Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №1, 2019

Підходи до хірургічного лікування вродженої клишоногості у дітей

Авторы: Левицький А.Ф., Карабенюк О.В., Голубенко О.О.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Національна спеціалізована лікарня «Охматдит», м. Київ, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Клишоногість є тяжкою деформацією стопи, що знаходиться на першому місці серед вроджених захворювань опорно-рухового апарату. Народжуваність дітей із вродженою клишоногістю становить 0,1–0,4 %. Починаючи з кінця 80-х років, коли у всьому світі широкого визнання набула методика І. Ponseti, основним є раннє консервативне лікування з використанням етапних гіпсових пов’язок. Ефективність даної методики досягає 93 % і дозволяє значно зменшити кількість хірургічних втручань. Проте пізній початок лікування, відсутність або недотримання режиму носіння брейсів, супутня неврологічна патологія призводять до зниження ефективності консервативного лікування та застосування в подальшому хірургічних методик. Мета — ретроспективний аналіз результатів обраної нами тактики хірургічного лікування вродженої клишоногості в дітей. Матеріали та методи. За період із 2009 по 2017 рік в ортопедо-травматологічному відділенні НДСЛ «Охматдит» хірургічне лікування проведене 87 дітям (115 стоп) із діагнозом вродженої клишоногості. Під час дослідження враховувались вік, стать, тип деформації, обсяг оперативного втручання, найближчі результати оперативного лікування (до 1 року), частота рецидивів. Серед пацієнтів було 57 хлопчиків (78 стоп) та 30 дівчаток (37 стоп). У тому числі в 67 пацієнтів (83 стопи) операція була першою та у 20 дітей (32 стопи) виконувалось повторне хірургічне лікування. Середній вік пацієнтів становив 4,5 року. Результати. Найближчі результати лікування через 1 рік після оперативного втручання показали, що добрі результати були в 65 пацієнтів (74,7 %), задовільні — у 14 (16 %) та незадовільні — у 8 (9,3 %). У 2 (2,3 %) пацієнтів спостерігались елементи надмірної корекції деформації, що проявлялось пронацією стопи з вальгусною деформацією п’яти. Рецидиви, що проявлялися появою одного з елементів деформації, відмічалися у 8 (9,2 %) випадках. Основною причиною їх виникнення у 6 пацієнтів було недотримання рекомендацій на етапах реабілітації та у 2 пацієнтів — післяопераційні ускладнення. Висновки. Найближчі результати лікування через 1 рік після оперативного втручання свідчать про правильність обраного нами підходу до хірургічної реконструкції стопи при клишоногості.

Актуальность. Косолапость является тяжелой деформацией стопы и находится на первом месте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Рождаемость детей с врожденной косолапостью составляет 0,1–0,4 %. Начиная с конца 80-х годов, когда во всем мире широкое признание получила методика І. Ponseti, основным является раннее консервативное лечение с использованием этапных гипсовых повязок. Эффективность данной методики достигает 93 % и позволяет значительно уменьшить количество хирургических вмешательств. Однако позднее начало лечения, отсутствие или несоблюдение режима ношения брейсов, сопутствующая неврологическая патология ведут к снижению эффективности консервативного лечения и применению в дальнейшем хирургических методик. Цель — ретроспективный анализ результатов выбранной нами тактики хирургического лечения врожденной косолапости у детей. Материалы и методы. За период с 2009 по 2017 год в ортопедо-травматологическом отделении НДСБ «Охматдет» хирургическое лечение проведено 87 детям (115 стоп) с диагнозом врожденной косолапости. В ходе исследования учитывались возраст, пол, тип деформации, объем оперативного вмешательства, ближайшие результаты оперативного лечения (до 1 года), частота рецидивов. Среди пациентов было 57 мальчиков (78 стоп) и 30 девочек (37 стоп). В том числе у 67 пациентов (83 стопы) операция была первой и у 20 детей (32 стопы) выполнялось повторное хирургическое лечение. Средний возраст пациентов составил 4,5 года. Результаты. Ближайшие результаты лечения через 1 год после оперативного вмешательства показали, что хорошие результаты были у 65 пациентов (74,7 %), удовлетворительные — у 14 (16 %) и неудовлетворительные — у 8 (9,3 %). У 2 (2,3 %) пациентов наблюдались элементы чрезмерной коррекции деформации, что проявлялось пронацией стопы с вальгусной деформацией пятки. Рецидивы, которые проявлялись появлением одного из элементов деформации, отмечались в 8 (9,2 %) случаях. Основной причиной их возникновения у 6 пациентов было несоблюдение рекомендаций на этапах реабилитации и у 2 пациентов — послеоперационные осложнения. Выводы. Ближайшие результаты лечения через 1 год после оперативного вмешательства свидетельствуют о правильности выбранного нами подхода к хирургической реконструкции стопы при косолапости.

Background. The clubfoot is a severe deformity of the foot. The birth rate of children with congenital clubfoot is 0.1–0.4 %. Since the end of the 1980s, when the technique of I. Ponseti gained worldwide recognition, early conservative treatment using staged plaster casts has been the main feature. The effectiveness of this technique reaches 93 % and can significantly reduce the number of surgical interventions. However, delayed treatment, the absence or non-compliance with the mode of wearing braces, concomitant neurological pathology lead to a decrease in the effectiveness of conservative treatment and the use of surgery. The objective of the study is a retrospective analysis of the results of applying our surgical method for congenital clubfoot in children. Materials and methods. From 2009 to 2017, 87 children (57 boys (78 feet) and 30 girls (37 feet)) with congenital clubfoot were treated surgically in the orthopaedics and trauma unit of National Children Specialized Hospital “OHMATDYT”. During the study, we have taken into account the age, sex, type of deformity, volume of surgical intervention, immediate results of surgical treatment (up to 1 year), frequency of relapses. Sixty seven patients (83 feet) were operated for the first time, and in 20 children (32 feet), surgical treatment was repeated. The average age of patients was 4.5 years. Results. The immediate results of treatment (1 year after the operation) were good in 65 patients (74.7 %), satisfactory — in 14 (16 %) and unsatisfactory — in 8 (9.3 %). Two (2.3 %) patients had elements of excessive correction of deformity, which was manifested by pronation with valgus deformity of the heel. Relapses manifested by the appearance of one of deformity elements were detected in 8 (9.2 %) cases. The main their causes were non-compliance with the recommendations at the stages of rehabilitation (6 patients) and postoperative complications (2 patients). Conclusions. Immediate results of treatment (1 year after surgery) indicate the correctness of our approach for surgical reconstruction of the foot in patients with clubfoot.

Ключевые слова

деформація стопи; вроджена клишоногість; хірургічне лікування

деформация стопы; врожденная косолапость; хирургическое лечение

foot deformity; congenital clubfoot; surgical treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.14.1.2019.157880

Вступ

Клишоногість є тяжкою деформацією стопи, що знаходиться на першому місці серед вроджених захворювань опорно-рухового апарату. Народжуваність дітей із вродженою клишоногістю становить 0,1–0,4 % [1, 2, 4, 8].

Починаючи з кінця 80-х років, коли у всьому світі широкого визнання набула методика І. Ponseti, основним є раннє консервативне лікування з використанням етапних гіпсових пов’язок. Ефективність даної методики досягає 93 % і дозволяє значно зменшити кількість хірургічних втручань [3, 6, 7, 12–14].

Проте пізній початок лікування, відсутність або недотримання режиму носіння брейсів, супутня неврологічна патологія призводять до зниження ефективності консервативного лікування та застосування в подальшому хірургічних методик. Згідно з даними літератури, частота рецидивів вродженої клишоногості в дітей в Україні і за кордоном залишається високою і варіює від 3,5 до 66 % [3, 5, 9–11, 15]. У такому разі показане виконання хірургічних втручань на м’яких тканинах та кістках стопи (у дітей старше 6 років).

Водночас підходи до лікування вродженої клишоногості все ще залишаються предметом дискусії внаслідок невідомої етіології, а також різних поглядів на патогенез даної вади розвитку. До сьогодні в літературних джерелах не визначені загальноприйняті підходи до визначення обсягу хірургічного втручання, оцінки результатів лікування, вірогідно не описані причини рецидивів. А результати лікування сильно відрізняються залежно від методики, періоду спостереження, класифікації оцінки тяжкості деформації та поглядів хірурга.

Мета — ретроспективний аналіз результатів обраної нами тактики хірургічного лікування вродженої клишоногості в дітей.

Матеріали та методи

За період із 2009 по 2017 рік в ортопедо-травматологічному відділенні НДСЛ «Охматдит» хірургічне лікування проведене 87 дітям (115 стоп) із діагнозом вродженої клишоногості. Під час дослідження враховувались вік, стать, тип деформації, обсяг оперативного втручання, найближчі результати оперативного лікування (до 1 року), частота рецидивів. Серед пацієнтів було 57 хлопчиків (78 стоп) та 30 дівчаток (37 стоп). У тому числі в 67 пацієнтів (83 стопи) операція була першою та у 20 дітей (32 стопи) виконувалось повторне хірургічне лікування. Середній вік пацієнтів становив 4,5 року.

Результати та обговорення

Вибір обсягу хірургічного втручання проводився з урахуванням анатомічних та функціональних критеріїв.

Показанням до проведення ахіллопластики є стійкий еквінус стопи, що не коригується пасивними рухами. Рентгенологічні критерії: нормальні величини таранно-п’яткового кута в прямій та боковій проекціях.

Показанням до проведення ахіллопластики в поєднанні з тенолігаментокапсулотомією підтаранних та надтаранних суглобів є недостатня корекція еквінуса (90° згинання в гомілковостопному суглобі) після виконання ахіллопластики.

Показанням до проведення ахіллопластики із задньомедіальним релізом є стійкий еквінус стопи, варус п’яти та приведення переднього відділу, що коригується пасивно. Рентгенологічні критерії: знижений таранно-п’ятковий кут (менше ніж 20° у прямій проекції, менше ніж 35° у боковій проекції).

Показання до проведення задньомедіального релізу в поєднанні з остеотомією кубоподібної кістки тотожні із задньомедіальним релізом. Остеотомія кубоподібної кістки виконується при стійкому приведенні переднього відділу стопи в комбінації із супінацією середнього відділу в дітей старше 6 років.

Показанням до проведення ахіллопластики із задньомедіальним релізом та тенотомією підошовного апоневрозу є стійкий еквінус стопи, варус п’яти та приведення переднього відділу, що коригується пасивно в комбінації з кавусною деформацією. Розподіл за обсягом оперативного лікування наведений у табл. 1.

Під час проведення хірургічного втручання у всіх пацієнтів була досягнута повна корекція деформації стоп.

За результатами оперативного лікування вродженої клишоногості нами було сформовано три оціночні групи (шкала Крестьяшина І.В., 2011, у нашій модифікації) — добрі, задовільні, незадовільні. В їх основу були включені такі ознаки (табл. 2).

Найближчі результати лікування через 1 рік після оперативного втручання показали, що добрі результати були в 65 пацієнтів (74,7 %), задовільні — у 14 (16 %) та незадовільні — у 8 (9,3 %). У 2 (2,3 %) пацієнтів спостерігались елементи надмірної корекції деформації, що проявлялось пронацією стопи з вальгусною деформацією п’яти.

Рецидиви, що проявлялися появою одного з елементів деформації, відмічалися у 8 (9,2 %) випадках. Основною причиною їх виникнення в 6 пацієнтів було недотримання рекомендацій на етапах реабілітації та у 2 пацієнтів — післяопераційні ускладнення.

Висновки

Найближчі результати лікування через 1 рік після оперативного втручання свідчать про правильність обраного нами підходу до хірургічної реконструкції стопи при клишоногості.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Бродко В.Г., Соколовский О.А., Бродко Г.А. Врожденная косолапость: обзор проблемы // РНПЦ травматологии и ортопедии. — 2014. — № 4(235). — С. 12-15. ISSN: 2076-4812.

2. Левицький А.Ф., Карабенюк О.В., Голубенко О.О. Інновації в консервативному лікуванні вродженої клишоногості в дітей до 1 року життя // Травма. — 2016. — 3(Т. 17). — http://www.mif-ua.com/archive/article/43346. doi: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75787.

3. Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В., Баушев М.А. Сравнение отдаленных результатов лечения детей с косолапостью // Гений ортопедии. — 2016. — № 3. — С. 39-42. doi: 10.18019/1028-4427-2016-3-39-42. ISSN: 1028-4427.

4. Ревкович А.С., Рыжиков Д.В., Семенов А.Л. и др. Лечение рецидивов врожденной косолапости // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5. — С. 193. ISSN: 2070-7428.

5. Chand S., Mehtani A., Sud A., Prakash J., Sinha A., Agnihotri A. Relapse following use of Ponseti method in idiopathic clubfoot // J. Child Orthop. — 2018, Dec 1. — 12(6). — Р. 566-574. doi: 10.1302/1863-2548.12.180117.

6. Jeans K., Karol L., Erdman A., Stevens W. Functional Outcomes Following Treatment for Clubfoot: Ten-Year Follow-up // J. Bone Joint Surg. Am. — 2018, Dec 5. — 100(23). — Р. 2015-2023. doi: 10.2106/JBJS.18.00317.

7. Funk J., Lebek S. Clubfoot Therapy in Accordance with Ponseti — Current Standard // Orthop. Unfall. — 2018, Nov 27. — doi: 10.1055/a-0762-1241.

8. Chen C., Wang T., Wu K., Huang S., Kuo K. Comparison of two methods for idiopathic clubfoot treatment: A case-controlled study in Taiwan // J. Formos. Med. Assoc. — 2018, Aug 24. — PII: S0929-6646(18)30057-3. doi: 10.1016/j.jfma.2018.08.001.

9. Jin-Peng He, Jing Fan Shao and Yun Hao. Comparison of different conservative treatments for idiopathic clubfoot: Ponseti’s versus non-Ponseti’s methods // Journal of International Medical Research. — 2017. — Vol. 45(3). — Р. 1190-1199. doi: 10.5312/wjo.v4.i3.144.

10. Sætersdal C., Fevang J.M., Bjørlykke J.A., Engesæter L.B. Ponseti method compared to previous treatment of clubfoot in Norway. A multicenter study of 205 children followed for 8–11 years // J. Child Orthop. — 2016 Oct. — 10(5). — Р. 445-52. doi: 10.1007/s11832-016-0760-6. Epub 2016, Jul 19.

11. Smythe T., Chandramohan D., Bruce J., Kuper H., Lavy C., Foster A. Results of clubfoot treatment after manipulation and casting using the Ponseti method: experience in Harare, Zimbabwe // Trop. Med. Int. Health. — 2016 Oct. — 21(10). — Р. 1311-1318. doi: 10.1111/tmi.12750. Epub 2016, Jul 26.

12. Marios G. Lykissas, Alvin H. Crawford, Emily A. Eismann, Junichi Tamai. Ponseti method compared with soft-tissue release for the management of clubfoot: A meta-analysis study // World journal of orthopedics. — 2013, July 18. — 4(3). — Р. 144-153. doi: 10.1177/0300060517706801.

13. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. — 5^th ed. // Malaysian Orthopaedic Journal. — 2015. — Vol. 9, № 1. — 295 p. ISBN: 9781437715491.

14. Kokavec M., Gajdos M. et al. “Different” approach in the ope–rative treatment of congenital clubfoot and its results // Bratisl. Lek. Listy. — 2006. — 107(3). — Р. 85-88. PMID: 16796130.

15. Ponseti I., Zhivkov M., Davis N., Sinclair M., Dobbs M., Morcuende J. Treatment of the Complex Idiopathic Clubfoot // Clinical orthopaedics and related research. — 2006. — Р. 1-6. doi: 10.1097/01.blo.0000224062.39990.48.