Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №1, 2019

Вступ

Майбутнє сучасної гастроентерології, на нашу думку, нероздільно пов’язане зі значною міждисциплінарною інтеграцією наявних наукових і клінічних знань. Гастроентерологічна наука і практика вимагає від нас широких медичних знань і поглядів, оскільки гастроентеролог часто стає ключовою фігурою як для надання допомоги пацієнту, який первинно звернувся до отоларинголога, алерголога, дерматолога, так і для встановлення психічного або неврологічного походження скарг пацієнта. Наочним прикладом зв’язку проявів гастроентерологічної симптоматики з дисбалансом нейротрансмітерів у нейромедіаторній системі головного мозку є функціональна диспепсія.

Синдром диспепсії є найбільш поширеним у гастроентерологічній практиці. Загалом поширеність недослідженої диспепсії (НД) у світі варіює між 7 та 45 %, що залежить від особливостей діагностики та певних географічних особливостей населення тієї чи іншої країни, тоді як поширеність функціональної диспепсії (ФД) знаходиться в межах між 11 та 29,2 % [1].

На сьогодні в Україні поширеність ФД сягає 30–40 % [2]. Проведені систематичні огляди засвідчують, що близько 20 % населення Землі мають симптоми диспепсії. Диспепсія є більш поширеною серед жінок, осіб, які курять, а також серед тих, хто вживає на регулярній основі нестероїдні протизапальні препарати. ФД не впливає на очікувану тривалість життя пацієнтів, однак її симптоми негативно впливають на якість життя населення та завдають економічних збитків сектору охорони здоров’я кожної країни [3]. Симптоми диспепсії неспецифічні та можуть супроводжувати багато захворювань, які є різноманітними за своєю природою [4].

Клінічно диспепсію визначають як наявність предомінантного епігастрального болю тривалістю не менше 1 місяця, який може бути асоційованим із такими симптомами ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, як відчуття наповнення в епігастрії, нудота, блювання. Однак наявність болю в епігастрії є провідною, бо саме він спонукав пацієнта прийти на консультацію до лікаря. Зі свого боку, функціональна диспепсія як діагноз виставляється пацієнтам, яким вже було проведено ряд діагностичних досліджень та було виключено будь-яку органічну патологію, що могла б викликати наявні симптоми [3]. Відповідно до рекомендацій Міжнародної робочої групи стосовно вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (Римські критерії IV, 2016 р.) під ФД розуміють комплекс розладів, який включає в себе біль та відчуття раннього насичення та переповнення в епігастрії після їжі, що спостерігається у хворого протягом певного часу, а саме 3 останніх місяці при загальній тривалості скарг не менше ніж 6 місяців. При цьому, незважаючи на ретельне обстеження, цей симптомокомплекс не повинен бути проявом будь-якого органічного захворювання.

У національному протоколі є чітко відокремлені критерії диференціальної діагностики диспепсії з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, СПК, аерофагією та функціональним блюванням. А також наявні чіткі рекомендації щодо медикаментозного лікування диспепсії препаратами першої (інгібітори протонної помпи, прокінетики) [2] та другої ліній (трициклічні антидепресанти) [3].

Між тим у наявних клінічних настановах немає інформації щодо асоціації скарг, характерних для диспепсії, з таким поширеним неврологічним захворюванням, як епілепсія, зокрема її парціальна (вогнищева) форма.

Зі свого боку, епілепсія також є одним із найпоширеніших неврологічних захворювань, яке ще в середині минулого століття вважалось невиліковним, прогредієнтим і таким, що призводить до глибокого недоумства, зазнала суттєвих змін у своєму перебігу і наслідках, у впливі на загальний стан здоров’я пацієнтів та їх соціально-демографічний статус. Але незважаючи на значні наукові досягнення останніх десятиліть, епілепсія залишається значною медичною та соціальною проблемою. Її почали вважати найбільш частим серйозним хронічним неврологічним захворюванням і другою за частотою неврологічною патологією після болю голови, оскільки, за останніми даними, у світі налічується від 65 до 70 млн хворих [5].

Останнім часом розглядається зв’язок ФД із порушенням сприйняття болю, посиленням відповіді на больові стимули в результаті посиленого вивільнення нейромедіатора глутамату на рівні синапсу в центральних сенсорних ділянках, активації через больові шляхи спинного мозку тих больових рецепторів, які раніше не були задіяними. Є деякі дані щодо анормальної регіональної мозкової активності в пацієнтів, які страждають від ФД. Про «зацікавленість» центральної нервової системи в етіопатогенезі ФД свідчать зміни в сприйнятті інформації, що поступає зі сторони шлунково-кишкового тракту. Вважається, що у формуванні вісцеральної гіперчутливості стінки шлунка до розтягнення має місце порушення передачі імпульсів до центральної нервової системи у вигляді збільшення частоти їх передачі, посилення нормального імпульсу під час проходження ним структур спинного мозку або посилення їх у головному мозку [4].

Глутамат та гамма-аміномасляна кислота — це нейротрансмітери, що були широко вивченими стосовно епілепсії. Вони відіграють провідну роль у розвитку епілепсії, та було підтверджено, що саме порушення співвідношення у головному мозку між цими двома нейротрансмітерними системами сприяє виникненню підвищеної збудливості ділянок головного мозку та розвитку епілепсії [5]. Глутамат є провідним збудливим нейротрансмітером головного мозку, який є відповідальним за генерацію збудливого постсинаптичного потенціалу шляхом деполяризації нейронів [6].

А отже, перехрест або так званий overlap можливих патогенетичних механізмів розвитку як функціональної диспепсії, так й епілепсії (глутаматний механізм), імовірно, може сприяти виникненню діагностичних помилок під час лікування та встановлення діагнозу хворому, що звернувся до стаціонару з больовим синдромом певної локалізації.

Викликають певні труднощі відсутність будь-яких даних у міжнародних та національних протоколах та проведення диференціальної діагностики диспепсії у хворого, в якого інструментальними методами діагностики було виключено наявність будь-якої органічної патології та відзначена відсутність адекватної реакції на обидві запропоновані лінії терапії, як у наведеному нижче клінічному випадку.

Клінічний випадок

Хворий Д., чоловік, 35 років, звернувся за консультацією до гастроентеролога на кафедру внутрішньої медицини № 1. Скарги на напади болю пекучого характеру в епігастрії з поширенням на праве підребер’я. Вказані скарги з’явились близько 2 років тому, виникають періодично, без чіткої закономірності, не пов’язані в часі з прийомом їжі. Протягом останніх 8 тижнів частота виникнення болю збільшилась до практично щоденної, у зв’язку з чим звернувся до гастроентеролога приватної клініки, був обстежений:

— загальний аналіз крові та біохімічний аналіз крові без відхилення отриманих значень від нормальних показників;

— ВЕГДC: еритематозна гастропатія. Недостатність кардії;

— тест на Нр-інфекцію: результат негативний;

— УЗД органів черевної порожнини: наявні ознаки стеатозу печінки.

Установлений діагноз «функціональна диспепсія: епігастральний больовий синдром» і призначене лікування: пантопразол 40 мг/добу, мебікар 500 мг на добу. Вказане лікування протягом 3 тижнів не давало жодного ефекту, у зв’язку з чим пацієнт і звернувся до клінічної бази кафедри з метою альтернативної консультації гастроентеролога. При деталізації скарг та анамнестичних даних з’ясовано, що біль виникає без очевидних провокуючих і полегшуючих чинників, завжди в момент ранкового пробудження, прояв симптомів зменшується ввечері, при вживанні алкогольних напоїв, проте значно інтенсифікується на наступний день після вживання спиртного. Шкідливі звички пацієнт заперечує, веде здоровий спосіб життя і харчування, 2 рази на тиждень займається спортом (панкратіон). Наявність надмірних стресових, емоційних навантажень, а також зв’язок симптомів із ними пацієнт заперечує. У результаті консультації нами був виставлений попередній діагноз: диспепсія. Парціальна (вогнищева) епілепсія, абдомінальна форма? Рекомендовано проведення електроенцефалографії і консультації невролога за її результатами. Повторення ВЕГДС, УЗД ОЧП і загальноклінічних аналізів розглянуто як недоцільне на даному етапі. Призначено прегабалін 75 мг/добу, проте рекомендовано було розглянути варіант: утриматись від прийому препарату до консультації невролога.

Висновок проведеного ЕЕГ-дослідження. Низькоамплітудна поліморфна дезорганізована біоелектрична активність мозку. Відмічаються ознаки дисфункції мезенцефальних структур непароксизмального характеру з переважанням десинхронізуючих впливів, які мають адаптивно-регуляторний характер. На фоні функціональних проб із навантаженням зареєстровані фокальні зміни з акцентом max у лобно-прецентральних ділянках, S = D, і ділянках серединної локалізації, що супроводжуються пароксизмами епілептиформного характеру без ознак залучення мезенцефальних структур, без вираженої схильності до поширення. При ритмічній фотостимуляції відмічаються виражена фотосенситивність і фотопароксимальна реакція.

РКГ — ритм синусовий, 70 за хвилину, з адекватним приростом ЧСС на фоні функціональних проб із навантаженням.

Динаміка ЕЕГ на фоні терапії. Фотопароксизмальна реакція на ритмічну фотостимуляцію зареєстрована в нижніх частках в лобно-прецентральних ділянках, S = D, і в ділянках серединної локалізації у вигляді комплексів «гостра хвиля — повільна хвиля», комплексів «спайк — повільна хвиля» і «поліспайк — повільна хвиля» 3–6 Гц без схильності до поширення. У міжстимуляційний період спалахи тета-активності реєструються у прецентральних ділянках із латералізацією справа.

Слід додатково зауважити, що під час проведення фотопароксизмальної реакції хворий відзначав появу симптомів, які його турбували.

Інші дані ЕЕГ. Альфа-ритм — слабо виражений нерегулярний, дезорганізований, частота — 10–11 Гц, амплітуда — до 20 мкВ, форма нерегулярна, образ веретеноподібний, симетричний. Бета-ритм домінує, нерегулярний, дифузний, частота — 13–30 Гц, амплітуда — до 30 мкВ. Тета-ритм наявний у вигляді нерегулярних хвиль, дифузний, частота — 5–7 Гц, амплітуда — до 30–40 мкВ, відзначаються короткі спалахи білатерально-синхронного характеру 5–6 Гц до 30–40 мкВ. Дельта-ритм: дифузні одиничні хвилі, частота — 0,1–2,8 Гц, амплітуда — до 15 мкВ. Спайки, гострі хвилі: одиничні, дифузні, без стійкого акценту. Пароксизмальної активності немає.

Реакція активації виражена у вигляді депресії та десинхронізації тривалістю 1 с (норма — 2–4 с), одиничні гострі хвилі.

Клінічний діагноз: парціальна (вогнищева) епілепсія, абдомінальна форма. Сумісно з неврологом нами було узгоджено зміну лікування та призначений карбамазепін 200 мг на добу.

Результати. На сьогодні пацієнт приймає призначене лікування і перебуває під наглядом протягом 2 місяців. За цей час жодного разу нападів абдомінального болю не спостерігалось, переносимість лікування задовільна (небажаних ефектів не відзначалось).

Обговорення. Даний клінічний випадок, на нашу думку, є надзвичайно ілюстративним у тому плані, що саме діагностична оцінка стану пацієнта загалом, без формалізованого (протокольного) звуження діагностики в рамках основної спеціальності, ретельний збір анамнезу та чітка деталізація скарг, провокуючих і полегшуючих чинників наштовхнули лікаря-гастроентеролога побудувати вірний діагностичний ланцюжок та призначити ЕЕГ (а також принципово вірне емпіричне лікування до отримання результатів!) саме цьому хворому.

На сьогодні ЕЕГ залишається обов’язковим методом обстеження при епілепсії. Після першого епілептичного нападу у 39–50 % хворих не спостерігається епілептиформних порушень на ЕЕГ, а у 10 % вони взагалі можуть не реєструватись впродовж хвороби. Вірогідно довести, що напад був епілептичним, можна тільки завдяки ЕЕГ, застосуванню методів провокації або проведенню запису ЕЕГ у межах 24 годин після нападу. Слід підкреслити, що пацієнти з епілепсією обтяжені великою кількістю не тільки медичних, але і психологічних, соціальних, економічних проблем, вирішення яких набуває нерідко більшого значення, ніж самі епілептичні напади. З’ясування причини захворювання можна вважати наріжним каменем епілептології, адже в 30–70 % хворих причина захворювання залишається невідомою, часто — впродовж усього життя пацієнта [8]. За даними різних авторів, у дорослих осіб із вперше діагностованою епілепсією найчастішими її етіологічними чинниками є інсульт, нейродегенеративні захворювання, такі як деменція чи розсіяний склероз, первинні або метастатичні пухлини мозку і черепно-мозкові травми [9].

Однією з основних складових успіху в лікуванні епілепсії є фаховість лікуючого лікаря [10]. За даними J. Szaflarski et al. [11], пацієнти, які спостерігались у спеціалізованих епілептологічних центрах, одужували або мали значно менше нападів, ніж ті, що звертались до пересічних неврологів, і це не залежало від того, якими протиепілептичними препаратами проводилось лікування. В цьому контексті наведений клінічний випадок показує, що фахівцям у галузі гастроентерології необхідно мати базові знання і як мінімум певну настороженість щодо можливої асоціації диспептичних скарг з абдомінальною формою парціальної епілепсії.

Висновки та практичні рекомендації

— Парціальна (вогнищева) епілепсія має бути включена в перелік захворювань, з якими проводиться диференціальна діагностика при диспепсії.

— Лікарі терапевтичних спеціальностей мають бути ознайомлені з клінічними варіантами і симптомами перебігу парціальної епілепсії, а також з особливостями її медикаментозного лікування, що сприятиме ранньому виявленню та кращим результатам лікування хворих на епілепсію.

— Необхідно проводити деталізоване опитування пацієнта з ретельним збором скарг та анамнезу захворювання.

— Необхідно направляти на консультацію до невролога пацієнтів з ФД, в анамнезі яких наявні травми голови, заняття бойовими, рукопашними видами спорту, футболом, нещодавно перенесені тяжкі інфекційні захворювання з вираженим інтоксикаційним синдромом.

— Раннє виявлення «соматичних масок» парціальної (вогнищевої) епілепсії, які за своєю природою фактично є «аурою» можливого, непередбачуваного вторинно-генералізованого епілептичного нападу, дозволить своєчасно призначити лікування і запобігти його розвитку.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.