Метою роботи було проаналізувати клінічний випадок герпесвірусної інфекції у вигляді оперізуючого герпесу в підлітка на тлі хронічної хвороби нирок V ступеня з хронічною нирковою недостатністю IV ст., стан після трансплантації нирки від родинного донора, визначити особливості діагностики та підходів до лікування.
Презентація випадку
Пацієнт А.С., 13 років, звернувся в серпні 2018 року в приймальне відділення Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні (ТОДКЛ) зі скаргами на появу висипки у вигляді пухирців на стегні зліва, що супроводжувалась свербінням та сильним болем, а також слабістю, нудотою та блюванням, відмовою від їжі.
З анамнезу хвороби відомо, що захворювання почалося гостро за 5 днів до госпіталізації, коли в хлопця з’явився пекучий біль помірної інтенсивності в лівій нозі. Він був оглянутий неврологом у ТОДКЛ, який запідозрив люмбоішіалгію та призначив протизапальну терапію. Оскільки стан пацієнта не покращився, 23.08.2018 р. він повторно звернувся в ТОДКЛ у зв’язку з появою висипань на лівому стегні на тлі наростаючого больового синдрому і був госпіталізований.
З анамнезу життя відомо, що пацієнт від 2-ї фізіологічної вагітності. Період новонародженості проходив без особливостей. У 6 років переніс вітряну віспу. В лютому 2016 р. у хлопця розвинувся гострий гломерулонефрит із нефротичним синдромом на тлі раніше не діагностованої вродженої вади розвитку нирок (агенезія). З сімейного анамнезу відомо, що в бабці по батьковій лінії була патологія нирок (зморщена нирка). У квітні 2016 р. у пацієнта спостерігалось загострення гломерулонефриту з посиленням болю в животі та поперековій ділянці, появою гематурії; лабораторно було встановлено підвищення креатиніну до 753 мкмоль/л, сечовини до 8,58 ммоль/л. У зв’язку з наростанням проявів ниркової недостатності його було переведено в Національну дитячу спеціалізовану лікарню «ОХМАТДИТ» у відділення інтенсивної терапії, де пізніше, 26.07.2017 р., було виконане оперативне втручання: трансплантація нирки від родинного донора на здухвинній судині справа. У зв’язку з цим хлопцю була призначена імуносупресивна терапія (циклоспорин, мікофенольна кислота, базиліксимаб) для запобігання відторгнення трансплантата.
При об’єктивному обстеженні загальний стан хворого був тяжкий за рахунок вираженого больового синдрому. Хода вимушена через біль у лівій нозі, що поширювався в поперекову ділянку, міалгії. Вага 48 кг, ріст 165 см. Хлопець був активний, свідомість збережена, на огляд реагував адекватно. Пропорційної тілобудови, задовільного харчування, температура тіла 38,5 °С. Визначався горизонтальний ністагм. Менінгеальні знаки відсутні, рефлекси знижені: викликалися та швидко виснажувалися. Шкіра засмаглого відтінку. На передній поверхні лівого стегна були наявні везикули розміром до 1 см, заповнені прозорим вмістом, що виступали над поверхнею шкіри та супроводжувалися свербінням. Елементи висипки були вкриті фукорцином (рис. 1). Поодинокі везикулярні елементи розміром до 5 мм були також виявлені на животі, плечі та передпліччі правої та лівої руки. На час огляду на слизовій ротової порожнини висипки не було виявлено, язик вологий, рожевий, лаковий. Пальпувалися лімфатичні вузли підщелепної групи, за характеристиками: не болючі, дрібні, еластичні, рухомі.
/49.jpg)
Перкуторно межі серця відповідали віку. Діяльність серця ритмічна, систолодіастолічний шум із хлопаючим відтінком, акцент ІІ тону над аортою. Частота серцевих скорочень — 96 за 1 хв. Частота дихання — 20 за 1 хв. Перкуторно над легенями визначався ясний легеневий звук, аускультативно — жорстке дихання на всьому протязі легеневої тканини.
Живіт правильної форми, симетричний, не здутий, при пальпації чутливий в епігастральній ділянці, там же незначний м’язовий дефанс. Печінка не виступала з-під краю правої реберної дуги, еластична, неболюча, поверхня гладка. Симптоми подразнення очеревини не визначалися. Перистальтика була задовільна, гази відходили.
Сечовипускання самостійне, не болюче. Діурез достатній.
Враховуючи дані анамнезу: перенесену в дитинстві вітряну віспу й обтяжений преморбідний фон, що обумовив тривалу імуносупресивну терапію, та об’єктивне обстеження, а саме наявність інтоксикаційного синдрому і типових односторонніх везикулярних висипань, що були згруповані по ходу нервових гілок та супроводжувались пекучим болем та свербінням, нами був виставлений попередній діагноз: герпесвірусна інфекція: гострий оперізуючий лишай. Хронічна хвороба нирок V ступеня з хронічною нирковою недостатністю IV ст., стан після трансплантації нирки від родинного донора.
Для уточнення діагнозу та виявлення можливих ускладнень були призначені загальноприйняті клінічні методи обстеження, імунологічний тест (виявлення антитіл до вірусу Varicella zoster — VZV), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС).
Показники лабораторно-інструментальних методів обстеження дозволили розцінити стан хворого як компенсований в аспекті хронічної хвороби нирок (табл. 1, 2). Також було виявлено патологію шлунково-кишкового тракту (ЕФГДС від 22.08.2018 р.: антральний гастрит ІІ ст., дуоденіт І–ІІ ст., дуоденогастральний рефлюкс І–ІІ ст. Поверхневий езофагіт І ст.), яка була розцінена як вторинна на тлі тривалої імуносупресивної терапії.
УЗД органів черевної порожнини від 30.08.2018 р.: печінка збільшена, права доля — 138 мм, структура середньозерниста, ехогенність звичайна, ліва доля — 69 мм. Спостерігається перегин у ділянці шийки жовчного міхура, стінки — 2 мм. Підшлункова залоза збільшена — 20 × 13 × 22 мм, ехогенність підвищена, структура середньозерниста.
Імунологічне дослідження (ІФА) сироватки крові (аналізатор — BioPleх 2200, ТС BioRad (США); EUROIMMUN (Німеччина)) підтвердило етіологічний чинник основного захворювання: VZV (3-й тип герпесу): антитіла Ig G > 8 AI (до 0,8 — негативний результат); вірус Varicella zoster (3-й тип герпесу): антитіла IgM = 0,94 R (до 0,8 — негативний результат).
Було призначене лікування: проводилась інфузійна терапія фізіологічним розчином, 5% розчином глюкози та реосорбілактом об’ємом до 1600 мл на добу; цефтріаксон 1 г 2 р/д, хлорохін 1 г + 0,5 г на 1-й день, 0,5 г на 2-й і 3-й день; жарознижуючі засоби; метилпреднізолон 8 мг 1 р/д, циклоспорин 125 мг 2 р/д, мофетилу мікофенолат 1000 мг 2 р/д, дексаметазон 4 мг 3 р/д в/в, омепразол 20 мг в/в 2 р/д, антацидний засіб (гавіскон) 5 мл 3 р/д, аплікації на висипання.
З урахуванням того, що, незважаючи на розпочату терапію, спостерігалась негативна динаміка стану хворого за рахунок наростання больового синдрому, що ставав нестерпним та призводив до порушення нічного сну та психоемоційного виснаження пацієнта та посилення висипань, гостро постало питання щодо вибору ефективної терапії оперізуючого лишая. Консиліарно було прийняте рішення про поєднання підходів, зокрема:
— з метою ерадикації етіотропного чинника було призначено ацикловір у зменшеній дозі (5 мг/кг) у вигляді в/в інфузії, незважаючи на відносні протипоказання;
— з метою впливу на патогенетичну ланку — посилення пасивного імунного захисту — було призначено імуноглобулін нормальний людський в/в із розрахунку 500 мг/кг.
Крім того, симптоматично для купування нестерпного больового синдрому, що турбував пацієнта, було призначено габапентин у дозі 300 мг 1 р/д.
Вже на ранок наступного дня стан хворого покращився, больовий синдром поступово зменшувався. У подальшому спостерігалася швидка позитивна динаміка клінічних проявів. Показники ниркової функції залишалися стабільно компенсованими, незважаючи на терапію ацикловіром.
Результати досліджень та їх обговорення
За даними наукової літератури, VZV є тропним до епітеліальних клітин шкіри та слизових оболонок, меншою мірою — до клітин нервової системи. Важливо, що після первинного інфікування VZV здатен персистувати в нервових клітинах дорсальних гангліїв протягом усього життя [1]. Оперізуючий герпес виникає при реактивації вірусу з латентного стану в близько 5 % осіб, як правило, на тлі зниження специфічного клітинного імунітету [2, 3]. В нашому випадку хлопчик перебував на комбінованій імуносупресивній терапії (хлорохін, циклоспорин, мікофенольна кислота) у зв’язку з трансплантацією нирки. Розвиток оперізуючого герпесу в імуноскомпрометованих осіб є частим ускладненням імуносупресивної терапії [4].
Важливо пам’ятати, що герпетичні пухирці з’являються вздовж нервових стовбурів і сплетінь, супроводжуються больовим синдромом, процес, як правило, однобічний. При встановленні діагнозу клінічно важливими моментами є: виражений больовий або гіперсенсорний продромальний синдром; дерматомний тип поширення висипань, особливо там, де представлені відділи сенсорних нервів; наявність згрупованих пухирців (лише у деяких випадках спостерігаються папули); відсутність анамнезу однотипної везикулярної висипки в тому ж місці (щоб виключити симптоми рецидивуючого простого герпесу) [2].
Відповідно до принципів доказової медицини проблема вирішується призначенням протигерпетичних хіміопрепаратів, дозволених до застосування в клінічній практиці [1, 4]. Сюди належать кілька ідентичних за структурою препаратів із групи аналогів нуклеозидів: ацикловір і валацикловір. Слід підкреслити, що ці препарати є проліками з початково неактивними сполуками, які перетворюються в організмі людини на ацикловір. Протигерпетичні хіміопрепарати блокують ДНК лише під час розмноження вірусу, але не діють на віруси, які перебувають у латентному стані, тому ці засоби застосовують виключно за наявності ознак герпесвірусного захворювання [5, 6].
Оскільки ацикловір виділяється більшою мірою в незміненому вигляді нирками шляхом канальцевої секреції, зниження ниркової функції є застережливим чинником для призначення цього препарату. При одночасному застосуванні ацикловіру з імуносупресантами у хворих після трансплантації органів можливе підвищення рівня ацикловіру та неактивного метаболіту імуносупресивного препарату в плазмі крові, що обумовлює необхідність індивідуального розрахунку дози призначених ліків [5–7].
При лікуванні вірусних захворювань у пацієнтів, які перенесли трансплантацію органів, сьогодні апробуються такі імунотерапевтичні стратегії: зниження дозування імуносупресантів, інфузії донорських лімфоцитів (Donor Lymphocytes Infusion) та застосування генерованих ex vivo вірусоспецифічних цитотоксичних лімфоцитів [7]. Проте ефективність їх застосування ще не є доведеною при оперізуючому герпесі.
Висновки
Таким чином, особливістю даного випадку була реактивація вірусу Varicella zoster на тлі хронічної хвороби нирок із хронічною нирковою недостатністю IV ст., стан після трансплантації нирки від родинного донора. Наявність вираженого больового синдрому по ходу нервових закінчень у лівому стегні в дебюті хвороби ускладнила своєчасну діагностику, а в подальшому вимагала призначення індивідуально підібраної терапії з урахуванням страждань пацієнта та наявності у нього імуноскомпрометованого стану.
1. Активація вірусу герпесу 3-го типу на тлі імуносупресивної терапії в хлопця призвела до тяжких клінічних проявів герпесвірусної інфекції.
2. Призначення імуносупресивних препаратів обумовлене трансплантацією нирки, та наявність у пацієнта хронічної ниркової недостатності обмежувала можливість призначення етіотропної терапії (ацикловіру).
3. Поєднання етіотропної терапії (ацикловіром) з патогенетичною терапією (імуноглобулін нормальний людський), націленою на підсилення імунного захисту, дало позитивний результат й обумовило покращання стану пацієнта за короткий проміжок часу.
4. При оперізуючому герпесі є необхідним призначення симптоматичної терапії для ефективного купування больового синдрому.
/49_2.jpg)
/50.jpg)