Газета «Новости медицины и фармации» №4 (686), 2019

Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный (воздушно–капельный или воздушно–пылевой путь), алиментарный, реже контактный способы. Источником заражения является человек, страдающий туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чихании, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза также считаются опасными, так как могут выделять МБТ с мочой и отделяемым из свищей.

Вторым по значимости источником инфекции является больной туберкулезом крупный рогатый скот. Реже источниками могут быть куры, свиньи, овцы, верблюды, кошки, собаки.

Обычно болезнь передают только люди с активным туберкулезом. Лица со скрытой инфекцией не считаются распространителями. Вероятность передачи заболевания от одного человека к другому зависит от количества инфицированных капель, которые выделяет носитель, вентиляции среды, где находится этот человек, продолжительности контакта, вирулентности штамма, уровня иммунитета здорового человека.

Наибольшее значение для оценки эпидемиологической ситуации имеет показатель заболеваемости туберкулезом, который исчисляется по количеству впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. В разных странах и регионах этот показатель колеблется от 4–8 до 300–500 случаев заболевания на 100 тыс. населения. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в регионе.

Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости, не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная — при показателе, превышающем 30 случаев, и напряженная — при свыше 90 случаев на 100 тыс. населения [2].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), почти 1/3 населения нашей планеты инфицирована туберкулезом. Приблизительно 9 миллионов человек каждый год заболевают этим недугом, и 3 млн умирают. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн человек. Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой, экономическим спадом и недостаточностью питания: 95 % всех больных туберкулезом проживают в экономически слаборазвитых странах [3].

Принятая ВОЗ программа предусматривает покончить с этой болезнью до 2035 года. Однако пока Украина находится среди мировых лидеров по распространению туберкулеза и его устойчивой к лекарствам формы. Заболеваемость в 2016 году — и новые случаи, и рецидивы — составляла 67,6 на 100 тысяч населения. –Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Одесской (130,6), Херсонской (99,1), Киевской (85,7) областях, самые низкие — в Харьковской (52,5) и Черновицкой областях (39,8) и в Киеве (52,6) [4].

На протяжении последнего десятилетия показатель смертности от туберкулеза в Украине снизился в два раза (2008 год — 22,4 на 100 тысяч населения, 2015 год — 10,8 на 100 тысяч населения), и при этом уровень смертности больных с коинфекцией туберкулеза/ВИЧ уменьшается медленно.

Самый высокий уровень смертности от туберкулеза в 2015 году зарегистрирован в Луганской (18,1 на 100 тысяч населения) и Херсонской (18,6 на 100 тысяч населения) областях. Самый низкий — в Киеве (5,8 на 100 тысяч населения) и Тернопольской области (6,9 на 100 тысяч населения). В Одесской области уровень смертности от заболеваний, обусловленных ВИЧ, у пациентов с коинфекцией превышает уровень смертности от туберкулеза (12,6 и 11, 4 на 100 тысяч соответственно).

Показатель заболеваемости туберкулезом с новыми случаями и рецидивами в сочетании со СПИДом в 2016 году составил 13,2 на 100 тысяч населения (по данным рутинного эпиднадзора 2015 года — 13,0, расчетная ВОЗ — 20,0). Смертность от указанной патологии в 2015 году составила 4,5 на 100 тысяч населения (расчетная ВОЗ — 4,7).

Рост числа случаев сочетанной коинфекции ВИЧ/ТБ (2016 г. — 5622, 2015 г. — 5572) свидетельствует об усилении эпидемии ВИЧ–инфекции в стране. Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом/ВИЧ на 100 тысяч населения зафиксированы в 2016 году в Одесской (47,9), Днепропетровской и Киевской (24,4) областях, самые низкие — в Закарпатской (2,2) и Черновицкой (2,3) областях [5].

В 2015 году Украина стала одной из стран мира с самым высоким уровнем мультирезистентного туберкулеза (рост количества случаев — с 3482 человек в 2009 году до 8440 в 2015 году). Уровень мультирезистентного туберкулеза среди новых случаев значительно выше в юго–восточных регионах по сравнению с Центральной и Западной Украиной [6].

До 50 % случаев туберкулеза являются вторичными и развиваются на фоне первичных очагов, которые ранее уже были вылечены, в том числе и спонтанно. Очаговый туберкулез наблюдается в 15–20 % случаев. Поскольку очаговый туберкулез не сопровождается явными симптомами, обнаружить его удается лишь при плановой флюорографии. Именно это обследование покажет причины ряда состояний, которые продолжительное время не вызывали беспокойства, будучи при этом сигналом о серьезном недуге.

Инфицированность формируется в верхних отделах легких, а затем может распространиться на мелкие разветвления бронхов (рис. 1).

Итак, возбудителем туберкулеза являются Mycobacterium tuberculosis, представляющие собой кислотоустойчивые аэробы, неспорообразующие микро–организмы, не продуцирующие экзо– и эндотоксины. В редких случаях процесс может быть вызван M.bovis или M.аfricanum. Инфицирование происходит воздушно–капельным путем. Попав в окружающую среду, микобактерии длительно сохраняют свою жизнеспособность. Их размножение происходит после их же фагоцитоза внутри альвеолярных макрофагов.

Под действием CD8 — супрессорных Т–клеток происходит гибель инфицированных макрофагов и локальная деструкция ткани, что приводит к образованию казеозных некротических гранулем.

Клинический опыт свидетельствует о том, что первичный туберкулез — часто бессимптомное и самоограничивающееся состояние, переходящее в латентно протекающее заболевание. Активный туберкулез — клинический симптомокомплекс, включающий положительные результаты исследования мокроты и рентгенологического исследования органов грудной клетки.

О латентном туберкулезе (латентная туберкулезная инфекция) свидетельствуют положительные результаты туберкулиновой пробы при отсутствии клинических, лучевых или культуральных доказательств активной инфекции (но при ослаблении иммунитета может развиться активный туберкулез). В то же время на сегодня нет методов прямого измерения степени инфицированности человеческого организма M.tuberculosis.

Диссеминированный туберкулез — это генерализованное распространение микобактерий вследствие некомпетентности местных барьерных механизмов (рис. 2).

Различают следующие клинические формы диссеминированного туберкулеза: 1) острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких; 2) подострый диссеминированный туберкулез легких; 3) хронический диссеминированный туберкулез легких; 4) генерализованный гематогенно–диссеминированный туберкулез легких.

Тем не менее рентгенологические проявления туберкулеза очень вариабельны и могут симулировать другие заболевания, поэтому высока вероятность диагностических ошибок. Дифференциальная диагностика необходима прежде всего с долевой и очаговой пневмонией, хронической грибковой инфекцией, саркоидозом и туберкуломами (рис. 3).

В целом клинические формы туберкулеза встречаются у детей и взрослых и могут быть проявлениями как первичного, так и вторичного туберкулеза в виде следующей классификации: 1) очаговый туберкулез легких; 2) инфильтративный туберкулез легких; 3) казеозная пневмония; 4) туберкулома легких; 5) кавернозный туберкулез легких; 6) фиброзно–кавернозный туберкулез легких; 7) цирротический туберкулез легких; 8) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема); 9) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; 10) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями. Эти клинические формы наиболее часто встречаются у взрослых и характеризуют течение вторичного туберкулеза. Также приведенная классификация выделяет туберкулез других органов и систем [7].

Следует отметить, что данная классификация является синтезом современных клинических положений, содержание которых стало всеобщим, так как отвечает требованиям практики.

Типичная клиническая картина первичного туберкулеза легких у детей часто протекает бессимптомно (возможны кашель, повышение температуры). Первичный туберкулезный комплекс возникает при первичном заражении туберкулезом и обычно встречается в детском возрасте и гораздо реже — у взрослых. После инфицирования Mycobacterium tuberculosis в альвеолах образуются единичные или множественные очаги размножения возбудителя с развитием гранулематозного воспаления (так называемый первичный очаг, или очаг Гона) (рис. 4).

Вскоре в процесс вовлекаются лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы корня легкого. С их вовлечением формируется первичный туберкулезный комплекс, в котором протекают казеозные изменения. Казеозный некроз (от лат. caseosus — «творожистый» и др.–греч. nekrwsiV — «омертвение») — описание формы смерти биологических тканей, разновидности коагуляционного некроза, выделенного в особую группу из–за своего внешнего вида. Омертвевшая ткань (некротическая масса) выглядит как мягкая, белая, белково–творожистой консистенции.

В целом казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулезного процесса. Она распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным легочным туберкулезом составляет 3–15 %. Бактериовыделение наблюдается в 90–95 % случаев. Приблизительно у 60 % пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам. 30–50 % случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2–6 недель болезни [8].

В последнем случае расплавленные казеозные массы проникают в бронхи, что приводит к образованию в легочной ткани новых очагов казеозного некроза, иногда — с формированием новых каверн. При слиянии очагов процесс может захватывать несколько сегментов, долю или все легкое, вызывая казеозную пневмонию. Без лечения примерно треть больных погибают через несколько недель или месяцев, у остальных наблюдается спонтанная ремиссия либо инфекция приобретает затяжной характер, приводя к истощению. У таких больных часть легочных очагов подвергается фиброзу и обызвествлению, в других же отделах легких остаются сформированные каверны (фиброзно–кавернозный туберкулез легких). При этом больные продолжают выделять возбудителя в окружающую среду. То есть у развивающейся болезни нет ничего заветного и святого (рис. 5).

В клинической практике диагноз казеозной пневмонии труден, особенно на этапе формирования первичного казеозного распада экссудативного воспаления. Диагноз устанавливается на основании тяжелого состояния больного или при расплавлении казеозных масс — вторичном распаде и образовании гигантской каверны или множественных мелких каверн.

Послепервичный (вторичный) туберкулез характеризуется субфебрильной температурой, ночной потливостью, похудением, повышенной утомляемостью и кровохарканьем. Вторичный туберкулез представляет собой результат реинфекции или реактивации эндогенной инфекции, сохранявшейся в латентном состоянии. Болеют им преимущественно взрослые. Поражаются, но не обязательно, верхушечные и задние сегменты верхних долей легких (более высокая концентрация кислорода способствует там росту микобактерий, а также более ограниченная подвижность верхушек легких, ее слабый, замедленный крово– и лимфоток в этой области, вертикальное положение тела человека и даже гиперсенсибилизация, способствующая избирательной фиксации микобактерий в верхушке легких, но могут быть затронуты и верхние сегменты нижних долей). Выраженность процесса бывает разной — от мелких очагов до формирования крупных каверн [9].

Очаговый туберкулез легких — это заболевание, которое развивается уже после того, как первичные очаги были вылечены. Такая форма болезни встречается более чем в половине случаев повторного заражения. Очень часто она остается незамеченной, а следовательно, больной не получает необходимого лечения.

Примечательно, что появляться заболевание может как у тех, кто относится к группам риска, так и во вполне здоровых семьях, хотя Роберт Кох говорил, что «туберкулез — слезы нищеты».

Следует отметить, что в процессе развития заболевания в легких образуется сразу несколько очагов, размер которых не превышает 1 см. В большинстве случаев их можно обнаружить в верхних долях легких. Друг от друга очаги отличаются по нескольким параметрам: морфология, характер, время образования и особенности.

Очаги могут появиться как с одной стороны, так и с обеих одновременно.

Очаговый туберкулез практически не имеет симптомов, которые врач или больной могут расценить как банальное переутомление или легкое недомогание.

Данное заболевание проходит три стадии развития: 1) стадия инфильтрации, 2) стадия распада, 3) стадия уплотнения. Появившиеся массы дренируются из легких в бронхи. В пораженных участках легких появляются рубцы и откладываются соли (кальцинаты). Очаги развиваются отдельно друг от друга. Они бывают мелкими (до 3 мм в диаметре), средними (до 6 мм) и крупными (до 10 мм). Если игнорировать симптомы и не проводить лечение, очаги сольются друг с другом (рис. 6, 7).

Очаговый туберкулез начинает прогрессировать, если по каким–то причинам произошло ослабление иммунной системы. Таких причин несколько: 1) хроническая или острая форма различных заболеваний; 2) медикаментозная терапия, в процессе которой человек принимает препараты, угнетающие иммунитет; 3) язвы ЖКТ; 4) сахарный диабет; 5) пневмомикозы; 6) курение, прием наркотиков, чрезмерное употребление спиртных напитков; 7) частые стрессы.

Течение и прогноз

Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулез был практически неизлечим. В настоящее время разработана комплексная программа, позволяющая выявить и вылечить заболевание на ранних стадиях его развития.

Течение в большинстве случаев является асимптоматичным и латентным. И примерно каждая десятая латентная инфекция прогрессирует до активной болезни.

Туберкулез с нижнедолевой локализацией может вызвать дифференциальные трудности, например: 1) при остром или подостром дебюте туберкулезного процесса; 2) перенесенных пневмониях и плевритах (неспецифических) в анамнезе; 3) преобладании экссудативных проявлении в текущем процессе и 4) преимущественной локализации в S6 (верхушечный сегмент нижней доли) со склонностью у части пациентов к деструкции.

Первичный туберкулез у лиц с ненарушенным иммунитетом может закончиться спонтанным выздоровлением. У лиц с пониженным иммунитетом первичный туберкулез имеет прогрессирующее течение. Вторичный туберкулез представляет собой реактивацию персистирующего возбудителя и обычно характеризуется прогрессирующим течением. Правильное лечение при отсутствии иммунодефицита и резистентности часто заканчивается выздоровлением.

 ►  Для эффективной терапии туберкулеза прежде всего необходимо применение основ–ных противотуберкулезных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении больных.

Таковыми являются изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол (основные препараты). К препаратам второго ряда относят: 1) метазид, фтивазид и салюзид; 2) канамицин, амикацин и капреомицин; 3) этио–намид и протионамид; 4) циклосерин; 5) тио–ацетазон (Т) и солютизон; 6) ПАСК (PAS); 7) флуренизид (Flu); 8) фтор–хинолоны (офлоксацин, ципро–флоксацин, ломе–флоксацин и др.).

Расширение возможностей антибактериального лечения основными противотуберкулезными препаратами связано с разработкой новых схем химиотерапии, которые позволяют в течение 14–20 дней добиться прекращения бактериовыделения у большинства больных и сделать их не опасными для окружающих.

В ряде случаев эффективность воздействия на микобактерии туберкулеза может быть повышена путем использования новых препаратов широкого спектра действия, обладающих также противотуберкулезным эффектом. К таким препаратам относятся фторхинолоны.

Возможности антибактериальной терапии туберкулеза расширяют также разработка и более широкое применение новых форм многокомпонентных противотуберкулезных препаратов: коксайд–изо (рифампицин + изониазид); триокс (изониазид + рифампицин + пиразинамид); комбунекс (изониазид + этамбутол); майрин (изониазид + рифампицин + этамбутол); майрин–П (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этам–бутол); комбиупаковка АКТ–3 (изониазид + рифампицин + этамбутол); комбиупаковка–4 (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол) и другие. Они высокоэффективны, обычно хорошо переносятся и значительно удобнее в использовании для больных и медицинского персонала. Применение комбинированных многокомпонентных препаратов может стать надежным способом проведения контролируемой комбинированной антибактериальной терапии туберкулеза [7, 10].

 ►  Современная диагностика туберкулеза легких включает:

1) клинико–лучевую характеристику;

2) микроскопию с окраской по Цилю — Нильсену;

3) культуральные методы (плотные среды и жидкие среды BACTEC MGIT);

4) молекулярно–генетические методы (Expert);

5) гибридизационные технологии (Хайн–тест);

6) пробу Манту;

7) диаскинтест;

8) QuantiFERON^®–TB;

9) T–SPOT;

10) Alere Determine^TM TB LAM Ag
и др. [11].

 !  Итак, тема туберкулеза не утрачивает своего клинического и социального значения. Для нашего Отечества это особенно важно, так как в Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, –поскольку стала трудно–управляемой.

В 2018 г. заболеваемость туберкулезом в Украине составила 59,1 на 100 000 населения, в Харьковской области — 38,5 и в г. Харькове — 31,9 на 100 000 населения. Сегодня в Украине этой болезнью охвачено около 700 тысяч человек, из которых 600 тысяч находятся на диспансерном учете, в том числе 142 тысячи — с открытой формой туберкулеза. Официально число больных туберкулезом превысило 1 % населения, однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от данных официальной статистики. Ежегодно число больных увеличивается на 40 тысяч, а 10 тысяч — умирают [12]. Вдобавок к этому возрастающая заболеваемость туберкулезом в совокупности с низким качеством украинской системы здравоохранения и другими факторами неблагополучия подхлестывают распространение других инфекций, например ВИЧ.