Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №7, 2018

Вступ

Стан здоров’я підростаючого покоління є найважливішим показником благополуччя кожної держави. Його збереження вкрай актуальне для дітей шкільного віку, коли підвищення навчального навантаження, порушення санітарно-гігієнічних умов і зниження просвітницького рівня тягнуть за собою зростання різних форм патологічних станів і відхилень, таких як порушення постави, захворювання верхніх дихальних шляхів, поширення захворювань системи органів травлення, хвороб органів зору тощо [1]. Тому на сьогодні навчальний заклад покликаний виконувати не тільки освітню функцію, а й піклуватися про здоров’я дітей. Школа не може існувати без системи медичного забезпечення, а медичне забезпечення школярів повинно тісно інтегруватися до системи освіти.

Мета: надати інформаційно-аналітичну оцінку розвитку шкільної медицини.

Світовий досвід медичного забезпечення дітей шкільного віку

Проблемами укріплення здоров’я дітей в навчальних закладах світова медична спільнота опікується вже здавна. В європейських країнах шкільні медичні працівники стали з’являтися наприкінці ХІХ століття, але систематичне створення шкільних медичних послуг розпочате у перше десятиріччя ХХ століття. Німецька система, що була розроблена у Вісбадені, була моделлю для багатьох країн, її загальні елементи все ще можна бачити в сучасних медичних моделях у школах. Ця модель включала не тільки догляд за шкільними будинками, але й систематичний нагляд за самими школярами, що доповнювалося індивідуальними оглядами у визначені вікові періоди [2]. З початку ХХІ століття шкільна охорона здоров’я змістилася від принципу «шукати та лікувати» до принципу «запобігати та заохочувати», приділяючи особливу увагу питанням укріплення здоров’я дітей, максимізації їх благополуччя [3]. З огляду на це, за ініціативою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) була створена мережа шкіл сприяння здоров’ю (1998 р.), підтверджуючи профілактичну спрямованість шкільної медицини. В Україні ця мережа активно розвивається.

Однак, за даними ВООЗ, оптимальної моделі шкільної охорони здоров’я в світі досі не визначено. Шкільні медичні послуги є невід’ємною частиною як сектора охорони здоров’я, так і освіти, часто існує розрив між освітою та охороною здоров’я, і запропоновані ініціативи реалізуються не повною мірою [4]. Майже 80 % з країн Європейського Союзу визначили, що основними проблемами шкільної охорони здоров’я є недостатнє фінансування, у третині випадків вказується на нерівномірний доступ дітей до послуг шкільної охорони здоров’я. Організаційні аспекти шкільної медицини також мають відмінності. Вони стосуються питань управління шкільною медициною, шляхів фінансування, кадрового забезпечення тощо. Органами управління та фінансування системи шкільної служби охорони здоров’я у ряді краї є Міністерство охорони здоров’я або Міністерство освіти, або, часто, разом — Міністерство охорони здоров’я та Міністерство освіти. Також у багатьох країнах до даної системи залучаються місцеві органи охорони здоров’я або органи місцевої влади (табл. 1). Вони ж є і відповідальними за підготовку кадрів шкільної служби охорони здоров’я згідно з потребами [5, 6].

Деякі характеристики служб шкільної медицини подано в табл. 1.

Медичні огляди є основним профілактичним заходом для учнівської молоді. Профілактичні огляди проводяться майже в усіх країнах Європейського регіону, однак їх строки та зміст варіюються. Вони можуть містити в собі скринінг для діагностування проблем зі здоров’ям, оцінку стану здоров’я, вакцинацію. Останнім часом деякі країни почали зосереджувати увагу на комплексній моделі профілактичних оглядів для більш повної, цілісної картини щодо здоров’я школярів, незважаючи на деякі негативні висловлювання з приводу ефективності їх проведення [7] (табл. 2).

Загалом найбільш поширеними скринінговими тестами є: визначення зросту та маси тіла (запроваджено у 84 % європейських країн); визначення гостроти зору (81 %) та слуху (73 %); огляд стоматологом (проводиться у 68 % країн); у 46 % країн вимірюється артеріальний тиск; у 16 % країн застосовуються тести для діагностики хвороб, що передаються статевим шляхом; проводять вакцинацію у 81 % країн. Майже не згадуються скринінги щодо психічного здоров’я дітей шкільного віку.

У більшості країн саме медична сестра є ключовою фігурою шкільної охорони здоров’я. Однак шкільні команди також можуть включати лікарів, психологів, соціальних робітників, стоматологів і дієтологів. Медична сестра підтримує зв’язок із закладами первинної медико-санітарної допомоги, а також має функцію прямого звернення до фахівців спеціалізованої медичної допомоги [8].

Стан медичного забезпечення школярів у країнах пострадянського простору

Особливу увагу викликають публікації щодо організації медичного забезпечення населення та його профілактичного спрямування на пострадянському просторі, коли майже всі країни зазнали стресових змін — різкий спад народжуваності, зниження тривалості життя, погіршення здоров’я через спалах неінфекційної патології та за рахунок різкого ослаблення профілактичних заходів і системи контролю. До того ж отримали новий виток зросту мультирезистентні форми туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу.

За даними ВООЗ, основними, ключовими факторами ризику зниження здоров’я в країнах пострадянського простору є зловживання алкоголем (соціальний стрес, деградація алкогольної індустрії та втрата контролю за нею); поширення тютюнопаління (відкриття кордонів для транснаціональних тютюнових компаній, спрямування маркетингових зусиль на молодих жінок, низький рівень освіченості серед населення щодо вживання тютюну); ожиріння, розлади харчування та низький рівень фізичної активності [9–11].

Проте профілактична спрямованість залишається провідною у системі охорони здоров’я всіх пострадянських країн. Так, у Білорусі, за даними ВООЗ, майже всі головні спеціалісти ініціювали розробку скринінгових програм щодо виявлення найпоширеніших захворювань [12]. В Україні масові скринінги були відновлені на початку 2000-х років, при цьому певні групи населення (діти, вагітні жінки, підлітки та студенти) повинні проходити обов’язкові медичні огляди.

Частина країн (Вірменія, Білорусь, Російська Федерація та Україна) сконцентрувала реформи профілактичної медицини навколо традиційної системи охорони здоров’я, у якій базовими функціями були санітарно-епідеміологічні.

Найбільш помітні зміни в системі профілактичної охорони здоров’я України відбулися в період 2011–2012 рр., коли акцент був перенесений із адміністративних послуг на промоцію здоров’я та просвітницьку діяльність. У цей період структура санітарно-епідеміологічної служби була скорочена майже на 40 %, розширено її функції щодо просвітницької діяльності, зменшено у напрямку кількості та частоти планових перевірок. Разом з тим були збережені функції щодо забезпечення епідеміологічної безпеки населення, зокрема безпеки харчових продуктів та води, укріплено її участь в процесах проведення імунізації [13]. В інших країнах, таких як Казахстан, Таджикистан, Азербайджан, роль санітарно-епідеміологічної служби збережено за контролем щодо попередження виникнення інфекційної патології, акцентовано увагу на імунопрофілактику, також створено такі нові вертикальні структури, як Національний центр здорового образу життя (National Centre for healthy lifestyle), Республіканський центр сприяння здоров’ю (Republican Health Promotion Centre), Республіканський центр здорового способу життя, Інститут профілактичної медицини (Republican Centre for Healthy life Style and Institution of Preventive Medicine) [14–16]. Ключовим завданням таких центрів є розробка національних і регіональних програм щодо пропаганди здорового способу життя, медична освіта та комунікаційна діяльність, у тому числі із міжнародними організаціями. В Російській Федерації з 2010 р. функціонує мережа профілактичних центрів, які пов’язані із регіональними центрами первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) та міжнародними організаціями [17–19].

Ці проблеми торкнулися і організації медичної допомоги, в тому числі профілактичної медицини, дітям і підліткам. В умовах погіршення стану здоров’я дітей та переорієнтації системи охорони здоров’я на запобігання хворобам профілактична спрямованість роботи зі школярами стає вкрай актуальною.

Медичне забезпечення школярів в Україні. Європейські стандарти якості медичних послуг

З огляду на важливість системи шкільної охорони здоров’я і розмаїтості форм її існування ВООЗ, Європейське бюро і Європейський союз шкільної та університетської медицини та здоров’я розробили Концепцію стандартів якості шкільних медичних послуг і компетенцій для фахівців шкільної охорони здоров’я — Еuropean framework for quality standards in school health professionals (2014), яка орієнтована на допомогу країнам зі створення і підтримки шкільних медичних послуг. Її положення можуть бути адаптовані країнами для створення шкільних медичних послуг, що відображають національні пріоритети в області охорони здоров’я дітей і підлітків, враховують особливості системи охорони здоров’я цього контингенту населення [20].

Концепція включає стандарти шкільної системи охорони здоров’я і основний набір компетенцій фахівців, що охоплюють сім груп функцій. Тобто медичний працівник школи є водночас комунікатором, організатором міжвідомчої співпраці, організатором інформаційно-роз’яснювальної роботи з питань здоров’я, науковцем (самовдосконалення й аналіз наукової інформації), фахівцем (який діє відповідно до міжнародних і державних нормативних актів). Компетенції досить різноманітні і розраховані на людину або команду, яка має глибокі знання в галузі медицини (знання щодо фізіології росту та розвитку дитини, факторів впливу на її здоров’я), в галузі психології (мотивація переконання, комунікація), в галузі адміністрування (управління, менеджмент або адміністративний менеджмент).

Реорганізація галузі охорони здоров’я в Україні передбачає запровадження системи громадського здоров’я, тому особливо актуальним стає завдання збереження здоров’я дітей в організованих колективах. Разом із тим на сьогодні втрачено функції таких підрозділів дитячих поліклінік, як «шкільно-дошкільні відділення», і повсякчасну медичну допомогу дітям у навчальному закладі здійснює середній медичний працівник, який є штатним працівником освітньої організації. На цьому тлі у зв’язку з неясністю нормативно-правової бази постають деякі організаційні питання, а саме: згідно з чинним законодавством, після проведених медичних оглядів учнів у лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) дитині надаються відповідні рекомендації щодо додаткового обстеження або проведення інших лікувальних, профілактичних і реабілітаційних заходів. У ситуації, коли середній медичний працівник навчального закладу більше не підпорядковується ЛПЗ, чи не втрачається у цьому випадку зв’язок ЛПЗ із медичним працівником закладу освіти? Чи матиме шкільний медичний працівник своєчасну інформацію щодо результатів медичного огляду дитини?

Відкритим залишається також питання, де акумулюється вся інформація щодо стану здоров’я учнів, результатів проведених медичних оглядів, їх якості та якості виконання рекомендацій. Особливо це важливо на тлі реформування санітарно-епідеміологічної служби, коли майже втрачено функцію накопичення, моніторингу та аналізу інформації про стан здоров’я підростаючого покоління, порівняння даних у межах навчальних колективів, навчального закладу, закладів міста.

Також, за даними проведених медичних оглядів, доцільно проводити санітарно-просвітницьку роботу щодо профілактики захворювань із учнями та батьками, доводити результати до педагогічного колективу школи. А чи досить досвіду та знань на це самому середньому медичному працівнику? Чи потрібна допомога лікарів або інших фахівців, зацікавлених сторін?

В умовах виходу шкільних середніх медичних працівників із підпорядкування лікувально-профілактичному закладу потрібно чітко визначити шляхи щодо отримання ними інформації про епідеміологічну ситуацію серед дітей навчальних закладів у районі розташування школи, огляду та контролю контактних дітей (у тому числі лікарем) у зв’язку із проведенням карантинних заходів. Актуальними стають питання щодо підвищення їх компетенцій та оновлення знань щодо фізіології та патології дитячого віку.

Як позитивний момент можна визначити те, що тепер середній медичний працівник, який підпорядкований МОН, завжди працює у тому режимі, який є доцільним для навчального закладу, медичний працівник весь час знаходиться у закладі, є змога долучити його до позаурочних заходів.

З огляду на запропоновану Європейську концепцію стандартів якості шкільних медичних послуг та компетенцій (2014 р.), оцінюючи їх вимоги до фахівця зі шкільної медицини та можливості середніх медичних працівників навчальних закладів, які є, переважно, єдиними медичними працівниками у школі, стає очевидним, що це є не зовсім відповідним до їх освіти та функціональних обов’язків.

Висновки

Світовий досвід організації медичної допомоги дітям і підліткам, які навчаються, пропозиції ВООЗ щодо охорони здоров’я цього контингенту населення, результати наукових досліджень з даного напрямку вказують на те, що особливого значення набувають питання запровадження сучасної системи шкільної медицини, орієнтованої на українські потреби. Це вимагає оновлення нормативно-правової бази з метою підвищення ефективності медичного забезпечення дітей шкільного віку. Перспективним є негайний перегляд ситуації і створення чіткої концепції шкільної медицини саме вітчизняного зразку, де у систему шкільної медицини будуть залучатися не лише середні медичні працівники, дільничні педіатри, лікарі закладів ПМСД, а й, можливо, підготовлені фахівці, які б координували і очолювали даний вид медичної допомоги, аналізували результати роботи, були комунікаторами і менеджерами на рівні декількох навчальних закладів або району міста, мали повну інформацію щодо стану здоров’я, можливостей щодо профілактичних заходів, освітньої діяльності. Можливо, це стане пріоритетом роботи фахівця з системи громадського здоров’я.

Потребує посилення робота з організації постійних заходів щодо формування здорового способу життя, створення умов для реалізації здоров’язберігаючих технологій саме в навчальних закладах, а також розвиток кадрового потенціалу, формування нових професійних компетентностей медичних працівників шкільної медицини через запровадження нових освітніх програм для медичних працівників навчальних закладів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.