Журнал «Почки» Том 7, №4, 2018

Введение

Почки являются одним из органов, наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс у пациентов с системными ревматологическими заболеваниями. В той или иной степени нарушение функции почек присутствует при многих системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ): у 50 % больных системной красной волчанкой (СКВ), у 5 % — системной склеродермией (ССД), реже — при воспалительных аутоиммунных миопатиях, ревматоидном артрите (РА) и синдроме Шегрена [1]. Почечные проявления могут варьировать от бессимптомных поражений до развития терминальной почечной недостаточности, требующей почечно-заместительной терапии; они имеют огромную прогностическую значимость, требуют конкретной терапевтической стратегии, обусловливают более высокую смертность. Нефролог и ревматолог играют ключевую роль в менеджменте таких пациентов: в ранней верификации диагноза, определении стратегии лечения, назначении соответствующих методов лечения в острой стадии заболевания и долгосрочном ведении таких больных.

Поражение почек либо может быть вызвано непосредственным воздействием системного аутоиммунного заболевания, либо быть результатом осложнений или побочных эффектов используемой терапии [2]. С другой стороны, пациенты с первичной хронической болезнью почек (ХБП) могут иметь вторичные ревматологические симптомы. К примеру, диализобусловленный амилоидоз и вторичная подагра. Ассоциированный с диализом амилоидоз главным образом обусловлен накоплением b₂-микроглобулина в костях, суставах и периартикулярных тканях и клинически проявляется как хронический полиартрит [3]. Снижение экскреции мочевой кислоты у пациентов с ХБП обусловливает стойкую гиперурикемию, приводя к развитию хронической тофусной подагры с поражением суставов различных групп [4]. Поскольку терапевтический подход к первичным и вторичным ревматическим заболеваниям различается, их дифференциальная диагностика имеет чрезвычайное клиническое значение в верификации и лечении хронических болезней. Кроме того, следует отметить, что большинство пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями имеют сопутствующую патологию: сахарный диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, и эта коморбидность тесно ассоциирована с возникновением или усугублением течения ХБП и увеличением смертности [5].

Хроническое воспаление является ведущим патофизиологическим механизмом большинства ревматических заболеваний, обусловливая высокую коморбидность и развитие, в частности, сердечно-сосудистых осложнений и ХБП [6]. Постоянный прием противоревматических лекарств, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и болезнь-модифицирующие препараты (DMARDs), может вызвать почечную дисфункцию, развитие гломерулонефрита (ГН), тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) [7, 8].

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное заболевание с мультивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунной системы и характеризующееся образованием широкого спектра аутоантител к компонентам клеток ядра, цитоплазмы и мембран, нарушением клеточного звена иммунитета, что в конечном счете приводит к развитию аутоиммунного воспаления [9, 10]. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у пациентов с СКВ считается генетически обусловленный дефект апоптоза аутореактивных клонов Т- и В-клеток, следствием чего является В-клеточная гиперреактивность и антигенспецифическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител к собственным антигенам [11]. Аутоантитела направлены в первую очередь против различных ядерных антигенов (ANA), нуклеиновых кислот, белков ядерной мембраны, компонентов хроматина (антитела к двухцепочечной (dsDNA) и одноцепочечной (osDNA) ДНК), нуклеосом, гистонов (Н1, H2A, Н2В), компонентов сплайсосомы, рибонуклеопротеидов (анти-Sm, анти-U1RNP, анти-RoSS-A, анти-LaSS-A) белков ядрышек и центромер. В последнее время было высказано мнение о том, что нуклеосома может быть ведущим аутоантигеном при СКВ. Эта гипотеза подтверждается тем, что гломерулярная депозиция анти-dsDNA-антител при волчаночном нефрите (ВН) опосредуется именно нуклеосомами [12].

Поражение почек при СКВ остается одним из наиболее распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных висцеритов [13, 14]. У подавляющего числа пациентов развитие волчаночного нефрита наблюдается в течение первых 5 лет от начала заболевания, а в 85 % случаев — в течение первого года. У 5 % пациентов с СКВ ВН является дебютным проявлением [15].

Именно вовлечение в патологический процесс почек предопределяет прогноз заболевания, а осложнения, связанные с люпус-нефритом, являются основной причиной летальности у данной категории больных [16]. ВН — это парадигма (модель) иммунокомплексного воспаления, механизм развития которого отражает патогенез СКВ в целом [17]. Поражение почек при СКВ представляется многоплановым: обычно выделяют волчаночный нефрит с 6 морфологическими вариантами, интерстициальный нефрит и сосудистые поражения. Сосудистые поражения могут быть обусловлены как основным процессом, так и сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС). Для СКВ характерно не только многоплановое поражение почек; в течение болезни возможна трансформация одного варианта в другой. Это касается как морфологических классов самого ВН, так и комбинации нозологических форм, например, сочетания ВН с сосудистыми поражениями [18].

Клинические варианты волчаночного нефрита

1. Активный нефрит:

— быстро прогрессирующий;

— медленно прогрессирующий:

а) с нефротическим синдромом;

б) с выраженным мочевым синдромом.

2. Неактивный нефрит:

— с минимальным мочевым синдромом или субклинической протеинурией.

Почки являются основным источником плазматических клеток, продуцирующих аутоантитела у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (главным образом, классы III–V ВН), особенно при обострении клинического течения болезни [19]. Кроме того, при высокой активности ВН снижаются уровни комплемента. Генетически детерминированная низкая концентрация комплемента является предиктором развития СКВ [20]. Уровни C3 и C4 коррелируют с активностью болезни; так, у пациентов с активным ВН значения C3 и C4 были существенно ниже по сравнению с пациентами с неактивным люпус-нефритом [21]. Оценка зависимости между уровнями C3 и C4 в сыворотке и обострением ВН показала, что C4 имеет решающее значение для инициирования обострения заболевания, в то время как активация C3 ведет к повреждению почечной ткани [21]. Антитела, направленные против C1q, были обнаружены у всех пациентов с активным нефритом [22], более того, анти-C1q-антитела коррелируют с выраженностью протеинурии и активностью люпус-нефрита [23].

Иммунные комплексы образуются как в сосудистом русле, так и в клубочках. Наличие белковых депозитов в трех пространствах клубочков (мезангиальном, субэндотелиальном, субэпителиальном) являются отличительной чертой ВН. В составе депонирующих иммунных комплексов определяется full house — весь набор иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) и компонентов комплемента (С3, С4 и С1q) [24]. Иммунные комплексы могут откладываться не только в клубочках, но и в тубулярной базальной мембране и стенках сосудов, вызывая опосредованное комплементом повреждение почек. В формировании ВН играют роль циркулирующие анти-dsDNA/хроматиновые антитела, которые непосредственно связываются с нуклеосомами ДНК, присутствующие в матриксе клубочков, также в повреждении почечной паренхимы участвуют антифосфолипидные и антинейтрофильные цитоплазматические антитела [25]. Определенное место в развитии и прогрессировании ВН (гломерулярного склерозирования и тубулоинтерстициального фиброзирования) занимают неиммунные механизмы: оксидантный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), системы эндотелина-1, изменения липидного баланса, интраваскулярная коагуляция, приводящие к отложению фибрина в гломерулах [26].

Изменения в клубочках при люпус-нефрите не коррелируют с клиническими проявлениями, следовательно, биопсия почек является необходимой диагностической процедурой у большинства пациентов. Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) предполагают проведение биопсии почек у всех пациентов с повышенным содержанием креатинина в сыворотке без альтернативной на то причины или при протеинурии более
1 г/сутки с мочевым осадком или без него либо если протеинурия составляет более 0,5 г/сутки с мочевым осадком (клеточные скопления, гематурия > 5 эритроцитов в поле зрения) [25].

Гистопатологические изменения почек. Гистопатологическая классификация ВН чрезвычайно полезна в ведении пациентов, оценке течения и прогноза и при последующем наблюдении. Специфическими для ВН изменениями, выявленные при нефробиопсии, являются следующие: плейоморфность, «проволочные петли», гиалиновые тромбы и кариорексис, обнаруженные при световой микроскопии; фулл-хаус (full house) с осаждением всех иммуноглобулинов наряду с факторами комплемента C3, C4 и C1q — при иммунофлюоресценции; тубулоретикулярные включения — при электронной микроскопии [17, 18]. Согласно рекомендациям и ACR, и Европейской противоревматической лиги (EULAR) результаты гистологического исследования почек при люпус-нефрите необходимо оценивать в соответствии с критериями Международного общества нефрологов/Общества патологии почек (ISN/RPS, 2003), которые делят ВН на шесть классов (табл. 1) [27].

Таким образом, по результатам нефробиопсии можно установить остроту и активность почечного повреждения, вовлеченность сосудов и тубулярного аппарата почки; выявить также и альтернативные причины почечной недостаточности (например, лекарственный тубулярный некроз).

Специфическое этиопатогенетическое лечение зависит от гистологического класса ВН согласно критериям ISN. Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ВН, классы I и II не требуют специфической терапии вследствие хорошего прогноза в отношении сохранения функции почек [13]. Однако назначение высоких доз стероидов пациентам с нефротическим синдромом на фоне люпус-нефрита с минимальными или мезангиопролиферативными изменениями является высокоэффективной терапией с быстрым разрешением патологического процесса [11]. Также показанием для лечения ВН пероральными глюкокортикоидами (ГК) является класс III с < 25 % вовлеченных клубочков и отсутствие значительного пролиферативного или некротизирующего поражения [28]. Иммуносупрессивное лечение необходимо для ведения пациентов с ВН III класса (фокальный), IV класса (диффузный) и V класса (мембранозная нефропатия) и состоит из терапии высокими дозами ГК наряду с внутривенным введением циклофосфана (ЦФ) или мофетила микофенолата (MMФ) в качестве индукционной терапии. ЦФ обычно применяется в двух предлагаемых режимах: Национальный институт здоровья (NIH) рекомендует ежемесячную внутривенную пульс-терапию в дозе 0,5–1,0 г/м² 
в течение 6 месяцев; режим Евро-Lupus Nephritis (ELNT) — внутривенные пульсы по 500 мг каждые 2 недели, всего 6 инфузий [10, 17] с дальнейшей поддерживающей терапией. ELNT-режим является более предпочтительным, поскольку ассоциирован с меньшим количеством побочных реакций и возникновением инфекционных осложнений [29]. Для пациентов негроидной расы ММФ является предпочтительным агентом индукционной терапии, не только исходя из лучшей эффективности, но и ввиду меньшего количества и выраженности побочных эффектов [30]. Одновременно для терапии ВН V класса (мембранозная нефропатия) эффективность применения ЦФ и ММФ была одинакова [31].

Через 6 месяцев лечения по схеме индукции ремиссии при достижении улучшения состояния пациентов с ВН назначается поддерживающая терапия. Реакция на индукционную терапию классифицируется как полная ремиссия, частичная ремиссия и резистентность к лечению [32]. Сроки поддерживающей терапии составляют несколько лет или пожизненно, целью является продолжение иммуносупрессивной терапии до достижения полного почечного ответа, нормализации функции почек и предупреждения дальнейших обострений при минимальном токсическом воздействии иммунодепрессантов [17]. Для резистентного к лечению заболевания рассматривается переход от ЦФ к ММФ или, наоборот, ритуксимабу, ингибиторам кальционеврина, внутривенному иммуноглобулину, иммуноадсорбции, плазмаферезу или иммуноабляции с трансплантацией стволовых клеток [33–36]. У пациентов с ВН могут наблюдаться рецидивы в течение последующих лет наблюдения. Схема лечения рецидивов такая же, как и инициальная терапия, с учетом ответа на начальную терапию, побочные эффекты и кумулятивную дозу назначаемых препаратов.

Для поддерживающей терапии используют иммунодепрессанты с благоприятным профилем безопасности, хорошей эффективностью и переносимостью: ММФ и азатиоприн, которые продемонстрировали эффективность в поддержании ремиссии ВН [37]. На рис. 1 представлены современные подходы к лечению ВН.

B-клеточная терапия анти-CD20-антителом ритуксимабом (РТК) эффективна у пациентов с активным ВН, включая пациентов, не реагирующих на стандартную иммуносупрессию [38, 39]. Для доказательства эффективности лечения люпус-нефрита ритуксимабом на фоне СКВ умеренной и высокой степени активности было проведено два больших многоцентровых исследования: EXPLORER и LUNAR [40, 41], к сожалению, их результаты были удручающими. В исследовании EXPLORER не было обнаружено никакой разницы в достижении первичных/вторичных конечных точек между ритуксимабом и плацебо. В анализах подгруппы положительный эффект ритуксимаба наблюдался только в афроамериканской/латиноамериканской подгруппе [40]. У пациентов с пролиферативным волчаночным нефритом, получавших ММФ, после добавления ритуксимаба не было отмечено никаких отличий (исследование LUNAR) [41], кроме того, оппортунистические инфекции встречались чаще у пациентов, получавших ритуксимаб [42]. Энтузиазм был также ослаблен сообщениями о развитии прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии у пациентов с СКВ после лечения ритуксимабом [43]. Несмотря на разочарование после клинических испытаний, врачебное сообщество продолжает проявлять интерес к анти-В-клеточной терапии, что привело к инициации нескольких последовательных исследований с использованием ритуксимаба. RITUXILUP (Trial of Rituximab and Mycophenolate Mofetil Without Oral Steroids for Lupus Nephritis) — клиническое испытание, предназначенное для оценки того, возможно ли эффективно лечить ВН схемами терапии, содержащими ритуксимаб и исключающими пероральные ГК. Исследование с включением 50 пациентов с ВН III и V классов продемонстрировало, что режим двух доз ритуксимаба по 1000 мг и метилпреднизолона по 500 мг в течение 2 недель, с дальнейшим переходом на поддерживающее лечение ММФ (так называемый режим RITUXILUP), привел к полному или частичному ответу в 90 % случаев с медианой 37 недель [44], а в медиане 65 недель всего у 11 пациентов было отмечено обострение ВН. Примечательно также, что только двоим пациентам потребовалась в дальнейшем поддерживающая терапия ГК.

Новые подходы с акцентом на целевую терапию были разработаны и в настоящее время проходят клинические испытания. Циркулирующий стимулятор В-лимфоцитов (BLyS) повышен у пациентов с СКВ, а титры его коррелируют с активностью заболевания и повышенными концентрациями антител к dsDNA [45]. У пациентов с серологически активной СКВ отмечался хороший ответ на терапию белимумабом — антителом, которое связывает BLyS и ингибирует его биологическую активность [46]. Эффективность белимумаба была дополнительно подтверждена в двух больших исследованиях III фазы: BLISS 52 [47] и BLISS 76 [48]. В обоих исследованиях белимумаб достигал своей основной конечной точки эффективности и был одобрен FDA для лечения СКВ за исключением тяжелого активного люпус-нефрита или поражения центральной нервной системы. Дальнейшие исследования для оценки роли белимумаба при активном ВН продолжаются.

Перспективные результаты были получены на этапе II исследований эпратузумаба — гуманизированного антитела против CD22 [36, 49]. II фазу исследований проходит атацицепт, содержащий растворимый рецептор TACI, который связывает и нейтрализует цитокины BLyS, APRIL и их гетеротримеры [50]. В I фазе исследования атацицепт хорошо переносился и демонстрировал дозозависимое снижение уровней иммуноглобулинов и количество В-клеток [51]. Однако у пациентов с активным волчаночным нефритом фаза II испытаний была прекращена из-за увеличения числа инфекций [51]. Дальнейшие исследования эффективности и безопасности препаратов для лечения ВН в настоящее время продолжаются.

Ревматоидный артрит

В отличие от системной красной волчанки вовлечение почек при ревматоидном артрите встречается не так часто. Согласно данным литературы, распространенность поражения почек у пациентов с РА варьирует от 5 до 50 % [52, 53]. Тем не менее нефропатия у пациентов с РА является важным показателем плохого прогноза [54].

Формирование нефропатии при РА имеет сложный многофакторный характер и проявляется различными клинико-морфологическими вариантами. Так, известны различные клинические формы поражения почек при РА: ГН, амилоидоз, реже — ревматоидный гранулематоз и ревматоидный васкулит почек. Довольно часто встречаются ятрогенные нефропатии, обусловленные проводимым лечением: лекарственный ТИН, мембранозная нефропатия, мезангиопролиферативный гломерулонефрит [55]. Таким образом, этиологически очень условно поражение почек у больных РА можно разделить на 2 группы: во-первых, нефропатия как одно из экстраартикулярных проявлений или осложнений самого РА, например, васкулит почечных сосудов, хронический ГН, вторичный амилоидоз, и во-вторых, как осложнение лекарственной терапии РА: НПВП-нефропатия, лекарственный гломерулонефрит [56].

ГН — наиболее распространенный вариант почечной патологии при РА, его частота составляет 17–67 %. Чаще течение доброкачественное, и, в отличие от амилоидоза, редко развивается почечная недостаточность. ГН наиболее часто проявляется мочевым синдромом, однако редко могут выявляться тяжелый нефротический синдром, массивная протеинурия и артериальная гипертензия (АГ) [2]. Выделены факторы, достоверно ассоциированные с развитием ГН у больных РА: небольшая длительность заболевания, быстропрогрессирующее течение артрита, наличие системных экстраартикулярных проявлений, высокая активность артрита [56].

Патогенез ГН при РА является иммунным и практически всегда — иммунокомплексным [54, 57]. В настоящее время механизм иммунокомплексного повреждения почек достаточно хорошо изучен. Попадающие с током плазмы в почки циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в физиологических условиях либо удаляются с мочой, либо попадают в мезангий, где фагоцитируются мезангиальными макрофагами, а также растворяются за счет местной активации комплемента. Избыточному отложению ЦИК в мезангии способствуют 3 группы факторов: свойства самих ЦИК — их большой размер и плохая растворимость, зависящая от активации системы комплемента (плохо удаляются ЦИК, содержащие IgМ из-за их большого размера, и IgА из-за слабой активации комплемента); повышенное образование ЦИК вследствие, например, хронического воспаления, и повышение внутриклубочкового давления [56, 57].

Гистопатологические изменения почек. Независимо от причин гистологические варианты поражения почек у пациентов с РА представлены мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом (мгпГН), мембранозной нефропатией, болезнью минимальных изменений, почечным амилоидозом и даже экстракапиллярным пролиферативным ГН и ТИН [55, 58]. Частота гломерулонефрита и амилоидоза при РА составляет 60 и 20–30 % соответственно. Чаще всего при РА обнаруживается мезангиопролиферативный (34 %) и мембранозный (31 %) ГН, гораздо реже — гломерулонефрит с минимальными изменениями (11 %) и мембранопролиферативный (7 %) [59]. По данным H.J. Helin и соавт. (1995) [60], у пациентов с изолированной протеинурией одинаково часто выявлялся мезангиопролиферативный и мембранозный ГН. У пациентов с гематурией в два раза чаще обнаруживали мезангиопролиферативный ГН [60]. Таким образом, наиболее частыми гистологическими вариантами поражения почек у пациентов с РА являются мгпГН с мезангиальной инфильтрацией преимущественно иммуноглобулинами M и А и мембранозная нефропатия [55, 58, 61]. В развитии последней ведущую роль играет присутствие человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-DR3 у пациентов с РА. Хронический или острый ТИН манифестируют у пациентов с РА достаточно редко [62].

Мембранозная нефропатия, как правило, вторична и обусловлена хроническим приемом НПВП, DMARDs, особенно соединений золота, D-пеницилламина, циклоспорина А [62]. Ингибиторы фактора некроза опухоли (иФНО) безопасны для пациентов с ХБП и не имеют нефротоксического эффекта [63]. Амилоидоз почек — наиболее распространенная причина быстрого развития ХБП и является основной причиной гемодиализа и смерти у пациентов с РА [58]. Почечный амилоидоз при РА, обычно представленный АА-амилоидозом, возникает у пациентов с высокой активностью артрита, с длительным анамнезом и деструктивным поражением суставов [64, 65]. Пациенты с вторичным АА-амилоидозом на фоне РА имеют высокий риск смерти, значительно худший прогноз, высокие показатели инфекционных осложнений и сопутствующие поражения сердечно-сосудистой системы [66]. Следует отметить, что АА-амилоидоз также может рецидивировать в аллотрансплантате при плохо контролируемой активности болезни.

В реальной клинической практике нозологический диагноз заболевания почек при РА, как правило, устанавливается при появлении клинико-лабораторных критериев, важнейшим из которых является протеинурия, в то же время известно, что при малосимптомном течении нарушение функции почек может развиваться и без наличия протеинурии [52]. Наличие протеинурии и мочевого осадка у пациентов с РА должно насторожить ревматологов или нефрологов для назначения последующих обследований. Качественный состав белка в общем анализе мочи разнится в зависимости от гистологической картины поражения почек. Протеинурия, вызванная мембранозной нефропатией, мгпГН и болезнью с минимальным изменением, в основном представлена альбуминами. С другой стороны, протеинурия, состоящая из относительно низкомолекулярных белков, таких как легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), a₁-микроглобулин, b₁-микроглобулин, b₂-микроглобулин, цистатин С характерны для пациентов с РА в сочетании с амилоидозом почек и ТИН.

Ведение пациентов с РА с поражением почек должно быть индивидуализировано в зависимости от причин и формы нефропатии. В случае мембранозной нефропатии или мгпГН вследствие нефротоксических препаратов, таких как НПВП или DMARDs, необходимо предпринять попытки замены или отмены препаратов при тщательном контроле активности болезни РА. Поскольку развитие почечного амилоидоза коррелирует с активностью заболевания, эффективный контроль течения РА играет важную роль в развитии и лечении данного осложнения.

В ряде исследований показано уменьшение протеинурии и увеличение СКФ на фоне лечения иФНО у пациентов с АА-амилоидозом [67]. Есть данные об эффективности этанерцепта [68] и инфликсимаба [69] у таких пациентов, подтвержденные улучшением клинико-лабораторных показателей.

Примечательно, что не всегда специалисты-ревматологи обращают внимание на ранние проявления функциональных почечных нарушений, особенно при умеренной выраженности протеинурии, хотя темпы снижения функции почек при РА могут быть достаточно быстрыми, особенно в пожилом возрасте и при ассоциации с сердечно-сосудистой патологией.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях [70]. Висцеральные поражения при ССД включают интерстициальный легочный фиброз, гипотонию пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, рестриктивную кардиомиопатию и заболевания почек.

Поражение почек при ССД варьирует от незначительной протеинурии с сохраненной или незначительно сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) (СКФ < 90 мл/мин/1,73 м² и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² соответственно) до более выраженного снижения почечного кровотока с нарушением функции почек вследствие развития мезангиопролиферативного ГН и тяжелого острого повреждения почки (ОПП) и/или развития терминальной хронической почечной недостаточности [71]. Среди проявлений, свидетельствующих о субклиническом поражении почек при этом заболевании, следует отметить: 1) изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации; 2) увеличение индекса резистивности почечных сосудов; 3) снижение почечного функционального резерва [72].

Наиболее грозное и хорошо известное поражение почек при CCД — склеродермический почечный криз (СПК), обусловленный избыточной экспрессией провоспалительных цитокинов и быстрым снижением функции почек [72]. Частыми клиническими симптомами СПК являются: злокачественная гипертензия, головная боль, лихорадка, слабость, одышка, протеинурия (до нефротического уровня), гематурия, гипертоническая ретинопатия и энцефалопатия [73]. Редкие случаи СПК могут наблюдаться без типичных склеродермических кожных проявлений и даже при нормальном артериальном давлении, что считается плохим прогностическим признаком и ассоциировано с более высокой смертностью и ранней необходимостью диализа [74]. Нормотонический почечный криз чаще наблюдается у пациентов, получавших высокие дозы ГК (в исследовании «случай — контроль» была показана значительная положительная ассоциация начала СПК с продолжительностью терапии высокими дозами ГК более 15 г/сут) [75]. СПК развивается примерно у 5 % пациентов c ССД, часто сопровождается гемолитической анемией с шистоцитами, тромбоцитопенией, тромботической микроангиопатией, развитием неврологической симптоматики [74]. Группой экспертов Международного общества по изучению склеродермического почечного криза (ISRCS) [76] предложено диагностировать гипертензивный вариант СПК при наличии следующих критериев.

Диагностические критерии склеродермического почечного криза

1. Впервые возникшая артериальная гипертензия, определяемая как:

а) САД ≥ 140 мм рт.ст.;

б) ДАД ≥ 90 мм рт.ст. не менее двух раз (измерений) в течение 24 ч;

в) увеличение САД ≥ 30 мм рт.ст.;

г) увеличение ДАД ≥ 20 мм рт.ст.

2. Один из пяти следующих признаков:

— увеличение уровня креатинина сыворотки на 50 % или более относительно базального уровня или на 120 % или более от верхней границы нормы для данной лаборатории;

— протеинурия 2 или более +;

— гематурия 2 или более + или более 10 клеток в поле зрения;

— тромбоцитопения менее 100 ´ 10⁹/л;

— гемолитическая анемия (в том числе обнаружение фрагментов эритроцитов, шистоцитов или ретикулоцитов).

В качестве возможного критерия также рассматривалось развитие гипертензивной энцефолопатии.

Таким образом, ни изолированное повышение артериального давления, ни изолированное повышение уровня креатинина не являются достаточным основанием для установления диагноза СПК. Группа экспертов ISRCS предложила диагностировать гипертензивный вариант СПК при наличии следующих критериев — один из критериев первой группы + один из критериев второй, при этом проведение биопсии почки не рассматривается как обязательный компонент подтверждения диагноза СПК [70].

Факторами риска развития СПК являются: ранняя диффузная форма ССД (длительностью до 5 лет); быстро прогрессирующий склероз кожи; наличие антител к РНК-полимеразе-3; лечение высокими дозами ГК (более 15 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте в течение 6 предшествующих месяцев); носительство HLA-DRB1*0407 и DRB1*1304; увеличение уровня sCD147. Не являются факторами риска развития СПК следующие обстоятельства: повышение АД в анамнезе; изменение мочевого осадка; предшествующее повышение уровня креатинина; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70), изменение почечных сосудов [72].

Диффузная форма ССД (дССД) рассматривается как один из основных факторов риска СПК. В группе пациентов с дССД у 20–25 % развивается СПК, что составляет 75–80 % всех случаев СПК [77]. Выявление пациентов, у которых в последующем, вероятно, разовьется дССД, является крайне важным. У таких пациентов, как правило, симптомы заболевания наблюдаются менее года, часто отмечается полиартрит или артралгии, подушкообразный или плотный отек кистей и стоп, туннельный синдром запястного канала. В качестве «красного флага» развития дССД может рассматриваться симптом крепитации сухожилий, который выявляется почти у 65 % с дССД и менее чем у 5 % пациентов с лимитированной формой ССД [72]. Эксперты сходятся во мнении, что быстрое прогрессирование склероза кожи выступает независимым предиктором развития СПК. У большинства пациентов (до 75 %) с диффузной формой системного склероза СПК развивается в срок от 7,5 месяца до 4 лет [77].

Особо интересной представляется корреляция серологических маркеров с риском развития почечного повреждения при ССД. Так, антитела к РНК полимеразе III являются маркером риска развития острого повреждения почек, в том числе СПК, тогда как присутствие антицентромерных и антитопоизомеразных антител указывает на относительно благоприятное течение нефропатии [78].

В то время как распространенность СПК в настоящее время оценивается в 2–5 %, гораздо чаще — в 10–55 % случаев, а по данным некоторых исследователей — даже до 80 % [70], у пациентов с ССД отмечается асимптоматическое снижение почечной функции («немая уремия»), обусловленное наличием множественной мультиморбидной и коморбидной патологии, ассоциированной с развитием ХБП [1]. Формирование и прогрессирование ХБП у больных ССД ассоциируется, с одной стороны, с активностью собственно системного склеродермического процесса и выраженностью органных поражений: миокардиофиброза, недостаточности атриовентрикулярных клапанов, легочной гипертензии, а с другой — с наличием большого спектра сопутствующей патологии: АГ, сахарного диабета, ишемической болезни сердца и др. [79].

Гистопатологические изменения почек. При гистологическом исследовании биоптата почек обнаруживают набухание эндотелиальных клеток в клубочках, отслойку эндотелия от гломерулярной базальной мембраны, тромбоз капилляров и сморщивание капиллярной стенки, аневризматическое расширение артериол, тромбонекротические изменения, пролиферацию эндотелия с формированием гломерулоидной структуры [73]. В артериях выявляют утолщение интимы с клеточной пролиферацией («луковичная шелуха»), набухание эндотелия (эндотелиоз), тромбоз и кортикальный некроз, что указывает на прочную взаимосвязь между СПК и почечной васкулопатией. Диагноз СПК подтверждается наличием тромботической микроангиопатии при нефробиопсии. Сосудистые изменения сопровождаются накоплением миксоидного материала.

Прогноз пациентов с СПК значительно улучшился с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [71, 73]. В ряде исследований [76] лечение иАПФ было связано с лучшей выживаемостью пациентов в течение 1 года (75 против 15 %) со значительным показателем сохранения и восстановления почечной функции. Каптоприл является предпочтительным средством для лечения, что обусловлено самым большим опытом его применения при этом состоянии [78]. Терапия иАПФ должна продолжаться и во время диализа. Назначение дополнительных антигипертензивных препаратов (блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы и/или миноксидил) является обязательным, если не достигнуты целевые значения артериального давления [70], при этом b-блокаторы противопоказаны. ГК должны быть отменены при развитии СПК.

Результаты последних исследований демонстрируют, что гемодиализ требуется половине пациентов с СПК либо из-за перегрузки объемом вследствие снижения почечной функции или для контроля артериального давления при резистентной АГ [74]. При оптимальной терапии возможно прервать диализ у 16–55 % больных с СПК. Кроме того, при неблагоприятных вариантах течения СПК трансплантация почки может быть единственным вариантом лечения, но поражение других висцеральных органов может существенно ограничить продолжительность жизни [73]. Дополнительно при СПК рекомендовано использование илопроста — стабильного аналога простациклина, обладающего вазодилатирующими и антиагрегантными свойствами. При внутривенном использовании илопрост увеличивает почечный плазмоток, расширяя приносящую и выносящую артериолы [80].

Различные биологические агенты, включая ингибиторы TGF-a, анти-CD20 (ритуксимаб), моноклональные антитела к интерлейкину-6, эцулизумаб и ингибиторы тирозинкиназы, проходят исследования для оценки эффективности терапии СПК [81].

Первичный синдром Шегрена

Первичный синдром Шегрена (ПСШ) является аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся поликлональной активацией В-клеток, а также лимфоцитарной инфильтрации экзокринных желез, приводящей к развитию сухого кератоконъюнктивита и/или ксеростомии [82]. Экстрагландулярные проявления ПСШ — это вовлечение легких, кровеносных сосудов, кожи, желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы, скелетной мускулатуры и почек. Необходимо отметить, что все больные ПСШ находятся в группе повышенного риска развития неходжкинской В-клеточной лимфомы [83]. Вторичный синдром Шегрена связан с другими ревматическими заболеваниями, такими как РА, СКВ, ССД и другие.

Поражение почек при ПСШ встречается у 4,2–67 % пациентов [84]. Существенный разброс обусловлен различными диагностическими критериями, дизайном исследований и малочисленными когортами пациентов. Прогноз поражения почек при ПСШ относительно благоприятный, а прогрессирование ХБП встречается достаточно редко [85].

Поражение почек при ПСШ может проявляться в различных клинических формах, таких как бессимптомные изменения в анализах мочи, почечный тубулярный ацидоз (ПТА), синдром Фанкони, несахарный диабет, мочекаменная болезнь, ГН и ТИН [84]. Следовательно, поражение почек при ПСШ в основном представлено тубулярной, а не клубочковой дисфункцией. Наиболее распространенное клиническое проявление — дистальный ацидоз почечных канальцев I типа, приводящий как к невыраженным клиническим симптомам, так и к потенциально опасным для жизни осложнениям, таким как гипокалиемический паралич [86]. При дистальном ПТА (дПТА) происходит нарушение секреции ионов водорода в дистальных канальцах и собирательных трубочках, приводящее к постоянно повышенному уровню рН мочи (более 5,5) и системному метаболическому ацидозу. Метаболический ацидоз способствует уменьшению реабсорбции жидкости и в конечном итоге к активации РААС. В свою очередь, повышенное образование натрия и сывороточного альдостерона за счет активации РААС приводит к гипокалиемии. Кроме того, для дПТА характерны гиперкальциурия и снижение экскреции цитратов с развитием нефрокальциноза и нефролитиаза. Повышенная экскреция кальция с мочой в основном обусловлена защитной реакцией костной ткани на метаболический ацидоз [87]. Есть данные о проксимальном (тип II) ацидозе почечных канальцев при ПСШ [85].

Симптомы и признаки ТИН, как правило, мало выражены. Микроскопическая гематурия и протеинурия, а не клинические признаки, такие как азотемия, гипертония и дисбаланс электролитов, характерны для ТИН. Кроме того, изолированную протеинурию при ТИН достаточно трудно обнаружить в лабораторных условиях, поскольку протеинурия, связанная с поражением канальцев, в основном состоит из белков с относительно малой молекулярной массой. Пациенты обычно бессимптомны, а диагноз устанавливается путем нахождения гиперхлоремического ацидоза с гипокалиемией, причем в 30 % случаев латентного и диагностированного только после кислотной нагрузки.

Есть данные о трансформации ТИН у пациентов с ПСШ во вторичный (АА) амилоидоз, а следовательно, развитие почечной недостаточности и нефротического синдрома [82]. Концентрация
SSA/Ro, SSB/La, ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемия прямо коррелируют с возникновением и тяжестью почечной недостаточности, что было доказано проведенной нефробиопсией [85]. В другой когорте все пациенты с дистальным почечным тубулярным ацидозом имели высокие титры антиядерных антител, g-глобулинов, а SSA- или SSB-антитела обнаруживались у 85,7 % пациентов [88].

Гистопатологические изменения почек. Преимущественное поражение почек при гистологическом исследовании — острый или хронический ТИН с дефектами функции канальцев [85]. Кроме того, описаны такие клубочковые поражения, как криоглобулинемический мембранопролиферативный ГН, очаговый сегментарный гломерулосклероз, мезангиальный пролиферативный ГН, мембранозные нефропатии и болезнь минимальных изменений [84, 85, 89, 90].

Лечение больных с ПСШ с поражением почек должно в первую очередь включать ГК. Кроме того, для предотвращения опасных для жизни осложнений требуется длительное назначение бикарбонатов и/или электролитов. Первоначальная доза ГК обычно составляет от 30 до 60 мг (приблизительно ≥ 0,5 мг/кг в день) [84], ответ на терапию ГК у пациентов с ПСШ достаточно хороший [85]. При условии сочетания ТИН с ГН другие иммунодепрессанты, такие как ЦФ, гидроксихлорохин, ММФ и ритуксимаб, могут быть добавлены в соответствии с результатами биопсии почек [85, 91]. Доказано, что после лечения иммунодепрессантами функция почек сохранялась или улучшалась в среднем на 38 месяцев [89].

У большинства пациентов с ТИН на фоне ПСШ, получавших терапию ГК или другими иммунодепрессантами, не было выявлено признаков прогрессирования ХБП. Тем не менее хронизация и тяжелый ТИН вследствие выраженной инфильтрации воспалительными клетками, интерстициальные фиброзные изменения и атрофия канальцев могут иметь место у таких пациентов. Поэтому ревматологи и нефрологи должны проводить адекватные скрининговые тесты, включая суточную протеинурию, оценку рН мочи и ее осмолярность, определение креатинина, калия, фосфора и бикарбонатов сыворотки крови не реже двух раз в год у пациентов с ПСШ с поражением почек и раз в год — без такового [85]. Кроме того, при наличии очевидных признаков почечной вовлеченности следует немедленно рассмотреть необходимость нефробиопсии.

Дерматомиозит и полимиозит

Аутоиммунные миопатии, а именно дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ), имеют общие клинические признаки, такие как проксимальная мышечная слабость, миозиты, наличие специфических аутоантител, повышенные уровни мышечных ферментов, электромиографические изменения и органные мышечные проявления. Несмотря на клиническое сходство, ДМ и ПМ различаются по данным биопсии кожно-мышечного лоскута и наличия или отсутствия вовлечения кожи [92]. Оба заболевания ассоциируются прежде всего с онкологическими процессами, часто являясь паранеопластическим синдромом, что требует определенного онкоскрининга при выставлении данных диагнозов. Злокачественные новообразования были обнаружены у 9,4–32 % пациентов с ДМ и у 4,4–17 % у пациентов с ПМ [93] с преобладанием аденокарциномы. Наблюдение за пациентами с ДМ выявило высокую смертность из-за рака или полиорганной недостаточности, тогда как смертность при ПМ была высокой из-за острого рабдомиолиза с последующими тяжелой гиперкалиемией и метаболическим ацидозом [94].

У пациентов с ДМ и ПМ чаще всего выявляют острый тубулярный некроз как последствие рабдомиолиза с высвобождением миоглобина. При остром течении ДМ тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности вследствие острого пигмент-ассоциированного канальцевого некроза [94].

Необходимо отметить, что поражение почек чаще возникает при перекрестных синдромах, в основном с ССД.

Гистопатологические изменения почек. При ДМ морфологическим вариантом поражения клубочков является мембранозная нефропатия, редко регистрируются мезангиальный или диффузный пролиферативный ГН [94, 95]. У больных ПМ ведущим поражением клубочков является мезангиальный пролиферативный ГН [96, 97]. Значительно реже обнаруживается липоидный нефроз с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, мембранозная нефропатия и серповидный ГН [96].

Высокие дозы оральных ГК — краеугольный камень терапии ПМ/ДМ. По данным нескольких клинических исследований, дополнительное лечение иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или циклофосфамид, также при ПМ — метотрексат, внутривенный иммуноглобулин и циклоспорин А, при ДМ — противомалярийные препараты, благоприятно сказывается на исходе почечного поражения [95].

Поражение почек как осложнение патогенетической терапии СЗСТ

Пациенты с СЗСТ получают большое количество разнообразных лекарственных препаратов, назначаемых как с целью воздействия на патогенетические механизмы этого заболевания, так и для коррекции его осложнений и лечения сопутствующей патологии. Основные, наиболее часто применяемые при СЗСТ группы лекарственных средств и их возможные нежелательные эффекты на функцию почек представлены в табл. 2.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Благодаря их противовоспалительным и анальгетическим свойствам это один из наиболее часто используемых лекарственных агентов в ревматологической практике. НПВП — ингибиторы циклооксигеназы и простагландинов E₂ и I₂ являются мощными вазодилататорами. Одно из побочных действий НПВП — резкое снижение СКФ [8]. Кроме того, эта группа препаратов ингибирует важные гомеостатические эффекты простагландинов на восходящую часть петли Генле и собирательные трубочки, тем самым уменьшая медуллярный кровоток и вызывая апоптоз медуллярных интерстициальных клеток. Использование НПВП также связано с острым ТИН и болезнью минимальных изменений [8].

DMARDs (метотрексат, препараты золота, пеницилламин). Метотрексат может преципитироваться в почечных канальцах и вызывать ОПП. Метотрексат-индуцированный нефротоксический эффект наблюдается в ~ 2 % случаев [98]. Использование препаратов золота, пеницилламина или буцилламина ассоциировано с развитием мембранозного ГН у пациентов с РА [99].

Биологические агенты. Относительно недавно появился ряд сообщений о том, что блокаторы туморнекротизирующего фактора a имеют потенциально нефротоксические эффекты. Механизмы повреждения почечной паренхимы заключаются в прямом повреждении висцеральных эпителиальных клеток и индукции анти-dsDNA-антител, приводящих к протеинурии и пролиферативному ГН. Кроме того, использование этих агентов связано с высокой предрасположенностью к инфекционным заболеваниям, которые также могут оказывать негативное влияние на почки.

Подводя итоги, необходимо акцентировать, что почки являются одним из органов, наиболее часто вовлекающихся в патологический процесс у пациентов с ревматологическими заболеваниями. Нарушение функции почек в той или иной степени присутствует при многих СЗСТ и является ведущей причиной смертности и коморбидности таких пациентов. Таким образом, ранняя диагностика и правильное лечение поражения почек при ревматических заболеваниях может улучшить прогноз течения заболеваний. Для назначения патогенетического лечения необходимым является проведение нефробиопсии. Показания к данному методу исследования:

— быстрое ухудшение функции почек (исключить пре- и постренальные причины);

— протеинурия > 1 г/сут;

— для волчаночного нефрита, если протеинурия > 0,5 г/сут (особенно при гломерулярной гематурии и/или клеточном осадке);

— гематурия, эритроцитарные цилиндры в общем анализе мочи, нарушение функции почек (СКФ < 60 мл/мин);

— признаки ТИН: клеточный осадок, цилиндры и белок в общем анализе мочи, появившиеся на фоне приема медикаментов, синдрома Шегрена, ревматоидного артрита и т.д.;

— с диагностической целью, если есть признаки поражения почек, но нет клинического диагноза.

В табл. 3 суммированы гистологические данные при поражении почек и возможные причины их появлений.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи, при этом авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждений.

Информация о вкладе каждого автора: Головач И.Ю. — концепция и дизайн исследования, обзор литературы по проблеме, коррекция текста, подготовка статьи к печати; Егудина Е.Д. — обзор литературы по проблеме, написание текста, подготовка статьи к печати.