Газета «Новости медицины и фармации» №3 (685), 2019

Більшість експертів погоджується, що сьогодні на часі такі зміни у функціонуванні фармацевтичного сектора: перегляд Національного переліку життєво необхідних лікарських засобів та виробів медичного призначення з введенням системи класифікації антимікробних препаратів відповідно до моделі AWaRe, запропонованої Всесвітньою організацією охорони здоров’я у 20-му перегляді модельного переліку; використання Національного переліку з широким запровадженням генеричних та біоаналогічних препаратів за умови відповідної перевірки їх біоеквівалентності та терапевтичної ефективності при розробці клінічних протоколів; поліпшення контролю якості медичних препаратів (боротьба з підробками); вдосконалення формулярної системи медикаментозного забезпечення медичних закладів; посилення дисципліни рецептурного відпуску лікарських засобів; запровадження диференційованої системи відшкодування за рахунок державних коштів вартості лікарських засобів для населення, придбаних для амбулаторного лікування за рецептами або призначених для стаціонарного лікування; розширення механізму реімбурсації; допуск на український ринок лікарських засобів, допущених на ринки розвинених країн за спрощеною процедурою; розширення контролю пацієнтських та міжнародних неурядових організацій за державними закупівлями лікарських засобів; регулювання цін на засадах референтного ціноутворення (коли гранична ціна на лікарські препарати встановлюється на підставі медіанної ціни препарату в низці референтних країн; створення електронної бази E-health — інтегрованого реєстру медичних закладів, лікарів, пацієнтів та ін.³ Корінних змін зазнає система управління постачанням, зберіганням та розподілом лікарських засобів.

Нова модель фінансування почне повноцінно працювати не раніше ніж у 2020 році. Але вже сьогодні працівники фармацевтичної галузі стикаються зі змінами у сфері професіональної діяльності. Тому під час проведення нашого дослідження «Особливості функціонування фармсектору в Україні в контексті його реформування» одним із важливих завдань було виявлення ставлення провізорів, фармацевтів, працівників фармкомпаній до процесів, безпосередніми учасниками яких вони є.

Емпіричною базою дослідження є експертне опитування фармацевтичних працівників, що тривало з 12 травня по 12 жовтня 2018 року. У дослідженні використано метод опитування за стандартизованою анкетою. Дані були зібрані шляхом онлайн-опитування та проаналізовані в програмі Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 22. У конструюванні вибірки використане поєднання методу цілеспрямованої вибірки та методу снігової кулі. Критерієм відбору респондентів слугувала професійна діяльність у фармацевтичній сфері.

У дослідженні брали участь 243 особи віком від 25 до понад 55 років, професійна діяльність яких пов’язана з фармацевтичним сектором, серед них було 66 чоловіків і 177 жінок. Переважна більшість опитаних має першу кваліфікаційну категорію (59,4 %, N = 114). Вищу освітню категорію мають 32,8 % опитаних (N = 63). Найменша частка опитаних має другу кваліфікаційну категорію (7,8 %, N = 15).

Виявилося, що у більше половини опитаних основне місце роботи —  аптеки приватної форми власності (54,05 %, N = 120). Друге місце основного працевлаштування опитаних посідають фармацевтичні компанії, що займаються виробництвом лікарських засобів та товарів медичного призначення (13,51 %, N = 30). Третє місце за часткою працюючих на основному місці посідають державні органи, що займаються регулюванням функціонування фармсектора (12,16 %, N = 27). Частка опитаних, які на постійній основі є працівниками компаній — дистрибуторів лікарських засобів та товарів медичного призначення, становить 9,45 % (N = 21). Найменшою є частка працівників аптечних складів державної форми власності (1,35 %; N = 3).

В анкеті опитування містилося чотири блоки питань:

1) портретний блок;

2) блок щодо уявлень фармпрацівників про проблемні аспекти функціонування фармацевтичного сектора в сучасному українському суспільстві («неоптимальний вибір лікарських засобів»; чинники, що спонукають споживачів лікарських засобів порушувати спосіб прийому та дозування; чинники, що спонукають населення до самолікування; уявлення щодо проблем із ціноутворенням у фармацевтичному секторі; уявлення щодо проблем з обігом зареєстрованих нових та існуючих лікарських засобів);

3) блок щодо сприйняття фармацевтичними працівниками управлінських інновацій (належні практики, доступні ліки, Е-ліки);

4) блок питань, запозичений з інструментарію Глобального дослідження компетентності фармацевтів (Global Competency Framework — GbCF), розроблений Міжнародною фармацевтичною федерацією (International Pharmaceutical Federation) та адаптований автором.

Уявлення фармпрацівників про проблемні аспекти функціонування фармацевтичного сектора

Перший блок запитань, вміщений в анкеті дослідження, стосувався уявлень фармпрацівників про проблемні аспекти функціонування фармацевтичного сектора в сучасному українському суспільстві. Було з’ясовано, що всім опитаним відоме поняття «неоптимальний вибір лікарських засобів». Відповіді на питання множинного вибору дозволяють розглянути уявлення фармпрацівників про причини цього явища. Найбільш популярною була відповідь про те, що причиною неоптимального вибору лікарських засобів є схильність населення самостійно обирати лікарські засоби, без належної консультації з лікарем чи фармпрацівником (65,4 %, N = 159). Найменш популярною була відповідь, що пояснює назване явище нефаховістю фармпрацівника (34,6 %, N = 84). Загалом альтернативи відповідей були сконструйовані так, що частина з них пояснювала неоптимальний вибір, так би мовити внутрішніми чинниками фармсектора (це можлива зацікавленість фармацевта в продажу того чи іншого лікарського засобу та нефаховість фармацевта). Інша ж частина альтернатив пояснювала аналізоване явище відносно зовнішніми для фармсектора чинниками: схильність населення самостійно обирати лікарські засоби та надмірно агресивна й оманлива реклама лікарських засобів. Загальна сума виборів відповідей, які апелюють до зовнішніх чинників, перевищує відповідну суму виборів, які апелюють до внутрішніх чинників. Ймовірно, вказану знахідку можна пояснити відчуттям корпоративної солідарності фармпрацівників.

Відповідаючи на питання про те, чи слід дати відсіч практиці безрецептурного відпуску антибіотиків населенню, 60 % опитаних (N = 144) висловилися за те, що антибіотики слід відпускати лише за рецептом. Ще 27,5 % (N = 66) вважають, що потрібно суттєво розширити перелік лікарських засобів, які відпускаються лише за рецептом. Отже, підтримують тою чи іншою мірою рестриктивні зміни в режимі відпуску антибіотиків населенню близько 80 % опитаних фармпрацівників.

Відповіді опитаних фармпрацівників щодо такого проблемного аспекту, як існуючий порядок взаємодії представників фармацевтичних компаній як передумова для порушення професійної етики фармпрацівника, виявили, що відповідна проблема справді існує. Так, тією чи іншою мірою погоджуються з таким припущенням майже 70 % опитаних (N = 166), тоді як відкидають таке припущення лише 16 % опитаних (N = 36). Не мають визначеної думки щодо цього питання близько 15 % респондентів (N = 33).

У групі фармпрацівників віком понад 35 років частка тих, хто тією чи іншою мірою згоден із тим, що наявний порядок взаємодії представників фармацевтичних компаній із працівниками аптечної системи є передумовою порушення професійної етики фармпрацівника, становить 84,6 %. А відповідний показник серед фармпрацівників віком до 35 років становить лише 61,9 %. Водночас частка тих, хто тією чи іншою мірою не згоден із таким припущенням у групі фармпрацівників віком понад 35 років, становить 7,6 %, а в групі фармпрацівників віком до 35 років — аж 21,4 %.

Подібною є і ситуація щодо стажу фармпрацівників. У групі фармпрацівників зі стажем понад 15 років ті, хто тією чи іншою мірою згодні з тим, що наявний порядок взаємодії представників фармацевтичних компаній із працівниками аптечної системи є передумовою порушення професійної етики фармпрацівника, становлять 81,8 %. Зате відповідний показник серед фармпрацівників зі стажем менше 15 років становить лише 64,7 %. Водночас частка тих, хто тією чи іншою мірою не згоден із таким припущенням, у групі фармпрацівників зі стажем понад 15 років становить 9 %, а в групі фармпрацівників зі стажем до 15 років — 17,7 %.

Особливий інтерес викликають уявлення про цей проблемний аспект функціонування фармсектора двох груп опитаних – тих, про кого йдеться в питанні (працівників аптечної системи та працівників фармацевтичних компаній), а також про працівників державних органів, які займаються регулюванням діяльності фармсектора. Нижче наведений розподіл відповідей на вказане питання в розрізі місця праці. Досить несподівано виявилося, що працівники фармацевтичних компаній більшою мірою були схильні погоджуватися з аналізованим припущенням (80 % із них вважають, що наявний порядок взаємодії представників фармацевтичних компаній із працівниками аптечної системи є передумовою для порушення професійної етики фармпрацівника). Відповідний відсоток працівників аптечної системи істотно нижчий і становить 64,5 %. Для групи фармпрацівників державних органів цей показник становить 77,7 %. Оскільки ми розглядаємо це опитування не лише як зріз уявлень фармпрацівників, а і як експертне дослідження стану фармсектора, відзначимо, що така одностайність опитаних є підставою для рекомендацій щодо перегляду існуючого порядку взаємодії працівників аптечної системи та фармацевтичних компаній-дистрибуторів із метою уникнення сторонами взаємодії конфлікту інтересів. У даному випадку наявний порядок їх взаємодії є тим, що в межах неоінституціоналізму позначається як інституційна пастка.

Інструментарій нашого опитування містив питання про те, наскільки релевантним до роботи фармпрацівників є запобігання конфлікту інтересів (наприклад, інтересів фармпрацівника, споживача та представника фірм — виробників лікарських засобів). Відповіді на це запитання виявили, що 26,3 % опитаних вважають запобігання конфлікту інтересів нерелевантним чи малорелевантним до їх професійної діяльності. Водночас 73,7 % мають протилежну думку.

З-поміж розглянутих проблемних аспектів функціонування фармсектора найменш визначеною була думка опитаних щодо припущення про дисфункційний (корупціогенний) характер діючого механізму державної реєстрації лікарських засобів (частка тих, хто не має визначеної думки щодо цього питання, становить 35,89 %).

Найбільшою мірою визначена думка щодо цього питання належить респондентам, основним місцем праці яких є фармацевтичні компанії — виробники лікарських засобів. У межах вибіркової сукупності виявилося 30 респондентів, які належать до цієї групи. 18 із них (60 %) зазначили про корупціогенний характер існуючого механізму державної реєстрації лікарських засобів. Лише шестеро не мають визначеної думки (20 %). Найменш визначеною щодо цього питання є думка працівників компаній — дистрибуторів лікарських засобів. До цієї групи належить 21 особа, 12 із яких обрали відповідь «я не маю визначеної думки», що становить 57,1 % від складу групи.

Наступне питання блоку, присвяченого проблемним аспектам функціонування фармсектора, стосувалося підроблених ліків, які можуть з’являтися в аптечній мережі. Респондентам пропонували визначитися, як вони діятимуть у разі виявлення в аптечній мережі підробних лікарських засобів. Відповіді на питання множинного вибору виявили, що найбільш поширеною дією респондентів у такій ситуації було б «не відпускати ці лікарські засоби споживачам» (79,0 %, N = 192) та «звернутися до свого керівництва» (76,54 %, N = 186). На третьому місці за популярністю виявилася відповідь «звернутися до Держлікслужби» (29,62 %, N = 72). Малопопулярним способом дії в разі виявлення підроблених лікарських засобів виявилося звернення до правоохоронних органів (6,17 %, N = 15). Однакова частка опитаних обрала варіант відповіді «звернення до пацієнтських організацій» та відмовилася відповісти (по 3,7 %, N = 9). Отже, бачимо, що опитані віддають перевагу відносно неформалізованим шляхам дії в ситуації виявлення підробних лікарських засобів в аптечній мережі («не відпускати ліки» та «звернутися до керівництва»). Можливо, такі думки опитаних пояснюються недовірою до офіційних формальних інституцій та механізмів протидії подібним ситуаціям. Також заслуговує на увагу низька частка вибору альтернативи «пацієнтські організації», що може свідчити про скептичне ставлення переважної більшості фармпрацівників до егалітарної моделі комунікації в системі «фармацевт — споживач лікарських засобів». Як відомо, егалітарна модель таких комунікацій є відносно новою для вітчизняної системи охорони здоров’я та не була притаманна їй упродовж попереднього періоду функціонування. На користь релевантності таких міркувань свідчить те, що в групі фармпрацівників віком до 35 років, що загалом становить 135 осіб, знайшлося 9 осіб, які звернулися б до пацієнтських організацій у разі виявлення в аптечній мережі підроблених лікарських засобів. Водночас із групи фармпрацівників віком понад 35 років, що становить 81 особу, до пацієнтських організацій в такому разі не звернувся б ніхто. Отже, припускаємо, що прихильність до егалітарної моделі комунікації з пацієнтами є відносно маргінальним явищем у середовищі фармпрацівників та зустрічається переважно серед відносно молодих фармпрацівників.

Поінформованість про управлінські інновації у фармацевтичному секторі та компетенції фармпрацівників у внутрішньоукраїнському та кроснаціональному вимірах

Для виявлення показників поінформованості фармпрацівників про управлінські інновації в фармацевтичному секторі було використано низку питань із пропонованими варіантами відповідей за шкалою від одного до п’яти («один» — зовсім не поінформований, «п’ять» — дуже добре поінформований). Використана в даному випадку шкала має псевдометричний характер і, отже, припускає застосування відносно складних статистичних методів аналізу. Нижче наведені отримані показники поінформованості загалом за вибірковою сукупністю з увагою до її окремих груп із метою виявлення фармпрацівників, найбільш та найменш поінформованих про управлінські інновації.

Було виявлено, що старші, більш освічені та кваліфіковані фармпрацівники мають вищий рівень поінформованості про управлінські інновації.

Також була зафіксована статистично значуща різниця між рівнем поінформованості працівників аптечної системи, компаній — дистрибуторів та виробників та працівників державних органів. Найвищим рівнем поінформованості відзначаються працівники фармацевтичних компаній — виробників та дистрибуторів лікарських засобів (на рівні 0,05 різниться від рівня поінформованості двох інших груп).

У моніторингу якості фармацевтичних послуг упродовж останніх років набув поширення так званий компетентнісний підхід. Згідно з ним основою якісного фармацевтичного обслуговування населення є система різнопланових компетенцій фармпрацівника. Подібно до інших сфер охорони здоров’я у фармсекторі дедалі більше поширюється тенденція до глобалізаційних процесів, зокрема впровадження дії рамкових угод, які зобов’язують національні уряди дотримуватися найбільш прогресивних на сьогодні стандартів функціонування фармсектора (наприклад, у тому, що стосується державних закупівель лікарських засобів, механізмів ціноутворення, державної реєстрації лікарських засобів та ін.)⁶. Одним з аспектів моніторингу таких управлінських інновацій є запровадження певних уніфікованих інструментів статистичного та соціологічного характеру. Йдеться про проведення кроснаціональних опитувань працівників фармсектора за уніфікованим інструментарієм, що дає можливість позиціювання національних фармацевтичних систем у міжнародній системі координат, зокрема у вимірі компетенцій.

Компетентність у фармації — це здатність фармпрацівника робити цілеспрямований вибір для вирішення ситуацій та завдань у конкретних контекстах професійної фармацевтичної практики, використовуючи та поєднуючи знання та навички відповідно до професійної ролі та відповідальності. Це здатність фармацевтів на основі своїх знань і досвіду прийняти правильне рішення на користь споживача лікарських засобів. Розроблений міжнародною групою дослідників інструментарій дослідження компетенцій фармпрацівників (GbCF) включає наведені нижче показники (табл. 3)⁷.

Сприйняття фармпрацівниками релевантності важливості окремих компетенцій до своєї професійної практики вимірювалося з використанням чотирибальної шкали, у якій альтернатива «1» означала «зовсім нерелевантно», а альтернатива «4» — «дуже релевантно». Надалі автори інструментарію пропонують фіксувати співвідношення частки фармпрацівників, які вважають конкретні компетенції низькорелевантними та високорелевантними до своєї професійної практики. Вказаний інструментарій було апробовано в низці досліджень, які загалом охопили 64 країни світу⁸. Дослідження з використанням цього інструментарію в Україні досі не проводилося, і реалізована автором адаптація інструментарію і його апробація в емпіричному дослідженні заповнюють цю прогалину.

Ми виявили, що ставлення до важливості компетенцій диференціюється з низкою характеристик: вік, місце праці, стаж, важливі з точки зору фармпрацівників, які працюють у різних секторах фармсектора, істотно різняться. Опитані відносно старшого віку вище оцінюють важливість компетенцій, що стосуються фармацевтичних аспектів охорони громадського здоров’я, а опитані відносно молодшого віку вище оцінюють компетенції, що стосуються фармацевтичної опіки. За критерієм місця праці зафіксовано статистично значимі відмінності (на рівні 0,01) у ставленні до тих самих груп компетенцій. Найнижче важливість вказаних компетенцій оцінюють працівники фармкомпаній — виробників та дистрибуторів лікарських засобів. Працівники аптечної системи найвище оцінюють важливість компетенцій, що стосуються фармацевтичних аспектів охорони громадського здоров’я. Зате працівники державних органів, що займаються регулюванням функціонування фармсектора, найвище оцінюють важливість компетенцій, що стосуються фармацевтичної опіки. За критерієм стажу опитані диференціюються в такий спосіб: існує статистично значима різниця між відповідями респондентів із різним стажем щодо компетенцій із груп «Фармацевтичні аспекти охорони громадського здоров’я» (на рівні 0,05), «Фармацевтична опіка» (на рівні 0,01) та «Професійні та особисті компетенції» (на рівні 0,01). При цьому компетенції з усіх трьох груп найнижче оцінюються опитаними зі стажем понад 20 років. Між різними групами опитаних не зафіксовано статистично значимих відмінностей у ставленні до важливості компетенцій із групи опитаних «Організація та менеджмент».

Згідно з міжнародним інструментарієм дослідження компетенцій фармпрацівників серед інших показників обраховується ступінь консолідації опитаних стосовно ставлення до тої чи іншої компетенції. Дослідники вважають, що консолідація фармацевтичної спільноти може бути зафіксована тоді, коли частка тих, хто визнає ту чи іншу компетенцію нерелевантною, є меншою за 10 %. Найвищим є рівень консолідації українських фармпрацівників у ставленні до таких компетенцій, як: пунктуальність (100 %); відповідальне ставлення до професійної діяльності та надання фармацевтичної опіки (94,4 %); обізнаність із вимогами щодо професійної етики фармацевтичної діяльності (94,4 %); знання щодо маркетингу та реалізації лікарських засобів (94,4 %); поінформованість про те, які нові лікарські засоби з’являються на ринку (92,17 %); підлаштування комунікації до потреб споживача лікарських засобів (без вживання професійної термінології) (92,17 %); підтримання функціонування системи обліку та документообігу (92,17 %); застосування знань щодо належного зберігання лікарських засобів (92,17 %). А найнижчий рівень консолідації фармпрацівників зафіксований у ставленні до таких компетенцій, як: участь у програмі «Е-ліки», надання в публічний доступ даних про залишки лікарських засобів (42,1 %); отримання, заповнення, оновлення інформації в медичній картці споживача лікарських засобів (42,1 %).

Нижче розглядається ступінь консолідації української фармацевтичної спільноти в тому, що стосується моделі комунікації зі споживачами лікарських засобів. Також розглянемо особливості різних груп опитаних у складі вибіркової сукупності.

Низка компетенцій, вміщених в інструментарії GbCF, стосується способу комунікації фармпрацівників зі споживачами лікарських засобів. Як бачимо, українська фармацевтична спільнота не є консолідованою у прихильності до тієї чи іншої моделі комунікації в системі «фармпрацівник — споживач лікарських засобів». За кожним із чотирьох аналізованих показників зафіксована частка відповідей «нерелевантно» та «малорелевантно» становить більше 10 % (від 16,6 до 38,1 %). Також досить поляризованими опитані виявилися в ставленні до такої компетенції, як «Отримання згоди пацієнта».

Зазначимо, що компетенцію з найнижчим середнім показником («З’ясування потреб споживачів лікарських засобів з увагою до їх культурних і соціальних особливостей») у разі української вибірки визнали релевантною до професійної діяльності 61,9 % опитаних, тоді як відповідний показник у загальносвітовій вибірці фармацевтів становить 95,3 %⁹. Компетенція «Обговорення та погодження зі споживачем використання лікарських засобів із врахуванням преференцій споживача» отримала підтримку 73,7 % українських фармпрацівників та 93,3 % фармпрацівників із загальносвітової вибірки. «Забезпечення конфіденційності інформації щодо пацієнта та при взаємодії з іншими працівниками охорони здоров’я» назвали релевантним до своєї професійної діяльності 83,3 % українських фармпрацівників і 98,6 % фармпрацівників із загальносвітової вибірки. «Отримання згоди пацієнта» назвали релевантним 72,2 % українських фармацевтів та 94,0 % фармацевтів із загальносвітової вибірки¹⁰.

Викликає інтерес те, ким саме є опитані, які відкидають важливість егалітарної моделі комунікації зі споживачами лікарських засобів. Попри те, що кожна із згаданих моделей комунікації має свої переваги й обмеження, прихильність до ієрархічної моделі можемо вважати дисфункційним явищем, що ускладнює підвищення якості надання фармацевтичних послуг населенню.

Ми виявили наявність істотного взаємозв’язку значень індексу з віком та стажем опитаних, а також із відповідями на питання про необхідність перегляду режиму відпуску населенню антибіотиків. Згідно з нашою інтерпретацією низькі показники індексу вказують на прихильність опитаних до ієрархічної моделі комунікації зі споживачами лікарських засобів, зате високі показники — на прихильність до егалітарної моделі. Відповідно, можемо зробити висновок про те, що фармпрацівники відносно старшого віку та з відносно більшим професійним стажем більшою мірою схиляються до ієрархічної моделі комунікації. Так само це стосується прихильників рестриктивного підходу до регулювання обігу антибіотиків. Остання знахідка ілюструє неоднозначність виявленої ситуації. Українські споживачі лікарських засобів у кроснаціональному контексті відзначаються низьким рівнем обізнаності з особливостями споживання антибіотиків та високим рівнем схильності до самолікування ними. Відповідно, рестриктивні зміни режиму регулювання обігу антибіотиків є цілком обгрунтованими. Таким чином, більш конструктивною й обгрунтованою є позиція групи опитаних, які у відповідях на інші запитання виявляються прихильниками ієрархічної моделі комунікації зі споживачами лікарських засобів.

Було виявлено, що місце праці, освіта, кваліфікаційна категорія не виступають диференціюючим чинником у прихильності опитаних до тої чи іншої моделі комунікації зі споживачами лікарських засобів.

► Отже, на нашу думку, результати проведеного опитування представників фармсектора України є показовими й ілюструють наявність таких гострих питань періоду реформування системи охорони здоров’я, як неоптимальний вибір лікарських засобів споживачами; неврахування потреб споживачів лікарських засобів залежно від їх культурних і соціальних особливостей; агресивна рекламна й інформаційна політика фармацевтичних компаній як передумова для порушення професійної етики фармпрацівника; відсутність врегулювання контролю якості, повільне втілення державних інноваційних програм забезпечення населення лікарськими засобами.