Журнал «Почки» Том 7, №4, 2018

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты мочекаменной болезни (МКБ), что связано со старением населения, гиподинамией, повышенным потреблением белковых продуктов, алкоголя, возрастающим воздействием ряда неблагоприятных экологических факторов на организм человека. На сегодняшний день, по мировым данным, показатели распространенности уролитиаза достигают 20 % [1].

Согласно современным данным о патогенезе мочекаменной болезни, ее можно определить как нарушение метаболизма, в результате которого происходит кристаллообразование в моче, агрегация отдельных кристаллов с образованием частиц критического размера и ростом конкремента.

В настоящее время во всем мире принята минералогическая классификация мочевых камней. 70–80 % мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты, фосфаты, кальция карбонат. Магнийсодержащие камни встречаются в 5–10 % случаев. Мочекислые камни составляют до 10–15 % всех мочевых камней, причем чем старше больной, тем чаще у него встречаются мочекислые камни. Реже остальных встречаются белковые камни — 0,4–0,6 % случаев. Они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больного. Однако в чистом виде камни выявляются не более чем в 40 % случаев. В остальных случаях в моче образуются смешанные по составу камни, причем их образование сопровождается параллельно протекающими метаболическими, а нередко и инфекционными процессами [2].

Современные технологии дистанционной литотрипсии и рентгенэндоскопической хирургии (чрескожная нефролитотрипсия, уретроскопия) позволяют максимально эффективно избавить больного от камня, однако не решают системную проблему камнеобразования в дальнейшем, что требует в послеоперационном периоде комплексных методов лечения и метафилактики [3, 4].

Цитратная терапия — единственный патогенетический способ лечения мочекаменной болезни

Известно, что цельная моча — это перенасыщенный солевой раствор. Присутствие в ней ингибиторов камнеобразования, важнейшим из которых является цитрат, блокирует процесс кристаллизации мочевых солей. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи [5]. По данным ряда авторов, частота гипоцитратурии при уролитиазе составляет до 60–70 % [6].

Экскреция цитрата с мочой зависит от состояния кислотно-щелочного баланса. При метаболическом ацидозе содержимое просвета нефронов имеет резко кислую реакцию, что ведет к усилению процесса окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев, снижению его цитозольной фракции. В свою очередь, это приводит к усилению реабсорбции цитрата и уменьшению его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии [6]. Гипокалиемия, вызывая интрацеллюлярный ацидоз, также приводит к снижению экскреции цитрата [7].

Применение цитратной терапии в лечении и метафилактике мочекаменной болезни — это единственный патогенетический метод лечения МКБ. При этом осуществляется влияние на все основные механизмы литогенеза (камнеобразования) уратных, оксалатных и сочетанных конкрементов и достигается их растворение.

Механизм действия цитратных комбинаций обусловлен уменьшением процессов кристаллизации в моче и связыванием ионов кальция не только в желудочно-кишечном тракте, но и в мочевых путях, где этот эффект максимально проявляется в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, цитрат влияет на физико-химический состав мочи: повышает растворимость уратов, препятствует образованию кальцинатов оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов. А самое главное — цитрат способствует растворению уже сформировавшихся конкрементов и тормозит камнеобразование посредством уменьшения количества литогенных веществ, снижения агрегационной активности мочи и нормализации ее рН [8].

Согласно результатам исследования, выполненного группой китайских ученых (Й.Х. Ли и соавт., 2000), профилактическая терапия с использованием цитратных препаратов эффективна в 100 % случаев мочекислых, в 96,7 % комбинированных кальций-фосфатных и в 86,7 % случаев кальций-оксалатных камней. Таким образом, цитратная терапия успешно применяется для растворения и метафилактики наиболее часто встречающихся кальцийсодержащих камней, составляющих около 70 % от общего числа конкрементов. Это особенно актуально при гиперкальциурии с гиперурикозурией, а также при наличии в составе камня дигидрата оксалата кальция (ведделлит) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке [8, 9]. Кроме того, проведение цитратной терапии в целях метафилактики после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) позволяет в 7,5 раза снизить частоту рецидивов камнеобразования (Дзюрак В.С., 2001) [10].

Европейская ассоциация урологов рекомендует применение цитратных препаратов как единственный патогенетический способ лечения мочекаменной болезни для растворения уратных камней при мочекислом нефролитиазе без проведения литотрипсии или оперативного лечения. Также они должны быть обязательной составной частью ведения больных после освобождения от камня оперативным путем, после литотрипсии или самостоятельного отхождения конкремента (метафилактика) [11].

Цитратный препарат Блемарен^® — оптимальная буферная композиция, обеспечивающая воздействие на все патогенетические звенья уролитиаза

Более 40 лет на фармацевтических рынках большинства стран с успехом используют цитратные буферные препараты как для лечения, так и для профилактики мочекаменной болезни. Пожалуй, наиболее известным представителем этой группы является препарат Блемарен^® («Эспарма ГМБХ», Германия), выпускаемый в виде шипучих (водорастворимых) таблеток.

Блемарен^® — специально созданный цитратный препарат, включающий безводную лимонную кислоту, безводный тринатрия цитрат и калия гидрокарбонат, при растворении которых в воде или фруктовом соке образуется калия/натрия гидроцитрат и углекислый газ. По своей сути Блемарен^® — это буферная система на основе цитратов, аналогичная другим буферным системам в организме человека: восстанавливает и стимулирует естественную буферную систему почек, помогая им функционировать в режиме, максимально приближенном к нормальному. Блемарен^® устраняет последствия метаболических нарушений, приводящих к образованию конкрементов.

Известно, что в подавляющем большинстве случаев у пациентов задолго до возникновения и роста камня наблюдается снижение выделения цитрата. Благодаря приему Блемарена^® происходит восстановление нормального уровня цитрата в моче, тем самым ингибируется кристаллизация солей и предотвращается процесс камнеобразования [12].

У пациентов, имеющих камни уратного, оксалатного или смешанного типа, наблюдается изменение рН мочи в кислую сторону, при этом цифры рН составляют от 4,8 до 5,5, что соответствует ацидозу. Такая кислая среда способствует созданию условий для кристаллизации солей мочевой и щавелевой кислот. Блемарен^® обеспечивает дозозависимое смещение рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений, растворяя уратные или прекращая рост оксалатных конкрементов [12, 13].

Установлено, что кальций является мощным активатором кристаллизации и главным структурным компонентом камней мочевыводящей системы. У пациентов с мочекаменной болезнью отмечается гиперкальциурия — избыточное всасывание кальция в кишечнике и повышенное выделение его с мочой. При приеме Блемарена^® происходит уменьшение всасывания кальция в кишечнике, снижение как его активной секреции почечными канальцами, так и концентрации в моче [12].

Кроме того, применение Блемарена^® изменяет кристаллическую структуру камня, способствует его разрыхлению, уменьшению плотности, веса, размера и объема. Это позволяет улучшить эффект дезинтеграции камня при воздействии на него электроударными волнами, тем самым облегчая разрушение камня и уменьшая время дробления и количество импульсов, что обеспечивает более щадящий режим воздействия на почку. Камень разрушается на более мелкие и сглаженные фрагменты, предотвращая возможную травматизацию мочеточника отходящими осколками [4].

Цитратный препарат Блемарен^® характеризуется высокой биодоступностью и хорошей переносимостью. Помимо лимонной кислоты в нем содержится бикарбонат калия и цитрат натрия. Преимущество Блемарена^® перед другими цитратными смесями заключается в том, что лимонная кислота в нем преобладает над ее солью. Пониженное содержание натрия в препарате способствует ускоренному растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает дальнейшую кристаллизацию. Ограниченное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, когда уровень калия в крови имеет клиническое значение [13].

Цитратный препарат Блемарен^® — доказанная эффективность и безопасность терапии

В исследовании О.В. Константиновой и соавт. (2015) изучалась эффективность применения Блемарена^® в лечении больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом [14]. На протяжении 2–8 лет под амбулаторным наблюдением находились 154 больных мочекаменной болезнью — 76 женщин и 78 мужчин в возрасте 21–66 лет, из них 46 пациентов с мочекислой формой заболевания и 88 — с кальций-оксалатной. Всем пациентам назначался Блемарен^® в дозе от 6 до 18 г (от 2 до 6 шипучих таблеток) в сутки; длительность одного курса лечения составляла 1–6 мес. Критерием правильно подобранной дозы являлась нормализация рН мочи до 6,8–7,2. С целью растворения мочекислых камней при наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии Блемарен^® назначали в сочетании с аллопуринолом в дозировке 0,1 г 3–4 раза в сутки и диетотерапией.

Результаты исследования показали, что Блемарен^® является высокоэффективным средством для лечения и профилактики кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция при мочекислом и кальций-оксалатном уролитиазе. Растворение мочекислых камней было достигнуто в 99,5 % случаев. Также были отмечены хорошая переносимость и высокий профиль безопасности исследуемого препарата.

Оценка эффективности литолитической терапии препаратом Блемарен^® была проведена в исследовании Е.В. Шпоть и соавт. (2015) с участием 35 пациентов с уратными камнями почек, среди которых было 18 (51,4 %) женщин и 17 (48,6 %) мужчин [17].

Отбор больных уратным нефролитиазом осуществлялся на основании комплексного обследования, включавшего ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с определением плотности конкрементов. Всем пациентам была проведена рН-метрия мочи, определение суточной экскреции электролитов. Размеры камней колебались от 0,4 до 3,7 см. Для литолиза использовался цитратный препарат Блемарен^®. Период лечения составил от 2 до 6 мес. Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводили с интервалом 2 мес.

Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группах пациентов, которым проводилась цитратная терапия нефролитиаза, через 4 мес. наблюдалась значительная динамика растворения камней. У 54,3 % больных уратным нефролитиазом при контрольном обследовании констатировано полное растворение камней. Особенно высокая эффективность цитратной терапии отмечена в группе с резидуальными камнями почек после оперативного лечения. У 34,2 % больных размеры камней уменьшились, что подтверждено результатами ультразвукового исследования с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков литолитической терапии.

Блемарен^® хорошо переносился. Лишь у 3 пациентов в начале лечения его прием сопровождался тошнотой и изжогой. После 1–2-дневного перерыва в терапии с последующим ее возобновлением побочные эффекты не возвращались.

Назначение цитратной терапии оправданно и как метод подготовки больного к предстоящей дистанционной литотрипсии. Доказано, что проведение цитратной терапии до дробления как уратных, так и оксалатных камней позволяет снизить их плотность и уменьшить риск травматизации почечной паренхимы как высокочастотными импульсами, так и продуктами разрушения камней.

В исследовании С.Х. Аль-Шукри и соавт. (2016) [15] проводилась оценка применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) у больных с уратными камнями почек в сочетании с литолитической терапией у 59 больных, страдающих данной патологией. В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных, которым перед выполнением ДУВЛ проводили литолитическую терапию. Группу сравнения составили 29 больных нефролитиазом, которым выполняли ДУВЛ без предварительной литолитической терапии.

Через 4 недели лечения Блемареном^® у 60 % больных основной группы отмечено уменьшение размера конкремента, у 83,3 % — снижение плотности конкремента по данным мультиспиральной компьютерной томографии. У 86,7 % больных основной группы дезинтеграция камня почки была произведена за один сеанс ДУВЛ, тогда как в группе сравнения — только у 65,5 % больных. Это позволило авторам рекомендовать 4-недельный курс Блемарена^® больным уратным нефролитиазом при подготовке к выполнению ДУВЛ.

Рекомендации по приему препарата Блемарен^® [16]

Согласно рекомендациям по приему Блемарена^®, шипучие таблетки растворяют в 150–200 мл жидкости и принимают после еды три раза в день через равные промежутки времени, начиная с одной таблетки за один прием. Перед каждым последующим приемом препарата пациенты определяют рН мочи с помощью индикаторных тест-полосок и цветовой шкалы в каждой упаковке, что является важным аспектом контроля эффективности и безопасности приема Блемарена^®. Критерием эффективности является достижение целевого уровня кислотности мочи, соответствующего рН = 7,0–7,2 для уратных камней и рН = 6,8–7,4 для смешанных уратно-оксалатных. Длительность терапии определяется лечащим врачом-урологом в зависимости от данных клинического обследования и может составлять от 3–4 месяцев до года.

Выводы

Таким образом, цитратная терапия является единственным терапевтическим методом, который обладает доказанной патогенетической эффективностью в лечении мочекаменной болезни и ее метафилактике, что отмечено в Рекомендациях по диагностике и лечению уролитиаза Европейской ассоциации урологов. При установлении диагноза уратного нефролитиаза возможно полное растворение камня с помощью цитратного препарата Блемарен^® без проведения литотрипсии или оперативного лечения. А назначение Блемарена^® в случае оксалатных конкрементов останавливает их рост.

В комплексном лечении мочекаменной болезни всем пациентам с нарушением обмена мочевой кислоты, гипероксалурией и гиперкальциурией применение Блемарена^® позволяет достичь 96,5% эффективности как в растворении конкрементов, так и в предупреждении их повторного образования.

Неинвазивность цитратной терапии, ее патогенетическая направленность и отличные результаты лечения позволяют этому методу стать первоочередным в лечении и метафилактике мочекаменной болезни.

Подготовила Татьяна Чистик