Международный неврологический журнал №2 (104), 2019

В конце XX века возрос интерес к проблеме когнитивных нарушений. С одной стороны, актуальность проблемы обусловлена открытием патогенетических механизмов нарушения когнитивных функций и появлением новых подходов к восстановлению нейронов головного мозга, с другой — увеличением доли людей старшего возраста среди населения и резким повышением выживаемости пациентов с инфарктом миокарда и инсультом. Поскольку когнитивные функции связаны с интегративной работой головного мозга в целом, когнитивная недостаточность закономерно развивается при самых разнообразных очаговых и диффузных поражениях головного мозга. По данным ВОЗ, более 20 млн человек в мире страдают деменцией и когнитивными нарушениями, и этот показатель неуклонно растет как среди лиц старческого возраста, так и среди трудоспособного населения. Поэтому проблема сохранения и восстановления когнитивных функций стала междисциплинарной и одной из глобальных в современной медицине. В настоящее время данная тема рассматривается на всех неврологических научно–практических конференциях, исключением не была и ежегодная Школа клинических нейронаук «Карпатские чтения — 2018», которая традиционно проводится в Ужгороде, где обсуждалась проблема когнитивных нарушений и эффективность их терапии препаратом Когнум.

С докладом «Осознанный выбор церебропротектора витаминного происхождения» выступил доктор медицинских наук, профессор Виталий Иосифович Мамчур (Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины). В начале своего выступления докладчик перечислил основные признаки когнитивного старения, среди которых наиболее важными являются: изменения памяти, нарушающие повседневную жизнь; трудности в планировании и решении задач, а также в завершении обычных заданий; дезориентация во времени и пространстве; трудности в понимании визуальных образов, в письме, речи; распределение вещей не на свои места; снижение способностей к принятию решений; прекращение работы и социальной активности; изменения в настроении и личности.

Далее профессор рассказал о патоморфологических изменениях в головном мозге при слабоумии, в том числе при болезни Альцгеймера, подчеркнув, что прежде всего при данной патологии происходит истончение серого вещества, уменьшается количество нейронов, отмечается потеря синаптических связей и формируются синильные бляшки (при болезни Альц–геймера). В зависимости от поражения тех или иных глубинных структур головного мозга клинические проявления будут иметь свои отличительные признаки. При вовлечении в процесс гиппокампа наблюдается нарушение кратковременной памяти, миндалевидного тела — эмоциональные расстройства (раздражительность, страх, плаксивость). Изменение базовых психических функций характерно для поражения базального ядра Мейнерта, что связано с нарушением холинергических путей, начинающихся из этого ядра и связывающих глубинные отделы полушарий головного мозга с височно–теменно–затылочными корковыми зонами.

Затем В.И. Мамчур дал определение нейрокогнитивных функций, отметив, что это сложноорганизованные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира (познавательные функции). К ним относятся:

— восприятие (гнозис) — способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств;
— праксис — способность планировать и осуществ–лять сложные двигательные акты;
— мышление (интеллект) — способность анализировать информацию, выявлять сходство и различия, выносить суждения и умозаключения;
— память — способность запечатлевать, сохранять и в нужный момент воспроизводить усвоенную информацию;
— речь — способность понимать и выражать мысли с помощью слов;
— внимание — способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности.

Расстройства когнитивной сферы проявляются нарушением памяти, концентрации внимания, ориентирования, способности к обучению в сочетании с ослаблением умственной работоспособности и психической астенией. Они выявляются, как правило, у пациентов с цереброваскулярной, нейродегенеративной, невротической и психосоматической патологией.

Нейрокогнитивный дефицит может возникать при нейромедиаторном дисбалансе, вызванном нарушением ацетилхолиновой, ГАМК– и дофаминергической межнейронной передачи, что приводит к ослаблению интрацентральных взаимоотношений. Также его причиной могут стать нейрометаболические изменения с ослаблением биосинтеза АТФ, транспорта кислорода, утилизации глюкозы, тканевого дыхания, прежде всего в нейронах гиппокампа, коре головного мозга, ретикулярной формации, определяющих функционирование когнитивной сферы. Кроме того, когнитивный дефицит сопутствует сосудистым нарушениям — атеросклерозу мозговых сосудов, спастическим реакциям в церебральном кровеносном русле, нарушениям реологических свойств. В зависимости от этого определяются направления терапии когнитивных расстройств.

При нейромедиаторном дисбалансе эффективную помощь оказывают холиномиметики, ГАМК–агонисты, дофаминомиметики. При нейрометаболических изменениях показаны антигипоксанты, антиоксиданты и антигипергликемические препараты. Лечение сосудистых нарушений несколько сложнее и нередко сопровождается полипрагмазией, обусловленной применением различных сочетаний лекарственных средств: селективных ингибиторов ацетилхолинэстеразы, но–отропов, вазотропов, нейрометаболиков, что влечет за собой ухудшение комплайенса, повышение риска побочных эффектов и существенное удорожание лечения.

Наиболее известна медикаментозная, или лекарственная, полипрагмазия (полифармация, или полифармакотерапия), когда одновременно назначается несколько лекарственных препаратов, что особенно характерно для пожилых людей, страдающих сразу несколькими патологиями, протекающими в различных стадиях и фазах. Это наиболее уязвимый контингент, получающий «массированный лекарственный удар» (Лазебник Л.Б., 2006–2014), или так называемый медикаментозный стресс. Кроме этого, нередко у пожилых людей обнаруживается фармакомания — привычка принимать определенные препараты, которые могут быть совершенно неэффективны.

Задача по уменьшению негативного проявления полипрагмазии, пожалуй, самая трудная, и ее решение всецело лежит на лечащем враче. Одним из вариантов выхода из данной ситуации является выбор лекарственных средств, обладающих доказанной полифункциональностью, то есть достаточно широким спектром фармакологических и фармакотерапевтических клинических эффектов, имеющих показания к назначению при различных заболеваниях, а также применение обос––
нованных комбинаций лекарств, созданных «комбинационной» фармакологией. Это возможный и вполне доступный путь решения проблемы полипрагмазии, повышения эффективности и степени безопасности многокомпонентной и/или комбинационной лекарственной терапии.

Особый интерес в данном контексте вызывают витамины — группа низкомолекулярных органических соединений относительно простого строения и разнообразной химической природы. Это сборная по химической природе группа органических веществ, объединенная по признаку их абсолютной необходимости для гетеротрофного организма в качестве составной части пищи. Большинство из них являются коферментами либо их предшественниками. Витамины содержатся в пище (или в окружающей среде) в очень малых количествах и поэтому относятся к микронутриентам.

Пантотеновая кислота — витамин В₅ (кальция пантотенат) была открыта Williams в 1933 году. Свое название получила от греческого слова «pantoten», что означает «всюду», из–за чрезвычайно широкого распространения. Попадая в организм, пантотеновая кислота превращается в пантетин, входящий в состав кофермента А, играя при этом важнейшую роль в процессах окисления и ацетилирования. Имеет широкий круг показаний к назначению, и прежде всего при патологиях, связанных с нарушениями обмена: полиневритах, невралгиях, парестезиях; бронхитах (острых и хронических), бронхиальной астме; аллергических реакциях (дерматитах, сенной лихорадке); экземе, трофической язве, ожогах; токсикозе беременных, гипертиреозе, туберкулезе; недостаточности кровообращения; заболеваниях печени, хроническом панкреатите, заболеваниях ЖКТ неинфекционного генеза, гипомоторной гипокинезии кишечника. В хирургической практике пантотенат кальция применяется для устранения атонии кишечника после операций на желудочно–кишечном тракте; в больших дозах (до 10 г в сутки) он эффективен при лечении акне, а также в комплексной терапии абстинентного синдрома у больных хроническим алкоголизмом.

Пантотеновая кислота в комбинации с гамма–аминомасляной кислотой (ГАМК) образует кальциевую соль гопантеновой кислоты (ГПК), являющуюся активным веществом препарата Когнум — метаболического церебропротектора, обладающего способностью защищать мозг и повышать резистентность организма к экстремальным воздействиям (гипоксия, ишемия, травма мозга и др.), а также снижать неврологический дефицит, восстанавливать нарушенные мнестические и мыслительные процессы.

Второй компонент препарата Когнум — гамма–аминомасляная кислота — важнейший тормозной нейромедиатор. Образуется в организме из глутаминовой кислоты с помощью фермента глутаматдекарбоксилазы. ГАМК была открыта в 1950 году, в 1960 году стала впервые продаваться в Японии в качестве лекарственного средства под названием «гаммалон». Предполагалось, что данный препарат способен улучшать мозговые метаболические процессы, оказывать седативный эффект, способствовать восстановлению функций мозга после нарушений мозгового кровообращения. В СССР препарат появился в 1970–е годы под названием «аминалон» и стал первым ноотропом.

Согласно фармакологическим исследованиям, ноотропное средство ГАМК повышает продуктивность мышления, улучшает память, благоприятно влияет на восстановление движений и речи после нарушения мозгового кровообращения, оказывает легкое психостимулирующее действие; восстанавливает процессы метаболизма в головном мозге, способствует утилизации глюкозы мозгом и удалению из него токсичных продуктов обмена. Также ГАМК обладает легким гипотензивным действием, снижает исходно повышенное артериальное давление и выраженность обусловленных гипертонией симптомов (головокружение, бессонница), незначительно уменьшает частоту сердечных сокращений; оказывает умеренное антигипоксическое и противосудорожное действие; у больных с сахарным диабетом снижает содержание глюкозы, при нормальном содержании глюкозы в крови оказывает обратный эффект (за счет гликогенолиза). Гамма–аминомасляная кислота является основным медиатором, участвующим в процессах торможения в ЦНС, нормализует соотношение возбуждение/торможение в мозге; улучшает энергетические процессы в головном мозге, а также утилизацию последним глюкозы; повышает потребление тканями кислорода, нормализует кровоснабжение; улучшает динамику нервных процессов в головном мозге, мышление, память, внимание; оказывает мягкое психостимулирующее действие.

Показаниями к назначению ГАМК являются: заболевания сосудов головного мозга, хроническая недостаточность кровообращения, состояния после инсульта и травм головного мозга (для восстановления памяти, внимания, речи, повышения двигательной и психической активности больных, динамические нарушения головного мозга). К недостаткам ГАМК относятся: плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), возможность развития диспептических явлений, повышения температуры тела и колебания АД.

Учитывая это, исследователи предложили использовать специфические молекулы, обладающие свойствами ГАМК и одновременно способные проникать через ГЭБ. Гопантеновая кислота по своей химической структуре представляет собой кальциевую соль D⁺–пантоил–гамма–аминомасляной кислоты и является гомологом D⁺–пантотеновой кислоты (витамина В₅), в которой бета–аланин замещен ГАМК. Гопантеновая кислота является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, в отличие от других ГАМК–производных ноотропных препаратов. Уже сам по себе этот факт позволяет предположить максимальную физиологичность действия гопантеновой кислоты на ЦНС по сравнению с химически чужеродными соединениями — ксенобиотиками, каковыми является большинство лекарственных средств и ноотропов. ГПК, в отличие от ГАМК, благодаря присутствию в ее молекуле пантоильного радикала проникает через ГЭБ и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Характерными особенностями ГПК следует назвать специфическое накопление и длительное ее присутствие в головном мозге (преимущественно в коре и гиппокампе), а также отсутствие естественных метаболитов.

В основе действия гопантеновой кислоты на головной мозг лежат два важнейших эффекта: нейромедиаторное и нейрометаболическое действие. Влияние ГПК на ГАМКергические процессы реализуется через специфическое действие с одним из подтипов ГАМК–рецепторов в мозге — ГАМК–Б–рецепторами. Известно, что данные рецепторы опосредуют «длительные» ГАМК–зависимые реакции в ЦНС (в отличие от «быстрого» компонента, определяющегося активацией ГАМК–А–рецепторов), запускающие сложные процессы взаимодействия различных нейро–медиаторных систем. Именно с данным механизмом действия, очевидно, связан необычайно широкий спектр клинико–фармакологических эффектов ГПК. Активацией ГАМК–рецепторов определяется также наличие у ГПК своеобразного для ноотропов свойства — противосудорожной активности, а также мягкого седативного и анальгетического (через систему взаимосвязи ГАМК и эндогенных опиоидов) эффектов. Также, возможно, ГАМК опосредован и еще один важный компонент действия ГПК — активация синтеза ацетилхолина, поскольку общеизвестна роль холинергической системы мозга как ведущего звена реализации когнитивных функций и различных видов памяти.

Нейрометаболические эффекты ГПК весьма многообразны и включают: повышение энергетического потенциала нейронов (накопление макроэргических фосфатов — АТФ и АДФ); улучшение утилизации глюкозы; стимуляцию белоксинтетических процессов в нейронах. В конечном итоге наличие у ГПК отмеченных эффектов определяет возможность реализации нейропротекторного действия: повышения устойчивости нейронов к гипоксии; нормализации обменных процессов в стенке церебральных сосудов (антиспастическое действие); мембраностабилизирующего действия.

ГПК оказывает активирующее влияние сразу на два ведущих нейромедиатора памяти — ГАМК и ацетилхолин. Однако когнитивные механизмы действия ГПК этим не исчерпываются. За счет определенного сродства к дофаминовым D₂–рецепторам, участвующим в активации процессов обучения, психической работоспособности, достигается вовлечение в эффекты ГПК третьего нейромедиатора памяти — дофамина. Именно D₂–агонисты сегодня рассматриваются как новое перспективное направление ноотропной фармакотерапии. При этом другие ГАМКергические ноотропы каким–либо воздействием на дофаминовые рецепторы не обладают.

Таким образом, Когнум (гопантеновая кислота) — это сбалансированный (без выраженной седации и с мягким стимулирующим эффектом) физиологический ГАМК– и витаминосодержащий ноотроп с многогранными нейропротективными свойствами (метаболический цитопротектор), с отличным профилем переносимости и безопасности.

Когнум быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта, проникает через гематоэнцефалический барьер; большие его концентрации образуются в печени, почках, стенке желудка и коже. Время достижения С_max — 1 час. Лекарственное средство не метаболизируется и выводится в неизмененном виде в течение 48 часов: 67,5 % от принятой дозы — с мочой, 28,5 % — с калом.

В составе комплексной терапии Когнум благодаря своим эффектам, фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам, а также безопасности может применяться при следующих состояниях:

— когнитивные нарушения при органических поражениях головного мозга (в том числе последствиях нейроинфекции и ЧМТ);
— цереброваскулярная недостаточность, вызванная атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга;
— экстрапирамидные нарушения (миоклонус, эпилепсия, хорея Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Паркинсона);
— эпилепсия с замедленностью психических процессов (в комплексной терапии с противосудорожными лекарственными средствами);
— психоэмоциональные перегрузки, снижение умственной и физической работоспособности (для повышения концентрации внимания и запоминания);
— нейрогенные расстройства мочеиспускания: энурез, поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи;
— детям в возрасте от 3 лет с перинатальной энцефалопатией, умственной отсталостью различной степени выраженности, с задержкой развития (психического, речевого, моторного или их сочетания), с различными формами детского церебрального паралича, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания, неврозоподобных состояниях (заикании, преимущественно клинической форме, тиках).

Когнум применяют в составе комплексной терапии; таблетки принимают через 15–30 минут после еды. Разовая доза для детей от 12 лет и взрослых — 250–1000 мг, для детей от 3 до 12 лет — 250–500 мг. Суточная доза для детей от 12 лет и взрослых — 1500–3000 мг, для детей от 3 до 12 лет — 750–3000 мг. Курс лечения составляет от 1 до 4 месяцев, в отдельных случаях — до 6 месяцев. Через 3–6 месяцев возможно проведение повторного курса лечения.

Тактика назначения препарата Когнум предусматривает увеличение дозы в течение 7–12 дней, прием в максимальной дозе в течение 15–40 дней и постепенное снижение дозы до отмены Когнума в течение 7–8 дней. Перерыв между курсами терапии составляет от 1 до 3 месяцев. Клинический эффект при приеме препарата Когнум отмечается, как правило, к 14–му дню терапии.

В заключение своего выступления докладчик еще раз озвучил основные «ниши» применения препарата Когнум — это синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей, расстройство мочеиспускания, синдром вегетативной дистонии, цереброваскулярная недостаточность (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт), экстрапирамидные гиперкинезы, нейролептический синдром, гиперкинезы (тики), эпилепсия. Также назначение Когнума актуально при последствиях ЧМТ и перенесенной нейроинфекции, для восстановления работоспособности при повышенных нагрузках и астенических состояниях. Кроме того, он является социальным адаптогеном — повышает работоспособность, ежедневное эффективное функционирование, улучшает межличностные связи и повышает мотивацию пациентов. Когнум обладает несомненным преимуществом в ряду метаболических церебропротекторов, имея сбалансированное сочетание метаболического, седативного и мягкого психостимулирующего действия.

Подготовила Татьяна Чистик