Журнал «Почки» Том 8, №1, 2019

Выделение мочи относится к ведущей функции почек. Внезапное прекращение диуреза является признаком их острого повреждения. Напротив, постоянное умеренное снижение выделения мочи характеризует хроническую болезнь почек (ХБП). Риски возникающей при ХБП гипергидратации реализуются в повышении артериального давления и развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) (рис. 1) [1].

Как следует из рис. 1, диуретики практически не используются при остром повреждении почек (острой почечной недостаточности), за исключением выраженной гипергидратации. Наоборот, основной терапией отечного синдрома и/или гипергидратации при ХБП являются диуретики, клиническая эффективность которых ограничена длительностью их действия и выраженностью эффекта перераспределения жидкости между сосудами и тканями.

В связи с этим небезынтересными явились результаты исследования превентивной роли водной нагрузки у пациентов с ХБП, которые показали отсутствие органосо–храняющей способности воды. Среди взрослых с хроническим заболеванием почек тренировка по увеличению потребления воды по сравнению с обычным потреблением не замедляла снижение функции почек через 1 год [2].

Напротив, при ХБП актуальным является контроль лишней жидкости за счет регулярного использования диуретиков в связи с постоянным/персистирующим снижением водовыделительной функции почек. Диуретическая терапия при ХБП осуществляется преимущественно при помощи антагонистов альдостерона (альдактон, эплеренон) и петлевых диуретиков (торасемид, ксипамид) [3].

Идеальный диуретик должен действовать все время суток, за исключением сна, давать стойкое выделение мочи без формирования резистентности к нему и не нарушать значимо баланс жидкости между сосудами и тканями. Эти свойства на примере трех наиболее часто применяемых в нефрологии петлевых диуретиков представлены в табл 1.

Главными причинами смертности пациентов с ХБП являются сердечно-сосудистые события, к которым приводят гипертензия и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В их развитии особую роль играет гипергидратация, поэтому постоянная диуретическая терапия является одной из главных составляющих ведения таких пациентов. Для лечения ХСН традиционно предпочтение отдается немедленной форме высвобождения торасемида (IR). Это связано с тем, что все исследования, доказавшие неоспоримые преимущества торасемида перед фуросемидом, проведены исключительно с использованием обычной неретардированной формы препарата (исследование TORIC) [4]. Более того, в исследовании TORAFIC [5] не удалось обнаружить преимущества торасемида SR перед обычным фуросемидом в отношении влияния на прогноз у пациентов с ХСН. Пикообразный натрийурез для торасемида IR отмечен через 3 и 6 часов после приема, для торасемида SR — через 9, 12 и 15 часов после приема, он скорее негативен для клинической практики, чем несет в себе какие-либо преимущества.

Стандартной практикой для пациентов с ХБП и гипергидратацией является постоянный прием антагониста альдостерона (мягкий контроль жидкости в течение суток) и 5–10 мг торасемида в монорежиме или в сочетании с ксипамидом в средних терапевтических дозах с «выходными днями» для восстановления чувствительности рецепторов к петлевому диуретику [3].

Диуретическая терапия per se помогает уменьшить кардиоваскулярные риски и сердечно-сосудистую заболеваемость, но не сохраняет функцию почек, т.е. не относится к ренопротекторному лечению. В определенной мере антагонисты альдостерона усиливают действие блокаторов рениновой системы, поэтому рассматриваются вместе как ингибиция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Их постоянный прием ограничивается нередко возникающей гиперкалиемией (более 5,5 ммоль/л по европейским рекомендациям и более 5,0 ммоль/л по американским). Профилактикой гиперкалиемии является использование минимальной дозы антагониста альдостерона (25 мг) или совместное использование антагонистов альдостерона с калиевыми биндерами (полистиролсульфонат натрия, циклосиликат циркония, патиромер).

Поистине прорывным в совмещении диуретического эффекта и ренопротекции стало установление свойства ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров (Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Это послужило основанием для включения их в рекомендации второй линией после метформина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и СН или ХБП [6].

Как реализуется эффект нефропротекции у этих пациентов? Принято считать, что через модуляцию (повышение тонуса) приводящей артериолы. Таким образом, ингибиторы SGLT2 снижают избыточный приток крови к гломеруле, а блокаторы РААС улучшают отток крови из гломерулы. В результате нефрон, как структурно-функциональная единица, нормализует свою функцию и суммарная функция почек сохраняется.

Остается открытым вопрос о возможности использования ингибиторов SGLT2 у пациентов без сахарного диабета. Хорошо известна клиническая модель изолированной почечной глюкозурии с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью, которая обусловлена главным образом мутациями в гене котранспортера-2 натрия-глюкозы (SGLT2) [7]. Ген SGLT2 локализован в p11.2 в хромосоме 16. Он состоит из 14 отдельных экзонов, охватывающих приблизительно 7,7 геномной ДНК, и кодирует 672 аминокислотных белка SGLT2. Глюкозурия у этих пациентов может варьировать от < 1 до > 150 г/1,73 м² в день (нормальное значение от 0,03 до 0,3 г/день). В целом почечная глюкозурия является доброкачественным состоянием и не требует какой-либо специфической терапии [8].

Можно предположить, что развитие гипогликемии у пациентов с ХБП, в особенности с нарушенной толерантностью к глюкозе, не будет частым побочным эффектом при приеме ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров. В клинике в настоящее время наблюдаются несколько пациентов с ХБП без диабета, которые получают канаглифлозин 10 мг и действительно имеют лучший контроль баланса жидкости в организме, чем при терапии петлевыми диуретиками и антагонистами альдостерона. Более того, наши предварительные результаты указывают, что ключевую роль в контроле гипергидратации с помощью диуретиков у пациентов с ХБП играет функциональный почечный резерв в диапазоне рСКФ 60–30 мл/мин
и его взаимосвязь с уровнем урикемии [3, 9–11].

Резюмируя вышеприведенное, сообщаем о практике использования диуретиков в нашей клинике (рис. 2).

Пациент с ХБП с целью ренопротекции в качестве базовой терапии получает блокатор ренин-ангиотензиновой системы (блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ) независимо от наличия артериальной гипертензии. При нормотензии это маленькая доза
БРА/ИАПФ однократно на ночь, не снижающая артериальное давление, при наличии гипертензии — терапевтическая доза БРА/ИАПФ. При наличии гипертензии терапия БРА/ИАПФ дополняется антагонистом альдостерона (и торасемидом в дозе 5 мг), обеспечивая более полный контроль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Если пациент имеет диабет 2-го типа или принято решение о возможности использования ингибитора SGLT2, то обеспечивается комбинированный эффект ренопротекции, при котором модифицируется тонус приносящей и выносящей артериолы клубочка. Наличие видимых отеков или гипергидратации, документируемой, например, по импедансу, предполагает дополнительно использование петлевых диуретиков, а именно торасемида и/или ксипамида. Режимы их назначения определяются целью, которую ставит клиницист: диуретический эффект (торасемид 20–40 мг 6 дней в неделю, один — перерыв, ксипамид 20–40 мг 9 дней, один — перерыв), выраженный диуретический эффект при резистентных отеках (торасемид 100–200 мг, два дня — прием, два — перерыв, ксипамид 80 мг, 6 дней — прием, один — перерыв).

Приглашаем к обсуждению специалистов.

Конфликт интересов. Не заявлен.