Газета «Новости медицины и фармации» №4 (686), 2019

Учитывая актуальность темы, настоящий обзор был посвящен одному из лучших поликомпонентных вагинальных душей Дреагин^ТМ Бакт, который производится итальянской фармацевтической компанией «Shedir Pharma» и представлен в Украине фармацевтической компанией «С.А.Ф.ФАРМА». Препарат уникален по эффективности и безопасности.

В состав Дреагина^ТМ Бакт входят 4 основных действующих компонента и 8 вспомогательных компонентов (табл. 1). Масло чайного дерева и хлоргексидин оказывают прямое противомикробное действие; получаемая из корня солодки 18b–глицирретиновая кислота оказывает противовоспалительный эффект; молочная кислота сдвигает рН в кислую сторону, способствуя восстановлению нормальной и элиминации патогенной микрофлоры. Вспомогательные вещества, помимо таких функций, как стабилизация, консервация, эмульгирование раствора и т.п., проявляют ряд эффектов, важных для излечения болезни. Например, a–кетоглутаровая кислота блокирует действие аминорадикалов (аммиака и мочевины), что помогает устранению неприятного запаха влагалищных выделений. А поливинилпирролидон и ксантановая камедь повышают вязкость вагинального душа, позволяя ему зафиксироваться на слизистой оболочке влагалища для борьбы с ее сухостью.

Как Дреагин^тм Бакт борется с микробами?

В состав вагинального душа Дреагин^ТМ Бакт входят два мощных противомикробных средства — природный компонент масло чайного дерева 0,1% и синтетический компонент хлоргексидина диглюконат 0,29%. В совокупности они проявляют главным образом микробоцидное действие (рис. 1). Спектр активности охватывает большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, грибков, некоторые вирусы и простейшие, включая многих возбудителей, передающихся половым путем (бледные трепонемы, гонококки, хламидии, трихомонады, вирусы простого герпеса, вирусы иммунодефицита человека). При этом масло чайного дерева и хлоргексидин в используемых концентрациях практически не влияют на нормальную микро–флору (Lactobacillus spp.).

Перечисленные выше эффекты могут усиливаться 18b–глицирретиновой кислотой, для которой подтвержден узкий спектр активности (Staphylococcus aureus, включая метициллин–резистентные штаммы (MRSA), Candida albicans), а также, по–видимому, имидазолидинилмочевиной, выполняющей роль консерванта в растворе.

Прямое микробоцидное действие позволяет Дреагину^ТМ Бакт бороться с инфекцией как на стадии развившегося заболевания, так и на стадии попадания возбудителя внутрь влагалища (например, после полового контакта).

Содержащиеся в препарате молочная кислота и a–кетоглутаровая кислота способствуют снижению влагалищного рН менее 4,5, что ведет к восстановлению нормальной микрофлоры и снижению пула патогенных микроорганизмов.

В составе Дреагина^ТМ Бакт находится также лецитин, из которого могут строиться биологические мембраны. В связи с этим исследования in vitro указывают на возможность стимулирования лецитином роста и жизнеспособности нормальной микрофлоры  (Lactobacillus spp.).

Как Дреагин^тм Бакт борется с воспалением?

Воспаление слизистой оболочки влагалища сопровождается развитием гиперемии, отека (часто с наличием влагалищных выделений), раздражения (воспринимаемого, например, в виде жжения или зуда), нарушением функции органа (невозможность осуществления полового контакта и пр.).

Совокупность противовоспалительных веществ, включенных в состав Дреагина^ТМ Бакт, позволяет данному средству проявлять мощный противовоспалительный эффект. На первое место стоит поставить 18b–глицирретиновую кислоту, получаемую из корня солодки. Ее действие сводится к повышению концентрации глюкокортикоидов, а также повышению чувствительности к ним. Кроме того, она может действовать подобно нестероидным противовоспалительным средствам — ингибировать циклооксигеназу 2–го типа.

Такие компоненты вагинального душа, как масло чайного дерева, 18b–глицирретиновая кислота, a–кето–глутаровая кислота и лецитин, проявляют также антиоксидантное действие.

Как Дреагин^тм Бакт борется с влагалищными выделениями?

Помимо вышеперечисленного — борьбы с микробами и воспалением — важное значение имеет сам факт промывания влагалища. Объем флакона 140 мл позволяет выполнить хорошую санацию влагалища. А инновационная технология блокировки обратного попадания раствора во флакон позволяет сделать эту процедуру без «загрязнений».

Как Дреагин^тм Бакт борется с неприятным запахом?

Важный вклад в устранение неприятного запаха вносят промывание влага–лища и компоненты Дреагина^ТМ Бакт с дезодорирующим действием.

О важности промывания влагалища для устранения запаха свидетельствуют результаты исследования, в которое было включено 10 женщин с ощущаемым запахом без наличия инфекции во влагалище. Выраженность запаха составила 4,4 ± 0,3 балла по пятибалльной шкале. Им был назначен вагинальный душ обычной водой каждый день в течение 4 недель. По окончании курса лечения было отмечено достоверное улучшение вагинального запаха (до 1,7 ± 0,6 балла по той же шкале) [3].

Дреагин^ТМ Бакт обладает тем преимуществом, что в состав душа входит a–кетоглутаровая кислота — соединение с дезодорирующими свойствами. Она блокирует действие аминорадикалов (аммиака и мочевины), что помогает устранению неприятного запаха.

Как Дреагин^тм Бакт борется с сухостью влагалища?

Сухость влагалища может развиваться после родов, при кормлении грудью, приеме пероральных контрацептивов, антиэстрогенных препаратов или антидепрессантов, при эндометриозе, после гистерэктомии с овариэктомией или без нее, во время химио– и лучевой терапии, при наступлении перименопаузы и менопаузы. Во всех этих случаях нарушается гормональный баланс. Кроме того, сухость влагалища может наблюдаться, если женщина не возбуждается во время полового акта, при наличии диабета, синдрома Шегрена, аллергии. Список перечисленных причин сухости влагалища далеко не полон [4–8].

Касторовое масло, поливинилпирролидон и ксантановая камедь увеличивают вязкость вагинального душа, позволяя ему зафиксироваться на слизистой оболочке влагалища, восстанавливают естественный уровень увлажнения, стимулируют процесс обновления клеток.

Показания к применению Дреагина^тм Бакт

В течение многих столетий вагинальные души применялись в качестве традиционного способа лечения, передаваясь как опыт от мамы к дочери. Разногласия о пользе этого метода возникли после применения к нему научного подхода, с дискуссией, длящейся около 100 лет и известной сегодня каждому врачу и каждой женщине [5, 6]. Противники применения вагинальных душей опираются на данные, в соответствии с которыми частая обработка влагалища приводит к вымыванию из него нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.), что влечет за собой развитие бактериальных вагинозов, эндо–метрита, воспалительных заболеваний органов малого таза и других заболеваний [9–11]. Однако нельзя сбрасывать со счетов и те исследования, в которых применение вагинальных душей оказывало положительный лечебный эффект и не приводило к развитию побочных эффектов [12, 13].

Исходя из исторического опыта применения вагинальных душей, данных современных исследований и их обзоров [5, 6, 10–15], позиции здравого смысла, можно сформулировать следующие показания к применению Дреагина^ТМ Бакт:

1. В составе комплексной терапии для лечения бактериального вагиноза, аэробного вагинита, вагинального кандидоза, трихомониаза и др.

2. Периодически душ может использоваться здоровыми женщинами с гигиеническими целями (после менструаций, полового акта, при сухости влагалища и т.п. [16, 17].

Характеристика отдельных компонентов Дреагина^тм Бакт

Масло чайного дерева получают из растения Melaleuca alternifolia или других видов чайного дерева. Обращение с маслом вызывает затруднение, поскольку оно плохо растворимо в воде, и поэтому в клинике часто используют сурфактанты. В Дреагине^ТМ Бакт с  этой целью используют неионные сурфактанты ПЕГ–40 масло рициновое (касторовое) гидрогенизированное, ППГ–26–бутет–26 и лецитин (см. ниже) [2].

В составе препарата масло чайного дерева содержится в концентрации 0,1%. В таком количестве оно проявляет микробостатическое/микробоцидное действие в отношении большинства возбудителей влагалищной патологии (табл. 2).

Масло чайного дерева активно в отношении таких анаэробных бактерий, как Bacteroides (минимальная ингибирующая концентрация (MIC) 0,03–0,5), Fusobacterium (MIC 0,06–0,25), Peptostreptococcus anaerobius (MIC 0,06–0,25), другие грамотрицательные ана–эробные кокки (MIC 0,03–0,25). Также масло чайного дерева проявляло активность в отношении вирусов простого герпеса: в концентрации 0,003% уменьшало титр HSV–1 на 98,2 % и титр HSV–2 на 93,0 % [20, 31].

MIC для Lactobacillus spp. — 1–2 %, а значит, масло чайного дерева не влияет на нормальную микрофлору [2].

Механизм противомикробного действия масла чайного дерева связан с тем, что его компоненты воздействуют на клеточную мембрану и нарушают ее функцию и структуру. В результате происходит выход внутриклеточного содержимого наружу или вход окружающих веществ внутрь клеток (особенно это касается ионов), нарушается глюкозоопосредованное дыхание и т.д. Все это приводит к торможению роста или гибели микро–организмов [2].

Масло чайного дерева обладает противовоспалительным эффектом. Была продемонстрирована его способность подавлять продукцию провоспалительных медиаторов (TNFa, IL–1b, IL–8, IL–10, простагландина Е2 и др.) и активных форм кислорода (супероксид–аниона и др.). Оно уменьшает выраженность реакций гиперчувствительности за счет способности модулировать вазодилатацию и экстравазацию плазмы, связанные с гистамин–индуцированным воспалением [22, 23].

Терапевтическая эффективность масла чайного дерева была подтверждена в ряде клинических исследований. Например, у пациенток с вагинитом вследствие Trichomonas vaginalis внутривлагалищное введение 1% эмульгированного раствора с помощью пропитанных тампонов или вагинального душа приводило к клиническому исцелению и восстановлению шейки [24, 25]. В другом исследовании (без контрольной группы) 28 женщинам с вагинитом вследствие Candida albicans были назначены вагинальные свечи, содержащие 0,2 г эссенциального масла, каждую ночь в течение 90 дней. Спустя 30 дней лечения у 24 пациенток исчезли такие симптомы, как лейкорея и ощущение жжения, у 21 пациентки отсутствовали Candida albicans [26, 27].

Поликомпонентная природа масла чайного дерева сводит способность микроорганизмов вырабатывать резистентность практически к нулю. Это связано с тем, что адаптироваться одновременно к десяткам действующих веществ очень и очень сложно. За 80 лет его применения (начиная с 1920–х гг. по 2006 г.) не было зафиксировано ни одного случая клинической резистентности. При использовании масла в небольших концентрациях для местного применения, как это имеет место в Дреагине^ТМ Бакт, вещество практически лишено побочных эффектов и системной токсичности [2].

Хлоргексидина диглюконат является одним из наиболее часто используемых антисептиков класса бигуанидов. Сам он представляет собой бис–бигуанид, что делает его более бактерицидным по сравнению с мономерными бигуанидами. Препарат используется в медицинской практике более 60 лет, хорошо знаком врачам, поэтому мы не приводим детальное описание спектра его противомикробной активности. Отметим лишь, что препарат обладает широким спектром активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий (как грамположительных, так и грамотрицательных), а также эффективен в отношении грибков (включая Candida albicans), некоторых простейших (Trichomonas vaginalis) и некоторых вирусов (вирусы простого герпеса (HSV–1, HSV–2), вирусы иммунодефицита человека (HIV–1, HIV–2)). Среди грамотрицательных бактерий воздействует также на те, которые передаются половым путем, например на Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae [28–33]. В дополнение к перечисленному хлоргексидина диглюконат может структурно менять слизь шейки матки, предотвращая проникновение спермы, либо активно накапливаться в слизи до спермицидного уровня [34].

В соответствии с официальными регистрационными документами [31], бактерицидное действие хлоргексидина проявляется при концентрации более 0,01 %, температуре 22 °С и воздействии в течение 1 мин; фунгицидное — при концентрации 0,05 %, температуре 22 °С и воздействии в течение 10 мин; вирулицидное (в отношении липофильных вирусов) — при концентрации 0,01–1 %. По данным исследований [34, 35], изменение свойств слизи с предотвращением проникновения спермы происходит при концентрации хлоргексидина более 0,01 %, спермицидный эффект — при концентрациях 0,05 % в течение 3 мин, ≈ 0,2 % в течение 1 мин.

В составе Дреагина^ТМ Бакт хлоргексидин находится в концентрации 0,29 %, поэтому проявляет бактерицидное, фунгицидное, вирулицидное, микробоцидное и спермицидное действие [36–38].

По механизму действия хлоргексидин относят к катионным детергентам: его положительно заряженные молекулы присоединяются к отрицательно заряженной поверхности микроорганизмов. В результате подобного электростатического взаимодействия происходит ингибирование мембранных ферментов, а также разрывы клеточной мембраны с выходом клеточного содержимого наружу. Проникновение препарата внутрь клетки приводит к преципитации цитоплазматических компонентов, наблюдается гибель микро–организмов [39].

В клинических исследованиях бактериального вагиноза эффективность хлоргексидина не уступала таковой метронидазола [40, 41].

Результаты исследования in vitro показали, что хлоргексидин может нарушать рост лактобацилл, потенциально усу–губляя дисбаланс влагалищной микрофлоры [42, 43]. Однако в исследовании на добровольцах были получены иные данные. В рамках работы было оценено влияние 0,5% водного раствора хлоргексидина глюконата в виде душа на нормальную вагинальную микрофлору у 12 здоровых небеременных девушек. Душ применяли в объеме 180 мл ежедневно в течение 7 дней подряд. Образцы аэробных и ана–эробных культур вагинальной микрофлоры были взяты для анализа трижды: один раз до использования душа и дважды после использования. В результате установили, что Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis и Staphylococcus epidermidis были наиболее распространенными аэробными бактериями во всех фазах исследования, в то время как Bacteroides spp. были наиболее частыми анаэробами. Состав нормальной микрофлоры спустя 30 дней после применения последней дозы хлоргексидина был в основном такой же, как до его введения [44].

Для хлоргексидина диглюконата практически не характерно развитие противомикробной резистентности, побочных эффектов и системной токсичности [45].

Одним из основных компонентов в экстрактах, получаемых из корня солодки голой (Glycyrrhiza glabra Linn.), является глицирризин. В организме человека он подвергается гидролизу с высвобождением двух молекул D–глюкуроновой кислоты и одной молекулы 18b–глицирретиновой кислоты. Последняя обладает высокой физиологической активностью, и потому непосредственно включена в состав вагинального душа Дреагин^ТМ Бакт [46–48].

Противовоспалительное действие 18b–глицирретиновой кислоты было в основном стероидоподобным — она ингибирует ферменты, разрушающие глюкокортикоиды, что ведет к повышению концентрации кортизола [49] и стимулирует диссоциацию комплексов GR–HSP90, что приводит к росту чувствительности глюкокортикоидных рецепторов к кортизолу [50]. В дополнение к этому 18b–глицирретиновая кислота может уменьшать воспаление подобно тому, как это делают нестероидные средства — ингибируя активность и экспрессию циклооксигеназы 2–го типа [51].

Важное значение имеет тот факт, что 18b–глицирретиновая кислота проявляет антиоксидантные свойства. В ряде исследований было также верифицировано противомикробное действие 18b–глицирретиновой кислоты в отношении Staphylococcus aureus, включая метициллин–резистентные штаммы (MRSA), а также в отношении Candida albicans.

Монополизация влагалища Lacto–bacillus сопряжена с установлением низких значений рН на уровне 3,5–4,5. Причиной тому является способность данных бактерий продуцировать высокое содержание молочной кислоты в течение всего репродуктивного возраста женщины. Физиологическая роль молочной кислоты во влагалище достаточно многогранна: она инактивирует патогенные бактерии и вирусы, ингибирует воспаление, повышает выживаемость эпителиальных клеток [52, 53].

Развитие влагалищной патологии протекает на фоне снижения содержания молочной кислоты и смещения рН в более щелочную сторону (> 4,5) [10]. Эффективность прямого введения молочной кислоты во влагалище для борьбы с влагалищной инфекцией была продемонстрирована в ряде экспериментальных и клинических исследований [51–56].

Имидазолидинилмочевина

Вагинальный душ требует защиты от микробного загрязнения, чтобы быть безопасным для пациента и иметь более длительный срок хранения. Для подобной защиты в состав Дреагина^ТМ Бакт был включен консервант под названием имидазолидинилмочевина. Он проявляет бактериостатическое и/или бактерицидное действие [60].

Альфа-кетоглутаровая кислота

Находящаяся в составе Дреагина^ТМ Бакт a–кетоглутаровая кислота проявляет дезодорирующие свойства. Она блокирует действие аминорадикалов (аммиака и мочевины), что помогает устранению неприятного запаха [9].

Также a–кетоглутаровая кислота вносит некоторый вклад в снижение влагалищного рН, дополняя действие молочной кислоты [61].

Будучи метаболитом цикла Кребса, a–кетоглутаровая кислота проявляет анти–оксидантные свойства. Это важно как для защиты самого раствора Дреагина^ТМ Бакт, так и для эффектов внутри влагалища [62].

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) относится к комплексообразующим средствам — связывает ионы металлов (Са²⁺, Мg²⁺ и др.), предохраняя тем самым раствор вагинального душа от разрушения, изменения его консистенции, запаха и т.д. [62, 63]. ЭДТА проявляет синергизм с микробоцидами, такими как имидазолидинилмочевина, защищая раствор от микробного загрязнения, а также синергизм с антиоксидантами, такими как альфа–кетоглутаровая кислота, защищая препарат от окисления [64].

ЭДТА связывает ионы Са²⁺ в сперме, повышает вязкость спермы и слизи шейки матки, что дополняет спермицидное действие хлоргексидина диглюконата [60–65].

В одном исследовании была продемонстрирована способность ЭДТА усиливать рост Lactobacillus in vitro [59].

Лецитин

Используемый в коммерческих целях лецитин обычно получают из соевых бобов. Среди прочих компонентов он содержит в своем составе большое количество таких фосфолипидов, как фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин и фосфатидилинозитол [63]. Хорошо известно, что фосфолипиды являются основными структурными компонентами всех биологических мембран, хотя выполняют также и ряд других функций [58, 61].

В связи с вышеописанным было вполне ожидаемым, что лецитин стимулирует рост Lactobacillus [10–17] и повышает их резистентность к негативным воздействиям [14, 18, 23].

В самом растворе вагинального душа лецитин выполняет функцию слабого неионного сурфактанта и антиоксиданта [61–64]. Антиоксидантные свойства, по–видимому, вносят вклад и в вагинальные эффекты препарата [5, 16, 32].

Список литературы находится в редакции