Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №1, 2019

Синдром Стівенса — Джонсона — це тяжке імунокомплексне захворювання, що характеризується утворенням пухирів (бул) на слизових оболонках порожнини рота, горла, очей, статевих органів та інших ділянках шкіри і слизових оболонок, причиною якого є реакція організму на різноманітні фактори, що мають біологічне або хімічне походження.

Клінічний випадок

Хлопець, 11 років, надійшов зі скаргами на бульозні висипання по всій поверхні шкіри, набряк губ, виразки  й ерозії на слизових ротової порожнини та на статевому члені, біль при ковтанні, кон’юнктивіт, кашель.

Анамнез захворювання. Проведені ретельний анамнез та аналіз фармакологічного анамнезу. Дитина з малозабезпеченої сім’ї. За тиждень до появи перших елементів висипки хлопець переніс вірусну інфекцію. Не лікувався. Хворіє від 17.12, коли з’явилися дрібні бульозні висипання навколо рота, набряк губ, болі в горлі. Упродовж декількох днів виникли висипка на обличчі, вушних раковинах, тулубі та кінцівках, набряклість губ, ерозії та виразки на слизовій ротової порожнини та губах, вологий кашель, температура тіла 39,9 °С. Зв’язку з отруйними чи лікарськими засобами не встановлено.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Щеплення проведені згідно з віком.

Об’єктивне обстеження

Загальний стан тяжкий за рахунок інтоксикаційного та больового синдромів (болючості при ковтанні). Висипання локалізуються переважно на шкірі обличчя і тулуба, кінцівках, вухах. Свідомість збережена. Тяжкість стану зумовлена появою множинних поліморфних висипань у вигляді багряно-червоних плям із синюшним відтінком, напружених пухирів із серозним вмістом до 5–7 см у діаметрі. На вушних раковинах відмічаються напружені пухирі, схильні до злиття, із серозним вмістом, набряк вух. Виражений біль та зуд шкіри. Губи набряклі, повністю вкриті масивними геморагічними кірочками, на слизовій рота виразки вкриті білуватим нальотом. Шкіра повік набрякла, червоного кольору, вкрита сухими кірочками, кон’юнктива гіперемійована. Кашель вологий, поверхневий. Аускультативно в легенях жорстке дихання. Частота дихання — 20 за 1 хв, частота серцевих скорочень — 99 за 1 хв. Артеріальний тиск — 120/60 мм рт.ст. Температура субфебрильна. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. Живіт м’який, не болючий. Фізіологічні відправлення не порушені.

Установлений діагноз: синдром Стівенса — Джонсона (тяжка форма).

Результати лабораторних та інструментальних досліджень

При проведенні клінічного аналізу крові відмічаються лімфопенія, нейтрофільоз із зсувом вліво. У загальному аналізі сечі виявляються протеїнурія, лейкоцитурія (12–14 у полі зору).

Коагулограма. 22.12.18: протромбіновий час — 14,7 с (N 14–18), частка протромбіну — 71,7 % (N 70–130 %), міжнародне нормалізоване відношення — 1,34 (N 0,85–1,15), активований частковий тромбопластиновий час — 21,3 с (N 21,5–32 с), тромбіновий час — 11,1 с (N 15–19 с), фібрин плазми — 3,7 г/л (N 2–4 г/л), час згортання — 14,8 с, індекс за Квіком — 70,9 %.

Полімеразна ланцюгова реакція крові, ліквору до вірусу герпесу 1, 2, 6-го типу, цитомегаловірус, вірус Епштейна — Барр — не виявлені.

Лікування: гіпоалергенна дієта, годування рідкою перетертою їжею; в/в глюкокортикоїди 10 мг/кг/добу; дезінтоксикаційна терапія; гепарин; супрастин; сорбенти. Обробка висипань на шкірі та слизових (фурацилін, натрію тетраборат із гліцерином, розчин бетадину). Гігієнічний догляд за шкірою та слизовими. Дотримання асептичних умов перебування хворого в палаті (часте провітрювання, кварцування, щоденна зміна одягу та постільної білизни хворого).

У динаміці загальний стан хворого покращувався. Поступово відмічалася епітелізація шкірних покривів у місцях бул згідно з етапністю висипань (обличчя, тулуб, кінцівки). Слизові ротової порожнини відновлювались поступово і повільніше. Додому пацієнт виписаний у задовільному стані.

Обговорення

Кожен пацієнт із синдромом Стівенса — Джонсона — це завжди складний випадок, складний діагностичний пошук, труднощі в лікуванні. Стан хворого, як правило, є тяжким за рахунок гіпертермічного, інтоксикаційного та больових синдромів.

Патофізіологія [12]. Захворювання належить до алергічної реакції III типу — імунокомплексних реакцій. Ні антиген, ні антитіло при цьому не є компонентами клітин, й утворення комплексу «антиген — антитіло — комплемент» відбувається в крові та міжклітинній рідині. Роль преципітуючих антитіл виконують IgM, IgG. У разі надлишку антитіл швидко утворюються нерозчинні комплекси, що локалізуються периваскулярно і в судинній стінці, у місці введення антигену, і спричинюють гостру запальну реакцію. Після активації комплементу анафілатоксини С3а, С5а зумовлюють дегрануляцію лаброцитів, гіперемію і збільшення проникності судинної стінки, ініціюють хемотаксис й активацію нейтрофілів. Захоплення нерозчинних комплексів макрофагами стимулює секрецію ІЛ-1, фактора некрозу пухлини a й активних форм кисню та NO, що збільшує ушкодження тканин.

При синдромі Стівенса — Джонсона (мала форма токсичного епідермального некролізу) площа відшарування епідермісу менше 10 % поверхні тіла. Відмічаються поширені багрово-синюшні або еритематозні плями чи плоскі атипові мішенеподібні елементи висипу. Формуються пухирі розміром до долоні дорослої людини і більше; зливаючись, вони можуть досягати гігантських розмірів. Пухирі порівняно легко руйнуються (позитивний симптом Нікольського), утворюючи великі яскраво-червоні ерозовані мокнучі поверхні, облямовані обривками покришок пухирів («епідермальний комір»). При ураженні очей спостерігається блефарокон’юнктивіт, виникає ризик розвитку виразки рогівки й увеїту [3, 4].

За даними літератури, серед інфекційних збудників, що відповідають за розвиток багатоформної ексудативної еритеми (БЕЕ), лідирують віруси простого герпесу типів 1 і 2 [6]. Найчастіше рецидиви захворювання асоційовані з вірусом простого герпесу типу 1. Друге місце посідає мікоплазма, далі — збудники грибкових інфекцій [3, 9]. Провідну роль вірусів простого герпесу в розвитку БЕЕ та її рецидивів відіграє швидка обернена динаміка мішенеподібних елементів висипу і бульозних ушкоджень шкіри на тлі лікування протигерпетичними препаратами.

Пошкодження шкіри при синдромі Стівенса — Джонсона можуть мати будь-яку локалізацію. Як правило, висип поширений: спочатку з’являється на обличчі, грудях, у проксимальних відділах верхніх кінцівок. Далі переходить на живіт, задню поверхню тулуба, статеві органи, нижні кінцівки, кисті, стопи. Висипання можуть обмежуватися однією або декількома ділянками шкіри.

Маніфестація токсичного епідермального некролізу проявляється болючими, пекучими кореподібними плямами, розміщеними спочатку ізольовано, симетрично на обличчі або грудях, потім вони поширюються по всьому тілу зверху вниз, зливаючись і змінюючи забарвлення до коричневого. Така ж клінічна картина відмічалась у нашого пацієнта. Виявлялася класична тріада симптомів, що включала ураження очей (кон’юнктивіт), порожнини рота (стоматит), статевих органів (баланіт).

На думку N.S. Lam (2004), M.R. Lamoreux (2006), Ю.Ю. Єлісєєва (2017), синдром Стівенса — Джонсона належить до тяжких системних алергічних реакцій уповільненого типу (імунокомплексний) і становить собою тяжкий варіант перебігу багатоформної еритеми (рис. 1), при якій разом з ураженням шкіри відзначається ураження слизових оболонок як мінімум двох органів.

Причини розвитку синдрому Стівенса — Джонсона [2, 3]:

1. Лікарські засоби. Гостра токсикоалергічна реакція виникає у відповідь на введення терапевтичної дози медикаментів. Найбільш поширені причинно-значущі ліки: антибіотики (особливо пеніцилінового ряду) — до 55 %, нестероїдні протизапальні препарати — до 25 %, сульфаніламіди — до 10 %, вітаміни та інші засоби, що впливають на метаболізм, — до 8 %, місцеві анестетики — до 6 %, інші групи медикаментів (протиепілептичні засоби (карбамазепін), барбітурати, вакцини, а також героїн [3, 4]) — до 18 %.

2. Інфекційні чинники. Виділяють інфекційно-алергічну форму при зв’язку з вірусами (герпес, СНІД, грип, гепатит та ін.), мікоплазмами, рикетсіями, різними збудниками (b-гемолітичний стрептокок групи А, дифтерії, мікобактерії та ін.), грибковими та протозойними інфекціями.

3. Онкологічні захворювання.

4. Ідіопатичний синдром Стівенса — Джонсона (діагностується у 25–50 % випадків).

Клінічна маніфестація захворювання почалась з ураження шкіри. Можна припустити, що пусковим механізмом захворювання була перенесена напередодні вірусна інфекція, не ідентифікована, на ослабленому преморбідному фоні в хлопчика. Дефіцит білків та вітаміну С призводить до ослаблення функції імунної системи, імунодепресії та зниження функції кортизончутливих імуноцитів.

Лікування

— Гіпоалергенна дієта (рідка і протерта їжа, рясне пиття, парентеральне харчування в тяжких хворих.

— Інтенсивна інфузійна терапія (розчини електролітів, сольові розчини, плазмозамінні розчини).

— Системні глюкокортикостероїди (добова доза в перерахунку на преднізолон внутрішньовенно 10 мг/кг/добу).

— Заходи щодо профілактики бактеріальних ускладнень: спеціально створені стерильні умови відкритим способом (окрема палата, підігріте повітря); обробка шкіри; у разі ексудативного компонента шкіру необхідно підсушувати і дезінфікувати розчинами, при епітелізації ран накладаються креми. Місцева обробка шкірних покривів та еритеми здійснювалась розчином фурациліну та бетадину.

Особливістю даного випадку є те, що призначення високої дози преднізолону (10 мг/кг) призвело до суттєвого покращання стану дитини. Висипання, що наростали, почали спадати і зменшуватись у розмірах та поступово епітелізувалися.

Висновки

1. Синдром Стівенса — Джонсона виникає на тлі несприятливого преморбідного фону (часті інфекції) чи вживання токсичних речовин або ліків.

2. Призначення адекватної дози преднізолону (10 мг/кг) стабілізує стан дитини і запобігає подальшій маніфестації захворювання.

3. Профілактика розвитку медикаментозної алергії включає ретельний анамнез та аналіз фармакологічного анамнезу.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.