Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(94), 2018

Слово «ртуть» походить від латинського hydrargyrum (від грец. hydor — «вода» та arguros — «срібло», дослівно — «рідке срібло»). Це рідкий сріблясто-білий тяжкий метал. Випаровується навіть при температурі 0 °С, має високу (для металів) температуру кипіння (357 °С) і пароутворення, високу електро- і теплопровідність, значну хімічну стійкість і щільність. Завдяки цим властивостям ртуть широко застосовується в різних приладах (термометри, манометри, аерометри), випрямлячах електричного струму, ртутних і кварцових лампах. Ртуть може вступати в сполуки з більшістю металів з утворенням сплавів, що мають назву «амальгами». Цю здатність ртуті раніше використовували для екстракції дорогоцінних металів із руд і сплавів, для сріблення і золочення різних предметів, виготовлення дзеркал. У промисловості використовуються металева ртуть та її сполуки: сулема (HgCl₂), нітрат ртуті, каломель (Hg₂Cl₂), гримуча ртуть (Hg(ONC)₂). Контакт із ртуттю можливий в умовах виробництва цих приладів і при роботі з нею та її сполуками.

Відмічається також контакт людини з приладами, що містять ртуть, у побутових умовах. До побутових джерел ртуті відносять ртутні термометри (може містити близько 2 грамів ртуті), ртутні тонометри (їх майже не використовують), ртутно-цинкові гальванічні елементи (батареї), ртутні лампи та енергозберігаючі газорозрядні люмінесцентні лампи. У цих пристосуваннях небезпечний метал міститься в невеликих кількостях, однак і цього вистачить для появи ознак хронічного отруєння ртуттю, якщо небезпечну речовину вчасно не зібрати в житловому приміщенні.

Одержують ртуть шляхом випалювання мінералу кіноварі (HgS). Випаровуючись, ртуть перетворюється в пар, що не має забарвлення, запаху та інших органолептичних властивостей. Пари ртуті легко поширюються в повітрі і проникають у пористі тіла: папір, дерево, тканину, штукатурку. Ртуть може попадати в щілини, осідати на підлогу, стіни, таким чином засмічуючи приміщення, у якому нерідко створюються великі її концентрації. Гранично допустима концентрація ртуті в повітрі робочої зони — 0,01 мг/м³. Ртуть належить до промислових отрут 1-го класу небезпечності.

В організм ртуть проникає в основному через органи дихання, рідше — через шкіру. Ці шляхи її надходження в організм є небезпечними щодо розвитку інтоксикації. Можливе також попадання її і через органи травлення, однак в цьому разі інтоксикація не розвивається, тому що металева ртуть у кишечнику не всмоктується, а викликає послаблюючий ефект і повністю виділяється з організму з калом.

Виділяється ртуть із сечею, калом, потом, слиною і молоком матері під час лактації.

Особливістю ртуті є її здатність до матеріальної кумуляції — утворюються депо в різних паренхіматозних органах (печінці, нирках, селезінці, підшлунковій залозі), а також у легенях і кістках. Значна кількість ртуті накопичується в центральній нервовій системі (ЦНС).

Патогенез. Ртуть належить до групи тіолових отрут. У кров’яному руслі вона з’єднується з білками і циркулює у вигляді альбумінатів. Блокуючи сульфгідрильні групи білкових сполук, ртуть порушує білковий обмін і перебіг ферментативних процесів. Усе це призводить до глибоких порушень у функціонуванні ЦНС, особливо її вищих відділів. У той же час ртуть, що циркулює в крові, подразнює інтерорецептори судинної стінки та внутрішніх органів, генеруючи аферентні імпульси, що надходять у кору головного мозку. У результаті виникає низка рефлекторних порушень у кірково-підкіркових відділах.

Формування патологічного процесу при ртутній інтоксикації відбувається поетапно і характеризується комплексом нервово-регуляторних і нейрогуморальних змін. Спочатку розвиваються порушення у вегетативних відділах ЦНС. Відповідно до функціонального стану кори головного мозку змінюється збудливість аналізаторів (нюхового, зорового, смакового). Надалі настають виснаження клітин кори головного мозку і розгальмування підкіркових, насамперед гіпоталамічних, відділів. У них формуються вогнища застійного збудження. Усе це призводить до ослаблення внутрішнього активного гальмування й інертності кіркових процесів. У результаті розвивається симптоматика ртутної неврастенії, а також порушення перебігу обмінних процесів, діяльності серцево-судинної системи (ССС) та травного тракту.

Прогресування інтоксикації проявляється порушенням нейродинамічної взаємодії кори та зорового горба (складнорефлекторна й емоційна діяльність), а також різних структур рухового аналізатора, в тому числі підкіркових гангліїв і мозочка, порушенням іннервації м’язів. Ртуть може викликати порушення передачі нервових імпульсів від нерва до м’яза; внаслідок впливу на екстрапірамідну систему загалом — призвести до дисфункції рухових нервів. Усе це розлагоджує складні функціональні зв’язки, що відповідають за автоматизм координованих рухів різних груп м’язів. Цим пояснюються специфічні явища ртутного еретизму і тремору.

Не можна цілком виключити і безпосередній вплив ртуті на тканину мозку, однак це не є вирішальним у механізмі розвитку ртутної інтоксикації.

Патологоанатомічна картина характеризується наявністю дифузних процесів у вигляді деструктивних змін у клітинах зорового горба, мозочка, червоного ядра, лобових, потиличних і тім’яних відділів кори головного мозку, а також у спинному мозку. Вогнищеві значні дегенеративні зміни спостерігаються в периферичних нервах, особливо в їх мієлінових оболонках.

Клінічна картина. Розрізняють гострі і хронічні форми інтоксикації, викликаної металевою ртуттю [1–3]. Отруєння ртуттю мають назву «меркуріалізм».

Гостра інтоксикація розвивається бурхливо. Раптово з’являються різка слабкість, адинамія, головний біль, нудота, блювання, відчуття металевого присмаку в роті, слинотеча, болі в животі, іноді криваві проноси.

Типовими симптомами є виразковий стоматит і гінгівіт, що з’являються до кінця першої або на початку другої доби інтоксикації.

При гострій інтоксикації, викликаній ртуттю, уражуються нирки — розвивається канальцевий некроз епітелію (некронефроз, сулемова нирка) із розвитком гострої ниркової недостатності. При цьому поліурія змінюється анурією.

Після вчасно проведеного лікування можливе повне одужання.

У розвитку хронічної інтоксикації виділяють 3 стадії: початкову (функціональну), помірно виражених змін і виражену.

1. Початкова стадія (стадія ртутної неврастенії) характеризується малосимптомністю (мікромеркуріалізм) і швидкою оберненістю процесу.

Для хворих характерні загальне нездужання, головний біль, плаксивість, підвищена стомлюваність, зниження пам’яті, порушення сну. Вночі сон, як правило, тривожний, переривчастий, нерідко з жахливими яскравими сновидіннями, вдень — сонливість, навіть під час роботи. Все це супроводжується неприємними відчуттями металевого присмаку в роті, вираженою слинотечею. Деяких хворих турбують диспептичні розлади.

При огляді звертають на себе увагу емоційна нестійкість хворого і виражені вегетативні порушення. Це проявляється у вигляді стійкого яскраво-червоного дермографізму, що швидко виникає, загального гіпергідрозу, швидкою появою еритемних плям на грудях, шиї при хвилюванні, навіть при огляді хворого, і нестійкістю в позі Ромберга. Надалі приєднуються дратівливість, лякливість. Дуже характерними є гіперестезія до шуму, яскравого світла. Усі ці явища складають картину неврастенічного синдрому з вегетативною дисфункцією.

Рано з’являється тремор верхніх і нижніх кінцівок. Найбільш характерним є тремор пальців витягнутих рук, що має непостійний характер і найчастіше виявляється при хвилюванні хворого. Коливальні рухи, як правило, невеликої амплітуди і не завжди ритмічні. Іноді виявляють окремі посмикування пальців. Одночасно спостерігаються підвищена салівація і кровоточивість ясен, поява гінгівіту і стоматиту. Можливі судинні порушення. При своєчасному відстороненні від роботи з ртуттю і лікуванні всі ознаки захворювання повністю зникають і працездатність відновлюється.

2. Стадія помірно виражених змін (стадія ртутного еретизму), як правило, розвивається в осіб, що мають великий стаж роботи в контакті з ртуттю, несвоєчасно відсторонені від роботи або не проліковані на стадії розвитку початкових ознак інтоксикації.

У хворих з’являються різка слабкість, інтенсивні головні болі, безсоння, підвищена дратівливість, розсіяність, схильність до депресивних реакцій. Хворі тяжко доступні контакту, замкнуті та в той же час збуджені. Характерні психопатологічні симптоми: боязкість, неадекватна сором’язливість, невпевненість у своїх силах при виконанні робіт, безпричинний сміх, емоційна лабільність, плаксивість, нерідко хворі не можуть виконувати свою звичайну роботу в присутності сторонніх осіб внаслідок сильного хвилювання. Дана симптоматика супроводжується судинною реакцією, серцебиттям, почервонінням обличчя (легко шаріються), пітливістю.

Тремор рук набуває великої амплітуди, характеризується неритмічністю й асиметрією.

Більш виражені ендокринно-вегетативні розлади (зі сторони щитоподібної та статевих залоз). Щитоподібна залоза нерідко збільшена, наявні симптоми її гіперфункції. У жінок частіше спостерігається гіперменорея, що переходить у гіпоменорею.

Внаслідок посилення збудливості вегетативної нервової системи (ВНС), насамперед її симпатичного відділу, порушується діяльність ССС: з’являється тахікардія, лабільність пульсу, артеріальна гіпертензія. Ці прояви характеризуються як нейроциркуляторна дистонія з екстракардіальними змінами, що реєструються при проведенні електрокардіографії.

Зміни з боку шлунково-кишкового тракту проявляються у вигляді гінгівіту, стоматиту, пародонтозу, кровоточивості ясен, гастриту та коліту. Посилюється відчуття металевого присмаку в роті, слиновиділення. Досить характерним є мідно-червоний колір глотки і м’якого піднебіння. Спостерігаються порушення обміну речовин (вуглеводів та білків) у печінці та її ферментативної функції.

В окремих випадках може порушуватись терморегуляція, що проявляється стійким субфебрилітетом.

У цій стадії можуть з’являтися нейроциркуляторні порушення за типом діенцефальної недостатності. У хворих виникають пароксизми, що супроводжуються напівнепритомним станом, болями в ділянці серця ангіоспастичного характеру, наявні загальний гіпергідроз, блідість шкіри, зниження температури шкіри в ділянці кінцівок і виражені емоційні реакції.

Зміни в периферичній крові мають нестійкий характер і проявляються у вигляді відносного лімфоцитозу і моноцитозу, іноді анемії зі зниженим вмістом гемоглобіну, лейкопенії. У сечі іноді виявляють сліди білка.

При своєчасному раціональному лікуванні, а також відстороненні від роботи з ртуттю може настати одужання.

3. Стадія виражених змін (стадія токсичної енцефалопатії) характеризується розвитком стійких органічних змін. Хворі скаржаться на інтенсивні головні болі без чіткої локалізації, постійне безсоння, порушення ходи, слабкість у ногах. Спостерігаються відчуття страху, депресії, зниження пам’яті та інтелекту. Можливі галюцинації.

Тремор заважає виконувати точні рухи, набуває ознак інтенційного, що добре виявляється при виконанні пальценосової проби. Інтенційний тремор пальців рук нерідко супроводжується хореєподібними посмикуваннями в окремих групах м’язів. Тремор має тенденцію до генералізації, поширюється на голову, нижні кінцівки (тремор витягнутих піднятих ніг при горизонтальному положенні тулуба). У таких випадках порушується хода, змінюється функція письма, почерк стає нерозбірливим.

При огляді, крім великоамплітудного, асиметричного, нерівномірного інтенційного тремору, виявляється мікроорганічна симптоматика: анізокорія, згладженість носогубної складки, відсутність черевних рефлексів, різниця в сухожилкових і періостальних рефлексах, адіадохокінез, порушення тонусу м’язів, гіпомімія, дизартрія.

Із трофічних порушень звертають на себе увагу випадіння волосся, ламкість нігтів.

В окремих хворих домінують психопатологічні симптоми, в результаті чого розвивається шизофреноподібний синдром. З’являються галюцинації, марення, страх, депресія й емоційна тупість. Наявні психосенсорні розлади, зміна сприйняття власного тіла, сплутана свідомість. Токсичні енцефалопатії тяжко піддаються навіть активному тривалому лікуванню.

Отруєння неорганічними з’єднаннями ртуті за своєю клінічною картиною мало відрізняються від інтоксикації парами металевої ртуті.

Діагноз ґрунтується на типовій клінічній картині, даних професійного анамнезу та санітарно-гігієнічній характеристиці умов праці.

Підтвердженням діагнозу є наявність ртуті в сечі (від 0,02 до 0,9 мг/л). Її вміст не відповідає тяжкості інтоксикації, а виявлення в сечі ртуті без відповідної клінічної симптоматики свідчить лише про «носійство» ртуті. В останньому випадку в сечі, як правило, міститься 0,02–0,05 мг/л ртуті.

Лікування. Найбільш ефективним антидотом при інтоксикаціях, викликаних ртуттю, є унітіол, сульфгідрильні групи якого вступають у реакцію з тіоловими отрутами. При цьому утворюються нетоксичні комплекси, що виводяться із сечею. Унітіол вводять внутрішньом’язово у вигляді 5% розчину 5–10 мл (у 1-шу добу роблять 2–4 ін’єкції через 6–12 год, у наступні 6–7 діб — по 1 ін’єкції щодня).

Сукцимер застосовується у вигляді таблеток (0,5 г) перорально або внутрішньом’язово (порошок 0,3 г у флаконах для розчинення ex tempore у 6 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату). При легких формах інтоксикації ртуттю сукцимер призначають перорально по 1 таблетці 3 рази на день протягом 7 днів. При тяжких інтоксикаціях сукцимер уводять внутрішньом’язово: у 1-й день — 4 ін’єкції, у 2-й — 3, у наступні 5 днів — по 1–2 ін’єкції (не більше 5,1 г на курс).

Натрію тіосульфат призначають внутрішньовенно повільно у вигляді 30% розчину по 5–10 мл.

Ефективні при отруєннях ртуттю і комплексони, однак їх не застосовують через побічні реакції і наявність менш токсичних і більш ефективних антидотів, наведених вище.

Доцільно використовувати засоби, що сприяють поліпшенню метаболізму і кровопостачання головного мозку, вітаміни (С, В₁, В₁₂), 40% розчин глюкози, транквілізатори, снодійні. При гінгівітах і стоматитах призначають полоскання ротової порожнини таніном, калію перманганатом.

Медикаментозну терапію слід поєднувати з немедикаментозними методами лікування. Показані гідропроцедури (сірководневі, хвойні та морські ванни), ультрафіолетове опромінення, лікувальна фізкультура, психотерапія. Рекомендоване санаторно-курортне лікування на курортах із сірководневими ваннами.

Експертиза працездатності. На початковій стадії інтоксикації рекомендується тимчасове, на 1–2 міс., припинення контакту із ртуттю та іншими токсичними речовинами з проведенням відповідного лікування. При поліпшенні стану робітник може повернутися до колишньої роботи за умови ретельного лікарського спостереження за станом його здоров’я.

У виражених стадіях інтоксикації подальша робота в умовах впливу ртуті протипоказана. Хворий потребує переведення на роботу, що не пов’язана із впливом будь-яких токсичних речовин, і направляється на МСЕК для встановлення ступеня втрати працездатності.

Профілактика. Головне завдання профілактики інтоксикацій, викликаних ртуттю, полягає в заміні ртуті менш шкідливими речовинами, зниженні концентрації її парів у повітрі робочої зони.

Проводяться автоматизація і герметизація виробничих процесів. Приміщення, у яких виконуються роботи із ртуттю, повинні бути обладнані непроникними для ртуті стінами і підлогою та забезпечені ефективною вентиляцією. Осіб, які працюють із ртуттю, забезпечують спеціальним одягом із щільної тканини.

Попередні і періодичні медичні огляди проводяться відповідно до чинного Наказу МОЗ України № 246 від 21 травня 2007 року, пункту 1.26 «Ртуть та її неорганічні сполуки», додатку 4 до пункту 2.6 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» (табл. 1).

Медичними протипоказаннями до робіт в умовах контакту з ртуттю та її неорганічними сполуками є:

1. Хронічні захворювання нервової системи.

2. Хвороби зубів і слизової оболонки (хронічний гінгівіт, стоматит, пародонтит).

3. Хвороби нирок.

4. Хронічні захворювання органів травлення.

5. Хронічні захворювання гепатобіліарної системи.

6. Хронічні захворювання шкіри.

В умовах побуту в плані розвитку ртутної інтоксикації важливо знати, що робити, якщо розбився термометр у кімнаті:

1. Поставитися до цього відповідально і без паніки.

2. Вивести всіх із кімнати. Ізолювати людей і домашніх тварин в іншому приміщенні.

3. Підготувати все необхідне для збору ртуті: щільні поліетиленові пакети, банку з водою або розчином марганцівки, піпетку з подовженим носиком, спринцівку, листки паперу, пластир, клейку стрічку.

4. Збирати ртуть не можна дітям до 18 років, вагітним та людям із серйозними хронічними захворюваннями.

5. Закрити двері і відкрити вікна. Для швидкого провітрювання приміщення від випарів ртуті потрібно спочатку закрити кімнату, щоб повітря там нагрілося. Потім відчиняти вікна по кілька разів. Разом із теплим повітрям назовні виходитимуть й отруйні випари ртуті.

6. Надіти засоби захисту. Ізолювати ртуть треба в гумових рукавичках у герметичний скляний посуд. Щоб убезпечити себе від вдихання отруйних парів, треба одягнути ватно-марлеву або медичну маску. На ногах повинні бути бахіли.

7. Кульки ртуті ретельно зібрати в підготовлену банку. Краще увімкнути світло, щоб краще було видно кульки ртуті. Ртуть зібрати аркушами паперу за допомогою пластиру або клейкої стрічки, приклеївши дрібні кульки липкою поверхнею. Працювати бажано дуже швидко: якщо прибирання займає багато часу, виходьте через кожні 10 хвилин із приміщення подихати свіжим повітрям.

8. Осколки термометра та всі предмети, що контактували з ртуттю, слід помістити в пакет і герметично його закрити.

9. Місце, де розбився термометр, ретельно обробити розчином марганцівки.

10. Зібрані матеріали (ртуть, осколки термометра, піпетку тощо) віднести до найближчої установи служби МНС, яка займається утилізацією таких відходів.

Якщо ж у домівці розбився прилад із більшою кількістю ртуті, то краще викликати спеціалістів МНС.

Категорично заборонені збір ртуті пилососом або віником, прання забруднених ртуттю речей у пральній машині. Побутову техніку після таких маніпуляцій неможливо очистити від небезпечного металу. Крім цього, пилосос під час збору ртуті розбиває їх кульки. Утворюються пари, які надходять у повітря. Ну а одяг, килимки, покривала та інші подібні речі, на яких була ртуть, краще викинути, оскільки гарантувати повне очищення їх від шкідливого металу неможливо.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.