Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №1, 2019

Вступ

Нейрогенний сечовий міхур, або нейрогенна дисфункція сечового міхура, у дітей є актуальною проблемою сучасності за декількома параметрами, перш за все за рахунок поширеності розладу — від 10 до 30 % дитячого населення страждають від цієї недуги (наведена статистика не є точною, бо більшість пацієнтів не звертаються по допомогу до появи ускладнень).

Сам по собі розлад безпосередньо не загрожує життю хворого, але є відчутною соціальною проблемою. Він обмежує психічну й фізичну активність дитини, утруднює її особистісну адаптацію в суспільстві, призводить до проблем у спілкуванні з однолітками, відставання в навчанні, а також до конфліктних ситуацій у сім’ї.

Другий бік проблеми, не менш важливий, про який знають лікарі, але можуть не здогадуватися батьки, полягає в тому, що тривалі розлади сечовипускання у 80 % випадків призводять до ускладнень, таких як розвиток і підтримка вторинних змін із боку сечовивідної й статевої систем: рецидивуючого хронічного циститу, міхурово-сечовідного рефлюксу, уретрогідронефрозу, пієлонефриту, у дівчаток — вульвовагініту та ін. Формування нефросклерозу, артеріальної гіпертензії, хронічної ниркової недостатності й ранньої інвалідизації може супроводжувати вторинні зміни з боку сечовидільної системи на тлі нейрогенного сечового міхура [1–4].

Крім того, за останніми даними, у дітей із розладами сечовипускання паралельно відбувається формування дисфункції інших вісцеральних органів, центральної нервової системи, системи кровообігу й обміну речовин [5].

Прийняте визначення й причини формування розладу в дітей

Нейрогенний сечовий міхур у дітей за визначенням є функціональним розладом наповнення й спорожнення сечового міхура, що пов’язаний із порушенням механізмів нервової регуляції на різних рівнях — від кори головного мозку до інтрамурального апарату сечового міхура.

Лікарю треба чітко розуміти, що нейрогенний сечовий міхур у дорослого (це, до речі, також є поширеним станом у популяції) і в дитини виникає з різних причин. Відповідно і тактика спостереження за такими хворими буде різнитися. Нейрогенний сечовий міхур у дітей може проявлятися неконт–рольованими, прискореними або рідкісними сечовипусканнями, ургентними позивами, нетриманням або затримкою сечі, енурезом, інфекціями сечових шляхів. Уродинамічна патологія проявляється мимовільним скороченням детрузора у фазу заповнення з амплітудою понад
5 см вод.ст. [8].

Можливо, є деякі труднощі в термінології й класифікації, продиктовані насамперед міждисциплінарним характером патології. Але у 2006 р. Міжнародне товариство з утримання сечі в дітей (ICCS), Європейська асоціація урологів, Німецьке товариство дитячої й підліткової психіатрії подали рекомендації, у яких пропонуються уніфіковані принципи класифікації й діагностичні критерії для використання лікарями в практиці (табл. 1) [9, 10].

На сьогодні з’ясовано ще не всі причини формування нейрогенного сечового міхура в дітей. Дисфункцію такого роду зазвичай розглядають як поліетіологічну, при цьому насамперед зосереджуються на дисбалансі вегетативної регуляції [7].

Розлади регуляції вегетативної нервової системи на будь-якому з її рівнів є однією з провідних ланок патогенезу нейрогенної дисфункції сечового міхура [3, 5, 7]. Зазначені розлади призводять до зміни функцій симпатичної й парасимпатичної систем з порушенням виділення медіаторів (норадреналіну, ацетилхоліну), гормонів кори надниркових залоз та інших залоз внутрішньої секреції, ряду біологічно активних речовин (поліпептидів, простагландинів), а також до порушень чутливості судинних a- і b-адренорецепторів [1, 2]. Отже, акт сечовипускання за регуляцією є складним нейроендокринно-гуморальним процесом, становлення механізму якого відбувається поетапно в різні вікові періоди зростання дитини.

Фізіологія акту сечовипускання в дитини й періоди його становлення

Анатомічно сечовий міхур є вмістилищем для стоку сечі. Він має певний розмір залежно від віку людини й, відповідно, певний рівень наповнення. Наповнення спричиняє рефлекторне подразнення стінок органа з передачею сигналу по нервовій системі, що й викликає позив до спорожнення.

У новонароджених і дітей перших місяців життя сечовипускання є мимовільним актом, із замиканням дуг рефлексів на рівні спинного й середнього мозку, а кірковий і підкірковий контроль акту сечовипускання відсутній. Дитина росте, ємність сечового міхура збільшується, функціонально дозрівають нервово-м’язові структури, поступово набувається контроль над сфінктером, рефлекс сечовипускання гальмується за участю кіркових і підкіркових центрів, частота сечовипускань уповільнюється. Повного кіркового контролю над актом сечовипускання малюк набуває до 2,5–3 років, але вже з півтора року він відчуває наповнення сечового міхура й починає проситися на горщик.

Отже, сечовипускання є складним актом, і зрілий його режим включає координовану функцію ряду м’язових утворень, коли вольове скорочення детрузора супроводжується розслабленням зовнішнього сфінктера з випорожненням сечового міхура під відносно низьким тиском [1]. Нормально функціонуючий детрузор здатен підтримувати низький тиск у порожнині сечового міхура при накопиченні сечі. Така функція детрузора визначається як адаптаційна здатність. Вона забезпечується функціональним станом симпатичної й парасимпатичної нервової систем і їх взаємодією з центральною нервовою системою. Отже, сечовий міхур вважається норморефлекторним, якщо сечовипускання виникає при нормальному (відповідно до віку) об’ємі сечового міхура.

У разі, якщо мимовільні м’язові скорочення сечового міхура виникають при його об’ємі менше від норми і не піддаються вольовим зусиллям, говорять про гіперрефлекторний детрузор (або гіперактивний сечовий міхур). Саме ця форма найчастіше зустрічається в дітей. Згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства з утримання сечі, гіперактивність сечового міхура поділяють на ней–рогенну (коли в пацієнта є неврологічна патологія) й ідіопатичну (коли причина не ясна) [9].

Гіпоактивність детрузора визначається як зниження або відсутність його скорочувальної активності в фазу виділення, що призводить до порушення спорожнення сечового міхура у вигляді зменшення частоти сечовипускання великим об’ємом порції й залишкової сечі в міхурі.

Симптоми нейрогенного сечового міхура виявляються тоді, коли контроль над сечовипусканням вже сформований, як правило, починаючи з трьох років.

Діагностика

Обстеження дітей із підозрою на нейрогенну дисфункцію сечового міхура складається з клінічного й інструментального блоків. Ретельно оцінюється анамнез захворювання (перинатальний анамнез, наявність травми), скарги на порушення сечовипускання (дизурія, денне й нічне нетримання сечі, полакіурія, імперативні позиви до сечовипускання), наявність рецидивуючих інфекцій сечової системи, ніктурії.

Ряд авторів рекомендують як скринінг для оптимальної оцінки сечовипускання ведення щоденника сечовипускання, а також дослідження ритму сечовипускання за 72 год [1, 2]. У щоденнику сечовипускання вказують частоту й об’єм сечовипускання, нічний об’єм сечі, кількість рідини, спожитої за добу, наявність дизуричних явищ, порушення дефекації.

Інструментальне дослідження включає уродинамічні, рентгенологічні й ультразвукові методи. За останні десятиліття сформувалося стійке ставлення до уродинамічного методу як до базового й найбільш інформативного у визначенні функціонального стану сечового міхура. Так, відомо, що при норморефлекторному сечовому міхурі різниця внутрішньоміхурового тиску наповнення між порожнім і повним сечовим міхуром, як правило, становить менше від 10–15 см вод.ст. [2].

Останніми роками ряд дослідників [3] на основі рівня внутрішньоміхурового тиску виділяють групи низького й високого ризику виникнення вторинних ускладнень. У тому випадку, коли внутрішньоміхуровий тиск перевищує 40 см вод.ст., відбувається зниження клубочкової фільтрації, погіршується дренаж сечі по сечоводу, чашково-мисковій системі, що призводить до обструктивного гідронефрозу або міхурово-сечовідного рефлюксу. Навіть за відсутності рефлюксу або розширення верхніх сечових шляхів високий внутрішньоміхуровий тиск порушує дренаж сечі в сечовий міхур. Отже, будь-які патофізіологічні процеси, що викликають постійне або інтермітуюче підвищення тиску в сечовому міхурі більше від 40 см вод.ст., обумовлюють високий ризик розвитку вторинних ускладнень, таких як рецидивні інфекції сечової системи, рефлюкс-нефропатія, формування хронічного захворювання нирок.

Однак у дітей із гіперактивним сечовим міхуром, у яких є пряма залежність між результатами уродинаміки й клінічною картиною, проведення повного уродинамічного обстеження на початковому етапі більшість авторів не рекомендують [3].

Для первинного обстеження на практиці використовуються неінвазивні методи: оцінка ритму спонтанних сечовипускань, аналіз щоденника розладів сечовипускання, ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура з визначенням залишкової сечі, урофлоуметрія. Проведення уродинамічного дослідження рекомендується в разі неефективності традиційної емпіричної терапії протягом 3–6 міс. [2].

Досить важливою й перспективною виявилася якісна оцінка вегетативного тонусу дитини за показниками варіабельності серцевого ритму, а саме варіаційної пульсоксиметрії. Дослідження в цьому напрямку [3] показали, що в 57 % випадків у дітей із гіперактивним сечовим міхуром має місце ваготонія зі зменшенням впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи й підвищенням тонусу вагуса, у 37 % — ваготонія зі зменшенням впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи при нормальній активності вагуса, у 6 % — вегетативна рівновага з незначним зниженням тонусу симпатичного відділу при нормальному тонусі блукаючого нерва [3, 5].

Отже, для дітей із гіперактивним сечовим міхуром характерне переважання ваготонії зі зменшенням впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи і підвищеним або нормальним тонусом вагуса в 94 % випадків. Отримані дані вказують на значущу участь вегетативної нервової системи в патогенезі даного захворювання в дітей і обґрунтовують включення в комплексну терапію гіперактивного сечового міхура вегетотропних препаратів, що нормалізують стан вегетативної нервової системи [3, 5].

Лікувальні заходи

Лікування нейрогенних дисфункцій сечового міхура нерідко є складним завданням, вимагає комплексної терапії й передбачає застосування диференційованої тактики [2, 8].

 Загальні заходи передбачають охоронний режим з усуненням психотравмуючих ситуацій, додатковим сном (1–2 год), відмовою від активних ігор перед сном, прогулянками на свіжому повітрі. За наявності резидуального фону клінічне спостереження проводиться спільно з невропатологом.

 Уростаз у сечовому міхурі вимагає проведення періодичних катетеризацій, а також сечовипускання за розписаним графіком (у разі гіпорефлекторного сечового міхура — з подвійним або потрійним його випорожненням).

Взагалі вибір тактики лікування хворого залежить від типу й вираженості дисфункції сечового міхура, ефективності використаних раніше видів лікування й наявності поєднаної патології або ускладнень з боку інших органів і систем.

Основною метою корекції нейрогенної дисфункції сечового міхура є зниження високого внутрішньоміхурового тиску, що запобігає надмірному розтягненню сечового міхура й розвитку вторинних ускладнень [2]. Лікування гіперактивного сечового міхура в дітей включає медикаментозне й немедикаментозне лікування (поведінкова терапія, біологічний зворотний зв’язок (БЗЗ-терапія), фізіотерапія) [4, 7].

Перевагою немедикаментозної терапії є практично повна відсутність побічних ефектів і обмежень щодо застосування, а також можливість комбінування з фармакотерапією й хірургічними методами (денервація сечового міхура, міектомія детрузора тощо).

Фармакотерапія в даний час є одним із найбільш поширених і ефективних методів корекції нейрогенної дисфункції сечового міхура в дітей. Відповідно до висновку Міжнародної консультаційної ради з питань утримання сечі, поряд із немедикаментозними методами лікування антимускаринові лікарські засоби є препаратами вибору в лікуванні симптомів гіперактивного сечового міхура. Цей клас препаратів зменшує активність детрузора, блокуючи холінергічний тип передачі на мускаринові рецептори сечового міхура. Усі препарати з великого спектра антихолінергічних засобів мають подібну ефективність, розрізняються лише за частотою й вираженістю побічних ефектів, їх переносимістю й не завжди відповідають бажаній ефективності [6].

Серед побічних ефектів антимускаринових препаратів зазвичай є сухість у роті, запори, труднощі акомодації, сонливість. Препарати не можна призначати пацієнтам із порушеним відтоком сечі із сечового міхура, обструкцією кишечника, виразковим колітом, глаукомою або міастенією. Отже, пошук оптимального терапевтичного комплексу для пацієнтів із нейрогенними розладами сечового міхура триває.

Сучасні підходи до оптимізації лікування. Перспективним вважається напрямок одночасного впливу на вегетативну регуляцію сечового міхура й енерготропні структури клітини [4, 6, 8]. Препарати такої дії буквально необхідні в разі комплексного підходу до ведення дитини з нейрогенними дисфункціями в сучасних умовах соціального й екологічного навантаження. Зростаючий організм дитини для становлення нормальної функції сечовипускання та її регуляції потребує високих енергетичних витрат на клітинному рівні, координованої дії всіх відділів периферичної й центральної нервової системи.

Нашу увагу привернули препарати нейро–адаптогенної дії, розроблені італійським дослідним центром Perrery Farmaceutici, — Когівіс і Сілента. Ці медикаментозні засоби у вигляді сиропу для перорального вживання містять необхідні амінокислоти й коферменти, призначені для швидкої, якісної й безпечної дотації гальмівних і збуджуючих нейромедіаторів із метою вегетативного балансу й адаптації організму до надмірних умов.

Так, препарат Когівіс, у складі якого є комбінація аспарагіну, DL-фосфосерину, L-глутаміну й вітаміну В₆, оптимально підходить пацієнту з парасимпатикотонією, а таких серед хворих на гіперактивний сечовий міхур переважна більшість — 90 % і більше.

Препарат рекомендовано приймати після їди, можливе застосування дітям від 3 років у дозах відповідно до інструкції (діти віком від 3 до 6 років: по 2,5 мл 2 рази на добу; діти віком від 6 до 12 років: по 5 мл 2 рази на добу; діти віком від 12 років: по 5 мл 2–3 рази на добу). Рекомендований термін застосування — 10 днів. Курс прийому можна повторити за необхідності через 20 днів.

Зазначений комплекс чинить м’яку стимулюючу й тонізуючу дію на центральну нервову систему, підвищує розумову й фізичну праце–здатність. Аспарагін підтримує баланс у процесах, що відбуваються в центральній нервовій системі, перешкоджає як надмірному збудженню, так і зай–вому гальмуванню. DL-фосфосерин бере участь в активації, регенерації й диференціюванні ней–ронів, синтезі й вивільненні нейромедіаторів, рухах іонів і проведенні біоелектричного струму, а також знижує вироблення кортизолу. Глутамін є попередником мозкових нейротрансмітерів, таких як збуджуючий нейротрансмітер глутамат і пригнічувальний нейротрансмітер гамма-амінобутирова кислота. Вітамін В₆ є коферментом великої кількості ферментів, він катаболізує нейром’язові процеси, що особливо важливо в дитячому віці.

Однак у ряді випадків, і особливо це стосується дітей препубертатного й пубертатного віку, нейрогенна дисфункція сечового міхура може перебігати на тлі вегетативного тонусу змішаного характеру. При цьому клінічно будуть присутні скарги на головний біль, емоційні перепади, лабільність пульсу й артеріального тиску — від гіпотонії до артеріальної гіпертензії, порушення сну.

Такій дитині до комплексу терапії краще додати комбінаторну схему Когівіс вранці + Сілента ввечері курсом на 2 тижні. До складу сиропу Сілента входять L-триптофан, цитрат магнію й екстракти лікарських рослин (ромашка, меліса, липа), що чинять м’яку заспокійливу й седативну дію, знижують нервово-м’язову збудливість, сприяють нормальному сну. Разова доза сиропу Сілента для дитини 3–6 років — 5 мл; 6–12 років — 10 мл; від 12 років — 15 мл.

Для визначення ефективності лікування ней–рогенної дисфункції сечового міхура використовується оцінка динаміки клінічних симптомів: кількість епізодів імперативного нетримання, кількість сечовипускань протягом доби, кількість епізодів енурезу, зміна середнього об’єму сечовипускання тощо.

Висновки

1. Нейрогенні розлади сечовипускання, а особливо гіперактивний сечовий міхур — поширений стан у дитячій популяції, що може призводити до серйозних ускладнень.

2. Для дітей із гіперактивним сечовим міхуром характерне переважання ваготонії зі зменшенням впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи й підвищеним або нормальним тонусом вагуса в 94 % випадків.

3. Актуальним є включення до комплексу терапії препаратів нейроадаптогенного ряду, що нормалізують стан роботи вегетативної нервової системи.

4. Препарати Когівіс і Сілента сприяють відновленню дефіциту гальмуючих і збуджуючих нейромедіаторів, допомагають адаптувати нервову систему дитини й відповідають сучасному запиту вегетотропної й енерготропної складової терапії пацієнтів із нейрогенними розладами сечового міхура.

5. Профіль безпеки зазначених препаратів дозволяє використовувати їх як в амбулаторній практиці лікаря-педіатра, так і за призначенням вузького спеціаліста (нефролога, невролога, психіатра тощо) у дітей від 3 років.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.