Журнал «Травма» Том 20, №1, 2019

Введение

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ПДМЭЛК) являются одними из самых распространенных у женщин после 60 лет и достигают 40 % от всех переломов [1, 4, 14]. Сутью лечения переломов этой локализации являлось проведение репозиции и удержание отломков во вправленном положении. Исторически наиболее древним, но не потерявшим своего значения и в настоящее время является способ фиксации с помощью гипсовых повязок. Развитие оперативных методов стабилизации позволило получить хорошие результаты в значительном проценте наблюдений [2, 9, 10]. Однако по ряду объективных причин (противопоказания к проведению оперативных вмешательств, экономические характеристики и т.д.) консервативное лечение ПДМЭЛК является ведущим. Поэтому одним из направлений улучшения результатов консервативного лечения является поиск новых, более совершенных фиксирующих материалов и систем, в частности использование полужестких фиксирующих повязок из полимерных материалов Softcast/Scotchcast [7, 12].

Цель работы: улучшить результаты консервативного лечения ПДМЭЛК с использованием полужесткой системы фиксации Softcast/Scotchcast.

Основные задачи:

— провести сравнительную характеристику системы фиксации ПДМЭЛК гипсовой лонгетой и полужесткой фиксации Softcast/Scotchcast;
— обосновать преимущество проведения реабилитационных мероприятий при использовании полимерной повязки;
— определить эффективность предложенных мероприятий.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 69 пострадавших с ПДМЭЛК со смещением. Коррекция смещения производилась после предварительного введения в гематому 2% раствора лидокаина (рис. 1) и внутримышечного раствора 2% дексалгина; осуществлялась в соответствии с разработанным нами способом с использованием тракционного приспособления с лейкопластырным вытяжением за 1–3-й пальцы (рис. 2).

После сопоставления отломки фиксировались гипсовой (34 наблюдения) или полимерной полужесткой повязкой (35 случаев) в ретенционном положении кисти.

Современная гипсовая повязка представляет собой гигроскопический бинт, пропитанный высококачественной гипсовой массой, равномерно распределенной на марле и закрепленной бактериостатическим материалом, индифферентным к организму. При переломах ДМЭЛК используются упаковки шириной 15 см и длиной 2,7 м, которые фиксируют предплечье от локтевого сустава до головок пястных костей. Подкладочным материалом является медицинская вата. В фиксирующей повязке (4–6 слоев гипсового бинта) предварительно прорезается отверстие для 1 пальца. Лонгета фиксируется нестерильным бинтом (рис. 3).

Преимуществами такого вида фиксации является дешевизна, простота использования, отработанность методики. Однако есть и ряд недостатков. Повязка длительно высыхает (до 24–48 часов). Гипсовые лонгеты тяжелые, малогигиеничные, недостаточно жестко фиксируют отломки. Нарастание отека ведет к сдавлению тканей; высок риск вторичных смещений после спадения отека. Повязки невлагостойкие.

Гипсовая повязка при консервативном лечении ПДМЭЛК была использована нами в 34 случаях.

Использование полужесткой системы фиксации из полимерных материалов Softcast/Scotchcast позволяет избежать многих недостатков гипсовых лонгет. Достигается большая стабильность повязки (меньшая подвижность отломков) [6, 12, 13]; равномерно распределяется давление на мягкие ткани (а значит, уменьшается риск развития пролежней); появляется возможность начать кинезотерапию уже в раннем иммобилизационном периоде в большем объеме; не развивается значительная мышечная атрофия и улучшаются результаты реабилитации [6, 11, 13].

Предварительно на поврежденное предплечье надевают подшиновый чулок Stockinet из мягкого трикотажного материала, изготовленного из полиэстера, который моделируется без образования морщин и складок. Для 1 пальца вырезают отверстие. После сопоставления отломков в репозиционном устройстве накладывают тыльную лонгету Sсоtсhсаst от локтевого сустава до основания пальцев, которую укрепляют циркулярными турами Sоftсаst по ладонной поверхности до ладонной складки для обеспечения возможности движения всех пальцев пораженной конечности в полном объеме и сгибания кисти.

Полужесткие иммобилизирующие полимерные системы Sоftсаst/Sсоtсhсаst обладают гибкостью при отсутствии растяжимости. Повязка с тыльной лонгетой из жесткого Sсоtсhсаst придает необходимую прочность фиксации отломков и обеспечивает удержание их во вправленном состоянии. В то же время существует возможность движения мышц в иммобилизированной конечности, что обусловлено свойствами Sоftсаst — гибкостью при отсутствии растяжимости. Кроме того, при иммобилизации с помощью Softcast и обработки края лейкопластырем устраняется такая проблема, как травматизация кожи жестким краем повязки. Защитной прокладкой между поверхностью кожи и иммобилизирующей повязкой является подшиновый чулок Stockinet, что делает наложение повязки менее трудоемким, а также позволяет повязке практически полностью повторять форму конечности. В результате обеспечивается наиболее полное и равномерное распределение нагрузки и хорошая фиксация отломков конечности. Минимизируется риск развития сдавления мягких тканей при нарастании отека, риск повторных смещений при его спадении.

Свойства полужесткой фиксации и конструктивные особенности полимерной повязки позволяют проводить кинезотерапию даже в раннем иммобилизационном периоде в расширенном объеме.

Техника наложения полужесткой полимерной повязки следующая. После обезболивания на предплечье надевается подшинная повязка Stockinet (рис. 4).

После сопоставления отломков накладывают тыльную лонгету Sсоtсhсаst от локтевого сустава до основания пальцев, которая укрепляется циркулярными турами Sоftсаst по ладонной поверхности до ладонной складки (возможность движения пальцев пораженной конечности в полном объеме и сгибания кисти); полимеризация происходит после наложения смоченных туров эластичного бинта. Края повязки мягкие, дополнительно обрабатываются лейкопластырем.

Сравнительная характеристика различных способов фиксации ПДМЭЛК при консервативном лечении представлена в табл. 1.

Хорошие результаты реабилитации могут быть достигнуты лишь при применении комплекса лечебных мероприятий. Стандартными составляющими восстановительного комплекса являются физические упражнения, лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры. Ряд авторов отмечают важность профилактического проведения медикаментозной терапии [4, 11, 13]. Удобным способом определения вероятности развития нейродистрофического синдрома и индивидуального объема профилактики является использование показателя термоасимметрии DТ. Объем медикаментозной терапии, по данным А.К. Рушай  с соавт. (2017), –варьирует при DТ° < 0,4° ± 0,09 DТ (малая вероятность развития НДС) от обезболивающей терапии дексалгином, витаминами группы В и С, препаратами Са и витамином D₃, нуклеотидами (келтикан) до дополнения антиоксидантом берлитионом, антиконвульсантами, противоотечными препаратами при DТ > 2,2° ± 0,5° С.

Для оценки полученных результатов использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). С целью унифицированной оценки функции верхней конечности использовался опросник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), интерактивная версия которого доступна на сайте http: //www.dash.iwh.on.ca.

Результаты и обсуждение

Сравнительные результаты консервативного лечения ПДМЭЛК с использованием гипсовой лонгеты и полужесткой иммобилизирующей полимерной системы свидетельствовали о следующем.

Сочетание жесткости (Sсоtсhсаst) и эластичности (Sоftсаst) позволило начать кинезотерапию в большем объеме, чем при фиксации гипсовой лонгетой. Так, стали возможны движения в лучезапястном суставе (незначительное ладонное сгибание). Ни в одном случае не было жалоб на сдавление повязкой или давление краев (в случаях с гипсовой лонгетой сгибание кисти практически невозможно; в 4 случаях повязка сдавливала предплечье; в 6 жесткие края обусловливали дискомфорт и вызывали ограничение амплитуды движения пальцев. Это требовало отжимания лонгеты, что снижало ее иммобилизационные свойства.

В 4 случаях наступало вторичное смещение отломков при фиксации гипсовой лонгетой. При использовании полужесткой системы фиксации Sсоtсhсаst/Sоftсаst ни в одном случае этого не наблюдалось.

Данные опросника DN4. У всех 69 больных был определен нейропатический компонент боли (более 4 положительных ответов на вопросы опросника с вероятностью ≥ 86 %) Динамика свидетельствовала о более выраженных нейропатических нарушениях при использовании гипсовой лонгеты ко времени снятия иммобилизации (рис. 5).

Исходный уровень нейропатического компонента боли различной степени выраженности составлял 100 % (во всех 69 случаях). После снятия повязки динамика показателей была следующая: после гипсовой лонгеты — в 73,5 % (25 случаев из 34); после системы полужесткой фиксации — в 34,3 % (12 наблюдений из 35).

Показатель боли при поступлении был 7,42 ± 0,31 балла по ВАШ, что соответствовало сильной боли; при фиксации гипсовой лонгетой через 1 неделю он составлял 4,24 ± 0,22 и после прекращения фиксации — 3,21 ± 0,23; при полужесткой системе фиксации — 3,33 ± 0,19 и 2,11 ± 0,22 соответственно (рис. 6).

Отмечается высокая бытовая адаптация уже на иммобилизационном этапе лечения (возможность самообслуживания). Динамика показателей шкалы DASH после снятия повязок свидетельствовала о следующем. Неудовлетворительные результаты после снятия гипсовой лонгеты — 4 наблюдения (11,8 %), системы полужесткой фиксации — 2 (5,6 %); удовлетворительные — 16 (47,1 %) и 8 (22,2 %) соответственно; хорошие и отличные — 14 (41,1 %) и 26 (72,2 %). Сравнительная динамика приведена на рис. 7.

Показатели линии тренда свидетельствуют о более высокой вероятности влияния характера иммобилизации на функцию пораженной конечности при использовании фиксирующей системы Sсоtсhсаst/Sоftсаst (R² = 0,9231), чем гипсовой лонгеты (R² = 0,6048).

Линией тренда является геометрическое отображение средних значений анализируемых показателей, полученное с помощью любой математической функции. Она строится в программе Excel по введенным величинам.

Математически истинный коэффициент детерминации модели зависимости случайной величины х от признаков  V(x/y) = s² определяется следующим образом:

где х — условная (по признакам) дисперсия зависимой переменной (дисперсия случайной ошибки модели). Степень достоверности определяли по значению величины аппроксимации (R²). В случае использования системы полужесткой фиксации Sсоtсhсаst/Sоftсаst она равна 0,9231, что свидетельствует о высокой статистической вероятности влияния способа фиксации на функциональные результаты лечения перелома ДМЭЛК.

Выводы

1. При сравнении характеристик системы фиксации ПДМЭЛК гипсовой лонгетой и полужесткой фиксации Softcast/Scotchcast выявлен ряд преимуществ последней.

2. Конструктивные особенности системы полужесткой полимерной фиксации Softcast/Scotchcast позволили снизить процент развития отека тканей предплечья с необходимостью разжимать повязку, уровень вторичных смещений.

3. Преимущества проведения реабилитационных мероприятий при использовании полимерной повязки заключались в оптимальных условиях сокращения мышц, увеличенном объеме движений пальцев пораженной конечности.

4. Свойства полужесткой фиксации и конструктивные особенности полимерной повязки позволяли проводить кинезотерапию даже в раннем иммобилизационном периоде в расширенном объеме.

5. Определена эффективность предложенных мероприятий: отличные и хорошие функциональные результаты при снятии гипсовой лонгеты составили 14 наблюдений (41,1 %), после системы полимерной полужесткой фиксации — 26 (72,2 %).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.