ПН було здійснено за допомогою методів РРГ та ДРСГ.

За результатами аналізу отриманих даних, деформований канальцевий відрізок (або його відсутність) зі зміненим екскреторним відрізком при відносно задовільній функції протилежної нирки було підставою для проведення ДРСГ. Слід зазначити, що специфічних сцинтиграфічних ознак при карбункулі або апостематозному нефриті виявлено не було. Однак діагностовані дефекти накопичення препарату при відповідній клінічній картині і показниках лабораторного дослідження крові виявились підставою для трактовки даних як поодиноких, так і множинних карбункулів нирки.

Із 32 пацієнтів із гострим гнійним ПН, яким було здійснено ДРСГ, у 28 (87 %) хворих було візуалізовано поодинокі або множинні карбункули, у 2 (6 %) — множинні апостеми. Нефректомію було проведено 12 (37 %) пацієнтам; у 16 (50 %) випадках — органозберігаючі оперативні втручання. У одного хворого апостематозний нефрит було купірувано за допомогою антибактеріальної терапії.

Із 95 пацієнтів з одностороннім ПН у 88 (92 %) за допомогою радіонуклідних досліджень встановлено різний ступінь порушення секреції та евакуації. За результатами аналізу досліджень було отримано діагностичну інформацію стосовно функціонально-топографічного стану ураженої нирки, а також функціонально-топографічного стану протилежної нирки, що особливо важливо при вирішенні питання про необхідність нефректомії. За результатами аналізу отиманих даних (радіонуклідні показники при односторонньому хронічному ПН) визначено, що ступінь функціонально-топографічних змін залежить від стадії поширеності та тривалості запального процесу, від адекватності лікувальних заходів. У 2 (2 %) випадках радіонуклідні показники дозволили констатувати нормальну функцію враженої та інтактної нирки — у хворих з початковою стадією хронічного ПН. Даним пацієнтам відразу після встановлення діагнозу здійснювали антибактеріальну терапію.

У І стадії захворювання характерізувалось запальною інфільтрацією інтерстиціальної тканини, що проявлялось в зниженні тонусу чашок та мисок, а інколи сечоводу. За результатами аналізу ренографічних даних спостерігалось подовження часу канальцевої секреції (Т_макс.) і сповільнення евакуації (Т_1/2). Слід зазначити, що при статичній реносцинтиграфії в початкових стадіях хронічного пієлонефриту змін у фіксації ізотопу не спостерігалось. При вогнищевому ураженні паренхіми статичні сцинтиграми не мали значної діагностичної цінності, а мали суто академічний характер.

У той же час ДРСГ з наступним отриманням комп’ютерних сцинтиграм стала переконливим діагностичним тестом в виявленні ступеня залучення в патологічний процес нирки та може бути використана як метод динамічного контролю за ефективністю консервативної терапії.

У ІІ стадії запального процесу, коли має місце вогнищеве розростання сполучної тканини, ренографічні показники були без особливостей порівняно з попередньою стадією. В даній стадії на ренограмах фіксувалось зниження амплітуди кривої, більш значне сплощення канальцевого відрізку та відповідні зміни часових показників екскреторного сегмента ренограми. Слід зазначити, що при запаленні, коли процес вогнищевого розростання сполучної тканини з ураженням сосочків і чашок поступово призводив до зморщення, а на радіонуклідних ренограмах отримували хибнонегативні результати внаслідок неправильного центрування детекторів, мобільності нирки у пацієнтів астенічної конституції, для вирішення питання щодо стану паренхіми нирки (особливо коли нирка не функціонує за даними екскреторної урографії або спостерігається остаточна функція за даними РРГ), здійснювали ДСРГ.

Зі 132 хворих на двосторонній ПН на ренограмах і реносцинтиграмах у всіх хворих було зафіксовано зміни, що залежили від ступеня запального процесу в нирковій паренхімі та тривалості захворювання. При білатеральному хронічному ПН часто спостерігалася клінічна картина хронічної ниркової недостатності, що обмежувало застосування рентгенологічних досліджень, в даних випадках радіонуклідні дослідження виявились пріоритетними в оцінці функціонального стану кожної нирки.

Отже, методи радіонуклідної візуалізації є чутливими методами променевої візуалізації при ПН, що дозволяють визначити та деталізувати функціональний стан нирок, а також на ранньому етапі захворювання призначити відповідні лікувальні заходи. Радіонуклідні методи завдяки високій чутливості дозволяють уточнити ступінь функціонально-топографічних змін кожної нирки, секреторну функцію та характер пасажу індикатора через чашково-мискову систему і сечовід. Радіонуклідні методи дослідження дозволяють встановлювати причини та наслідки ПН і розробляти раціональний план лікування, є надійними методами динамічного моніторингу в післяопераційному спостереженні пацієнтів із ПН.