Журнал "Гастроэнтерология" Том 52, №4, 2018

Згідно з сучасними уявленнями, целіакія розглядається як хронічне автоімунне захворювання, що вражає тонкий кишечник генетично схильних осіб (з HLA DQ2 або DQ8 алелями) і виникає внаслідок стійкої харчової непереносимості продуктів, які містять у своєму складі глютен.

Уперше класична клінічна картина цього захворювання була описана англійським лікарем Samuel Gee в 1888 році. В 1950 році Dicke (Нідерланди) пов’язав причину розвитку целіакії з глютеном, що міститься в пшениці. Тривалі діагностичні дослідження встановили циркулюючі в крові хворих на целіакію антитіла до гліадину, які вперше були описані в 1958 році Berger. Саме з цього періоду й починається стрімке вивчення даної патології.

Довгий час целіакія вважалася рідкісним захворюванням раннього віку. На даний час уявлення про целіакію різко змінилося. На сьогодні це захворювання з високим рівнем поширеності і можливістю маніфестувати в будь-якому віці [1, 2].

Поширеність целіакії в більшості країн світу дорівнює 1 : 100 — 1 : 250, поряд із цим встановлена її неоднакова частота виявлення в різних вікових категоріях. Так, результати обстеження, проведеного в Іспанії, показали, що середня частота целіакії, що становила 1 : 204, відрізняється від середньої частоти в дитячій популяції (1 : 71) і в популяції дорослих (1 : 357) [3]. Також підтверджено різний рівень поширеності целіакії залежно від статевої приналежності. Захворювання частіше зустрічається в осіб жіночої статі, при співвідношенні до чоловічої статі 2 : 1 [1].

Проведення скринінгових досліджень дозволило виявити більш високу частоту целіакії в групах пацієнтів, які мають в анамнезі певні захворювання. Була встановлена асоціація з целіакією захворювань шкіри (герпетиформний дерматит Дюринга, псоріаз, вугрова хвороба, дерматити), захворювань крові (анемія, тромбоцитоз), нервової системи (полінейропатія, мозочкова атаксія, епілепсія); захворювань, пов’язаних із порушенням кісткового метаболізму (ідіопатична остеопенія, остеопороз, патологічні переломи); афтозних уражень ротової порожнини, глоситу; онкологічних захворювань (лімфоми кишечника); автоімунних захворювань (цукровий діабет, ювенільний ревматоїдний артрит, автоімунні тиреоїдит і міокардит, системний червоний вовчак), хвороби Аддісона, хромосомних аномалій (синдроми Шерешевського — Тернера, Дауна, Тернера, Вільямса); захворювань гепатобіліарної системи (первинний біліарний цироз печінки, синдром Шегрена, автоімунний гепатит, автоімунний холангіт), міастенії [1, 4, 5].

Незважаючи на численні дослідження, патогенез целіакії до кінця не з’ясований. Існує ензимна теорія, імунологічна, рецепторна, вірусна, але, на думку Всесвітнього товариства гастроентерологів, провідною є генетична теорія. Целіакія успадковується за аутосомно-домінантним типом. Розвиток захворювання пов’язаний із наявністю генів НLА DQ2 (DQ2.5 — DQA1*0501 — DQB1*0201 або DQ2.2 — DQA1*0201 — DQB1*0202) і HLA DQ8 (DQA1*0301 — DQB1*0302), розташованих на 6р21 хромосомі. Для розвитку патологічного процесу в слизовій оболонці тонкої кишки у відповідь на вживання глютену пептиди гліадину повинні бути представлені антигенпрезентуючими клітинами з подальшою активацією Т-лімфоцитів. При цьому саме молекули HLA DQ2 і HLA DQ8 забезпечують процес презентації.

Перед тим як зв’язатися з молекулами HLA на поверхні антигенпрезентуючих клітин, пептиди гліадину повинні бути попередньо модифіковані в процесі абсорбції. Важливу роль в модифікації гліадину відіграє тканинна трансглутаміназа-2, кальційзалежний фермент, що каталізує реакцію дезамінування амінокислот з заміною глутаміну на глутамінову кислоту у білкових молекулах. Під впливом тканинної трансглутамінази пептиди гліадину трансформуються й сприяють міцному з’єднанню HLA-молекули з рецепторами Т-лімфоцитів. В свою чергу, активовані лімфоцити виробляють прозапальні цитокіни (IFN-γ, TNF-α, TNF-β, IL-10, IL-1β, TGF-β), які ушкоджують слизову оболонку кишечника, а також стимулюють В-клітини до продукції специфічних антитіл як до гліадину, так і до тканинної трансглутамінази й структур слизової оболонки тонкої кишки (кальретикуліну, ендомізію).

Атрофія слизової оболонки сприяє зниженню або відсутності ферментів, які виробляються в щіточній облямівці ентероцитів. Порушення бар’єрної функції слизової веде до потрапляння у внутрішнє середовище нерозщеплених білків з антигенними властивостями.

Також змінюється склад нормальної мікрофлори нижніх відділів тонкої і товстої кишок, що призводить до порушення метаболізму жирних кислот, холестерину, жовчних кислот, зниження синтезу вітамінів К і групи В, підвищеному всмоктуванню токсичних речовин, що утворюються в кишці внаслідок мікробного метаболізму (гістамін, кадаверин).

В результаті дефіциту Са, Р, вітаміну К розвивається синдром остеопенії і остеопороз. Внаслідок порушення трофіки центральної нервової системи, автоімунних механізмів з ураженням гіпофіза у частини хворих знижується рівень соматотропного гормона, що призводить до стійкої затримки росту у дітей.

Докладне вивчення численних клінічних проявів целіакії виявило надзвичайний її клінічний поліморфізм, що призвело до спроб систематизувати клінічну симптоматику, наприклад з виділенням типових і атипових, основних і додаткових, гастроінтестинальних і екстраінтестинальних проявів [6–8].

На даний час такі клінічні симптоми целіакії, як болі в животі, ранній початок остеопорозу, втома, слабкість, безпричинна анемія, діарея, запори, дефіцит вітамінів, газоутворення, синдром подразненого кишечника, втрата маси тіла, визнані загальними для всіх вікових груп [9]. Сучасна клінічна систематизація целіакії спирається на маніфестні форми, з урахуванням клінічних і морфологічних проявів [10, 11].

Типова (класична) форма целіакії характеризується мультисистемним фенотипом з переважанням кишкових (гастроінтестинальних) симптомів, перш за все патологічним характером стула, діареєю, болями в животі, збільшенням окружності живота, рецидивуючим блюванням, порушенням апетиту, відставанням в масі тіла і рості. Як правило, маніфестує в дитячому віці.

Атипова форма маніфестує у дорослих і дітей старших вікових груп з переважанням екстраінтестинальних симптомів, що часто представлені артралгіями, остеопенією/остеопорозом, затримкою росту, статевого розвитку, артритами, гіпоплазією зубної емалі, атопічним дерматитом, стомлюваністю, слабкістю, неврологічними порушеннями, анемією.

Прихована (silent) форма, що протікає без клінічних проявів або з мінімальною клінічною симптоматикою, з позитивними серологічними тестами і типовими морфологічними змінами в слизовій оболонці тонкого кишечника, часто виявляється в групах ризику.

Наведена клінічна класифікація целіакії дотепер активно обговорюється, вносяться пропозиції щодо її вдосконалення. Так, деякі автори пропонують за класифікаційну основу взяти тільки ступінь тяжкості хвороби (легка, середня, тяжка), аргументуючи клінічною умовністю при поділі маніфестних форм і єдиним підходом до лікування [12–14].

Близька до цієї позиції думка інших авторів, які пропонують об’єднати всі малосимптомні форми в одну субклінічну форму [15, 16]. Були також внесені пропозиції щодо розподілу целіакії на безсимптомну і симптоматичну форми [17]. Однак, незважаючи на вжиті спроби систематизувати численні форми целіакії і полегшити її клінічну діагностику, атипові форми продовжують збільшувати кількість недіагностованої целіакії.

Надзвичайний клінічний поліморфізм, можливість маніфестувати як з типових, так і атипових форм значно ускладнює діагностичний пошук.

З огляду на вищевикладене зрозумілим стає своєчасна діагностика даної патології.

Золотим стандартом був і залишається комплексний аналіз з виявленням діагностичних титрів специфічних для целіакії антитіл в комбінації з характерними морфологічними змінами слизової оболонки тонкої кишки, виявленими в біоптатах.

Ступінь вираженості гістоморфологічних змін слизової оболонки тонкої кишки прийнято класифікувати відповідно до морфологічних критеріїв, вперше встановлених в 1992 році M.N. Marsh і модифікованих в 1999 році G. Oberhuber. Використовувана в даний час версія класифікації Marsh — Oberhuber включає [18]:

— Marsh I (запальна) — структура слизової оболонки без змін, але з підвищеним проникненням лімфоцитів в епітеліальний шар ворсинок;

— Marsh II (лімфоцитарний ентерит). Крім збільшення числа лімфоцитів з’являється гіперплазія крипт з подовженням і збільшенням мітотичної діяльності;

— Marsh III (деструкція) — атрофія ворсинок;

— Marsh IIIA (парціальна атрофія ворсинок) — позначає часткову атрофію ворсинок, яка характеризується співвідношенням глибини крипт/висоти ворсинок менше ніж 1;

— Marsh IIIB (субтотальна атрофія ворсинок) — позначає атрофію ворсинок, коли окремі з них ще розпізнані;

— Marsh IIIC (тотальна атрофія ворсинок) — позначає повну атрофію ворсинок без пальцеподібних підвищень, нагадує слизову оболонку товстої кишки;

— Marsh IV (гіпопластична атрофія) — позначає різке стоншення слизової оболонки, що означає незворотні атрофічні зміни, викликані хронічним запаленням.

Як правило, ці зміни визначаються в низхідній частині дванадцятипалої кишки, проте можуть спостерігатися і в цибулині. Специфічність цих ознак щодо атрофії слизової оболонки тонкої кишки досить висока і досягає 92–99 %, однак чутливість, за різними даними, становить лише 9–88 % і залежить від ступеня атрофії [18, 19].

Так, при частковій атрофії (Marsh IIIA) зазначені ендоскопічні зміни виявляються рідше, ніж при субтотальній (Marsh IIIВ) або тотальній (Marsh IIIС) атрофії. Дані з ендоскопічної картини слизової оболонки тонкої кишки в осіб з неатрофічними стадіями целіакії (Marsh I–II) відсутні, однак можна припустити, що на цих стадіях ендоскопічне дослідження не дозволяє виявити будь-яких змін, оскільки висота ворсинок тонкої кишки не змінена.

Таким чином, нормальна ендоскопічна картина не виключає діагноз целіакії і не повинна бути підставою для відмови від проведення дистальної дуоденальної біопсії, призначеної виходячи з клініко-лабораторних даних. Використання таких методів, як капсульна ендоскопія і zoom-ендоскопія, дозволить підвищити чутливість ендоскопічного дослідження в діагностиці целіакії [20, 21].

До сероімунологічних маркерів целіакії відносять:

— антигліадинові антитіла (AGA-IgA, AGA-IgG);

— антитіла до компонентів сполучної тканини:

- ретикуліну (ARA-IgA);

- ендомізію (EMA-IgA, EMA-IgG);

- тканинної трансглутамінази (anti-tTG-IgA, anti-tTG-IgG).

Визначення антигліадинових антитіл на даний час не рекомендується використовувати через низьку чутливість і специфічність (70–80 %). Тест на антиретикулінові антитіла також не знайшов широкого застосування. Таким чином, сучасна серологічна діагностика целіакії заснована на виявленні антитіл до тканинної трансглутамінази і/або ендомізійних антитіл, антигеном для яких також є тканинна трансглутаміназа. Як правило, для діагностики целіакії визначають антитіла класу IgA. EMA-IgA виявляють методом непрямої імунофлуоресценції (100% специфічність та 90% чутливість). Тож саме цей маркер вважають золотим стандартом серологічної діагностики целіакії. Аnti-tTG-IgA визначають методом імуноферментного аналізу (ELISA), причому якщо в тестах першого покоління антигеном була тканинна трансглутаміназа з печінки морських свинок, то в даний час з цією метою використовують людську або рекомбінантну тканинну трансглутаміназу, що й дозволило підвищити точність тесту (специфічність — майже 100 %, чутливість — 91–97 %).

Подальші розробки, пов’язані з пошуком доступного і зручного субстрату, привели до нових методів детекції тканинних трансглутаміназних антитіл. Вперше був запропонований імунохроматографічний метод визначення антитіл в капілярній крові пацієнта з використанням ендогенної тканинної трансглутамінази як субстрату, одержуваного при лізисі власних еритроцитів пацієнта [22].

Цей метод як POCT-тест (англ. Point of care testing — проведення тесту на місці надання допомоги) був запропонований як скринінг-тест, що передбачає можливість постановки діагнозу в кабінеті лікаря.

Проведені дослідження показали хорошу специфічність і чутливість методу (97 %), а простота, надійність і швидке отримання результатів давали можливість зняти підозру на целіакію в кабінеті лікаря і вирішити проблеми доступності моніторування дієтотерапії в домашніх умовах [23, 24].

Поряд із цим було виявлено ряд суттєвих недоліків (недостатня чутливість, суб’єктивність в інтерпретації отриманих результатів, необхідний досвід роботи або професійне навчання), що визначило обмеження в його широкому використанні.

Як варіант імунохроматографічного експрес-методу латеральний проточний імуноаналіз (ЛПІА, LFIA, від англ. Lateral-flow immunochromatographic assay) був запропонований у 2012 році (Bienvenu et al., 2012) для одночасного виявлення антитіл до дезамінованих пептидів гліадину (IgA, IgG) і загального IgA з метою виключення селективного IgA-дефіциту, асоційованого з целіакією [25].

Специфічність і чутливість ЛПІА-тесту для діагностики целіакії становили 89,2 і 100 % відповідно [26], але поки що цей метод застосовують лише для наукових цілей.

Багато обговорень було пов’язано з відкриттям актину як нового маркера для діагностики целіакії. Актин — глобулярний білок, входить у структуру ворсинок слизової оболонки тонкого кишечника і опосередковує їх скорочення. Вивчення антитіл до актину виявило у них переваги порівняно з іншими сироватковими маркерами целіакії, показавши, що присутність антитіл до актину завжди супроводжує характерні для целіакії зміни в слизовій тонкого кишечника.

Були висунуті пропозиції щодо можливості заміни біопсії як інвазивної процедури на менш травматичну процедуру забору крові для визначення антитіл до актину, особливо у випадках, коли проведення біопсії було важко виконати [27, 28]. Однак отримані результати потребують подальшого вивчення і підтвердження.

Зовсім недавно (Heather J. Galipeau et al., 2014) було заявлено ще про один маркер целіакії — елафін як епітеліальний інгібітор протеїназ (еластаза-специфічний інгібітор) [29]. Передбачається, що він відіграє важливу роль в регуляції процесів запалення і в захисті від тканинних пошкоджень в багатошаровому епітелії. Елафін, визнаний субстрат для тканинної трансглутамінази, взаємодіючи з нею, знижує її активність, сприяючи кількісному зменшенню дезамінованих пептидів глютену у хворих на целіакію, і, як наслідок, знижує запальні процеси в кишечнику.

В експериментальних дослідженнях елафін був введений в Lactococcus lactis і Lactobacillus casei — дві харчові бактерії, які містяться в молочних продуктах. Дію елафіну було протестовано на піддослідних мишах і зразках тканин людини в лабораторних умовах, виявлені значні поліпшення в уражених тканинах стінок кишечника. Зниження активності запальних процесів призводить до відновлення бар’єрної функції кишечника при целіакії [29, 30].

Також поширеності набуло HLA-генотипування, яке використовується для визначення сприйнятливості, яку людина може мати до розвитку целіакії або пов’язаних з нею розладів. Генне тестування необхідне, коли людина має деякі з проблем, пов’язаних з непереносимістю глютену, але тести крові на антитіла негативні, а біопсія неможлива або неінформативна. Негативний генний тест в контексті передбачуваної целіакії або пов’язаних з нею розладів виключить ймовірність целіакії і пов’язаних з нею розладів і перенесе напрямок досліджень на інший діагноз. Ще одна перевага генного тестування в скринінгу дітей, батьки яких страждали від целіакії або непереносимості глютену.

Поряд із цим навіть позитивне генне тестування не є певним і не ставить діагноз «целіакія». Тільки 3 % людей, які несуть HLA-маркери целіакії, HLA-DQ2 або HLA-DQ8, хворіють на целіакію. Тобто основними принципами лабораторної діагностики целіакії є етапність з урахуванням діагностичної інформативності лабораторних тестів.

Диференціально-діагностична програма з целіакії (за Catassi С., Fasano А., 2010) включає правило четвірки [31]:

— типова симптоматика (класична целіакія);

— виявлення в сироватці крові високих титрів специфічних для целіакії антитіл: до тканинної трансглутамінази (анти-ТТГ), ендомізіуму (анти-ЕМА), дезамінованих пептидів гліадину (анти-ДПГ-антитіла);

— HLA-DQ2- або HLA-DQ8-позитивний генотип;

— ентеропатія, верифікована при біопсії слизової оболонки тонкої кишки;

— позитивна відповідь на безглютенову дієту (БГД).

Згідно з цим правилом, за наявності чотирьох із п’яти пунктів діагноз целіакії підтверджено.

Таким чином, у сучасній практиці більш за все використовують високочутливі і специфічні тести, що дозволяє виявляти целіакію не тільки у хворих з клінічними симптомами захворювання, але і безсимптомні форми в групах з високим ризиком, та продовжує вивчатися значення нових методів і маркерів для можливості їх ефективного використання в діагностиці та лікуванні целіакії.

Наступним важливим кроком після постановки діагнозу є лікування даної патології.

Одним із головних етапів комплексного лікування є безглютенова дієта. Харчування при целіакії має суворо виключати продукти, що містять пшеницю, жито, ячмінь, овес, але їх можна замінити рисом, кукурудзою, гречкою, маїсом, соєю. Також виключають хліб, печиво, сухарі, макаронні вироби, кондитерські та борошняні продукти, паштети, ковбаси. При целіакії у дітей допустимо вживати фрукти, овочі, картоплю, соєве борошно, рослинні жири, м’ясо, рибу. Не варто забувати, що крохмаль, в якому присутні сліди глютену, може міститися в харчових продуктах і ліках [14].

В активній фазі захворювання проводиться корекція водно-електролітних порушень, коригуються білковий, жировий і вуглеводний обміни. За призначенням застосовуються мукоцитопротектори та препарати, які гальмують моторику. За наявності ознак надниркової недостатності проводиться глюкокортикостероїдна терапія. З метою поліпшення процесів травлення застосовують ферментні препарати. Пре- і пробіотики призначаються з метою корекції вторинних порушень мікрофлори кишечника.

Лікування целіакії вважається ефективним, якщо протягом 1–2 років безглютенової дієти у хворого зникають клінічні прояви захворювання (кишкові та позакишкові), нормалізуються лабораторні показники, і в першу чергу — концентрації серологічних біомаркерів, відновлюється структура слизової оболонки тонкої кишки. Повна клініко-лабораторна ремісія робить пацієнта з діагнозом «целіакія» практично здоровим, знижує до загальнопопуляційних показників ризик ускладнень, в першу чергу злоякісних кровотеч, відновлює функції залучених в патологічний процес органів.

Поряд із цим виникають нові напрямки наукових досліджень, такі як створення безглютенових сортів злаків, вакцин проти целіакії, пошук нових лікарських речовин (блокаторів тканинної трансглутамінази, блокаторів дезамінування гліадину).

Таким чином, целіакія є поширеним, але досить складним для діагностики та лікування захворюванням. Незважаючи на багаторічну історію його вивчення, досі триває пошук універсальних критеріїв діагностики та етіотропного лікування. Поява нових методів і алгоритмів дозволить забезпечити високу якість життя хворих із цим непростим захворюванням.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.